癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀之一，阿片類藥物作為中、重度癌痛的首選第三階梯藥物，但在臨床中應用廣泛，但使用過程中也存在各種不良反應，雖然許多常見不良反應如惡心、嘔吐及便秘等發(fā)生機制已被闡明，但對于發(fā)生率較低的不良反應如眩暈，仍缺乏明確機制及有效對策。常見阿片類藥物按其鎮(zhèn)痛強度可分為弱阿片藥和強阿片藥。弱阿片藥主要為曲馬多，強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等。阿片類止痛藥物總體不良反應接近90%，但眩暈的發(fā)生率僅約 6 ％，晚期癌癥、老年人、體質虛弱等患者使用阿片類藥時，使用阿片類藥發(fā)生眩暈比例則會升高。根據臨床經驗，針對患者常見咨詢，在這里簡單談一談，如何應對阿片類藥物引起的眩暈，希望對廣大病友有一定幫助！1.預防 "上工治未病“，防患于未然是最理想的選擇。一般醫(yī)生應用阿片類鎮(zhèn)痛藥的初始階段，都有一個劑量滴定的過程，尋求一個最理想的止痛劑量，避免用藥過量。但即便如此，仍不可避免會有一部分患者會出現頭暈。大都數的不良反應主要發(fā)生于用藥初期的3-7天內。對于初次使用的老年人、體質虛弱的患者，劑量不宜過高，可減少眩暈等不良反應的發(fā)生率。 2.藥物治療 （1）輕度眩暈可能在使用阿片類藥數日后自行緩解，如不能緩解或患者不能耐受，可將阿片類藥物劑量降低 25％—50％。如果減少劑量后止痛效果不滿意，需要在減少藥物劑量的同時加用其他輔助性止痛藥物，例如非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布）、抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質激素、安定類藥物等（需要醫(yī)生處方）。（2）中重度眩暈患者不能耐受止痛治療，可加用對癥治療眩暈的藥物，如改善血液循環(huán)藥物（如倍他司汀）、鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能制劑、利尿劑等。如果部分患者的不良反應仍沒得到滿意控制，應結合患者具體的病情考慮停用阿片類藥物，換用其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥。（3）患者如初次或過量使用阿片類藥物，出現眩暈合并體位性低血壓、腦腫瘤、感染時，可考慮眩暈可能是機體在應激狀態(tài)下體內性β-內啡肽釋放增加所致，可使用納洛酮對癥治療。(4)中醫(yī)中藥對阿片類藥物治療后頭暈也有較好療效，常見中藥方劑，如天麻鉤藤飲（具體需中醫(yī)大夫辯證處方），也可嘗試針灸治療。

胰腺癌晚期患者沒有手術指針，只能采取姑息治療，此時最讓人恐懼的是，胰腺癌可以導致劇烈疼痛。很多患者因疼痛無法平躺，一天24小時都坐著，非常痛苦。因此，有效鎮(zhèn)痛對提高胰腺癌晚期患者的生活質量極其關鍵。為什么腹腔神經叢毀損可以治療胰腺癌疼痛？腹腔神經叢在腹主動脈上前方或側前方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈的根部，含有腹腔神經節(jié)、腸系膜上神經節(jié)和主動脈腎神經節(jié)等。腹腔神經叢發(fā)出的神經纖維分布在肝臟、胰腺、胃、腎和腸系膜等部位，不僅調節(jié)臟器的功能，還負責傳導這些部位的疼痛信號。所以，腹腔神經叢毀損可以治療胰腺癌疼痛。腹腔神經叢怎么毀損呢？該操作在局麻下進行，同時借助CT引導?；颊吲吭贑T床上，局部麻醉后，將兩根穿刺針穿到腹主動脈周圍。注射造影劑，確認針尖到達合適位置后，注射無水酒精進行神經毀損。圖片來自DOI:10.1188/18.CJON.663-665為什么建議盡早做神經毀損？盡早神經毀損可以盡早減輕疼痛，提高生活質量。當胰腺癌進展，患者身體極度虛弱或者血液指標異常時，就失去手術指針，無法再進行神經毀損。神經毀損的意義不是讓疼痛完全消失，更重要的目的在于，神經毀損后疼痛減輕，可減少阿片類藥物使用，進而減輕阿片類藥物的副作用。腹腔神經叢毀損有什么優(yōu)勢？可以有效緩解胰腺癌晚期疼痛。操作微創(chuàng)、安全、痛苦小。減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。腹腔神經叢毀損有什么風險？腹腔神經叢在腹主動脈周圍，穿刺時有可能損傷動脈造成大出血。但是，該操作在CT引導下進行，進針路徑經過仔細規(guī)劃，可清楚看見針尖的位置。因此，操作時損傷血管的可能性不大，總體很安全。腹腔神經叢毀損后需要注意什么？腹腔神經叢毀損后需保持俯臥位3小時，術后12小時內盡量臥床休息。部分患者可能會出現低血壓，術后起床時要緩慢，避免因低血壓頭暈而跌倒。部分患者可能會出現腹瀉，一般在3天左右會緩解。若術前服用大劑量阿片類藥物，即使術后疼痛完全消失，也要逐漸減量。原因在于避免因突然停藥而出現戒斷癥狀。若您想咨詢上腹部腫瘤相關性疼痛，建議來北京大學人民醫(yī)院疼痛科就診。劉益鳴副主任醫(yī)師專門從事盆腔疼痛的診療，專家門診時間：每周三上午、周四下午。

0級：無痛。1—3級：輕度疼痛。3—5級：中度疼痛。5—7級：較重度疼痛。7—9級：重度疼痛。10級：劇痛?，F實疼痛針尖刺手背、用力鼓掌，約1~3級；頭發(fā)被拉扯、錐子刺大腿，小于等于4級；刀切到手、軟組織受傷、扭傷扭傷等，約4~7級；生產時，前期持續(xù)性的疼痛，2~3級，宮縮最厲害時，達到7~8級；三度燒傷燒傷、嚴重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛、偏頭痛，8~9級；三叉神經痛、帶狀皰疹引發(fā)的神經痛、晚期腫瘤壓迫神經引發(fā)的癌性疼痛、女性分娩帶來的疼痛等，10級。我們都知道分娩帶來的痛苦是巨大的，而癌痛就相當于持續(xù)不斷的分娩之痛。以前的觀念認為癌痛不是病，所以選擇重視治療癌癥，對于癌痛沒有引起重視，并且對于止痛類的藥物產生依賴也是患者家屬非常憂慮的。世界衛(wèi)生組織2000年提出慢性疼痛是一類疾病，并且提出了對于癌癥治療的三階梯治療原則。三階梯止痛原則1.口服給藥；2.按時給藥；3.按階梯給藥；4.藥物劑量個體化；5.嚴密觀察患者用藥后的變化。

隨著診療技術的不斷進步， 惡性腫瘤患者存活期得到延長，癌性疼痛日趨成為中晚期腫瘤患者最重要的問題之一、最恐懼的癥狀之一。疼痛就像一道“魔咒”，令腫瘤患者感到不適，并嚴重干擾飲食、睡眠，極大地影響生活質量，被深深困擾。為什么癌癥會帶來疼痛呢？①腫瘤生長，牽拉組織器官、侵犯血管、刺激神經引起疼痛。②手術、放療、其他醫(yī)療操作所引起的治療相關性疼痛。③其他合并癥以及社會心理因素等非腫瘤因素造成疼痛。 癌痛并非天下無敵，面對癌痛不能一味忍讓，只要選用合適的方法，90%的癌痛都可以得到有效緩解。癌痛患者應積極向醫(yī)生尋求幫助，向醫(yī)生描述疼痛的部位、疼痛時間、疼痛性質、疼痛嚴重程度、緩解方式等。如何評估自己到底有多痛呢？您可以試一試以下方法：①主訴疼痛程度分級法：輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。②數字分級法：將疼痛程度用0-10個數字來表示，0表示不痛，10表示你所能想到的最劇烈的疼痛，由你選擇相應的數字來描述對應的疼痛。根據數字可分為：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）。③面部表情量表由六張不同表情的面部圖像組成。適用于兒童、老人、存在語言差異或溝通困難的患者。知道了疼痛的程度，那緩解的辦法有哪些呢？藥物止痛 WHO 推薦的三階梯治療方案：第一階梯，輕度疼痛給予非甾類抗炎藥或聯合輔助止痛藥。第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類或聯合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。第三階梯，重度疼痛給予阿片類或聯合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 其中，第二階梯治療無效的中度疼痛患者及重度疼痛患者應采用阿片類藥物規(guī)范化滴定治療。止痛藥物會不會副作用特別大？①常用的止痛藥物分為阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如可待因、曲馬多、嗎啡）和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（阿司匹林、布洛芬），當然還包括一些輔助性藥物（如激素、鎮(zhèn)定藥物等）。②鎮(zhèn)痛藥物的不良反應是存在的，但是同時也是可控的，比如，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，出現的惡心嘔吐、便秘等副反應，其中惡心嘔吐等反應大多是暫時性的或者說是可以接受的，而便秘則可以通過服用一些緩瀉劑進行預防。當用藥過程遵循定時、按階梯給藥、個體化給藥等準則，并做好不良反應的預防后，止痛藥物的副作用是可以被它帶來的獲益程度掩蓋的。止痛藥物經常服用會不會上癮？會不會越吃越多？首先要區(qū)分對毒品成癮和對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性。①對毒品成癮是健康人群為了追求精神上的快感而對化學物品的濫用。②對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性，是一種正常的藥理學反應，是合理依賴。當腫瘤患者的7,8級疼痛得到緩解，可以安然入睡，這是對正常生活的一種追求。而醫(yī)生在鎮(zhèn)痛藥物的使用上，也是遵循了適量原則，按時給藥，當疼痛因病情緩解控制時，也會逐步減量。③當患者感覺服用當前鎮(zhèn)痛藥物不能達到理想的鎮(zhèn)痛效果時，應該主動告知主管醫(yī)生，不要擅自增減藥物或是聯合使用多種鎮(zhèn)痛藥物，這可能會增加不良反應的出現風險。遵醫(yī)囑服藥，才能更好地發(fā)揮藥物的療效。出現癌痛不可怕，硬杠才可怕。發(fā)生癌痛要及時報告醫(yī)生，勇敢說出不適。良好的止痛可以改善生活質量，提高抵抗力和抗癌的信心，抗癌之路才能走的更長更遠。編寫 左丹妮審核 趙慧華內容來源：復旦大學中山醫(yī)院腫瘤防治中心本文轉自北京乳腺病防治學會

乳腺癌已成為我國女性最常見的癌癥之一。目前,針對乳腺癌最為有效的治療手段仍是各種類型的乳房切除術, 也正是由于手術等原因不可避免地產生了術后慢性神經性疼痛。研究表明13%~53%乳腺癌患者術后存在慢性神經性疼痛。該類乳房切除術后持續(xù)性疼痛最早是由Wood在1978年報道的,從那時起,這一現象被命名為乳房切除術后疼痛綜合征 (PMPS)。疼痛綜合征作為乳腺癌術后常見并發(fā)癥之一，長期持續(xù)性疼痛使患者身心嚴重受創(chuàng)，影響日常生活和工作。因此，識別并明確乳腺癌術后疼痛的危險因素,并對其進行預防性干預，很有必要。如何判斷疼痛綜合征？早在1986年，國際疼痛研究協(xié)會(IASP)將PMPS定義為：在乳房切除術或乳腺腫瘤切除術后三個月以及更長的時間，依然存在于前胸、腋窩和/或上臂內側的一種慢性持續(xù)性疼痛。綜合考究,目前針對PMPS較完善且認可度較高的一種診斷標準為:(1)發(fā)生于任何乳腺癌手術方式后的一種綜合癥狀；(2)表現為輕中度疼痛程度；(3)具備神經病理性質；(4)定位于手術同側的乳腺或胸壁、腋窩以及前臂內側等部位；(5)持續(xù)至少6個月；(6)癥狀發(fā)作至少占據50%的日常時間(每周至少4d,每天至少12h以上)；(7)疼痛有肩胛帶惡性牽涉或轉移的可能。哪些因素導致了PMPS？乳腺癌術后疼痛綜合征的發(fā)生率較高,大部分患者的疼痛存在同側腋窩、胸壁等多個部位, 出現麻木、受力后加重的特點。已有研究認為，患者年齡、癌體位置、心理因素、身體質量指數、腋窩淋巴清掃術及術后放療是PMPS發(fā)生的獨立危險因素。1年齡因素從國內外對乳腺癌術后疼痛綜合征的研究發(fā)現，年齡因素是乳腺癌患者中不可忽視的一個因素，特別是小于35歲的低齡女性是一個重要的危險因素。2身體質量指數因素身體質量指數即BMI，是國際上通用地衡量人體健康的一個公認指標公式。國外一項對200名女性乳腺癌術后患者的回顧性研究發(fā)現，BMI與PMPS具有一定的關聯性。乳腺癌患者的脂肪組織多，BMI升高，會增加辨別術區(qū)周圍神經的難度及術中神經損傷的發(fā)生率，進而增加PMPS發(fā)生率。3術后急性疼痛經早期研究證實, 乳房切除術前存在的乳腺疼痛可以作為依據來推斷術后3周會發(fā)生乳房幻覺疼痛, 并且其中多數患者術后1年仍會存在乳房幻覺疼痛。同樣, 后續(xù)以Bokhari等為代表的部分學者研究發(fā)現, 較大程度的急性術后疼痛和術后鎮(zhèn)痛藥物的使用也與乳腺癌PMPS的發(fā)生密不可分。4心理因素心理學專家認為，心理因素可增加PMPS，因此說乳腺癌患者的心理因素與PMPS息息相關。通過對乳腺癌患者的術前心理研究和術后疼痛癥狀的評估發(fā)現，在手術前，患者如果心存焦慮，抑郁癥狀明顯，其術后急性疼痛程度會明顯增加，進而發(fā)展為慢性疼痛。5手術類型因素不同的手術類型或方式、輔助治療以及術后的腋窩血腫或積液等, 均會由于其過程本身或其不良反應而直接或間接導致PMPS的發(fā)生。研究發(fā)現，保留乳房手術比乳腺癌根治術患者PMPS的發(fā)生率高，這可能和術后放療影響有關。在女性的外科手術中，通過對乳房縮小術、乳房切除與重建手術、乳房豐胸術及乳房切除術四種手術的調查中，其中乳房切除與重建手術的疼痛發(fā)生率高居榜首，其比例達到被調查的50%，比單純切除手術高達18個百分點。這種疼痛特征，在手臂、腋窩淋巴結清掃方面的癥狀更容易引起PMPS，特別是腋窩淋巴結清掃可能引發(fā)神經損傷，可能會引發(fā)長期的疼痛。還有研究顯示，腋窩淋巴結清掃的患者比接受前哨淋巴結活檢及未經腋窩手術的患者疼痛程度更重、PMPS發(fā)生率更高。6術后放療與化療因素乳腺癌患者在化療后，會時常出現臂叢神經病變，表現為上肢疼痛、乏力、感覺減退與麻痹等癥狀。同時，化療所致周圍神經病變是化療藥物常見的不良反應之一，紫杉醇類和順鉑是治療乳腺癌的常用藥物，其導致人群周圍神經病變發(fā)生率為 60%，使患者在治療周期中出現麻木、疼痛和手足感覺異常。放療是治療乳腺癌的常用方法，通過放療，射線在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對周圍正常細胞造成一定的損傷，因此放療是一把“雙刃劍”，這也是目前對腫瘤患者較為有效的治療方法，乳腺癌的放療會可導致神經周圍組織纖維化及神經受壓與缺血，也會加劇 PMPS 的惡化。7其它危險因素造成乳腺癌術后疼痛綜合征的其它危險因素還包括:遺傳敏感性、婚姻、就業(yè)、吸煙、存在圍手術期疼痛、較大的腫瘤、手術后并發(fā)癥等因素，這些其他危險因素在 PMPS中的作用也應引起人們的重視。疼痛綜合征該如何防治？疼痛綜合征為乳腺癌術后常見的并發(fā)癥，其慢性疼痛可長達數年之久，不僅消磨患者治療依從性，對康復也有較大阻礙。迄今為止,針對乳腺癌患者術后PMPS尚無規(guī)范化的治療方案。因此找出術后疼痛的影響因素，早期做好預防措施至關重要因近年來乳腺癌發(fā)病率有年輕化趨勢，年輕患者神經敏感性較高，對于術后創(chuàng)傷更加敏感，且目前年輕患者易出現負面情緒，圍手術期多種負面情緒易降低疼痛閾值，使患者對疼痛敏感度上升，以此惡性循環(huán)，疼痛可長期持續(xù)，故對于年輕患者應做好心理疏導，緩解其心理焦慮。手術方式也可影響術后疼痛程度，全乳切除創(chuàng)傷面積廣，且大多患者因全乳切除后產生心理陰影，亦會產生負面情緒，故對于全乳切除的患者更應加強心理干預。當腫瘤位于上象限時，距離手臂、腋窩較近，術后患者功能鍛煉受限，導致關節(jié)活動恢復不理想，故患者受力后疼痛感上升，出現疼痛綜合征。腋窩淋巴清除雖可徹底清除病灶，同時也易損傷鄰近神經組織，致術后疼痛范圍增加，出現疼痛綜合征，對于此類情況應于術前進行淋巴結活檢，降低清掃比例，減輕術后疼痛。因放療易造成皮膚腫脹和神經損傷，且手術創(chuàng)傷易使腫脹加重，繼而出現疼痛綜合征，故圍手術期應做好全方面檢查，確定放療可行性和必要性。總之，針對以上相關危險因素，臨床應早期加強診斷，在圍手術期做好對應預防措施，以便降低術后疼痛程度，控制疼痛綜合征發(fā)生率，促進患者早期康復。我們也相信，隨著更多專家對PMPS的重視與研究的不斷深入,輔以心理疏導以及社會關懷等多種途徑的綜合性、規(guī)范化治療方案,會更大限度地為乳腺癌患者PMPS的治療帶來福音。參考資料[1]俞金芳.試述乳腺癌術后綜合征的危險因素[J].現代養(yǎng)生,2018(18):83-84.[2]徐磊,徐衛(wèi)國.乳房切除術后疼痛綜合征的研究進展[J].河北醫(yī)科大學學報,2017,38(11):1356-1360.[3]胡海北,權廣前,陳強,丁思勤.乳腺癌術后疼痛綜合征的發(fā)生情況及其危險因素分析[J].癌癥進展,2019,17(04):445-448.[4]黃艷芳,雷銀富,李世珍,鄧麗,孫鴻燕.乳腺癌術后疼痛綜合征發(fā)生情況及影響因素分析[J].西南醫(yī)科大學學報,2019,42(03):280-283.[5]代維平.乳腺癌患者術后疼痛綜合征發(fā)生現狀及影響因素分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2021,30(04):413-415.本文章來源于 UC瀏覽器珍乳網

疼痛是一種不愉快的主觀感覺和情感體驗，疼痛感是人類進化的結果，目的是提醒你身體某處受到傷害，需要你及時規(guī)避或處理。從一出生開始，人就會經歷各種各樣的疼痛，一個沒有疼痛感的人在大自然中是無法生存的。關于疼痛分級和分度，有很多種方法。比如世界衛(wèi)生組織(WT0)將疼痛程度劃分5度，O 度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，可為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。此外，還有將疼痛程度用0-10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。我們所經歷的疼痛，到底哪些是無法忍受的呢？1.分娩痛生產的時候，需要通過規(guī)律的宮縮把胎兒推入產道，前期持續(xù)性的疼痛約為2~3級；宮縮最厲害時，可達到7~8級，甚至少數人可能達到10級。所以，男人們好好珍惜給你生孩子的女人吧，自然分娩太不容易了。2.神經痛三叉神經痛又被稱為“天下第一痛”，是在面部三叉神經分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性神經痛。有些人主訴疼得像電擊樣、撕裂樣，毫無預兆，驟發(fā)驟停。帶狀皰疹病毒感染引起的神經痛，同樣很劇烈，持續(xù)存在，影響睡眠。三叉神經痛、帶狀皰疹引發(fā)的神經痛，有時候可以達到10級。齲齒引起的牙髓炎會引起牙神經痛，同樣會讓人有痛不欲生的感覺，俗話說，“牙痛不是病，痛起來要人命”。3.結石痛結石疼痛屬于內臟痛，膽結石發(fā)作引起的膽絞痛，腎結石發(fā)作引起的腎絞痛，這類疼痛呈陣發(fā)性，發(fā)作時能痛得讓人打滾。當結石嵌頓膽囊頸部、腎盂腎口、輸尿管等狹窄區(qū)域時，引起平滑肌痙攣，出現疼痛發(fā)作。部分病人使用強效鎮(zhèn)痛藥都無法緩解。4.癌痛四分之一新診斷惡性腫瘤患者、三分之一正在接受治療的患者以及超過四分之三的晚期癌癥患者會合并疼痛。2000年以后世界衛(wèi)生組織就把癌疼痛作為第五大生命體征。晚期患者出現骨轉移時，疼痛會非常劇烈，疼痛呈持續(xù)性，爆發(fā)性加劇。中度以上疼痛需要盡早使用芬太尼、嗎啡、羥考酮等阿片類藥物。5.燒傷痛燒傷引起的疼痛中，淺二度燒傷特別痛，深二度次之，三度燒傷已經連神經末梢一塊燒掉了，反而不那么痛了。燒傷的整個漫長的恢復期，火燒的感覺一秒鐘都不會消停。無論是燒傷本身還是每天的換藥，病人都會有劇烈疼痛，十分痛苦，需要止痛藥干預。

有不少接受了乳腺癌手術的患者發(fā)現，即便在傷口愈合之后，康復期間仍然感受到手術區(qū)域出現間歇性的刺痛，不由自主地擔心這是不是復發(fā)的征象，感到焦慮和不安，甚至影響自己的睡眠和日常生活。今天我們就來撥云見日，說一說術后術區(qū)疼痛的那些事兒。 由于乳腺及其淋巴引流的生理結構特點，乳腺癌的手術涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術區(qū)較大（如改良根治術、單純乳房切除術、腋窩淋巴結清掃術等）。但由于切除病灶時，乳腺周圍的皮神經在術中被離斷且神經生長緩慢，乳腺癌術后術區(qū)的感覺一般以麻木為主，通常不會感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現，即使傷口已經愈合良好，術區(qū)依舊不時的會隱隱作痛，并擔心是不是癌癥復發(fā)造成的而感到焦慮。 其實，術后疼痛并非由于復發(fā)，有可能是因為另外一種叫做“乳腺癌術后疼痛綜合征（PMPS)”的并發(fā)癥。PMPS是乳腺癌術后出現的一種慢性疼痛，一般以術后3個月內疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續(xù)9年，發(fā)生率約為4-56%，嚴重時可影響患者的生活質量。 PMPS好發(fā)于以下人群： （1）年齡處于37~57歲左右的女性 （2）腫瘤位于上象限的患者 （3）進行腋窩淋巴結清掃術的患者 （4）接受化療及放療的患者 PMPS常見癥狀： 由于每個人對疼痛的感受不同，PMPS在每個人身上的表現也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見。可以在疼痛時候為自己進行疼痛評分，以0為無痛，10為承受過的最大疼痛為標準，評估自己每一次疼痛的程度：0-3分為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會影響睡眠，引發(fā)失眠、焦慮，因此也可針對性的做一些焦慮狀態(tài)和睡眠情況的評估，作為對疼痛程度的參考，必要時需到醫(yī)院就診。 如何緩解疼痛： （1）止痛藥：術后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。 （2）冰敷：冰敷時注意頻率和時間，每次20min，每隔6 h進行一次。 （3）按摩：可以按照頭、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15 min，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。 （4）鍛煉腹式呼吸：由于手術切口恰好位于胸前，習慣胸式呼吸的女性患者可能會出現呼吸之間的皮瓣松離，因此，學會并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。 （5）進行動度較大的活動時，提前按壓傷口：患者深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動而引起的疼痛感。 （6）重度疼痛及失眠焦慮嚴重影響日常生活時，請到醫(yī)院就診，進行適當的醫(yī)學干預。 附錄：PMPS的醫(yī)學分類與臨床表現 （1）乳房幻覺疼痛：切除乳房后仍感到乳房存在，且伴有針刺、燒灼或牽拉等痛覺體驗。 （2）肋間臂神經痛：乳腺癌術后在患側上臂內側、腋窩及前胸壁等區(qū)域，出現的疼痛感覺異常變化。 （3）神經瘤性疼痛：在術后患側乳腺、胸壁或手臂局部叩診時引起或加劇的疼痛（包括瘢痕痛）。 （4）其他神經損傷性疼痛：在乳腺癌術中與其他神經損傷性質一致，且在在患側上臂內側、腋窩及前胸壁等區(qū)域以外出現的疼痛（如胸內外側神經、胸長神經、胸背神經和其他肋間神經損傷導致的疼痛）。

金臺資訊 2021-05-06 許多晚期癌癥患者都有過“忍痛”的經歷。使用止痛藥會上癮嗎？是否只有劇烈疼痛時才需使用？應該如何正確使用？ 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心主任醫(yī)師劉端祺說，一方面，我國民眾普遍對疼痛疾病認知不足，很多患者病恥感強烈，認為“喊疼”會被“瞧不起”。另一方面，我國很多醫(yī)生對于癌痛管理關注不足，對阿片類藥物的認識存在誤區(qū)，認為只有疼痛劇烈時才需使用、長期使用會成癮等。 “臨床上使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，尤其是口服給藥途徑，成癮危險性非常小?！焙幽鲜∧[瘤醫(yī)院副院長羅素霞說，即使患者對阿片類藥物產生耐受或身體依賴性，也并不意味著已經成癮，更不影響繼續(xù)使用該類藥物鎮(zhèn)痛。按時用藥也可以避免出現爆發(fā)痛需要使用大劑量藥物的情況，從而減少成癮風險。 中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會主任委員王杰軍說，20世紀90年代以來，隨著世界衛(wèi)生組織“三階梯癌痛治療原則”的推行和規(guī)范化疼痛處理概念的提出，我國癌痛治療發(fā)展迅速。他表示，隨著抗腫瘤治療藥物技術的提升和治療方案的改進，腫瘤患者的生活質量也應得到更多的關注。 癌痛是否只要還能忍耐，就不用吃藥治療呢？中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院專家表示，如果一味強忍，疼痛可能會導致失眠、食欲差、抑郁、煩躁，還會導致免疫力下降、影響生活質量，甚至失去對治療和生活的信心。止痛藥使用越早，劑量才越小，效果也越好。因此，在醫(yī)生指導下，良好的癌痛治療可以助力腫瘤的綜合治療。

前幾日，一位患者從咨詢網站上找到了我咨詢問題。她媽媽是一位低分化胃腺癌患者，接受含鉑類藥物化療結束已經有1年多時間了，但化療雖然結束，但媽媽卻因為化療相關并發(fā)癥而痛苦不堪：一年多了，她四肢麻木癥狀異常嚴重，只要天氣稍微涼一點，四肢麻木就加重，特別是雙側下肢，麻木、疼痛、冰涼感特別嚴重，就是在大夏天穿上厚厚的棉褲和幾層襪子，也感受不到任何溫度，腳像很多繩子勒著一樣，走路沒勁，也走不遠，嚴重影響了生活質量。先后經過中藥泡腳、甲鈷胺、神經妥樂平、維生素B、谷維素、神經生長因子、中醫(yī)推拿、針灸等治療，都沒有什么效果，患者這一年多里痛苦不堪，對生活也失去了信心。 （圖1：患者真實病情）病史很清楚，因此診斷也很明確。這是化療相關周圍神經病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）。CIPN具有進行性、持久性、不可逆轉的特點，臨床主要表現為應用一些化療藥物后，四肢疼痛、麻木和對溫度的感覺異常，且以手腳末端為重，病變呈對稱分布。CIPN的嚴重程度取決于化療藥物種類、用藥時間及化療周期、用藥總量以及患者是否存在基礎周圍神經病變。一些化療藥物極易引起CIPN，如鉑類、紫杉醇、長春新堿和硼替佐米等。有研究表明，鉑類聯合紫杉醇化療結束后1個月，約68％的患者會出現CIPN癥狀，化療結束6個月以上仍有30％的患者存在CIPN。總化療周期結束后，CIPN可能繼續(xù)發(fā)展并惡化，所致疼痛麻木常持續(xù)數月至數年。許多患者由于CIPN及其相關并發(fā)癥，導致化療藥物用量減少，嚴重影響了治療效果，降低了患者的生活質量，帶來了沉重的醫(yī)療負擔。甚至很多初治腫瘤患者因為嚴重的CIPN放棄了腫瘤治療。目前，CIPN的機制尚不完全明確，近年來研究發(fā)現的CIPN可能的發(fā)生機制有：線粒體損傷和氧化應激反應的增加，離子通道的改變，神經炎癥反應及外周神經的結構改變。這些改變導致病人出現嚴重的感覺異常（疼痛、痛覺過敏、針刺感和麻木感），運動神經功能減弱（肢體或全身無力，肌肉痙攣或步態(tài)異常）以及自主神經癥狀（微循環(huán)障礙、出汗異常、頭暈和/或位置變化性暈眩）等。化療所致周圍神經病變（CIPN）沒有特別有效的治療藥物。除局部保暖，不接觸涼水等常規(guī)注意外，度洛西汀、文拉法辛、加巴噴丁、普瑞巴林、地昔帕明、去甲替林、維生素E等藥物性治療，中醫(yī)針灸、紅光等物理治療以及神經營養(yǎng)藥物應用，對輕中度CIPN可能有一定治療效果，但對于大部分的CIPN,尤其是嚴重病例（比如以上這位患者）效果并不理想，從而導致許多病人和前面這個病例一樣，麻木、冰涼、疼痛整日持續(xù)，給病人生活質量帶來嚴重影響。由于CIPN主要影響的是四肢病變，而四肢的血管舒縮均受到交感神經調控。當腰交感神經受到阻滯后，下肢血管舒張，微循環(huán)改善，對于CIPN患者來說，會出現明顯的下肢循壞改善，原來冰涼的下肢會立即溫熱如暖春，同時，由于微循環(huán)改善，原來的神經炎癥得以消除，營養(yǎng)供應增加，因此麻木、疼痛癥狀也會逐漸得到改善。同樣，當頸胸交感神經節(jié)受到阻滯后，相應上肢的冰涼感和麻木疼痛癥狀也會明顯減輕。因此，交感神經阻滯對于CIPN具有較好的治療作用。事實也表明了交感神經阻滯對CIPN的良好治療效果。對于前面這位患者，住院后，我們采用了CT引導下腰交感神經節(jié)阻滯治療（見圖2）：消毒鋪巾，CT引導下將兩根細長的穿刺針（直徑只有0.7mm）穿刺到腰交感神經節(jié)位置，給予交感神經射頻調控并聯合神經阻滯藥物后，拔出穿刺針。微創(chuàng)手術歷時1個小時左右，術后甚至連針眼都看不到。術后治療效果非常明顯：術后當天，患者1年多來穿棉褲加幾層襪子都感覺冰涼的雙側下肢，第一次感受到了溫熱感，甚至不穿襪子都感覺特別暖和。同時，由于微循環(huán)改善，血流供應增加，神經炎癥緩解，患者麻木和疼痛癥狀也明顯減輕，而且沒有任何不良反應發(fā)生。根據經驗，隨著時間的延長，患者癥狀改善會越來越明顯。 目前，我們已經為幾十例化療相關周圍神經病變患者進行了以交感神經阻滯為特色的綜合治療，效果均非常明顯，病人反響非常好。 （圖2：腰交感神經阻滯示意圖）由于交感神經阻滯的特殊治療作用，目前這種治療方案已經越來越廣泛地被應用到四肢灼性神經痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、多汗癥、幻肢痛、殘端痛等。有研究表明，對于乳腺癌相關的上肢淋巴水腫和宮頸癌導致的下肢淋巴水腫，交感神經阻滯也能起到非常好的消除水腫的作用。對于腫瘤患者，我們不應該單純把目光放在腫瘤治療上，而忽視腫瘤和腫瘤治療相關并發(fā)癥，比如疼痛，比如營養(yǎng)不良，比如化療相關周圍神經病變，比如淋巴水腫和惡性胸腹水......因為這些不僅僅會嚴重影響病人生活質量，給腫瘤病人帶來痛苦，甚至很多病人還會因為這些嚴重的合并癥和并發(fā)癥失去進一步治療機會而不得不放棄腫瘤治療。用各種有效手段，治療腫瘤相關合并癥和并發(fā)癥，改善腫瘤病人生活質量，讓他們活得更加舒適，并且更有利于后續(xù)腫瘤治療。這，就是疼痛康復與姑息醫(yī)學科的工作意義。————————————作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復與姑息醫(yī)學科行政主任。專業(yè)擅長：腫瘤疼痛、腫瘤康復與腫瘤姑息治療

癌癥的發(fā)病率持續(xù)上升，2020 年全球新發(fā)癌癥人數約為1700 萬，5 年生存率大約66%，其中40%的病人可生存10 年以上。另外，每年約有850 萬人死于癌癥。疼痛是癌癥病人最常見的癥狀，貫穿癌癥治療全過程，并持續(xù)到癌癥治療結束之后。已經完成癌癥根治性治療的幸存者中33%～40% 患有慢性疼痛。與之相比，在患有晚期癌癥、瀕臨死亡的病人中，有66% 經歷疼痛，55% 為中至重度疼痛。1慢性癌性疼痛是指由原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉移引起的疼痛。慢性癌性疼痛包括炎癥和神經病理性兩種機制，是組織對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移做出反應的一種直接效果，由腫瘤的擴張所引起的組織損傷和炎癥因子釋放所致。癌癥還可以壓迫和破壞感覺神經，使組織失去神經支配，導致神經病變。癌性疼痛可被認為是一種傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛相混合的疼痛，但越來越多的證據表明：它還具有獨特的特征，應該被視為一種單獨的疼痛狀態(tài)。2慢性內臟癌性疼痛 (Chronic visceral cancer pain,CVCP)：慢性內臟癌性疼痛是指原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移損傷了頭頸部或胸腹盆腔內的內臟器官所引起的慢性疼痛。例如肝轉移灶、胰腺腫瘤侵犯腹腔神經叢所致的疼痛，食管或肺腫瘤局部進展所致的胸骨后疼痛。慢性內臟性癌性疼痛通常定位不佳，可能出現牽涉痛（如肝轉移引起的肩峰疼痛）；疼痛的形成機制包括局部壓迫、擴張、炎癥和缺血等。疼痛可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的，特別是與器官擴張有關的疼痛。3慢性骨性癌性疼痛 (Chronic bone cancer pain,CBCP)：慢性骨性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移破壞或損傷骨骼引起的慢性疼痛，是最常見的慢性癌性疼痛類型。由于原發(fā)性骨腫瘤比較罕見，所以其他部位腫瘤轉移到骨骼所致的疼痛是最常見的慢性骨性癌性疼痛類型。例如結腸癌至股骨干的孤立性轉移灶、乳腺癌或前列腺癌的多發(fā)骨轉移灶、多發(fā)性骨髓瘤等。最常見的骨轉移部位是椎骨、骨盆、長骨和肋骨。癌癥骨轉移可顯著削弱骨骼的承受力，以至于不經意的移動、撞擊或跌倒都可能導致病理性骨折。4慢性神經病理性癌性疼痛 (Chronic neuropathic cancer pain, CNCP)：慢性神經病理性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉移破壞或損傷外周或中樞神經系統(tǒng)引起的慢性疼痛。慢性外周性神經病理性癌性疼痛包括胸部原發(fā)或轉移性腫瘤破壞臂叢神經，或腹盆腔腫瘤損傷腰骶神經叢等。脊髓壓迫（癌癥骨轉移導致的椎體塌陷）可導致慢性中樞性神經病理性癌性疼痛。慢性神經病理性癌性疼痛的癥狀不同，疼痛通常與受累的神經分布范圍有關，其神經病理性機制與癌性疼痛的不良預后相關。5慢性癌癥治療后疼痛 (Chronic postcancer treatment pain, CPCTP)：除了癌癥本身，癌癥治療也可能引起疼痛。手術、化療和放射治療（簡稱放療）這些治療方法都可能導致慢性疼痛。接受了抗腫瘤治療（如盆腔手術、全身化療和根治性盆腔放療）的病人，其治療后慢性疼痛的確切病因很難分辨。1）癌癥藥物治療后的慢性疼痛 (Chronic postcancer medicine pain, CPCMP)：癌癥藥物治療后的慢性疼痛是指由任何抗癌藥物引起的慢性疼痛，包括全身化療、激素治療和生物治療等使用的藥物。最常見的抗癌藥物為全身化療藥物，給藥方式包括口服或靜脈注射。然而，經常使用的激素治療，例如抗雌激素（他莫昔芬 tamoxifen），抗雄激素（比卡魯胺bicalutamide 和阿比特龍 abiraterone），芳香酶抑制劑（阿那曲唑 arimidex 和來曲唑 letrozole）和促黃體激素抑制劑（戈舍瑞林 goserelin），它們與各種不同的慢性疼痛綜合征相關。新的生物療法（如單克隆抗體和蛋白激酶抑制劑等）作為靶向治療的手段正越來越多地被應用。其他包括用于治療癌癥骨轉移的雙膦酸鹽，可能導致下頜骨壞死和疼痛，糖皮質激素導致股骨頭壞死和疼痛等。2）慢性痛性化療后多發(fā)神經病變 (Chronic painful Chemotherapy-induced polyneuropathy, CIPN)：在接受激素治療的女性乳腺癌病人中，45% 伴有慢性關節(jié)痛，表現為對稱性的關節(jié)疼痛，最常見的部位是手腕、雙手和膝蓋。這也是病人放棄治療的最常見原因。敘事性的病例報告提示一些新的生物療法可能與慢性疼痛綜合征（如慢性腹痛和肌肉骨骼痛）相關，但臨床經驗尚未充分確定其因果關系。3）慢性痛性化療后神經病變（Chronic painful chemotherapy induced neuropathy, CPCIN)：CPCIN 是指由于治療原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移采用了口服或靜脈化療而引起的慢性周圍性神經病理性疼痛。引起周圍神經病變的常用化療藥物包括紫杉類（紫杉醇paclitaxel 和多西紫杉醇 docetaxel）、鉑類（順鉑cisplatin 和奧沙利鉑 oxaliplatin）、生物堿類（長春新堿 vincristine）、沙利度胺和蛋白酶體抑制劑（硼替佐米 bortezomib）。CPCIN 可以在第一次化療后就出現，但通常是劑量累積性的，60% 的病人在化療或一些蛋白激酶抑制劑治療3 個月后出現，30%的病人在治療6 個月后甚至更長時間后出現。治療前就存在的神經病變是慢性痛性化療后神經病變發(fā)生的危險因素?？杀憩F在手和腳部，有時影響面部，還可從手腳延伸到手臂和小腿，病變區(qū)呈手套和襪套樣分布。疼痛通常為刺痛或燒灼樣，也可被描述為一種“放電樣感覺”。4）慢性放射治療后疼痛 (Chronic postradiotherapy pain)：慢性放療后疼痛是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移進行放射治療時，照射野內神經、骨骼或軟組織的延遲性損害所致的慢性疼痛。慢性放療后疼痛很少見，但隨著癌癥長期生存率的提高，人們對該疼痛有了更多的認識。這類疼痛的發(fā)生可始于放療結束后幾個月內或數年后，發(fā)生的危險因素包括總治療劑量過大、每次放療劑量大以及聯合使用手術或化療治療。盡管總體發(fā)病率正在下降，但是依然有約 2% 的乳腺癌幸存者和高達 15% 的頭頸部癌癥幸存者經歷這種疼痛，診斷時須先排除癌癥復發(fā)引起的疼痛。慢性放療后疼痛最常見的形式是輻射引起的慢性神經病變。輻射引起的慢性痛性神經病變 (Chronic painful radiation-induced neuropathy, CPRIN)： 輻射引起的慢性痛性神經病變是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉移進行放射治療時，照射野內神經系統(tǒng)的延遲性損害所致的慢性疼痛。它可能是由輻射引起的纖維化導致的神經壓迫引起的，但也可能由微血管缺血后的神經和血管直接損傷引起。通常在放療數年后發(fā)生，并通常是進行性且不可逆的。最常見的輻射引起的神經病變是臂叢神經病變，可能在乳腺癌或肺尖部癌的放射治療之后發(fā)生。然而，盆腔放療后的腰神經叢病變和頸椎放療后的脊髓軸向神經病變也有報道。5) 慢性癌癥術后疼痛 (Chronic postcancer surgery pain, CPCSP)：許多癌癥的一線治療方法是手術切除腫瘤或腫瘤轉移灶。手術相關的慢性疼痛都是相同的，無論手術是與癌癥有關還是與某些其他情況有關。還包括活檢或胸腹腔置管引流術后的慢性疼痛。慢性癌癥術后疼痛在乳腺癌術后（乳房切除術后疼痛）或肺癌術后（開胸后疼痛）尤為常見，但不僅限于此，可繼發(fā)于任何癌癥手術或有創(chuàng)操作（如組織活檢或胸引流管插入）。據報道在切除乳房的女性中，術后9 個月出現持續(xù)性疼痛為63%，其中有25% 為中到重度疼痛。肺癌開胸術后3 年內有33% 的病人發(fā)生疼痛，其中中到重度疼痛占11%～18%。術后疼痛的主要機制可能是神經受損，但并不僅限于此。