腰背疼痛是臨床常見的情況，可以發(fā)生在椎間盤突出、慢性肌肉勞損、壓縮性骨折、炎性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟疾病等，甚至有可能與腫瘤有關(guān)。所以腰背疼痛不能簡單以為就是勞累所致，如果新發(fā)疼痛或疼痛漸重，可能需找尋誘因，層層分析，只有準(zhǔn)確診斷，方能對癥治療。最近我們收治了一典型案例： 一、病例報告 一名69歲的男性患者，多年前曾腰部扭傷，因當(dāng)時醫(yī)療條件限制，不曾規(guī)范診治，多年來一直忍受著腰背疼痛，未加重視。2021年3月出現(xiàn)腰背部范圍擴(kuò)大，腰背、脅肋下及前胸大片區(qū)域均出現(xiàn)疼痛，且程度較從前加重，4月出現(xiàn)右側(cè)胸壁輕微壓痛，患者自以為是勞累導(dǎo)致，嘗試在疼痛處貼止痛膏藥，但并未緩解。之后患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院理療科，接受機(jī)械按摩理療治療3次后，疼痛反而更加劇烈，有時陣發(fā)劇痛，無法直立，同時右側(cè)胸壁脅肋部出現(xiàn)一片手掌大小的隆起腫物，伴有壓痛。 患者及家屬意識到問題的嚴(yán)重性，趕緊前往醫(yī)院檢查。胸壁皮下腫物超聲顯示腫物惡性傾向。胸部CT顯示左肺上葉尖后段支氣管旁有一腫物，大小2.7*5.0*5.3cm，伴肺內(nèi)有多處磨玻璃結(jié)節(jié)；右側(cè)第7肋骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，右側(cè)第10肋、第9胸椎、 第1、2腰椎椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。檢查結(jié)果超出患者及家屬意料，本以為久痛只是腰背部肌肉勞損，沒想到竟查出是可能有大問題！ 胸部CT：可見胸壁腫物 胸部CT：左肺可見腫物占位，惡性可能 為明確肺部及胸壁腫物性質(zhì)，尋求進(jìn)一步治療，2021年9月15日患者就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科崔慧娟主任門診。崔主任看過檢查報告后，認(rèn)為該患者肺部腫物惡性可能較大，并伴有全身多處骨轉(zhuǎn)移，胸壁處腫物應(yīng)為肺部腫瘤的胸壁轉(zhuǎn)移灶，建議患者行穿刺取病理活檢明確性質(zhì)。 考慮到胸壁腫物穿刺活檢更為方便，對患者的損傷風(fēng)險較小，9月17日患者接受CT引導(dǎo)下胸壁腫物穿刺，穿刺針取完病理后，發(fā)現(xiàn)胸壁腫物大量出血，注射器抽吸出50mL皮下血腫積液后，腫物體積縮小。穿刺結(jié)束后第二天，床旁查看，患者皮下出血，右側(cè)胸壁大片青紫色淤斑，右側(cè)胸壁脅肋部仍可見隆起腫物。 病理結(jié)果顯示，胸壁處腫物來源為肺腺癌?；颊叻蝺?nèi)腫物確診為惡性腫瘤。 二、病例討論 梳理患者病史，患者男，69歲，既往體健，無咳嗽、咳血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。曾有25年吸煙史，年輕時曾從事木材加工工作，否認(rèn)家族遺傳病史。查體心肺腹未見明顯異常，右側(cè)胸壁脅肋部腫物，觸痛明顯，無皮溫增高。肺癌胸壁及骨轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，但患者以為是慢性腰背痛，未加重視，經(jīng)按摩理療后，胸壁轉(zhuǎn)移癌受擠壓后出血形成血腫，隆起于皮膚表面，并引起疼痛加劇。 不僅是肺癌，腰背疼痛和許多腫瘤都有關(guān)聯(lián)，常常會出現(xiàn)誤診。首先，如果腰背痛伴隨蜘蛛痣、黃疸等癥狀，應(yīng)考慮肝癌不除外；如果平臥時，腹部酸痛感加重，可能預(yù)示胰腺腫瘤，因為胰腺位于腹膜后方，緊鄰脊柱，當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫腹腔神經(jīng)叢時，可能引起腰背劇烈疼痛。如果伴隨運(yùn)動及感覺障礙、間歇發(fā)作如刀割針刺樣的神經(jīng)根性疼痛，可能由椎管內(nèi)腫瘤引起。還有資料顯示，消化系統(tǒng)、女性的子宮及卵巢、泌尿系統(tǒng)腫瘤等均可能造成腰背疼痛。 疼痛是惡性腫瘤的一大信號。有時在頸肩、腰背等處看似由于軟組織損傷所引起的慢性疼痛，可能源于身體的某一臟器或某一部位潛藏著的惡性腫瘤。腫瘤引起的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往表現(xiàn)為沒有過量活動、不良姿勢等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛，經(jīng)休息及一般治療無法緩解。因此，對中年以上的病人，出現(xiàn)一些不明原因的身體部位疼痛，應(yīng)警惕處理，切忌盲目亂投醫(yī)，考慮通過血檢、超聲、骨掃描、CT或者核磁檢查，以盡早診斷，明確病因，早期診治，避免耽誤病情，錯過最佳治療時間。 同時，惡性腫瘤是按摩理療的禁忌癥，按摩可能破壞腫瘤的體表及骨轉(zhuǎn)移灶，甚至促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。另外，腫瘤局部也不適合艾灸、刮痧或者拔罐。針對癌癥轉(zhuǎn)移及癌痛，可以綜合運(yùn)用藥物、放療、微創(chuàng)介入、開放手術(shù)等治療手段。并根據(jù)疼痛評分，按照階梯給予患者鎮(zhèn)痛藥物，切實提高患者的生存質(zhì)量。同時，也可以結(jié)合中醫(yī)藥辨證施治、中藥外敷、穴位治療等，減少放化療的毒副作用，提高抗病能力。

對于癌痛的量化，我們經(jīng)常采用數(shù)字評分法（NRS），就是用數(shù)字0~10代替文字來表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0~10分次序評估疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的感受在描述過去24小時內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。具體參考下圖。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO ）“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”的原則，不同程度的疼痛需要針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物：輕度的疼痛一般采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；中度疼痛采用弱阿片類藥物；重度疼痛采用強(qiáng)阿片類藥物。具體如下表所示。 近年來的研究表明，弱阿片類藥物與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在治療癌痛的療效方面無顯著差異，低劑量強(qiáng)阿片類藥物對中度癌痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的使用存在“天花板效應(yīng)”（每日的使用劑量有限制），因此推薦中度疼痛病人也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物。

絕大多數(shù)的腫瘤患者在生病期間都會經(jīng)歷癌痛帶來的困擾。胰腺癌患者的疼痛有什么特點(diǎn)呢？患病期間的疼痛應(yīng)該如何處理？三階梯止痛是什么意思？癌痛的治療原則是什么？止疼藥有哪些副作用呢？嗎啡類的藥物用了會不會成癮呀？相信大家對這些問題都很疑惑，這一章節(jié)將就這幾個問題向大家解答。 腫瘤患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)該如何處理？首先，腫瘤患者出現(xiàn)不同部位的疼痛時應(yīng)該先去醫(yī)院，由主管醫(yī)生判斷，疼痛的原因是否與腫瘤相關(guān)，還是合并其他的問題。比如是不是由腎結(jié)石引起的腰腹部絞痛，由闌尾炎引起的腹痛或者由心肌缺血引起的心絞痛等情況，千萬不可麻痹大意，應(yīng)盡快就診，明確診斷。只有排除了其他原因，明確是由腫瘤引起的癌痛，根據(jù)醫(yī)生的建議，遵醫(yī)囑用藥。 癌痛的治療還要分清具體引起癌痛的原因：比如由放療、化療引起的疼痛，可以對癥處理，隨著時間的延續(xù)，癥狀會逐漸減輕或者消失；神經(jīng)病理性的疼痛，比如放電樣、燒灼樣、針刺樣疼痛，可以采用加巴噴丁、普瑞巴林等神經(jīng)調(diào)節(jié)劑來控制；比如由腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)破壞引起的疼痛，可以采用局部放療的方法，既可以止痛，又可以防止病理性骨折的發(fā)生。 （二）癌痛的治療原則是什么？1．口服給藥：因為口服給藥最為簡單方便，不宜成癮，因此是癌痛治療的首選給藥途徑。對于因為病情不宜口服給藥的患者可選用其他給藥途徑（比如透皮貼劑、納肛等）。 2．按階梯給藥：應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物（具體參照下文“三階梯鎮(zhèn)痛治療原則”）。 3．按時給藥：像高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖；癌痛也是類似，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。應(yīng)以緩釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)維持用藥，按規(guī)定時間間隔規(guī)律性地給予鎮(zhèn)痛藥。 4．個體化用藥：患者之間存在個體差異，因此醫(yī)生應(yīng)該為患者制訂個體化的用藥方案。晚期癌癥病人長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），且無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但使用期間應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。同時，還應(yīng)鑒別是否存在神經(jīng)病理性疼痛，考慮聯(lián)合使用三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等；如果存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物抑制骨破壞。 5．注意具體細(xì)節(jié)：對使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，要密切觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。

原創(chuàng)?疼痛康復(fù)謝廣倫?腫瘤疼痛與腫瘤康復(fù)?今天 曾經(jīng)，有一個微創(chuàng)治療的機(jī)會放在我面前， 我沒有珍惜，? 等到我失去的時候才后悔莫及，? 人世間最痛苦的事莫過于此……? 如果上天能夠給我一個再來一次的機(jī)會，? 我一定會對醫(yī)生說三個字：? “我要做！”? 如果非要給這個機(jī)會加上一個期限，? 我希望是……越早越好！? ???????????????????——來自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 ???? ??????這一周，本來預(yù)備的是5臺微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實際上只做了3臺?，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺沒有做成手術(shù)的，一個是因為骨轉(zhuǎn)移疼痛劇烈，無法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會。但另一個病號，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應(yīng)用超過500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因為合并肺部嚴(yán)重感染，同時長期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個月左右，但很遺憾，盡管我們還會盡力而為，病人依然有可能會痛苦地度過最后的歲月——因為最佳的治療方案已經(jīng)無法執(zhí)行了。 ??????實際上，這個病號本來不至于會這么痛苦的。早在三個月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當(dāng)時病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會止痛藥物越來越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價”！了解）。 ????然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： ????“聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？”? ????“我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個手術(shù)會不會體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” ????“我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！??????雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機(jī)會做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會比單純藥物治療會好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 ???然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質(zhì)量也越來越差。實在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準(zhǔn)備來做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會了。病人這時候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ ?????這個病人不是個例，每個月都會有好幾個病人，當(dāng)初因為有適應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實在沒辦法了想來做的時候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 ?????很多人以為，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時候應(yīng)用，實際上，這是一種過時觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時間與單純藥物治療相比也更長！ ?????那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ ????1、預(yù)計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個月不疼？是真的！”） ????2、預(yù)計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 ????3、應(yīng)用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對阿片類止痛藥物效果不佳了，同時，大劑量的阿片藥物不但會增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實施，意味著長久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 ????4、阿片藥物劑量不大，但由于個體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 ?????5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計后續(xù)止痛藥物會越來越多，體質(zhì)也會越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時候，后悔也沒有辦法了。 ?????總之，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡介：謝廣倫

調(diào)查顯示，初診的癌癥患者中，疼痛發(fā)生率為25%，晚期的癌癥患者中疼痛發(fā)生率則升至60%~80%，其中1/3為重度疼痛患者。在我國，約有一半的癌癥患者疼痛未得到有效控制，30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解。慢性疼痛讓癌癥患者身心俱損、元?dú)獯髠?，不少人因為疼痛失眠，變得精神萎靡，進(jìn)而發(fā)展到抑郁直至崩潰的邊緣。 不少癌癥患者都有一個誤區(qū)，認(rèn)為癌痛是癥狀，只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會自動消失，因此對癌痛的治療并不是治療中的優(yōu)先選項，能忍則忍，能扛則扛，到扛不住了就直接使用嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物，而在那個階段往往已經(jīng)是臨終前的嚴(yán)重疼痛階段。 我們想對大眾說的是，癌痛其實是一種疾病，抗癌與抗痛同樣重要，不能把它僅看作一種癥狀，期待著把癌治好了就不痛了，這樣的錯誤理念只會導(dǎo)致患者處在無休止的劇痛煎熬中。良好的抗癌技術(shù)與抗痛技術(shù)相結(jié)合，不僅可提高患者的生活質(zhì)量，并且可明顯改善預(yù)后。 控制癌痛的方法包括： 1. 規(guī)范化的藥物治療 2. 局部神經(jīng)阻滯/毀損 3. 神經(jīng)調(diào)控治療：脊髓電刺激、“嗎啡泵”植入 廈門長庚醫(yī)院疼痛科治療團(tuán)隊將為您提供專業(yè)、規(guī)范的癌痛治療方案，從而減輕疼痛困擾，提高生存質(zhì)量。

2020年，中國的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國有超過80%的癌痛沒有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：嗎啡片，氫嗎啡酮、美施康定、芬太尼等。?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來，完全的緩解癌痛仍較難實現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時難以忍受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會產(chǎn)生危害，此外，阿片類藥物會產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用?；诖耍谠腥A梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。??? 2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個對照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報道相對較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報道：嗎啡、可樂定、巴氯芬或者嗎啡和可樂定聯(lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時也是唯一有效的治療。那么，面對癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張在第二階梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報道早期對胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長生存期。因此，這無疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過程，不是一個固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個體化的治療方案。

1979年，國際疼痛研究學(xué)會將疼痛定義為疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗。規(guī)范化的癌痛治療可顯著改善患者生活質(zhì)量，但由于患者及家屬對疼痛及止痛藥物錯誤認(rèn)識，導(dǎo)致患者未能得到規(guī)范化治療。 臨床常見誤區(qū)有： 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全· 事實：對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全—長期用藥無肝、腎等器官毒性作用 誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥 事實：及時、按時用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強(qiáng)度和劑量也最低 誤區(qū)三：止疼治療能使疼痛部分緩解即可 ?事實：止疼治療的目的是緩解，改善病人的生活質(zhì)量，最低要求無痛睡眠 誤區(qū)四;用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥 ?事實：除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的 誤區(qū)五：使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥 事實：WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物，鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10。 誤區(qū)六：晚期或終末期癌癥病人才能用阿片類止痛藥 ?事實：疼痛與腫瘤的分期無直接關(guān)系，疼痛可發(fā)生在腫瘤任何時期 誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮 事實：癌癥疼痛病人長期用阿片類止疼藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小。 誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥 事實：癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可以安全停用阿片類止痛藥

2018 年《全球癌癥報告》顯示：2018 年全球新增 1810 萬例癌癥病例，死亡人數(shù)達(dá) 960 萬。其中亞洲占全球癌癥新發(fā)病例近50%，死亡病例約60%。由于我國人口基數(shù)大，占據(jù)了癌癥發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)全球雙榜首。癌癥病人中有超過一半經(jīng)歷疼痛，轉(zhuǎn)移或終末期病人癌痛發(fā)生率更高，有38.0% 的癌痛病人訴中重度疼痛。癌痛的發(fā)生機(jī)制一直深受研究者們的關(guān)注，為了幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識癌痛的發(fā)生和發(fā)展，在臨床上有針對性的聯(lián)合用藥。Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al . Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2018, 68(6):394-424. 癌痛的原因癌癥病人的疼痛可涉及多方面的原因，由于疼痛程度和表現(xiàn)方式差異性較大，大致可分為急性和慢性兩種。癌癥病人的急性疼痛多與診斷性檢查或治療有關(guān)，少部分與疾病相關(guān)（如腫瘤急性內(nèi)部出血、病理性骨折、中空臟器急性梗阻或穿孔等）；而癌癥病人的慢性疼痛常與腫瘤本身或抗腫瘤治療（如放化療、手術(shù)）有關(guān)。當(dāng)疼痛與腫瘤本身相關(guān)時，常是由于腫瘤直接侵犯了對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)，如腫瘤侵犯骨骼、神經(jīng)，空腔臟器梗阻，器官包膜擴(kuò)張，血管畸形或閉塞，浸潤?quán)徑浗M織等。就癌痛病理生理機(jī)制而言，可大致分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、精神性疼痛，臨床上以混合性疼痛最為常見。Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP task force on cancer pain. International association for the study of pain [J]. Pain,1999, 82 (3):263-274.最新觀點(diǎn)1. 腫瘤、腫瘤微環(huán)境與癌痛癌細(xì)胞幾乎肆虐人體每一個部位，腫瘤組織除特定的腫瘤細(xì)胞以外，還包括腫瘤相關(guān)的基質(zhì)細(xì)胞，后者主要由內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，以及許多炎癥和免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞）組成。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，腫瘤細(xì)胞及其相關(guān)的基質(zhì)細(xì)胞可分泌多種活性物質(zhì)，其中許多已被證實可直接激活或敏化初級感覺傳入神經(jīng)元，具有致痛作用。（1）酸性物質(zhì)：骨骼是腫瘤常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，腫瘤細(xì)胞通過激活破骨細(xì)胞釋放一些酸性物質(zhì)和蛋白酶等來溶解骨骼，且腫瘤細(xì)胞的pH 值通常較正常細(xì)胞低，故腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞可協(xié)同誘導(dǎo)酸性骨微環(huán)境。已知部分的感覺神經(jīng)表達(dá)瞬時受體電位香草酸亞型1 (transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1) 和酸敏感離子通道3 (acid-sensing ion channel 3, ASIC3)，這兩個離子通道對酸性物質(zhì)較為敏感，可被細(xì)胞外低pH 激活，除了酸性物質(zhì)可激活TRPV1，腫瘤組織釋放的甲醛、谷氨酸等同樣可通過激活外周神經(jīng)纖維上的TRPV1，增強(qiáng)痛覺信號的傳遞、誘導(dǎo)骨癌痛。2）集落刺激因子：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF) 可通過調(diào)節(jié)腫瘤與神經(jīng)的相互作用、周圍神經(jīng)的重構(gòu)和受損的感覺神經(jīng)敏化參與骨癌痛的發(fā)生。GM-CSF 在人類骨肉瘤中高表達(dá)，且骨癌痛大鼠表現(xiàn)出機(jī)械痛敏和熱痛敏現(xiàn)象，而拮抗GM-CSF 可顯著減輕痛敏反應(yīng)，GM-CSF 介導(dǎo)的骨癌痛涉及的潛在機(jī)制可能與鈉通道和Jak2/Stat3通路有關(guān)。Zhang F, Wang Y, Liu Y, et al . Transcriptional regulation of voltage-gated sodium channels contrib-utes to GM-CSF-induced pain[J]. J Neurosci, 2019, 39(26):5222-5233. 3）內(nèi)皮素(endothelin, ET)：內(nèi)皮素(ET-1、ET-2、ET-3) 是一種血管活性肽家族，其受體包括ETA 和ETB，該家族在多種腫瘤中都有高水平的表達(dá)。ET-1 在爆發(fā)性癌痛中發(fā)揮重要作用，選擇性ETA 受體拮抗劑可以逆轉(zhuǎn)ET-1 誘導(dǎo)的爆發(fā)痛，且內(nèi)皮素拮抗劑可增強(qiáng)嗎啡對腫瘤引起的熱痛敏和觸痛敏的阻斷作用，表明內(nèi)皮素受體可能是未來有效的治療靶點(diǎn)之一。Kopruszinski CM, Dos Reis RC, Gambeta E, et al . Blockade of endothelin receptors reduces tumor-induced ongoing pain and evoked hypersensitivity in a rat model of facial carcinoma induced pain[J]. Eur J Pharmacol, 2018, 818:132-140.4）細(xì)胞因子：在疼痛領(lǐng)域研究最多的細(xì)胞因子是腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 和白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)，這些細(xì)胞因子由炎癥/免疫細(xì)胞和一些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生釋放。在多種癌痛動物模型中可觀察到TNF-α和IL-6 表達(dá)水平增高，伴有機(jī)械痛閾和熱痛閾降低，且抑制TNF-α 和IL-6信號可減輕痛覺過敏。Chen J, Cong X, Zhan X, et al . Effects of parecoxib on pain threshold and inflammatory factors IL-1beta, IL-6 and TNF- in spinal cord of rats with bone cancer pain[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2019, 29(6):528-531. 5）神經(jīng)生長因子(nerve growth factor, NGF)：既往的研究表明，絕大多數(shù)的人類實體腫瘤存在NGF 及其受體TrkA 的過度表達(dá)，而許多腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）都具有表達(dá)和釋放NGF 的能力。NGF 具有營養(yǎng)感覺纖維、調(diào)節(jié)痛覺的作用。針對NGF 的抗體已被證明可以有效地減輕神經(jīng)病理性和炎癥性疼痛狀態(tài)。癌痛的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)可影響疼痛上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)控通路的主要功能區(qū)連接，預(yù)防性應(yīng)用抗NGF 抗體可弱化這種影響。Buehlmann D, Ielacqua GD, Xandry J, et al . Prospective administration of anti-nerve growth factor treatment effectively suppresses functional connectivity alterations after cancer-induced bone pain in mice[J]. Pain, 2019, 160(1):151-159. 2腫瘤引起骨的機(jī)械不穩(wěn)定性雖然腫瘤組織很少受神經(jīng)支配，但絕大多數(shù)正常組織（如骨骼）廣泛接受初級感覺神經(jīng)的支配。腫瘤快速生長可壓迫周圍神經(jīng)，持續(xù)刺激神經(jīng)引起疼痛。隨著骨轉(zhuǎn)移的推進(jìn)，骨失去原有結(jié)構(gòu)的完整性，故不穩(wěn)定和骨折的風(fēng)險增加。此外，激活的破骨細(xì)胞可破壞感覺神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)病理性疼痛。Figura N, Smith J, Yu HM. Mechanisms of, and adjuvants for, bone pain[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2018, 32(3):447-458. 3. 腫瘤誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷、神經(jīng)纖維芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成癌癥引起的疼痛既有傷害感受性成分，也有神經(jīng)病理性成分，而后者產(chǎn)生機(jī)制可能與腫瘤誘導(dǎo)的神經(jīng)纖維芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成有關(guān)。在神經(jīng)纖維異位芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成過程中，Netrin-1、降鈣素基因相關(guān)肽發(fā)揮一定的作用。在癌性骨痛模型中，骨中降鈣素基因相關(guān)肽 (calcitonin gene-related peptide, CGRP) 陽性神經(jīng)纖維的芽生與背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG) 中感覺神經(jīng)元胞體內(nèi)CGRP 含量的增加有關(guān)，鞘內(nèi)注射CGRP 拮抗劑可緩解骨癌痛大鼠患肢的觸誘發(fā)痛。Hansen RR, Vacca V, Pitcher T, et al . Role of extracellular calcitonin gene-related peptide in spinal cord mechanisms of cancer-induced bone pain[J]. Pain, 2016,157(3):666-676.癌痛發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及腫瘤微環(huán)境、癌性骨痛、癌性內(nèi)臟痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛和手術(shù)及化放療等腫瘤相關(guān)治療引起的疼痛。引起癌痛的原因和機(jī)制可隨病情的進(jìn)展而發(fā)生變化：癌痛最初的產(chǎn)生可能與腫瘤相關(guān)的診斷及治療手段有關(guān)，如手術(shù)活檢、手術(shù)切除、放化療有關(guān)的毒副作用。早期持續(xù)的疼痛可能主要是由腫瘤細(xì)胞及其相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞釋放的致痛物質(zhì)引起的。隨著腫瘤的生長，癌痛不斷加劇，此階段可能與腫瘤直接損傷感覺神經(jīng)纖維末梢，以及腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞通過釋放多種致痛因子敏化傷害感受器有關(guān)。隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，往往會出現(xiàn)爆發(fā)痛，可能與腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)的感覺和交感神經(jīng)纖維芽生、神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)的形成以及中樞敏化有關(guān)。

癌性疼痛是腫瘤患者常見的主訴之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，50%以上的腫瘤患者有中至重度的疼痛，30%的患者有難以忍受的疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。造成疼痛的原因約60%的是因為骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等，除了全身治療外，局部放療是一種有效的姑息性治療方法，約80%的骨轉(zhuǎn)移患者通過放療疼痛能得到不同程度的緩解，但仍有少部分患者疼痛加重。治療癌性疼痛是腫瘤姑息性治療最重要的一部分，目前臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法仍然是 WHO 提出的三階梯疼痛治療方案，在臨床實踐中，疼痛控制滿意的患者僅占約50%。在放療科接診的患者中，骨轉(zhuǎn)移的患者占12-15%, 幾乎所有的患者均有疼痛，大多數(shù)患者是重度癌性疼痛，相當(dāng)一部分患者以非甾體類消炎藥為主，更有甚者由于大量長期的非甾體藥物的攝入導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能不全，對于這部分患者，我們首先規(guī)范止痛，以阿片類藥物為主，輔助非甾體類消炎藥、抗焦慮藥等，同時給予姑息性放療，患者疼痛得到控制，生活質(zhì)量得到提高，對腫瘤治療的信心也會增強(qiáng)。