【處置措施】1．立即通知醫(yī)生，到病床邊觀察呼吸及瞳孔變化情況。2．緊急氣管插管，吸氧（低流量）保持呼吸道通暢。3．迅速建立靜脈通道，立即給予尼可剎米0.375mg，洛貝林0.4mg，納洛酮0.4mg加入5%葡萄糖250ml靜滴維持給藥。4．遵醫(yī)囑抽血急查血氣分析及電解質(zhì)。5．立即心電監(jiān)護，搶救過程中密切觀察患者生命體征及神志變化，改為一級護理，禁食，半小時后患者呼之能應，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍，呼吸10次/分，繼續(xù)給予納洛酮0.4mg靜滴，繼續(xù)觀察生命體征直到呼吸逐漸恢復，對光反射正常。6．急救重點：保持呼吸道通暢，恢復自主呼吸。7．吸低濃度氧為宜，因嗎啡過量時靠低氧以維持呼吸中樞興奮。

在門診就診過程中，不少患者以及家屬經(jīng)常提及“比癌癥更可怕的是癌痛”?！暗昧税┌Y肯定會痛，我堅強，我能忍！”許多患者和家屬都認為疼痛是癌癥進展過程中的必然現(xiàn)象，需要忍受。但疼痛長期得不到有效緩解，會嚴重影響睡眠、食欲，降低機體的免疫力，更會消磨患者的意志，導致患者情緒煩躁，失去治療的信心。越來越多的證據(jù)顯示，疼痛控制與腫瘤患者生存期息息相關(guān)。實際上，和癌癥治療中我們必須面對的諸多困難相比，止痛可能是其中最簡單，最容易實現(xiàn)的。只要選擇正確的藥物，掌握按時、足量的原則，絕大部分癌癥患者都可以享受無痛人生。但在臨床實踐中，即便是正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，在止痛藥的使用上，仍然存在著一定的盲點，而患者和家屬在思想認識上更是有著各種誤區(qū)。在很多患者的認識里，自己一旦開始服用止痛藥，就意味著已經(jīng)是晚期了，所以會有抗拒心理，能忍就忍。也有人擔心過早使用止痛藥物今后再痛就無藥可用了，或者害怕一旦開始使用以后就停不下來了。其實，對于疼痛患者，越是盡早開始干預，越是安全有效，所需要的劑量也較低。如果不盡早控制，持續(xù)存在的疼痛最終會導致難治性疼痛問題。因此，當疼痛一開始出現(xiàn)時就應該及早給予積極治療，而不要等到疼痛劇烈時才用止痛藥。疼痛是一種“主觀”感受，相同的疼痛強度對于不同的人來說感受到的強度并不同，因此需要的止痛劑量也有所不同。即使需要大劑量止痛也并不意味著疾病已屬晚期，更不能由此估算生存期。如果腫瘤控制，癌痛好轉(zhuǎn)，止痛藥可以完全慢慢撤除的。

一、所有癌癥都會導致劇烈的疼痛嗎？并非每個癌癥患者都經(jīng)歷癌癥疼痛，但一些患者會。如果癌癥擴散或復發(fā)，則更有可能疼痛，癌癥疼痛有多種形式。癌癥疼痛可能是鈍痛、隱痛、銳痛或灼痛?？赡艹掷m(xù)、間歇、輕度、中度或重度疼痛。疼痛感受程度取決于許多因素，包括癌癥類型，進展程度、位置和疼痛承受能力。請記住，大多數(shù)癌癥疼痛可以管理，而且控制疼痛對治療至關(guān)重要。二、什么是對癌癥病患疼痛控制的目的？癌癥病患的疼痛控制原則上是一個以照顧為主的理念，期使癌癥末期病患能滿足其身、心、靈之需求。在這個理念之下，我們以各種不同方法，使癌癥未期病患在面對生命終結(jié)的時侯，仍能擁有良好的生活品質(zhì)、尊嚴及平和的離去。在過去，許多病患及家屬，甚至一些醫(yī)療人員對使用嗎啡等止痛方式并不了解，甚至是誤解，使得許多病患是在痛苦中死去。安寧照顧帶來新的止痛觀念，而一些藥廠也研發(fā)出新的止痛藥物和方法，使癌癥末期病患得有免于疼痛的權(quán)利、有享受較佳生活品質(zhì)與生存的權(quán)利。我們常提醒較年輕的醫(yī)師說，唯一可以忍受的疼痛是在別人身上發(fā)生的疼痛，所以我們必須要以一種嚴肅的心情來看這一個問題。讓癌癥末期病患擺脫死亡的陰影，正面的看待生命最后的旅程，并且安適地與親友度過一段溫暖的時光，是我們的目的。三、為什么癌癥患者需要疼痛控制？癌癥末期患者百分之八十以上會有不等程度的疼痛、胃腸或呼吸不適等癥狀，以及因而導致的心理及精神上的壓力，均需要積極的處置。據(jù)統(tǒng)計大約有30-40%會有劇痛之主訴，而其中的百分之七十雖有接受治療，但其所使用止痛藥的劑量，卻顯然的偏低。為了達到此一照顧病患的理念，一種全新、正確的疼痛控制的觀念必需建立，以期能夠減輕或消除癌癥末期患者身體疼痛、不適癥狀或心理壓力，使癌癥末期患者能安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀獭?四、到底是什么導致了疼痛？如果疼痛由癌癥本身造成，則可能是由于癌癥長入或破壞附近組織所致。隨著腫瘤生長，可能壓迫神經(jīng)、骨骼或器官。腫瘤還釋放引起疼痛的化學物質(zhì)?；蛘呱眢w對化學物質(zhì)的反應引起疼痛。治療癌癥有助于緩解這些情況下產(chǎn)生的疼痛。但是，包括外科手術(shù)、放射療法和化療在內(nèi)的癌癥治療也可能引起疼痛。五、什么方法可以治療腫瘤帶來的疼痛呢？有多種方法。一種是通過手術(shù)、化療、放療或其他治療來消除疼痛的根源。如果無法消除，通常可以通過止痛藥控制疼痛。這些藥物包括：非處方和處方止痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚（泰諾，其他）和布洛芬（阿德維爾、莫特林IB，其他）弱阿片類藥物（從鴉片中提?。?，如可待因強效阿片類藥物，如嗎啡（卡地安、美施康定等）、羥考酮（奧克康定、羅西酮等）、氫嗎啡酮（雙氧哌啶、艾克）、芬太尼（Actiq、芬太尼等）、美沙酮（多洛芬、美沙酮）或羥嗎啡酮（Opana）有些藥物以藥片或液體的形式出現(xiàn)，可以吞咽；另一些藥物放在口腔內(nèi)很快就會溶解。您也可以注射用藥，皮下注射或靜脈注射；通過直腸栓劑；或使用皮膚貼片。其他用于治療癌癥疼痛的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥和類固醇。?此外，還有專門的治療方法，例如神經(jīng)阻滯，這是一種在神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)注射的局部麻醉劑。這種阻滯可以阻止疼痛信息沿著神經(jīng)通路到達大腦。?六、癌癥疼痛治療有哪些副作用？每種治療方法都有自己的副作用。?外科手術(shù)：手術(shù)切除癌癥會導致手術(shù)區(qū)域疼痛。許多術(shù)后疼痛被認為與手術(shù)中發(fā)生的神經(jīng)損傷有關(guān)。切除肢體或乳房的人可能會感到疼痛，就像肢體或乳房仍然存在一樣（幻痛）。放射療法：這些治療方法會導致皮膚發(fā)紅和產(chǎn)生燒灼感。根據(jù)輻射的部位不同，它會導致腹瀉、口腔潰瘍或其他問題，如疲勞?；煟焊弊饔冒◥盒?、疲勞、感染、脫發(fā)和神經(jīng)疼痛（神經(jīng)病）。藥物可以幫助緩解這些副作用。放松技巧也可能有幫助。強效止痛藥：阿片類藥物的常見副作用之一是便秘?？梢杂冕t(yī)生推薦的大便軟化劑和瀉藥來治療。預防便秘比治療便秘容易，所以在開始服用阿片類藥物之前，問問醫(yī)生您應該做些什么來保持腸胃蠕動。?強效止痛藥的其他副作用包括惡心、嘔吐和嗜睡。這些副作用通常發(fā)生在最初幾次服藥時，并在服藥幾天后消失。?其他止痛藥：普通的非處方止痛藥可能會損害腎臟，引起潰瘍或增加血壓。阿司匹林會引起胃腸道出血，而對乙酰氨基酚（泰諾等）會導致肝損傷（如果服用過量或服用時飲酒）。

癌痛到底有多痛？在病房，我們經(jīng)常能見到因為癌痛而痛苦蜷縮、崩潰哭泣的人。在我國初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。而比癌痛更可怕的是很多人并不了解如何正確的緩解癌痛，甚至不懂得正視癌痛。 癌癥疼痛的三主因 一是腫瘤直接引起的疼痛 腫瘤的生長造成人體組織毀壞會讓疼痛如影隨形，比如腫瘤細胞侵及胸膜可致胸痛、骨轉(zhuǎn)移可致骨痛。腫瘤壓迫組織也會產(chǎn)生疼痛，比方說腫瘤長到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛。另外，有些腫瘤組織會釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會引起局部疼痛或降低疼痛閾值。 二是腫瘤間接引起的疼痛 腫瘤病人往往面臨著免疫力低下的問題，因此誘發(fā)的帶狀皰疹等等問題也會帶來疼痛。 三是腫瘤治療中引起的疼痛 以當前的治療醫(yī)療手段，不少治療方式例如手術(shù)、放療、化療等等都不可避免會帶來副反應，造成身體不適的疼痛。 這三類疼痛幾乎是無可避免的，除了妥善進行抗瘤治療去緩解它們，鎮(zhèn)痛治療也必須跟上。 標準的鎮(zhèn)痛治療主要包括哪些？ 在臨床上，醫(yī)生常用“三級止痛法”緩解癌痛。所謂的三級止痛法，是根據(jù)癌痛程度來使用的： 在癌痛剛出現(xiàn)時，一般采用的是非阿片類的止痛藥物，比如阿司匹林、撲熱息痛等；癌痛癥狀增強，非阿片類止痛藥物的止痛效果不理想時，可以選擇弱阿片類止痛藥，比如強痛定、可待因等；癌痛癥狀劇烈，弱阿片類止痛藥也抑制不住時，則使用嗎啡、美菲康等強阿片類止痛藥物。 目前在國內(nèi)，有多少人沒有接受“理所應當?shù)摹辨?zhèn)痛治療？ 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，輕、中、重度的癌痛都有分門別類的止痛藥可供選擇。但在我國每天依舊僅有30%～40%的患者能得到妥善治療。 根據(jù)2016年全球嗎啡當量分布圖顯示，中國需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。占據(jù)了世界五分之一人口的中國，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，中國人均嗎啡用量不到英國1/100。 止痛藥的使用率低下，并不是因為中國人格外耐痛，而是因為癌痛、對阿片類藥物認識都有不足。 患者和家屬對疼痛治療的認知不足，誤認為疼痛是癌病的正常過程而不重視與醫(yī)生的反饋或因為恐懼鎮(zhèn)痛藥物成癮性和不良反應而抵觸用藥等等原因都導致了患病生癌在國內(nèi)“更為痛苦”。 痛藥真的有成癮性和耐藥性嗎？ 成癮性 但目前已有不少研究數(shù)據(jù)顯示，阿片類出現(xiàn)成癮性的概率僅為萬分之四，在這個概率面前，先將癌痛抑制，提高患者的生活質(zhì)量，顯得更加重要。之所以很多雙魚座覺得止痛藥特別是阿片類止痛藥具有成癮性其實是因為不清楚成癮性與耐藥性的區(qū)別。服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，但這往往是因為病程的發(fā)展導致疼痛強度增加，或是產(chǎn)生了藥物耐受所致。換句話說，對劑量需求的增加可能并不是止痛藥“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，鎮(zhèn)痛藥物劑量是可以逐步減少的。如果實在所謂成癮性，不妨自己一個問題：要是沒有遭受疼痛，還會服鎮(zhèn)痛藥物嗎？我想答案一定是否定的。 耐藥性 有人認為鎮(zhèn)痛藥物，特別是強效的就應該留到最后，當做底牌。如果在疼痛尚且可以忍受時就使用鎮(zhèn)痛藥物，那當往后疼痛劇烈時止痛藥就會不再起作用。但事實上，藥效不會完全失效，只是藥效會較前降低。隨著服藥時間的延長，患者可能需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物或者更換其他止痛痛藥物，以維持相同的鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物使用劑量是幾乎沒有“封頂效應”的，鎮(zhèn)痛作用能隨劑量的增加而增強。我們所需考慮是只有止痛藥劑量增加后帶來的諸如便秘、嗜睡、惡心等副作用。此時大家完全可以“兩害相較取其輕”。

門診病人，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸痛，已經(jīng)口服大劑量阿片類止痛藥（奧施康定80mg每12小時，相當于每天應用嗎啡320mg）控制不好，每天仍然痛的白天影響活動，晚上不能睡眠，有時候甚至只能整夜坐著睡覺。不但如此，由于大劑量阿片類止痛藥的應用，病人還合并了嚴重便秘，四五天才能用開塞露解一次大便。由于疼痛和藥物的不良反應，病人胃口也非常差，不時還伴有惡心。用病人的話說就是：“睡，睡不著；吃，吃不下；躺，躺不平；走，走不動；拉，拉不出?！鄙钯|(zhì)量嚴重低下，痛苦不堪。 根據(jù)病人目前的情況，考慮病人是難治性疼痛，已經(jīng)產(chǎn)生了大劑量阿片耐受（可以通俗理解為“耐藥”，但實際上與耐藥不一樣）。對于這種病人，如果繼續(xù)增加止痛藥物劑量，雖然可能會有止痛效果，但并發(fā)的便秘和胃腸道不良反應依然會導致生活質(zhì)量不高。最好的方式，就是采取“鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛”的方式。 我把相關(guān)治療方案和病人以及家屬進行了溝通。 “謝主任，什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛？”病人問道。 “我們經(jīng)常用到的阿片類止痛藥，有一個特點，就是必須要到大腦中樞才能起到止痛作用，所以又叫中樞性止痛藥。但是，我們口服300mg嗎啡的時候，由于胃腸道吸收能力有限，最多只能吸收1/3左右（大約100mg）到身體血液里面。然后這1/3的藥物隨血流到達全身，最后到達大腦起到止痛作用的，只有大約1/100，也就是1mg左右。說白了，吃了300mg藥物，只有1mg能起到止痛效果，剩下的299mg，要么沒有被吸收，要么和外周的受體結(jié)合，產(chǎn)生的不是鎮(zhèn)痛作用，而是惡心嘔吐便秘等不良反應了?！蔽野严旅孢@個圖片拿給病人看并進行了相應解釋。 “這就相當于你想從山區(qū)運送300噸水果到首都北京，但由于路途遠，時間長，環(huán)節(jié)多，結(jié)果腐爛了很多，然后中間商又克扣的厲害，最后千辛萬苦地到達北京的時候，就只剩1噸水果了。不但浪費嚴重，那腐爛的水果和中間商的克扣還會帶來一系列的不利后果。你口服嗎啡等止痛藥物產(chǎn)生不良反應和這個基本上是類似的?！?“而鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，就是在身體腰椎管的蛛網(wǎng)膜下腔植入一個輸液港，港座放到腹部皮下。由于蛛網(wǎng)膜下腔和大腦是有腦脊液相通的。當需要止痛的時候，從皮下這個港座直接給1mg嗎啡，這1mg嗎啡就可以通過腦脊液直接到達大腦中樞起到止痛作用，達到相當于原來口服300mg嗎啡的止痛效果，不但藥物劑量少，起效快，同時惡心嘔吐便秘等不良反應也會明顯減輕甚至消失。這就相當于從水果批發(fā)產(chǎn)地建立一個專門的運輸高鐵直達北京，這樣運輸效率高，速度快，減少了損耗，還新鮮?！?”我明白了，謝主任，這植入一個鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置，就和“產(chǎn)地直達，不讓中間商賺差價”是一個道理，是吧？”病人很快就明白過來。 “對，就是這樣！” “那好，謝主任，你給我做吧！”病人了解了這個道理后，很快接受了治療方案并辦好了住院手續(xù)。我又詳細和病人溝通了這個微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)的利弊并簽字后，病人很順利地完成了手術(shù)，術(shù)后效果和我們預期的一樣：原來相當于300mg嗎啡都控制不了的疼痛，現(xiàn)在每天用了不到3mg的嗎啡就可以控制了。而且病人便秘大大減輕，胃口也明顯改善，能吃能睡能拉，還能下床走路自由活動了。臉上，也露出了久違的笑容。 作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復與姑息醫(yī)學科主任。學術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會會長；中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學會疼痛學分會癌痛學組副組長，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復委員會主任委員，河南省醫(yī)學會疼痛學分會常委兼癌痛學組組長。 專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復與腫瘤姑息支持治療。

曾經(jīng)，有一個微創(chuàng)治療的機會放在我面前， 我沒有珍惜， 等到我失去的時候才后悔莫及， 人世間最痛苦的事莫過于此…… 如果上天能夠給我一個再來一次的機會， 我一定會對醫(yī)生說三個字： “我要做！” 如果非要給這個機會加上一個期限， 我希望是……越早越好！ ——來自一位癌痛患者的內(nèi)心獨白 這一周，本來預備的是5臺微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實際上只做了3臺，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺沒有做成手術(shù)的，一個是因為骨轉(zhuǎn)移疼痛劇烈，無法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機會。但另一個病號，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對適應癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應用超過500mg嗎啡當量）控制不佳，但因為合并肺部嚴重感染，同時長期的腫瘤治療導致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機會，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預期生存期只有1個月左右，但很遺憾，盡管我們還會盡力而為，病人依然有可能會痛苦地度過最后的歲月——因為最佳的治療方案已經(jīng)無法執(zhí)行了。 實際上，這個病號本來不至于會這么痛苦的。早在三個月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當時病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應。考慮到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應用一定會止痛藥物越來越多，因此建議盡早應用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應少，能夠在提高患者的止痛效果的同時，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應（詳情可點擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價”！了解）。 然而，雖然我反復和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： “聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？” “我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個手術(shù)會不會體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” “我現(xiàn)在經(jīng)濟條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！?雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機會做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應更輕，體質(zhì)恢復更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會比單純藥物治療會好的多（詳情可點擊“醫(yī)生，我們治疼痛會耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當時，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達到了將近每天200mg。 然而，正如同我預料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個月的腫瘤治療，病人又花費了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質(zhì)量也越來越差。實在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準備來做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術(shù)機會了。病人這時候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ 這個病人不是個例，每個月都會有好幾個病人，當初因為有適應癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實在沒辦法了想來做的時候，運氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機會，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時機，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 很多人以為，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時候應用，實際上，這是一種過時觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應癥的話，癌痛患者越早進行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強，生存時間與單純藥物治療相比也更長！ 那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ 1、預計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應都好的多的時候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時候，天天應用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個月不疼？是真的！”） 2、預計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機會，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 3、應用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對阿片類止痛藥物效果不佳了，同時，大劑量的阿片藥物不但會增加便秘等不良反應發(fā)生率，甚至還有導致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對于這樣的病人，早期進行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實施，意味著長久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長期應用，全植入的使用期限可達10年以上，能夠一直應用到病人去世）。 4、阿片藥物劑量不大，但由于個體反應，患者不良反應無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴重，或者便秘無法減輕，即使應用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時，不再應用阿片藥物，從而緩解痛苦。 5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進展較快，預計后續(xù)止痛藥物會越來越多，體質(zhì)也會越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時候，后悔也沒有辦法了。 總之，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時應用，而應該在有適應癥的情況下盡早應用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復與姑息醫(yī)學科主任。學術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會會長；中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學會疼痛學分會癌痛學組副組長，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復，委員會主任委員，河南省醫(yī)學會疼痛學分會副主任委員。 專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復與腫瘤姑息支持治療。

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則:(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時用藥:是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。(四)個體化給藥:阿片類藥無理想標準用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量,即為個體化給藥。(五)注意具體細節(jié):對使用止痛藥的患者,應注意監(jiān)護,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應,及時采取必要措施,減少藥物的不良反應,提高鎮(zhèn)痛治療效果。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午

基于癌痛發(fā)病率逐年上升、對患者個人及家庭影響大，如何控制癌痛、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量成為臨床研究的重要方向。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在1986年提出的簡單有效的三階梯止痛方法，得到公認。三階梯止痛時，非甾體類止痛藥隨著劑量的逐漸增加，會出現(xiàn)“天花板效應”，且許多患者易出現(xiàn)嚴重的惡心、嘔吐、胃粘膜病變等不良反應?；而阿片類藥物長時間、高劑量應用時，會導致耐藥、成癮以及便秘等不良反應增加?。NCCN癌痛指南中指出，當口服及其他途徑用藥效果欠佳時，推薦采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)如硬膜外自控鎮(zhèn)痛及蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛?˙?˙?。黃明等?研究顯示治療后1d、14d，1月、3 月疼痛緩解總有效率分別為88.9% 、88.9% 、100% 、100%，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥及嗎啡不良反應。 癌痛—不能承受的生命之痛 癌癥疼痛，是癌癥最顯著的信號，也是最重度的疼痛之一。隨著病情加重，癌細胞向骨骼、神經(jīng)及內(nèi)臟等組織擴散轉(zhuǎn)移，晚期患者會成片乃至全身疼痛，無法進食、睡覺，連喘氣和翻身都成了奢侈。每一次的疼痛加劇，都會使患者失去治療信心，焦躁、抑郁接而襲來。 什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入術(shù)？ 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵植入是目前國際上公認的治療頑固性疼痛的領(lǐng)先技術(shù)，WHO指南中已將其作為頑固性、劇烈癌痛治療的“第四階梯”。嗎啡是頑固性癌痛的常用藥物，其原理是通過椎管內(nèi)給藥可直接作用于阿片受體結(jié)合位點，所需的有效鎮(zhèn)痛劑量較小，作用時間持久且不良反應較輕?˙?˙?，還可抑制腫瘤細胞的增殖??。國外研究顯示??˙??鞘內(nèi)給予嗎啡能夠直接作用于大腦及脊髓中的阿片受體，阻止阿片受體與P 物質(zhì)的結(jié)合從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對神經(jīng)正常功能沒有影響。 它是通過微創(chuàng)手術(shù)將導管植入人體（鞘內(nèi)），藥盒通常埋藏于皮下，患者通過操控患者程控儀來控制藥盒內(nèi)泵出的藥量，把止痛的藥物輸送進疼痛的部位。這種做法就相當于在患者體內(nèi)搭建全天候輸入止痛藥的“綠色通道”。 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有哪些優(yōu)勢？ 1、高效鎮(zhèn)痛：?鞘內(nèi)用藥直接把阿片類藥物送入到脊髓后角，阻斷或抑制疼痛信號的傳導，鎮(zhèn)痛藥物的用量較傳統(tǒng)用藥方式顯著降低，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵每天鎮(zhèn)痛用藥量僅相當于口服用量的 1/300、靜脈用量的 1/100 、硬膜外腔植入用量的1/20，且鎮(zhèn)痛質(zhì)量顯著提升。宋莉等??研究發(fā)現(xiàn)，對于頑固性癌痛患者，用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法時，嗎啡日均劑量：282.9 ± 95.5 mg/d，和本研究相似；俞良等??研究也發(fā)現(xiàn)：使用鞘內(nèi)嗎啡泵后嗎啡的日均消耗量( 3.60 ± 3.25 ) mg 明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的嗎啡日均消耗量( 397.50 ± 304.66)mg。 2、輕微鎮(zhèn)痛藥副反應：由于用藥量明顯減少，因而相較于口服等傳統(tǒng)給藥方式，通過植入裝置給藥使副作用減輕，也使阿片類用藥依賴性問題得到一定的解決。 3、療效好，手術(shù)創(chuàng)傷小、加量空間大、副作用小，可持久、穩(wěn)定鎮(zhèn)痛，還可很好控制爆發(fā)性疼痛； 4、降低整體醫(yī)療費用：?與需求量較大的口服、靜脈、肌注傳統(tǒng)給藥方式相比，鞘內(nèi)給藥給藥量大大減少，可使患者整體用藥成本降低。 5、突破性的疼痛患者管理新模式：?可體外程控、靈活和個性化的給藥模式、強大的數(shù)據(jù)儲存功能且易跟蹤隨訪。劇烈頑固疼痛、爆發(fā)痛時候方便患者自行及時控制追加量，有效改善疼痛，操作簡單，攜帶方便，回家也可使用。 哪些癌痛患者適合用？ 1、需要長期大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、不能耐受大劑量阿片類藥物毒副反應者。 2、經(jīng)過神經(jīng)阻滯、神經(jīng)破壞治療、靜脈PCA治療等方法仍無法見效時，對預期生存期≥3個月，且無相關(guān)的穿刺和手術(shù)禁忌證的患者均可考慮。 3、經(jīng)保守的藥物治療無效，不能夠使用其它疼痛微創(chuàng)治療方法。 參考文獻 1. 潘玉真, 殷東風, 邢玉慶, 等. 重度癌痛患者應用嗎啡持續(xù)靜脈泵入法進行快速滴定的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2014, 22(10): 2 426-2 430. 2. 李倩, 羅健. 阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進展[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2011, 17(2): 116-119. 3. 岳運霞. 嗎啡治療癌痛的研究進展[J]. 中外醫(yī)療, 2010,29(6): 121. 4. Wang K. Applying intrathecal infusion system to treat intractable cancer pain[J]. Chin J Clin Oncol, 2013, 40(18):1 141-1 144. 5. Deer TR, Smith HS, Burton AW, et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain[J]. Pain Physician, 2011, 14(3): E283-E312. 6. 黃明, 鄭昊龍, 周曉虎, 等. 鞘內(nèi)埋入式嗎啡泵治療重度癌痛9 例臨床療效觀察[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2015, 3(6): 366-368. 7. 張先紅, 東黃, 楊金鳳，等. 鞘內(nèi)泵入嗎啡聯(lián)合地塞米松治療癌性骨痛的隨機對照研究[J]. 腫瘤, 2015, 35（4）：439-445. 8. Leppert W, Buss T. The role ofcorticosteroids in the treatment of pain in cancer patients[J]. Curr Pain HeadacheRep, 2012, 16(4): 307-313. 9. Wm K, Jeong CW, Lee SH, et al. The intrathecally administeredkappa-2 opioid agonist GR89696 and interleukin-10 attenuate bone cancerinduced pain through synergistic interaction[J]. Anesth Analg, 2011, 113(4): 934-940. 10. Saghafi N, Lam DK, Schmidt BL. Cannabinoids attenuate cancer pain and proliferation in a mouse model[J]. NeurosciLett, 2011, 488(3): 247-251. 11. Gogia V,Chaudhary P，Ahmed A，et al. Intratheca morphine pump for neuropathic cancer pain: a case report [J].Am J Hosp Palliat Care, 2011, 29（5）:409-411. 12. Bhatia G,Lau ME,Koury KM，et al. Intrathecal Drug Delivery( ITDD) systems for cancer pain [J]. F1000 Ｒes,2013, 2:96. 13. 宋莉, 盧帆, 劉慧. 植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛患者的療效及安全性分析[J]. 中國腫瘤臨床,2016, 43(8): 339-343. 14. 良俞, 芳鄧, 李慶華, 等. 經(jīng)鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)輸注小劑量嗎啡對頑固性晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛效果及細胞免疫功能的影響[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2016, 21(8):926-929.

腰背疼痛是臨床常見的情況，可以發(fā)生在椎間盤突出、慢性肌肉勞損、壓縮性骨折、炎性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟疾病等，甚至有可能與腫瘤有關(guān)。所以腰背疼痛不能簡單以為就是勞累所致，如果新發(fā)疼痛或疼痛漸重，可能需找尋誘因，層層分析，只有準確診斷，方能對癥治療。最近我們收治了一典型案例： 一、病例報告 一名69歲的男性患者，多年前曾腰部扭傷，因當時醫(yī)療條件限制，不曾規(guī)范診治，多年來一直忍受著腰背疼痛，未加重視。2021年3月出現(xiàn)腰背部范圍擴大，腰背、脅肋下及前胸大片區(qū)域均出現(xiàn)疼痛，且程度較從前加重，4月出現(xiàn)右側(cè)胸壁輕微壓痛，患者自以為是勞累導致，嘗試在疼痛處貼止痛膏藥，但并未緩解。之后患者就診于當?shù)蒯t(yī)院理療科，接受機械按摩理療治療3次后，疼痛反而更加劇烈，有時陣發(fā)劇痛，無法直立，同時右側(cè)胸壁脅肋部出現(xiàn)一片手掌大小的隆起腫物，伴有壓痛。 患者及家屬意識到問題的嚴重性，趕緊前往醫(yī)院檢查。胸壁皮下腫物超聲顯示腫物惡性傾向。胸部CT顯示左肺上葉尖后段支氣管旁有一腫物，大小2.7*5.0*5.3cm，伴肺內(nèi)有多處磨玻璃結(jié)節(jié)；右側(cè)第7肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，右側(cè)第10肋、第9胸椎、 第1、2腰椎椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。檢查結(jié)果超出患者及家屬意料，本以為久痛只是腰背部肌肉勞損，沒想到竟查出是可能有大問題！ 胸部CT：可見胸壁腫物 胸部CT：左肺可見腫物占位，惡性可能 為明確肺部及胸壁腫物性質(zhì)，尋求進一步治療，2021年9月15日患者就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科崔慧娟主任門診。崔主任看過檢查報告后，認為該患者肺部腫物惡性可能較大，并伴有全身多處骨轉(zhuǎn)移，胸壁處腫物應為肺部腫瘤的胸壁轉(zhuǎn)移灶，建議患者行穿刺取病理活檢明確性質(zhì)。 考慮到胸壁腫物穿刺活檢更為方便，對患者的損傷風險較小，9月17日患者接受CT引導下胸壁腫物穿刺，穿刺針取完病理后，發(fā)現(xiàn)胸壁腫物大量出血，注射器抽吸出50mL皮下血腫積液后，腫物體積縮小。穿刺結(jié)束后第二天，床旁查看，患者皮下出血，右側(cè)胸壁大片青紫色淤斑，右側(cè)胸壁脅肋部仍可見隆起腫物。 病理結(jié)果顯示，胸壁處腫物來源為肺腺癌。患者肺內(nèi)腫物確診為惡性腫瘤。 二、病例討論 梳理患者病史，患者男，69歲，既往體健，無咳嗽、咳血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。曾有25年吸煙史，年輕時曾從事木材加工工作，否認家族遺傳病史。查體心肺腹未見明顯異常，右側(cè)胸壁脅肋部腫物，觸痛明顯，無皮溫增高。肺癌胸壁及骨轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，但患者以為是慢性腰背痛，未加重視，經(jīng)按摩理療后，胸壁轉(zhuǎn)移癌受擠壓后出血形成血腫，隆起于皮膚表面，并引起疼痛加劇。 不僅是肺癌，腰背疼痛和許多腫瘤都有關(guān)聯(lián)，常常會出現(xiàn)誤診。首先，如果腰背痛伴隨蜘蛛痣、黃疸等癥狀，應考慮肝癌不除外；如果平臥時，腹部酸痛感加重，可能預示胰腺腫瘤，因為胰腺位于腹膜后方，緊鄰脊柱，當腫瘤侵犯或壓迫腹腔神經(jīng)叢時，可能引起腰背劇烈疼痛。如果伴隨運動及感覺障礙、間歇發(fā)作如刀割針刺樣的神經(jīng)根性疼痛，可能由椎管內(nèi)腫瘤引起。還有資料顯示，消化系統(tǒng)、女性的子宮及卵巢、泌尿系統(tǒng)腫瘤等均可能造成腰背疼痛。 疼痛是惡性腫瘤的一大信號。有時在頸肩、腰背等處看似由于軟組織損傷所引起的慢性疼痛，可能源于身體的某一臟器或某一部位潛藏著的惡性腫瘤。腫瘤引起的疼痛有它自己的特點，往往表現(xiàn)為沒有過量活動、不良姿勢等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，經(jīng)休息及一般治療無法緩解。因此，對中年以上的病人，出現(xiàn)一些不明原因的身體部位疼痛，應警惕處理，切忌盲目亂投醫(yī)，考慮通過血檢、超聲、骨掃描、CT或者核磁檢查，以盡早診斷，明確病因，早期診治，避免耽誤病情，錯過最佳治療時間。 同時，惡性腫瘤是按摩理療的禁忌癥，按摩可能破壞腫瘤的體表及骨轉(zhuǎn)移灶，甚至促使癌細胞轉(zhuǎn)移。另外，腫瘤局部也不適合艾灸、刮痧或者拔罐。針對癌癥轉(zhuǎn)移及癌痛，可以綜合運用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段。并根據(jù)疼痛評分，按照階梯給予患者鎮(zhèn)痛藥物，切實提高患者的生存質(zhì)量。同時，也可以結(jié)合中醫(yī)藥辨證施治、中藥外敷、穴位治療等，減少放化療的毒副作用，提高抗病能力。