癌痛治療癌痛管理很具有挑戰(zhàn)性，尤其是在終末期階段。多種途徑會(huì)介導(dǎo)癌痛，包括傷害性、神經(jīng)病理性和中樞性，并且目前的藥物在解決這些途徑方面有限而且具有顯著的不良反應(yīng)。氯胺酮是其較好的藥物，我們從氯胺酮不同的給藥途徑來說明其臨床安全性。1）靜脈給藥乳腺癌轉(zhuǎn)移的患者開始以0.2 mg/（kg· h）（288 mg/24 h）的亞麻醉劑量輸注氯胺酮，并在2 天內(nèi)升至0.4 mg/（kg· h）（576 mg/24 h），然后開始從靜脈注射轉(zhuǎn)為口服氯胺酮3 天，當(dāng)劑量增加到0.4 mg/（kg· h）時(shí)，患者的疼痛完全緩解，而且沒有任何不良反應(yīng)。由于患者的氯胺酮?jiǎng)┝糠€(wěn)定，阿片類藥物的需求量減少了61.4%，這一結(jié)果表明使用基于體重的靜脈連續(xù)輸注給藥和向口服氯胺酮的轉(zhuǎn)變?cè)诳刂瓢⑵愃幬镫y治性神經(jīng)性癌痛方面是有效的。Amin P, Roeland E, Atayee R. Case report: efficacy and tolerability of ketamine in opioid-refractory cancer pain[J]. JPain Palliat Care Pharmacother, 2014, 28(3): 233-2422）鞘內(nèi)給藥：鞘內(nèi)注射給藥是通過腰部穿刺將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，從而使藥物彌散在腦脊液中，并很快達(dá)到有效的血藥濃度。2010 年的一項(xiàng)病例報(bào)告指出，患者鞘內(nèi)自控注射氯胺酮右旋光學(xué)異構(gòu)體（S-氯胺酮）（20 mg/d）復(fù)合嗎啡和布比卡因改善了頑固性癌痛的癥狀，并且未出現(xiàn)阿片類戒斷反應(yīng)或其他不良反應(yīng)（高血壓和神經(jīng)功能障礙）的跡象。2000 年，Miyamoto 等證實(shí)氯胺酮和嗎啡的椎管內(nèi)共同給藥增加了內(nèi)臟和軀體的抗傷害作用。isher 等提倡鞘內(nèi)和硬膜外氯胺酮給藥用于治療對(duì)阿片類藥物升高無反應(yīng)的嚴(yán)重難治性疼痛。Sato C, Okabe T, Nakanishi K, et al. A case of cancer painmanagement by long- term intrathecal PCA[J]. J NipponMed Sch, 2010, 77(6): 333-337.Miyamoto H, Saito Y, Kirihara Y, et al. Spinal coadministration of ketamine reduces the development of toleranceto visceral as well as somatic antinociception during spinalmorphine infusion[J]. Anesth Analg, 2000, 90(1): 136-141.Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA. Targeting the N-methyl-D-aspartate receptor for chronic pain management. preclinical animal studies, recent clinical experience and futureresearch directions[J]. J Pain Symptom Manage, 2000, 20(5): 358-3733）鼻內(nèi)給藥：對(duì)口腔癌患者給予氯胺酮0.5 mg/kg（稀釋成50 mg/ml溶液）鼻內(nèi)給藥，結(jié)果表明氯胺酮組患者換藥過程中偶發(fā)疼痛的評(píng)分較使用前明顯降低（P﹤0.01）。而且沒有出現(xiàn)與成年患者服用氯胺酮相關(guān)的不良反應(yīng)，包括高血壓、心動(dòng)過速、骨骼肌活動(dòng)過度、上呼吸道分泌物增多、眼球震顫和復(fù)視。另外也有一些氯胺酮鼻內(nèi)給藥用于非癌痛治療有效的證據(jù)。Shimonovich 等S-氯胺酮鼻內(nèi)給藥與嗎啡治療作對(duì)比的研究結(jié)果顯示，各組疼痛評(píng)分降低的幅度相似，與嗎啡組相比，氯胺酮組患者的口干發(fā)生率較低。 將氯胺酮（1 mg/kg）鼻內(nèi)給藥用于腎絞痛患者，結(jié)果表明給藥5 min 時(shí)氯胺酮組的疼痛評(píng)分減少量與嗎啡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。使用S-氯胺酮鼻內(nèi)給藥治療神經(jīng)性疼痛的另一項(xiàng)研究也顯示疼痛評(píng)分顯著降低。Page N, Nirabhawane V. Intranasal ketamine for the management of incidental pain during wound dressing in cancer patients: a pilot study[J]. Indian J Palliat Care, 2018, 24(1): 58-60trayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ket-amine for procedural sedation in adults[J]. Am J EmergMed, 2008, 26(9): 985-1028.Niesters M, Martini C, Dahan A. Ketamine for chronicpain: risks and benefits[J]. Br J Clin Pharmacol, 2014, 77(2): 357-367.Shimonovich S, Gigi R, Shapira A, et al. Intranasal ketamine for acute traumatic pain in the Emergency Department: a prospective, randomized clinical trial of efficacyand safety[J]. BMC Emerg Med, 2016, 16(1): 43.Farnia MR, Jalali A, Vahidi E, et al. Comparison of intranasal ketamine versus IV morphine in reducing pain in patients with renal colic[J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(3):434-437氯胺酮也可以口服和直腸給藥，但由于廣泛的肝首過消除，氯胺酮通過這些途徑治療的生物利用度很低。目前阿片類藥物的應(yīng)用存在的局限和不足也是值得思考的問題，故需要選擇用于癌痛和其他疼痛的非阿片類藥物。由于缺乏重疊的不良事件，氯胺酮可能是優(yōu)異的輔助用藥，特別是對(duì)于癌癥患者的止痛。靜脈注射氯胺酮適用于住院患者，不適用于門診患者?？诜緩阶畛Ｓ糜陂T診藥物治療，但利用率局限，相對(duì)起效延遲。氯胺酮鼻內(nèi)給藥是一種很有前途的止痛方法，因?yàn)檫@種方法可快速重復(fù)給藥而且吸收迅速，允許門診維持劑量給藥，無需穿刺，也適合那些因惡心、嘔吐和脫水而難以實(shí)現(xiàn)靜脈給藥的患者，而且不會(huì)顯著增加晚期癌癥患者的不良反應(yīng)。此外，由于沒有肝首過消除效應(yīng)而具有比口服途徑更大的生物利用度。再者，鼻腔表面積大，溫度均勻，滲透性高且血管分布廣泛，有利于全身的吸收，既可通過調(diào)節(jié)中樞敏化和痛覺過敏來降低全身疼痛的嚴(yán)重程度，還可以改善與癌癥共存的抑郁癥。Manchikanti L, Helm S, Fellows B, et al. Opioid epidemic in the United States[J]. Pain Physician, 2012, 15(3 Suppl):ES9-38.Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED. Nasal administration of opioids for pain management in adults[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46(7): 759-770.Bredlau AL, Thakur R, Korones DN, et al. Ketamine for pain in adults and children with cancer: a systematic review and synthesis of the literature[J]. Pain Med, 2013, 14 (10): 1505-1517.Ciaramella A, Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment [J]. Psychooncology, 2001, 10(2): 156-165.Lapidus KA, Levitch CF, Perez AM, et al. A randomized controlled trial of intranasal ketamine in major depressive disorder[J]. Biol Psychiatry, 2014, 76(12): 970-976.阿片類

并不是所有腫瘤患者的疼痛都是腫瘤導(dǎo)致的疼痛。腫瘤引起疼痛還要排除包括關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、腰肌勞損等導(dǎo)致的疼痛。腫瘤疼痛可分為三類：腫瘤直接引起的疼痛；腫瘤間接引起的疼痛；腫瘤治療引起的疼痛。1、腫瘤直接引起的疼痛是腫瘤疼痛的主要原因，可分為：1. 腫瘤生長擴(kuò)散時(shí)，侵及原有的組織會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛，如侵及胸膜、腹膜及骨組織時(shí)，可產(chǎn)生胸痛、腹痛、骨痛。2. 腫瘤發(fā)展過程中，壓迫鄰近神經(jīng)引發(fā)疼痛，腦部腫瘤可表現(xiàn)為頭痛和神經(jīng)痛，腫瘤轉(zhuǎn)移到胸椎、腰椎可引起胸、腰、腹部疼痛。3. 腫瘤在局部生長壓迫導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，腫瘤組織過大壓迫空腔臟器導(dǎo)致梗阻，如腸梗阻可引起絞痛。2、腫瘤間接引起的疼痛：腫瘤患者因腫瘤引起的并發(fā)癥、合并癥、以及其他因素導(dǎo)致的疼痛。如免疫力低下發(fā)生感染產(chǎn)生疼痛、長期臥床引起的壓瘡。3、腫瘤治療引起的疼痛：手術(shù)治療，放療，化療，免疫治療，靶向治療等引起的疼痛。如術(shù)后切口疼痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛。放療后產(chǎn)生的急性與慢性疼痛?；熕幬锎碳ぱ墚a(chǎn)生的疼痛。如何緩解疼痛目前腫瘤疼痛以藥物鎮(zhèn)痛治療為主，遵循WHO腫瘤疼痛三階梯治療指南：輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（英太青）、布洛芬、對(duì)乙酰氨基、吲哚美辛栓劑、塞來昔布等。此類藥物的不良反應(yīng)主要有惡心，嘔吐，腹痛等消化道癥狀，其次為肝腎功能損害。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，如曲馬多、可待因等，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等。此類建議去疼痛科門診如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗，抑制骨破壞。然而，目前患者及家屬對(duì)腫瘤疼痛的治療仍存在著錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，這些錯(cuò)誤的認(rèn)知影響了癌癥患者對(duì)治療的依從性，降低了腫瘤疼痛治療的效果，使腫瘤疼痛患者承受著本不應(yīng)承受的痛苦。誤區(qū)1.疼痛劇烈時(shí)才需止痛藥患者認(rèn)為疼痛肯定是會(huì)有的，既然是治不好的絕癥，只有忍受。因此能忍則忍，實(shí)在忍受不住才會(huì)要求使用止痛藥物。其實(shí)，無論患者當(dāng)時(shí)是否發(fā)作疼痛，都要按時(shí)給藥，這樣才能維持鎮(zhèn)痛的效果。長期得不到有效止痛的癌癥患者，易演化成神經(jīng)病理性疼痛，最終出現(xiàn)痛覺過敏、異常疼痛等難治性疼痛，使得治療更為棘手。誤區(qū)2.擔(dān)心使用止痛藥物會(huì)成癮腫瘤疼痛患者都不同程度的認(rèn)為服用止痛藥物會(huì)成癮，因?yàn)閷?duì)成癮的懼怕而拒絕服用止痛藥或不按醫(yī)囑服藥。實(shí)際上，阿片類藥物在規(guī)范使用的情況下，出現(xiàn)成癮是極為罕見的。特別是嗎啡的口服控釋片劑，其用藥后在人體內(nèi)緩慢有序的釋放，血藥濃度平穩(wěn)，不出現(xiàn)波峰波谷現(xiàn)象，不產(chǎn)生欣快感，有效的克服了心理依賴的風(fēng)險(xiǎn)，基本不會(huì)出現(xiàn)成癮問題。誤區(qū)3.一旦用藥，就會(huì)終身用藥，最后無藥可用有些患者認(rèn)為一旦開始用藥，就不能停藥，并且會(huì)不斷增加止痛藥的強(qiáng)度，最后導(dǎo)致無藥可用。事實(shí)上，只要癌癥患者疼痛的病因得到控制或者消除，就可以停用阿片類陣痛藥物。對(duì)長期大劑量用藥的患者逐漸減量停藥也不會(huì)出現(xiàn)問題。誤區(qū)4. 吃止痛藥就是病入膏肓患者認(rèn)為服用止痛藥就是已經(jīng)到了無藥可治的地步了，醫(yī)生已經(jīng)沒有辦法，所以只能開止痛藥。一方面對(duì)于死亡的恐懼會(huì)加重自身的疼痛，另一方面，不能接受面臨死亡的現(xiàn)實(shí)，拒絕服用止痛藥而去忍受巨大的痛苦，會(huì)加重病情惡化。誤區(qū)5.注射藥比口服藥的止痛效果更好患者認(rèn)為注射藥物止痛效果快，比口服藥物的效果好，因此不愿接受口服止痛藥物。實(shí)際上，對(duì)于阿片類藥物，口服途徑比注射用藥更少產(chǎn)生依賴性。WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療原則也強(qiáng)調(diào)口服給藥為首選治療途徑，因?yàn)橐环矫婵诜緩蒋熜Т_切、安全性高；另一方面，它依從性更好，便于患者長期用藥；同時(shí)，也便于醫(yī)生控制藥物劑量和對(duì)藥物劑量的調(diào)整。誤區(qū)6. 非阿片類藥物更安全患者認(rèn)為非阿片類藥物是治療比較輕的疼痛，因此副反應(yīng)更小、使用更安全，要求服用大劑量非阿片類藥物而拒絕口服阿片類藥物。實(shí)際上，隨著非阿片類類止痛藥物（非甾體類抗炎藥）的使用時(shí)間延長和劑量逐漸增加，出現(xiàn)胃、肝、腎、血小板毒性是很常見的，當(dāng)達(dá)到極限量時(shí)疼痛若仍未控制，必須要更換為阿片類藥物。除了便秘，阿片類止痛藥物引起的副反應(yīng)多是短暫或可耐受的，長期使用也無肝、腎等器官毒性，因此，阿片類止痛藥物其實(shí)更加安全，它的用藥劑量也無封頂效應(yīng)?？鼓[瘤治療過程中有些藥物也會(huì)導(dǎo)致的疼痛及其他不良反應(yīng)，列舉一些（不是用了發(fā)生疼痛就一定是藥物導(dǎo)致）1、多西他賽多西他賽可能導(dǎo)致輕至中度神經(jīng)癥狀包括感覺異常，感覺障礙或疼痛包括燒灼痛。常見的有肌痛、關(guān)節(jié)肢體痛、骨痛、胸痛背痛、頭痛、咽喉痛，也有惡心嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢、外周水腫及腹痛腹瀉等。2、吉西他濱部分病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、背痛、肌痛、局部疼痛，其他不良反應(yīng)如發(fā)熱寒戰(zhàn)、乏力厭食、水腫、口腔潰瘍等。3、鉑類使用順鉑的部分患者可能會(huì)發(fā)生注射部位局部腫脹及疼痛，肌痛、關(guān)節(jié)痛、四肢感覺異常等。使用奧沙利鉑的部分患者可能會(huì)發(fā)生注射部位局部腫脹及疼痛，胸痛、背痛、骨痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛。其他常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、面部水腫、皮膚紅斑等。4、阿比特龍阿比特龍的不良反應(yīng)中有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣、骨骼肌肉疼痛、肌痛、肌肉強(qiáng)直及胸痛，也有外周水腫、乏力、高血壓、潮熱等。5、比卡魯胺比卡魯胺可能導(dǎo)致腹痛、胸痛、頭痛、骨盆痛，其他不良反應(yīng)如瘙癢、面色潮紅、惡心嘔吐等。6、恩扎盧胺恩扎盧胺可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛及背痛，其他如面色潮紅、高血壓、瘙癢、骨折、乏力等?？傊弁床恍枰?，及時(shí)規(guī)范治療是緩解腫瘤疼痛的重要原則。

提起癌癥，人們就會(huì)聯(lián)想經(jīng)歷疼痛時(shí)的種種表情，還有那些因承受不了疼痛而尋求“安樂死”的癌癥患者們。癌癥疼痛給病人造成的痛苦和給人們留下的心理陰影如此之深，以致人們“談癌色變”。一項(xiàng)調(diào)查表明，在中晚期癌癥患者中，80%患有中等以上的疼痛。但是 60%以上的病人不愿意向醫(yī)生報(bào)告疼痛，或者不愿意服用止痛藥，疼痛癥狀在這些病人當(dāng)中維持幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間。其實(shí)癌痛是一種疾病，而不單純是一種臨床癥狀，有效地消除癌痛比抗腫瘤治療更迫切?？刂瓢┩词悄[瘤治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，與手術(shù)、放療和化療同等重要。 在我的日常工作中，由于腫瘤目前成為多發(fā)病、慢性病，經(jīng)常會(huì)有病人及家屬迫切需要了解掌握這些知識(shí)，而且令人擔(dān)憂的是很多人、甚至包括一些非腫瘤專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)此缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的了解，誤以為對(duì)抗癌痛就是嗎啡、杜冷丁，這是極端錯(cuò)誤的。我感到普及這些知識(shí)成為必要。 　一、何為癌痛 癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺，別名，癌痛。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前全世界每年發(fā)生的癌癥患者約有700多萬。我國最近的調(diào)查表明，在綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院中的各期癌癥病人中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。疼痛是癌癥患者最痛苦，最難以耐受的癥狀之一，因此無論醫(yī)生還是患者都應(yīng)對(duì)其有清楚的認(rèn)識(shí)。 癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類： 1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。 2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。 3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。 .疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)生機(jī)制既有共性也有差異。 疼痛是癌癥患者一個(gè)常見的主要癥狀。對(duì)癌癥患者來說，疼痛是最令人煩惱的并發(fā)癥；對(duì)醫(yī)生來說，疼痛目前仍是診斷、治療過程中較棘手的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛控制方案推行的經(jīng)驗(yàn)，只要通過充分的評(píng)估證明治療正確，加之恰當(dāng)?shù)乃幬?，合適的劑量，適時(shí)的間隔，90%以上的疼痛是完全可以控制的，所以癌癥患者無需忍受疼痛。 二、癌痛治療的常見誤區(qū) 1.誤區(qū)1 不找腫瘤?？?　　找腫瘤?？苹?qū)？漆t(yī)院，非?？茻o癌痛系統(tǒng)治療觀，選錯(cuò)醫(yī)院科室治療是癌痛治療的第一誤區(qū)，建議選擇腫瘤?？苹蛘吣[瘤專科醫(yī)院。因?yàn)?，腫瘤?？漆t(yī)師特別是腫瘤內(nèi)科醫(yī)師所接受的癌痛治療教育更多，大部分醫(yī)師已有“三階梯治療原則”的概念。而非?？漆t(yī)師對(duì)癌痛治療的知識(shí)不足，導(dǎo)致患者癌痛沒有得到規(guī)范有效的控制 2.誤區(qū)2 吃阿片類藥物怕上癮 　　合理用藥，成癮者萬分之四，癌癥病人使用阿片類藥物的目的是用于止痛，當(dāng)藥發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用時(shí)，其欣快感(易成癮)的作用就處于次要位置。只有沒有疼痛的“正常人”使用阿片類藥物，血藥濃度迅速增高，形成“欣快感”導(dǎo)致成癮，是一種精神依賴。而部分癌痛病人長期使用阿片類止痛藥后出現(xiàn)對(duì)藥的耐受性增加的情況，是正常的藥理學(xué)現(xiàn)象，屬于生理依賴，不是上癮。 　3.　誤區(qū)3 痛才吃，不痛就不吃 　　系統(tǒng)治療才能控制疼痛，只有等病人經(jīng)抗腫瘤治療后，病情好轉(zhuǎn)?；蚪?jīng)評(píng)估癌痛已經(jīng)得到控制，才可以不再用藥。惡心、嘔吐、便秘是阿片類止痛藥常見的不良反應(yīng)，有些病人難以承受，自行停藥，這是不必要的。這時(shí)最好的辦法是告知醫(yī)護(hù)人員，給予相應(yīng)的處理后，絕大多數(shù)病人是能夠繼續(xù)用藥的。 4.誤區(qū)4 用度冷丁止癌痛 　　WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物，度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性，口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療。以強(qiáng)阿片藥嗎啡舉例，嗎啡在體內(nèi)止痛效果可持續(xù)4～6小時(shí)，而度冷丁只有2～3小時(shí);副作用卻大，長期積蓄后，病人可能出現(xiàn)震顫、精神錯(cuò)亂、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。 三、癌痛的規(guī)范化治療 2011年衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建，進(jìn)一步加強(qiáng)了腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，更大程度地體現(xiàn)了人文醫(yī)學(xué). （一）.癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。 1、常規(guī)評(píng)估原則。 癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。 2、量化評(píng)估原則。 癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。 1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 2.面部表情疼痛評(píng)分量表法。 3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。 （1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 3、全面評(píng)估原則。 癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。癌痛全面評(píng)估通常使用《簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)》并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。 4、動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。 癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。 （二）.常用癌癥止痛藥物分類 1.癌癥止痛藥物主要分三大類：非阿片類、阿片類及輔助用藥。 非阿片類：非甾體類抗炎藥：包括水楊酸類藥物(阿司匹林)和非水楊酸類藥物(布洛芬)；撲熱息痛。 阿片類：弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有右旋丙氧酚和羥考酮；強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、杜冷丁等。 輔助藥：抗驚厥藥：酰胺咪嗪、丙戊酸等；抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪等；抗焦慮藥：苯二氮雜卓類、安定、酚噻嗪類等；皮質(zhì)類固醇類。 2.癌癥的三階梯止痛法 癌癥的三階梯止痛法，是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級(jí)止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)生組織(WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。使用三階梯止痛法要把患者的癌痛分為輕、中、重三級(jí)，最常用的方法就是使用0～10 級(jí)疼痛評(píng)價(jià)量表。1～4級(jí)為輕度疼痛，患者雖有痛感但可忍受，能正常生活；5～6級(jí)為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；7～10級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能入睡，可伴有被動(dòng)體位或植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。搞清了患者的疼痛等級(jí)后，再按照WHO提出的癌痛治療的主要原則給藥： 口服給藥：簡便、無創(chuàng)、便于患者長期用藥，對(duì)大多數(shù)疼痛患者都適用。 按時(shí)給藥：注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。 按三階梯原則給藥：按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。根據(jù)患者疼痛的不同程度選用不同藥物，輕度疼痛選用非甾體類抗炎藥，如芬必得、阿司匹林等；中度疼痛選用弱阿片類藥，如可待因、雙克因等；中到重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、芬太尼貼劑(多瑞吉)等。而輔助類藥物可以跟其它類藥物適當(dāng)聯(lián)用，可加強(qiáng)藥物的止痛作用。一般患者在止痛藥的選用過程中應(yīng)由弱到強(qiáng)，逐級(jí)加強(qiáng)和加量。 四、癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛 晚期的癌癥患者骨痛的常見原因，骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療仍是臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題，被列為難治性癌痛。 　　治療的原則應(yīng)是因病情而異的全面的綜合治療，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學(xué)治療和手術(shù)治療。 1.藥物治療 藥物治療乃是骨轉(zhuǎn)移性癌痛治療的主要方法。WHO三階梯癌痛治療方案正是一個(gè)在國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法。 2.核素治療，放射性核素治療，也稱內(nèi)放療。 3神經(jīng)阻滯 4放射治療，放射治療對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生及減輕腫瘤對(duì)脊髓的壓迫等有明顯的療效。 5應(yīng)用骨吸收抑制劑，唑來磷酸、帕米膦酸二鈉、伊班磷酸鈉和降鈣素等在骨轉(zhuǎn)移瘤的治療中，通過競爭抑制破骨細(xì)胞的活性，阻斷病理性骨溶解而起治療作用，它可以對(duì)抗癌癥引起的高鈣血癥，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛。 6手術(shù)治療，骨性轉(zhuǎn)移形成的病理性骨折可產(chǎn)生劇烈的疼痛，多數(shù)骨折病變需要外科固定或(和)椎板切除減壓術(shù)，以減輕癥狀。 五、癌痛患者的心理、護(hù)理及社會(huì)干預(yù) 1.心理護(hù)理 癌痛患者大多存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極心理情緒，個(gè)別患者甚至還有輕生的念頭。故采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施十分必要。 建立良好的護(hù)患關(guān)系，疏泄：主動(dòng)熱情關(guān)心病人，并表示理解和同情，消除其孤寂感，讓其體會(huì)到他并不是孤立地承擔(dān)痛苦。安慰，通俗易懂地解釋疼痛有關(guān)的生理心理學(xué)問題。暗示療法，主要是增強(qiáng)病者自身戰(zhàn)勝疾病的信心。 家屬的心理護(hù)理：親人的關(guān)心對(duì)患者至關(guān)重要。指導(dǎo)家屬要積極配合醫(yī)護(hù)人員，給病人以安慰、鼓勵(lì)和支持，使患者從精神上擺脫對(duì)疼痛的恐懼和害怕，增加對(duì)生活的希望。 2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于疼痛的折磨，患者大多自感身心疲勞，長期臥床休息，采取被動(dòng)臥位，多數(shù)還影響到患者的日常生活自理能力。因此，應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意患者皮膚、口腔、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等的護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。盡量為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、無痛苦的環(huán)境，從而提高患者對(duì)疼痛的耐受性。 　

本文下面有視頻新欄目「留心瘤意」以醫(yī)患交流互動(dòng)的情景劇為展現(xiàn)，通過劉醫(yī)生和特邀嘉賓的面對(duì)面解答，為患友提供更為全面的腫瘤相關(guān)知識(shí)介紹，視頻將定期在“腫瘤醫(yī)生劉天舒”抖音號(hào)和微信公眾號(hào)更新。本期視頻以“腫瘤與癌痛”為話題，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任劉天舒教授、護(hù)士長陳怡雯和張琪醫(yī)生，一同分析解決腫瘤患者魏爺爺和家屬魏奶奶在生活中遇到的與癌痛相關(guān)的問題。后續(xù)視頻將持續(xù)聚焦腫瘤患者魏爺爺?shù)脑\療和日常護(hù)理中遇到的問題進(jìn)行解析回應(yīng)，內(nèi)容方向包括腫瘤與營養(yǎng)、腫瘤與感染、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、腫瘤與心理主題，以此幫助魏爺爺、幫助其他患者及家屬從多個(gè)角度認(rèn)識(shí)疾病，建立治療的自信心，戰(zhàn)勝病魔。如果您有關(guān)于上述方向的問題想了解的，歡迎掃描下方「留心瘤意」二維碼填寫答卷，即可在后續(xù)的欄目更新中獲得解答！更多關(guān)于新欄目的想法與建議，可直接留言評(píng)論哦～

疼痛是腫瘤患者常常遇到的難題，也一直困擾著大家。針對(duì)兩個(gè)問題來做解答，希望能有所幫助。 1、腫瘤患者疼痛該不該吃止疼藥？首先我們要確定疼痛為腫瘤相關(guān)的，再對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，一是輕微偶爾疼痛，可以進(jìn)行觀察，不做處理；二是疼痛影響到主觀感受和平時(shí)生活，可以服用西樂葆或者布洛芬；三是疼痛影響睡眠，使睡眠質(zhì)量下降，可以服用泰勒寧或奧斯康定；四是持續(xù)性或明顯周期性無法耐受的疼痛，可以服用奧斯康定或嗎啡片；五是無法進(jìn)行口服止疼的患者，可以選擇多瑞吉透皮貼劑或曲馬多針劑或嗎啡針劑或止疼泵。 止疼藥物的劑量是需要進(jìn)行調(diào)整的，切記不可突然停藥！并在進(jìn)行止疼治療過程中與醫(yī)生多溝通，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行增加或減少。 2、吃止疼藥便秘該怎么辦？止疼藥物不是萬無一失的，也有不良反應(yīng)。大家會(huì)擔(dān)心上癮？其實(shí)在控制腫瘤疼痛時(shí)，成癮性是很低的，記住止疼的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。 最常見的不良癥狀就是便秘。小癥狀，大麻煩。 腸胃不通，會(huì)引起腹部不適感，降低食欲，進(jìn)而惡心和嘔吐。這時(shí)就要更加關(guān)注腸胃通暢的情況?；疽笫侵辽龠_(dá)到3天解一次通暢的大便，爭取每日一次。 如果達(dá)不到，就需要進(jìn)行輔助通便。包括使用開塞露，甘油灌腸劑，飲用通便茶。具體的選擇還是要根據(jù)醫(yī)生提供的治療選擇。 平時(shí)可以注意到有飲食易消化，加上適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 還有任何問題，可以直接給我留言。

腫瘤為什么會(huì)引起疼痛 隨著腫瘤的發(fā)展，侵犯或壓迫神經(jīng)，就會(huì)引起刺痛、麻木或閃電樣疼痛。如果是因?yàn)槟[瘤變大、長到臟器的包膜，就會(huì)出現(xiàn)脹痛。如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯到關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)疼痛。另外，腫瘤也會(huì)釋放一些特殊的物質(zhì)引起疼痛。腫瘤的治療過程也會(huì)引起疼痛，比如手術(shù)、放化療，會(huì)引起創(chuàng)傷相關(guān)的疼痛或血管、神經(jīng)損傷引起的疼痛。腫瘤導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，引起帶狀皰疹、其后遺神經(jīng)痛也會(huì)引起疼痛。 如何治療 如果長期使用藥物治療無效，可選用嗎啡泵（止痛泵）進(jìn)行治療。 嗎啡泵是在腰椎間隙穿刺，將—特殊導(dǎo)管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，然后植入嗎啡泵于患者皮膚下，用皮下隧道方式將導(dǎo)管與泵相連接。泵內(nèi)有儲(chǔ)藥器可儲(chǔ)存嗎啡藥液，泵的輸注系統(tǒng)可將藥液經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)緩慢勻速地輸入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中。 嗎啡泵特點(diǎn)是直接作用于用藥部位，用量少、速效止痛。可以按照設(shè)定的程序自動(dòng)給藥，泵在體內(nèi)，避免感染，不影響正常生活，可以洗澡。 另外手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，加一次藥之后最長可以使用半年再換藥，十分方便。 中日友好醫(yī)院疼痛科作為全國疼痛診療中心，已經(jīng)做過很多例癌性疼痛的嗎啡泵（止痛泵）的植入治療，是國內(nèi)開展最早、手術(shù)例數(shù)最多的中心。 如果想要了解更詳細(xì)的內(nèi)容，可以在文章下方留言，我會(huì)根據(jù)大家反饋，進(jìn)一步的去發(fā)表相關(guān)科普內(nèi)容。

通過口服鎮(zhèn)痛藥，大部分癌痛都可以得到有效控制。但有部分腫瘤引起的疼痛很劇烈，例如胰腺癌、膽管癌和骨腫瘤等，即使口服大劑量阿片類藥物仍無法控制。也有部分癌痛患者口服阿片類藥物后出現(xiàn)頑固性便秘、頭暈惡心等不良反應(yīng)。此時(shí)還有其他鎮(zhèn)痛方案嗎？有的！神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵都是治療癌痛的有效武器，而且是疼痛科醫(yī)生的拿手絕活。什么是神經(jīng)毀損？通過毀損腫瘤支配區(qū)的神經(jīng)來減輕癌痛。優(yōu)點(diǎn)是：操作簡單、損傷小、費(fèi)用低、效果好。詳見我的科普文章《上腹下神經(jīng)叢毀損治療盆腔腫瘤疼痛》、《腹腔神經(jīng)叢毀損治療胰腺癌晚期疼痛》。什么是鞘內(nèi)嗎啡泵？將一根細(xì)管子放到腰椎管里，持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥。優(yōu)點(diǎn)是：速效止痛，劑量更?。榭诜┝康?/300），副作用更少，根據(jù)疼痛程度，靈活調(diào)節(jié)劑量，獲得最佳疼痛控制。選神經(jīng)毀損還是鞘內(nèi)嗎啡泵呢？我們建議優(yōu)先選擇神經(jīng)毀損。神經(jīng)毀損后大部分患者的癌痛都會(huì)明顯減輕，此時(shí)服用小劑量阿片類藥物就可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。若神經(jīng)毀損后疼痛仍較劇烈時(shí)，可選擇鞘內(nèi)嗎啡泵。將嗎啡直接輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，可以迅速鎮(zhèn)痛，同時(shí)血液中嗎啡濃度較低，因此副作用（如便秘）的發(fā)生率會(huì)降低。無論是神經(jīng)毀損還是鞘內(nèi)嗎啡泵都建議盡早實(shí)施。若到腫瘤晚期，患者體質(zhì)極度虛弱、出現(xiàn)凝血異常等情況時(shí)，就失去操作的條件。更關(guān)鍵的是，盡早選擇可以盡早緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。若您想咨詢腫瘤相關(guān)性疼痛，建議來北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科就診。劉益鳴副主任醫(yī)師專門從事癌痛的診療，專家門診時(shí)間：每周三上午、周四下午。

肺癌會(huì)引發(fā)疼痛嗎？答案是肯定的。約有75%的晚期肺癌患者會(huì)伴有急性或慢性疼痛，較為嚴(yán)重的疼痛主要發(fā)生在胸部和腰部。肺癌疼痛可由癌癥自身所引起，例如肺癌壓迫脊柱及神經(jīng)時(shí)可產(chǎn)生胸痛或背痛；可由癌癥轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致，例如肺癌到骨骼時(shí)會(huì)引發(fā)骨痛；也可由肺癌治療所引發(fā)，例如化療就可引發(fā)神經(jīng)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致手足部位的刺痛感和燒灼感。肺癌疼痛雖然相當(dāng)常見，并且程度可能較為嚴(yán)重，但患者和家屬一定要認(rèn)識(shí)到肺癌疼痛能到得到控制和緩解，只有這樣才不會(huì)讓肺癌疼痛對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響。當(dāng)肺癌疼痛較輕時(shí)，患者可以通過服用一些非處方藥來緩解（就是可以在藥店里面買到的OTC藥）。例如萘普生、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等藥物可用做緩解疼痛的一線藥物，也就是一開始鎮(zhèn)痛的藥物，但需要注意的是這些藥物會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，所以有胃潰瘍的患者要慎用。當(dāng)OTC藥物無法滿足肺癌患者的鎮(zhèn)痛需求時(shí)，就需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)的處方藥。阿片類藥物是一類常用的處方鎮(zhèn)痛藥，可待因、奧斯康定（羥考酮）、美斯康定（嗎啡緩釋片）都屬于此類藥物。對(duì)于從初中課本就了解到鴉片戰(zhàn)爭的我們來說，“阿片類藥物”這個(gè)名字確實(shí)容易讓人產(chǎn)生毒品之類的聯(lián)想，繼而會(huì)對(duì)這類藥物的成癮性心存恐懼。其實(shí)阿片類藥物是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)、止痛療效最確切的藥物，也是癌痛治療的首選藥物之一。只要應(yīng)用得當(dāng)，便秘、嘔吐等副作用大都可以控制緩解，發(fā)生成癮的危險(xiǎn)性極低。神經(jīng)阻滯、放療、介入治療可與藥物聯(lián)合應(yīng)用，從而實(shí)現(xiàn)更好的鎮(zhèn)痛效果。除了上述鎮(zhèn)痛藥等療法之外，肺癌患者自己也能夠做一些事情來減輕疼痛。疲勞會(huì)增加患者對(duì)疼痛的敏感性，因此肺癌患者要保證有充分的休息。化療有時(shí)會(huì)引發(fā)神經(jīng)痛副作用，而粗糙、不合身的衣服或鞋子可導(dǎo)致癥狀加重，因此肺癌患者要盡可能穿著舒適的衣物。此外，對(duì)于伴有胸痛或骨痛的肺癌患者，休息的床墊和椅子要軟硬適中，以免對(duì)疼痛部位產(chǎn)生額外的壓力。 疼痛會(huì)對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量造成顯著不良影響，所以出現(xiàn)疼痛的時(shí)候一定要就醫(yī)；如果接診醫(yī)生沒有鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)，那就向具有鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或疼痛科醫(yī)生尋求幫助。接受鎮(zhèn)痛治療之后，患者要向醫(yī)生反饋治療效果如何，以便在必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。最后向肺癌患者強(qiáng)調(diào)的是：肺癌疼痛不需要忍耐，癌癥鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用早已放開，肺癌疼痛能夠得到良好的控制和緩解。