胰腺癌號稱癌中之王，除了病情進展比較迅速難以控制之外，難以忍受的疼痛更是讓患者始終處于痛苦之中，進食睡眠都受到嚴重干擾，在痛苦中離開世界。為什么胰腺癌會不同于其它腹腔器官，出現(xiàn)這么嚴重的疼痛呢？胰腺沒有背膜，后方就是腹腔神經(jīng)叢，胰腺的早期腫大水腫等就可造成嚴重的神經(jīng)卡壓所以胰腺病變最早的表現(xiàn)就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于劍突下、上腹深處的疼痛，初期多是在夜間疼痛比較明顯，隨著病情進展，逐漸擴散到上腹及相應(yīng)的后背呈環(huán)狀區(qū)域的疼痛，患者常常蜷曲身體，以緩解疼痛，進食后有加重，最終是24小時處于嚴重疼痛狀態(tài)，進食與消化也會出現(xiàn)嚴重的功能障礙。疾病的終末期則是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治療：1、藥物治療:非甾體抗炎藥+神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物+強阿片類藥物。還要根據(jù)具體情況合并控制便秘、惡心嘔吐改善食欲等藥物。2、內(nèi)臟神經(jīng)毀損:內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌疼痛非常具有特異性，大部分患者治療效果滿意，晚期疼痛擴展至臍周及盆腔需要加做腸系膜下叢和上腹下叢毀損。80%患者經(jīng)積極的神經(jīng)毀損治療可以緩解大部分疼痛，配合少量鎮(zhèn)痛藥物即可處于相對舒適狀態(tài)。內(nèi)臟神經(jīng)毀損后，疼痛會得到大部分改善，但是更大的治療優(yōu)勢在于：內(nèi)臟供血改善、內(nèi)臟功能改善，患者睡眠食欲食量便秘等都會有向好的調(diào)整。3、鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入：有個別患者經(jīng)上述治療仍然處于嚴重疼痛狀態(tài)，可以在蛛網(wǎng)膜下腔植入導(dǎo)管，持續(xù)給予阿片類藥物，因藥物直達中樞神經(jīng)的阿片受體，用藥量僅為口服劑量的1/300即可。降低了機體內(nèi)阿片藥物濃度，極大的減輕了阿片類藥物不良反應(yīng)并且鎮(zhèn)痛效果比較確切。4、上述治療同樣適用于膽管癌、胃癌等腹部腫瘤。1、認為單一方法可以治療疼痛，片面依賴藥物或者對神經(jīng)毀損寄予厚望，希望完全不需額外鎮(zhèn)痛藥物，兩者都是走入了誤區(qū)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2、拖延疼痛治療，總是想等到疼痛難以忍受或者嚴重干擾生活時才考慮神經(jīng)毀損治療，殊不知，內(nèi)臟神經(jīng)毀損在胰腺癌患者只有很短的一個治療窗口期，晚期常常出現(xiàn)腹水、膽道梗阻、腸道細菌異位、椎體前淋巴結(jié)增大包繞內(nèi)臟神經(jīng)使患者錯過神經(jīng)毀損的最佳時機或者影響疼痛治療效果。所以疼痛?？频慕ㄗh是出現(xiàn)疼痛即可疼痛科就診，使神經(jīng)毀損的治療效果最大化?？傊?，胰腺癌疼痛的治療需要多種形式結(jié)合、盡早治療。很多患者聽到要進手術(shù)室進行毀損，總是聯(lián)想是一個大的開放手術(shù)，對治療過程非?？謶帧χ委熧M用也很擔(dān)心。實際上，這個神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)非常簡單易行，患者俯臥在CT手術(shù)臺，掃描出腹腔神經(jīng)集中的胸12腰1椎間盤前緣，設(shè)計進針入路，避開神經(jīng)根，用細針在CT引導(dǎo)下通常數(shù)分鐘即可到達治療靶點，給予造影劑和局麻藥混合液，分析造影劑分布，如果包繞內(nèi)臟神經(jīng)并且不向神經(jīng)根、膈肌、腎包膜等處擴散，即可給予無水酒精毀損神經(jīng)。整個過程30分鐘左右，多數(shù)患者注射后疼痛即止。穿刺的損傷和一次肌肉注射相當(dāng)，皮膚上僅余針孔。術(shù)后俯臥3小時以利毀損確切，24小時后可以出院。個別敏感病人會有一兩天的低血壓。術(shù)后常會感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者進食過硬。治療費用每次治療總體費用大約6000~7000元左右，各地保險比例不同，自費具體多少無法評價。綜合分析，神經(jīng)毀損后終末期的口服鎮(zhèn)痛藥物費用大幅度下降。國外權(quán)威文獻早在2012年就報道過，觀察了晚期肺癌患者，早期充分鎮(zhèn)痛延長晚癌患者預(yù)期壽命，效果優(yōu)于放化療組患者。臨床上我們也注意到，充分鎮(zhèn)痛，患者預(yù)期壽命延長，比如高先生，2016年11月診斷為胰腺癌晚期（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診），已經(jīng)失去內(nèi)、外科抗腫瘤治療價值，經(jīng)疼痛科給予內(nèi)臟神經(jīng)毀損微創(chuàng)治療后24小時出院，目前口服奧施康定60毫克每天，劑量穩(wěn)定無增長，鎮(zhèn)痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行來醫(yī)院開藥隨訪，一直保持較高生活質(zhì)量?？梢詼蕚浠颊哐Ｒ?guī)化驗單、腹部CT影像，患者生活狀態(tài)短視頻等資料。地點:周一至周五，遼寧省腫瘤醫(yī)院五號樓二層23診室

誤區(qū)五：腫瘤中晚期才用大劑量阿片類藥物癌痛鎮(zhèn)痛藥物的使用并不是根據(jù)病情發(fā)展而定的，而是根據(jù)患者感受的疼痛度來決定的。一旦患者感覺疼痛度在數(shù)字評估表中已超過4分，就可以使用阿片類藥物。對于阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，因個體差異而有較大的差別，而且阿片類鎮(zhèn)痛藥無極限劑量，若疼痛加劇，可增加藥物劑量，以提高止痛效果，還可以通過聯(lián)合使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物、輔助鎮(zhèn)痛藥物等，來達到理想的疼痛緩解效果。誤區(qū)六：鎮(zhèn)痛藥都易成癮實驗證明，嗎啡通過口服、透皮貼劑等方式，達到鎮(zhèn)痛目的，極少成癮。臨床上出現(xiàn)的阿片類藥物越使用，藥劑量越大的情況，多于患者自感疼痛度增加有關(guān)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，服用阿片類藥物成癮的概率非常小，一旦癌痛消失，也很容易停藥。誤區(qū)七：服藥出現(xiàn)副作用，立即停藥鎮(zhèn)痛劑也有副作用，阿片類藥物的副作用是出現(xiàn)嘔吐、惡心等，患者和家人認為一旦出現(xiàn)副作用，應(yīng)先停藥，其實阿片類藥物的不良反應(yīng)中，除了便秘外，大多是暫時性或可耐受的，幾天后癥狀多自行消失。所以患者不必停藥。本文系李忠喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

惡性腫瘤，無論在疾病的任何階段，都可能合并疼痛，但是，越到疾病的后期，合并疼痛的病人比例增加、疼痛程度也加劇，有些終末期疼痛病人，無論怎樣應(yīng)用強阿片類藥物也難以緩解疼痛。 腹腔、盆腔的臟器受到內(nèi)臟神經(jīng)的支配，調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能，同時，內(nèi)臟神經(jīng)的傳入神經(jīng)也會把內(nèi)臟性疼痛傳給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生疼痛。這部分神經(jīng)，在腹腔和盆腔中有幾處叢集，比如腹腔神經(jīng)叢、腸系膜下叢、上腹下叢及奇神經(jīng)節(jié)等，這些叢集的內(nèi)臟神經(jīng)本身并不會被常規(guī)的影像檢查所呈現(xiàn)，但是這些神經(jīng)叢與血管、脊柱等的位置關(guān)系具有極大相關(guān)性，據(jù)此，疼痛醫(yī)生可以以骨骼、大血管這些CT掃描下清晰可見的解剖結(jié)構(gòu)到達內(nèi)臟神經(jīng)叢集的位置，從而應(yīng)用毀損藥物減少痛覺的傳導(dǎo)，從而減輕疼痛。 有些患者會問，那我還會走路嗎？還會有正常的感覺嗎？這部分神經(jīng)并不參與皮膚的感覺和肢體的運動，所以做完內(nèi)臟神經(jīng)毀損之后的患者，完全不會損傷到正常的皮膚感覺與肢體活動。而且，有相當(dāng)一部分病人，內(nèi)臟神經(jīng)毀損之后，嚴重的便秘和不愿進食也會得到緩解，神經(jīng)毀損本身有這樣的作用，口服鎮(zhèn)痛藥物減少或者停用減少了鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)也是原因之一。 內(nèi)臟神經(jīng)毀損，這個治療在CT引導(dǎo)下進行，因此誤損傷其它組織的風(fēng)險極低，對患者的損傷也僅是皮膚上的微創(chuàng)針孔，術(shù)后24小時即可出院，費用也僅幾千元，因此，對于盆腔、腹腔癌痛患者，根據(jù)疼痛部位選擇合適的支配神經(jīng)叢進行毀損，可以提高終末期的生活質(zhì)量，節(jié)省鎮(zhèn)痛藥物用量及綜合治療費用。如果疼痛再發(fā)，可以再次治療。 具體治療過程可以參考下面的圖像，可以看到，在CT的引導(dǎo)下，身體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)清晰可見，我們的穿刺針可以避開重要的血管、神經(jīng)，準確到達擬毀損神經(jīng)部位，穿刺針非常細，所造成的組織損傷輕微。 公眾號預(yù)約

癌痛，往往非常劇烈，且持續(xù)時間長，一般都是伴隨患者直至去世。加之腫瘤患者，由于腫瘤的原因，本身就存在臟器功能受損，營養(yǎng)障礙，生活能力受限，心理焦慮抑郁等，而劇烈的疼痛會加劇上述病變，進而對腫瘤患者的身體和生活質(zhì)量形成嚴重打擊。因此，積極處理腫瘤疼痛，非常必要。臨床工作中，發(fā)現(xiàn)患者朋友們存在很多認識誤區(qū)，叩須我們醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育。1.得了腫瘤，主要針對原發(fā)病治療，例如手術(shù)，化療等等。疼痛，是次要考慮的。正確觀點為：腫瘤疼痛的控制是非常重要的，因為疼痛會對患者的身體和心理帶來非常負面的影響。尤其對于許多晚期腫瘤，原發(fā)病已經(jīng)沒有治療價值，控制疼痛和改善生活質(zhì)量才是最需要考慮的。2.阿片類藥物千萬不能用，用了就會成癮。正確觀點：阿片類藥物，在非甾體等弱效止痛劑無效的情況下就必須立刻使用。腫瘤病人，由于往往生存期有限，勿須過多考慮成癮問題。3.止痛藥疼的時候就吃，不疼不吃。正確觀點：止痛藥物一般按時服用，這樣有助于維持平穩(wěn)的體內(nèi)藥物濃度，減少爆發(fā)痛的發(fā)生。4.阿片類藥物，不能輕易加量，會發(fā)生嚴重副作用。正確觀點：阿片類藥物無封頂效應(yīng)。也就是說，劑量增加了，止痛效果相應(yīng)增加。患者在疼痛不能很好控制的時候，可以加量服用。當(dāng)然，臨床上我們發(fā)現(xiàn)，藥物劑量到了足夠大時，增加劑量，止痛效果變得不明顯。當(dāng)然，這是指足夠大的劑量而言!比如羥考酮每日600mg。5.腫瘤疼痛治療，就是吃藥，等藥止不住了，就沒辦法了。正確觀點：目前針對腫瘤疼痛，除了藥物治療還有微創(chuàng)介入治療。例如，腹腔神經(jīng)叢阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔泵鎮(zhèn)痛，椎體成型術(shù)，外周神經(jīng)毀損等。這些治療，創(chuàng)傷很小，對部分腫瘤有很好的效果。6.藥物不能混起來吃，副作用大。正確觀點：在單一藥物無法控制疼痛時，建議聯(lián)合用藥，尤其是不同作用機制的藥物合用，會有協(xié)同作用，從而增強止痛效果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院疼痛科袁宏杰博士

鎮(zhèn)痛泵，我們又稱它“術(shù)后鎮(zhèn)痛泵”，顧名思義，是手術(shù)結(jié)束之后用來止痛的一種設(shè)備。在術(shù)前訪視時，總有個別病人或家屬會問：什么時候用??？其實用心想一想就會知道，術(shù)前、術(shù)中肯定用不著，因為術(shù)前還沒有開刀，不會疼，術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，沒必要用。 當(dāng)然，也有例外的情況。一些病人不做手術(shù)或者做手術(shù)之前也會用鎮(zhèn)痛泵。為什么？因為太疼了。比如說，肋骨骨折合并液氣胸的患者，喘氣都疼。還有就是癌癥晚期的病人、大面積燒傷的病人，疼痛程度實在難以想象。此外，無痛分娩的產(chǎn)婦也需要用鎮(zhèn)痛泵來持續(xù)給藥。 盡管只是一個小小的鎮(zhèn)痛泵，許多病人在用之前，卻總是猶豫不決。為什么？因為既怕疼，又怕有副作用。我曾經(jīng)遇到過一位剖宮產(chǎn)的患者，在手術(shù)之前，堅定地說鎮(zhèn)痛泵影響刀口愈合，堅決不用，結(jié)果手術(shù)結(jié)束回到病房后，覺得疼痛難忍又打電話要求用。 那什么樣的病人需要用鎮(zhèn)痛泵？鎮(zhèn)痛泵是否影響刀口愈合？鎮(zhèn)痛泵有沒有副作用？以及當(dāng)患者面對一個鎮(zhèn)痛泵時該怎么用？ 什么樣的病人需要用鎮(zhèn)痛泵？一般來說，創(chuàng)傷比較大的手術(shù)，比如說肺或者食管的手術(shù)，腰椎、股骨骨折或者關(guān)節(jié)置換等骨科手術(shù)，胃、腸、肝、胰等內(nèi)臟手術(shù)，這些手術(shù)的患者術(shù)后反映，即使使用了鎮(zhèn)痛泵，疼痛還是比較明顯。還有就是婦產(chǎn)科、乳腺科的手術(shù)，比如說子宮切除手術(shù)、乳腺癌根治手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)，因為患者都是女性，對疼痛的耐受性差，對鎮(zhèn)痛泵的需求也比較強烈。其實，隨著舒適化麻醉的提倡以及經(jīng)濟水平的提高，鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用越來越廣泛，在某些醫(yī)院，麻醉手術(shù)的病人應(yīng)用率可以達到95%以上。 鎮(zhèn)痛泵是否影響刀口愈合？確切地說，鎮(zhèn)痛泵對身體的影響是利遠大于弊的。我們都知道，疼痛可引起血管收縮、血壓升高，胃腸蠕動減慢，導(dǎo)致患者精神萎靡，這一系列的影響對于患者身體的恢復(fù)是極其不利的。相反，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以使患者心情舒暢，睡眠充足，對抗疾病的信心增加，而且可以避免一系列因疼痛不敢活動導(dǎo)致的并發(fā)癥，比如說深靜脈血栓、肺部感染，胃腸脹氣、褥瘡等。 鎮(zhèn)痛泵有沒有副作用？鎮(zhèn)痛泵只是一種泵藥設(shè)備，除非出現(xiàn)機器故障，是不會產(chǎn)生不良影響的。這里所說的副作用主要是指鎮(zhèn)痛泵里面藥物的副作用。最常見的有惡心、嘔吐，主要是由阿片類藥物引起的。為了預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生，在手術(shù)結(jié)束之前，我們一般會給予患者適量的止吐藥物，而且，鎮(zhèn)痛泵里也會加有止吐藥物。目前從術(shù)后隨訪來看，惡心、嘔吐的發(fā)生率已經(jīng)非常低。至于其它的副作用， 比如說年老體弱患者可能發(fā)生嗜睡現(xiàn)象，硬膜外鎮(zhèn)痛會出現(xiàn)皮膚瘙癢等，不僅發(fā)生率低，而且都是短暫性的，不會造成不良影響，患者大可不必過于擔(dān)心。而且，即使出現(xiàn)了副作用，醫(yī)生也會有合適的解決方案。 當(dāng)患者面對一個鎮(zhèn)痛泵時該怎么用？從專業(yè)角度來講，鎮(zhèn)痛泵是“病人術(shù)后自控鎮(zhèn)痛術(shù)”的具體體現(xiàn)。就是說，鎮(zhèn)痛泵里面的藥量、給藥速度、持續(xù)時間等數(shù)據(jù)，麻醉醫(yī)師都已經(jīng)設(shè)置好，患者只需要操作一個“自控鍵”就可以了。這個“自控鍵”的意思是：患者在感到疼痛比較劇烈時，可以追加一定的藥量，但是在一定時間內(nèi)只能追加一次，為的是避免短時間內(nèi)藥量過大。 在臨床麻醉工作中，會遇到很多關(guān)于鎮(zhèn)痛泵的問題。有的病人會問，用了鎮(zhèn)痛泵怎么還疼？有的病人家屬會說，給用個好一點的鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)然這是出于疼愛之情。還有的骨科病人會說，給用個黃顏色藥液的鎮(zhèn)痛泵。其實，鎮(zhèn)痛泵只是減輕痛苦，創(chuàng)傷大的手術(shù)很難做到無痛。而且鎮(zhèn)痛泵并沒有好次之分，黃顏色也只是因為藥液里加了氯諾昔康（一種消炎鎮(zhèn)痛藥）的緣故。不管怎樣，麻醉醫(yī)師會本著為病人負責(zé)的態(tài)度，根據(jù)病人的情況應(yīng)用合理的藥物，然后才考慮滿足病人的要求。

病例基本資料患者李某某，男，68歲，因“腰部不適伴疼痛進行加重2月余”收住入院，入院查體：T 36.8，P 18次/分，R 76次/分，BP 140/90mmHg ，一般情況尚可，神智清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，雙肺呼吸間清，未聞及羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無浮腫，腰椎有多發(fā)叩擊痛，病理反射未引出。KPS評分80分。入院生化檢查：CEA 46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA125 43.64u/ml(35 u/ml)、 CA199 410.6 u/ml (39 u/ml), CA153 11.27 u/ml (25 u/ml), AFP 2.18 ng/ml,血常規(guī)，肝腎功能正常。影像檢查：頸胸部上腹CT及MRI檢查示右上肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腰4椎體轉(zhuǎn)移。全身ECT檢查示第4腰椎放射性濃聚異常，第4腰椎骨轉(zhuǎn)移可能。肺穿刺細胞學(xué)及病理檢查示右肺低分化癌，傾向腺癌。檢查入院診斷：右上肺癌伴伴縱隔淋巴細轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。基本治療經(jīng)過患者先于我院放療科住院期間給予6-MV-X線（腰3、4、5）：DT24GY/8f/9d治療，同時輔以對癥處理，針對骨轉(zhuǎn)移使用帕米膦酸二鈉藥物，整個治療順利，患者腰部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后，患者轉(zhuǎn)入我院內(nèi)科，CT檢查示：右上肺腫塊增大，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶均較前增大，腰4椎體轉(zhuǎn)移與先前比較無變化。MRI示：顱內(nèi)未見轉(zhuǎn)移灶。排除化療禁忌。給予DP方案（DOC60mg d1、8+PDD80 mg d1、60mgd8）進行四個周期化療，化療期間使用雙膦酸鹽。復(fù)查CT提示腫瘤有進展，考慮調(diào)整化療方案給予PEM+洛鉑方案（PEM1.0 d1+洛鉑30 mg d1 q3w）進行2周期治療，同時給予雙膦酸鹽、止吐、免疫扶正等對癥治療化療結(jié)束后復(fù)查病情穩(wěn)定。疼痛處理過程在鎮(zhèn)痛藥物的使用方面，在前四個周期化療期間，初期使用嗎啡即釋片快速滴定，疼痛控制滿意后，等效換用長效阿片類藥物奧施康定10mgq12h進行控制，疼痛控制理想，NRS疼痛評分<3分且藥物的劑量穩(wěn)定。出院患者一直在門診使用鎮(zhèn)痛藥物，總體效果滿意，但患者的鎮(zhèn)痛藥物使用呈現(xiàn)一個增量的趨勢，奧施康定劑量維持在80mg q12h，并合用NSAIDS類藥物如塞來昔布，在鎮(zhèn)痛藥物使用的早期有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，隨著藥物使用周期的延長，出現(xiàn)不同程度的便秘癥狀，通過使用胃復(fù)安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等藥物，不良反應(yīng)明顯減輕，確保鎮(zhèn)痛藥物的順利使用。病例治療體會癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤疾病進展的晚期階段的常見表現(xiàn)。本例為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移患者，患者出現(xiàn)疼痛癥狀，一般疼痛程度較重，會嚴重干擾患者的生活能力，影響患者的生活質(zhì)量，其疼痛處理屬難治性癌痛治療，應(yīng)考慮采取綜合治療策略，這樣才能取得滿意的效果。首先，抗腫瘤治療是基礎(chǔ)。骨轉(zhuǎn)移多為全身性腫瘤轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，針對腫瘤的全身性治療應(yīng)成為治療和控制腫瘤的主要選擇。臨床醫(yī)師和患者必須清醒地認識到，骨轉(zhuǎn)移疼痛是惡性腫瘤進展所產(chǎn)生的，只有全身抗腫瘤治療有效，疼痛才能得到根本性控制。本例患者經(jīng)過放射治療、化療等基礎(chǔ)性抗腫瘤處理以及降低骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件發(fā)生的雙膦酸鹽等藥物的使用后，使患者病情得到了有效控制，這為進一步控制癌痛，取得長期穩(wěn)定的效果，奠定了基礎(chǔ)。雙膦酸鹽藥物的早期、長期使用，有效延緩轉(zhuǎn)移性骨轉(zhuǎn)移的骨破壞，減輕骨痛產(chǎn)生，局部放射治療對于轉(zhuǎn)移性骨痛應(yīng)該是一種比較好且可靠的方法，值得優(yōu)先考慮，多種治療方法配合使用，治療效果良好，如果只考慮使用鎮(zhèn)痛藥物止痛，往往不一定能取得滿意的效果。其次，癌痛患者的疼痛評估是關(guān)鍵。癌痛評估主要包括癌痛的性質(zhì)及程度兩大方面。目前多把癌痛分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性痛三類。往往癌癥患者的疼痛多為混合性。癌痛程度評估相對簡單，但應(yīng)注意對老年患者的評估。骨轉(zhuǎn)移疼痛常包括骨轉(zhuǎn)移局部損傷的鈍痛、骨轉(zhuǎn)移部位結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫痛、病理性骨折導(dǎo)致的疼痛，由于這幾種疼痛的處理方式不同，因此進行詳盡的疼痛評估就顯得尤為重要。 本例患者肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，其疼痛性質(zhì)我們考慮為混合性疼痛，肺部占位引起的內(nèi)臟疼痛，骨轉(zhuǎn)移引起的軀體性疼痛以及對腰椎神經(jīng)的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在，控制這一類型的疼痛，相對要難、復(fù)雜，因為病情相對不穩(wěn)，所以疼痛控制的效果也不穩(wěn)定，病人有可能有反復(fù)，有加重的趨勢。在治療過程中，通過反復(fù)評估的手段，可以幫助醫(yī)生了解患者的鎮(zhèn)痛效果，也便于醫(yī)生及時調(diào)整藥物劑量。最后，藥物的不良反應(yīng)問題。在考慮良好鎮(zhèn)痛效果的同時，老年癌痛患者在阿片類藥物使用后的不良反應(yīng)要引起高度重視。老年癌痛患者(≥60歲)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也高于非老年癌痛患者(<60歲)，便秘在不良反應(yīng)中仍呈現(xiàn)高比例，且還會持續(xù)存在于阿片類藥物止痛治療的全過程，臨床上，對不良反應(yīng)處理不好，常常是老年癌痛治療失敗的主要原因之一。我曾經(jīng)對老年癌痛患者使用阿片類藥物的不良反應(yīng)情況也做過一些調(diào)查，在調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)呼吸抑制的情況非常少見，其他不良反應(yīng)如便秘（37%），惡心嘔吐（16%），排尿困難（11%），嗜睡（5%）及瘙癢、精神癥狀（7%）因此, 防治阿片類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)與老年癌痛治療放在同等的位置。進行必要的認知干預(yù)，糾正患者認識上的誤區(qū)，幫助患者調(diào)整生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，同時針對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取干預(yù)措施，如預(yù)防性使用防止消化道反應(yīng)的藥物，最大限度防范或減輕不良反應(yīng)，確保治療的長期性和有效性。以上是我粗淺的治療體會，敬請各位專家、同仁批評指導(dǎo)。謝謝！本文系吉愛軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％～80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。

吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進入血液，發(fā)揮非常強的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴重，這就得不償失了。一般認為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻?？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。