“大胯疼痛”，醫(yī)學上稱之為“髖關節(jié)疼痛”，生活中比較常見，但臨床上診斷相對困難，究其原因，其一與髖關節(jié)位置較深，周圍肌肉豐富，不能被觸及，疼痛定位模糊等有關，其二，臨床有多種疾病可以引起髖關節(jié)疼痛和活動受限，包括大家熟知的股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)骨關節(jié)炎等。近十余年來，隨著髖關節(jié)領域研究的深入，提出了幾種新的疾病及理論。目前很多醫(yī)生對這類疾病的認識和經(jīng)驗不足。本文將給大家簡單介紹導致成人髖關節(jié)慢性疼痛的十二種疾病，方便大家診斷及鑒別診斷，防止漏診、誤診。 1.股骨髖臼撞擊癥（Femoral acetabulum impingement, FAI） FAI是中青年慢性髖痛主要原因，是非發(fā)育不良性髖關節(jié)早期骨關節(jié)炎的重要原因。（1）定義：于2003年由Ganz教授正式提出，是由先天性髖臼和股骨近端發(fā)育異常引起的一系列臨床癥狀，導致髖臼盂唇撕裂、軟骨損傷和關節(jié)退行性變。分為凸輪形、鉗夾型和凸輪及鉗夾混合型3型（圖1），混合型最常見。（2）疼痛特點：運動、久坐或久坐后站起出現(xiàn)腹股溝區(qū)間斷性隱痛，有時可以放射到大腿；突發(fā)尖銳疼痛提示盂唇撕裂；無明顯外傷史，多雙側(cè)發(fā)病。（3）查體：壓痛位于腹股溝前側(cè)或者前外側(cè)，呈“C形”（圖2），坐位，開車或者蹲位時活動受限。前方撞擊試驗陽性（髖關節(jié)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋位，圖3 ）；“4”字試驗（髖關節(jié)屈曲外展外旋位，圖4）陽性率高，特異性差。（4）輔助檢查：X線評估有無凸輪畸形、髖臼內(nèi)陷、8字征等（圖5-7）。CT ：更直觀顯示股骨近端及髖臼盂緣骨性解剖異常，能對凸輪或鉗形撞擊行全面評估。MRI: 建議行單髖MRI檢查，評估盂唇撕裂和軟骨損傷（圖8），有無合并滑膜疝、盂唇旁囊腫、髖臼緣骨化等征象。 圖1 FAI分型 圖2 FAI壓痛部位 圖3 前方撞擊試驗 圖4 “4”字試驗 圖5 X線示凸輪畸形 圖6 X線示髖臼內(nèi)陷 圖7 X線示8字征 圖8 MRI檢查 2.大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征(Greater trochanter pain syndrome，GTPS) GTPS是髖關節(jié)外側(cè)疼痛常見原因之一，包括大轉(zhuǎn)子滑囊炎、外源性彈響髖和臀中、小肌損傷3種疾病，其中滑囊炎和肌腱病常共存。病因尚不清楚。 (1)大轉(zhuǎn)子滑囊炎(Hip bursitis)：①多見于老年女性、長跑年輕人等，通常因為勞損，繼發(fā)于髖關節(jié)屈伸過程中大轉(zhuǎn)子和髂脛束的反復摩擦。②疼痛特點：髖關節(jié)外側(cè)區(qū)慢性、間歇性疼痛，常反射至大腿外側(cè)區(qū)域或臀部，患側(cè)交叉坐位、側(cè)臥位及長時間站立后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子疼痛。③查體可見大轉(zhuǎn)子壓痛、腫脹及皮溫高。髂脛束過緊時Ober試驗陽性（圖9）。④MRI可見：大轉(zhuǎn)子滑囊區(qū)積液，伴周圍軟組織腫脹。 圖9 Ober試驗 (2)外源性彈響髖(External snapping hip, ESH)：①定義：髖關節(jié)在屈伸活動時，肥厚、后側(cè)過緊的髂脛束或臀大肌前部纖維滑過大轉(zhuǎn)子時產(chǎn)生（圖10）。②典型癥狀：屈伸髖活動發(fā)生彈響，患者可以主動隨意向醫(yī)生展示，有癥狀彈響髖總是伴大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛。疼痛繼發(fā)于大轉(zhuǎn)子滑囊炎及髂脛束炎癥。③查體：患側(cè)上側(cè)臥位，被動屈曲髖關節(jié)，可觸及大轉(zhuǎn)子處髂脛束彈響。Ober試驗陽性。③MRI或B超可見攣縮增厚的條索及滑囊炎性改變。 圖10 外源性彈響示意圖 (3)臀中、小肌損傷(Gluteal muscle injury)：①臀中、小肌在大轉(zhuǎn)子止點的撕裂類似于肩袖，屬于慢性磨損，與髖鈣化性肌腱炎有關，好發(fā)于40-60歲女性，常隱匿出現(xiàn)，無外傷史，典型表現(xiàn)大轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛伴外展無力、跛行，外傷史所致常呈急性臨床表現(xiàn)。②查體：伸髖外展力弱，30秒單腿站立陽性，Trendelenburg步態(tài)（圖11），臀中肌攣縮可致Ober征陽性。③MRI診斷臀中、小肌撕裂準確率90%，可見臀中、小肌肌腱止點鈣化灶、斷裂、實質(zhì)內(nèi)脂肪浸潤及肌腱周圍水腫。 圖11 Trendelenburg 步態(tài) 3.內(nèi)源性彈響髖(Internal snapping hip, ISH) (1)定義：髂腰肌腱在髂恥粗隆或股骨頭表面滑動產(chǎn)生的彈響（圖12）。高達10%人會感覺到這種無痛性彈響。有癥狀的彈響髖彈響伴腹股溝區(qū)疼痛，有時疼痛也位于患髖外側(cè)。（2）典型癥狀：屈伸髖過程中出現(xiàn)腹股溝前方深部疼痛性彈響。（3）查體：仰臥位，患髖屈曲超過90°，然后伸直髖關節(jié)至中立位，將手放在腹股溝區(qū)可觸及彈響，屈髖同時外展外旋、伸髖同時內(nèi)收內(nèi)旋會使彈響更加明顯。超過半數(shù)的內(nèi)源性彈響髖合并關節(jié)內(nèi)病變。（4）X線正常，MRI可出現(xiàn)髂腰肌腱和滑囊炎性改變。 圖12 內(nèi)源性彈響髖示意圖 4.髂前下棘撞擊綜合征(Subspine impingement, SSI) （1）定義：各種因素引起的髂前下棘結構變異導致的髂前下棘間隙變小或消失可導致髂前下棘撞擊(SSI)從而引起盂唇撕裂，股骨頭頸結合部軟骨的損傷，促進髖關節(jié)退變。根據(jù)Hetsroni分型將髂前下棘的解剖形態(tài)分為三個亞類。Ⅰ型為正常型，表現(xiàn)為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間光滑，向內(nèi)凹陷形成正常的髂前下棘下間隙；Ⅱ型表現(xiàn)髂前下棘下級向前突出，并延伸不超過髖臼邊緣的水平，髂前下棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過髖臼邊緣(圖13)。（2）癥狀：屈髖 90°伴內(nèi)收內(nèi)旋時出現(xiàn)腹股溝疼痛，伴明顯受限。髂前下棘水平壓痛，直腿抬高受限。（3）假側(cè)位和髖臼的三維CT重建能夠直觀的評估髂前下棘的解剖形態(tài)；而髖關節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)髂前下棘水平的盂唇出現(xiàn)損傷，同時盂唇被肥大的髂前下棘頂向股骨側(cè)從而出現(xiàn)波紋征并伴有不同程度的盂唇損傷。 圖13 Hetsroni 髂前下棘解剖形態(tài)分型 5. 臀肌筋膜炎(Gluteal fasciitis) （1）定義：又稱纖維織炎，指肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應。肌肉、筋膜的急性或慢性的損傷、勞損等是本病的基本病因，與外傷、久坐久站及風寒侵襲等因素有關。（2）癥狀：臀大、中、小肌體表投影區(qū)局限性疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重壓感，晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動后則疼痛減輕，常反復發(fā)作。急性發(fā)作時，局部肌肉緊張、痙攣，活動受限。（3）查體：有時可及皮下可觸及變性的肌筋膜及纖維小結。局限于臀大、中、小肌內(nèi)的壓痛點或激痛點（圖14-16），無神經(jīng)根性刺激癥狀，無真正的放射痛，直腿抬高試驗局限于臀部痛，小腿的神經(jīng)系檢查陰性。 圖14 臀大肌壓痛點 圖15 臀中肌壓痛點 圖16 臀小肌壓痛點 6.股骨頭壞死(Femoral head necrosis) （1）是臨床常見但難治的慢性疾病之一。分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。前者主要由股骨頸骨折、髖關節(jié)脫位等引起，后者常有服用激素史、嗜酒史、風濕病史、減壓作業(yè)等病史。（2）主要癥狀：髖痛、活動受限、跛行。①髖部疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走后加重，不能久站多為針刺樣、鈍痛，可向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)放射。②活動受限：屈伸不利，下蹲困難及外展、外旋受限。③進行性短縮性跛行，行走呈鴨步，與股骨頭塌陷、髖關節(jié)半脫位有關。（3）查體：腹股溝中點壓痛，Thomas征、4字試驗陽性，患肢可以縮短，甚至有半脫位體征。（4）影像學檢查：股骨頭壞死I期，x線片無明顯表現(xiàn)，MRI上表現(xiàn)為骨髓類水腫和脂肪變。II期在X光片上可能會出現(xiàn)透亮區(qū)和硬化區(qū)同時存在或單獨存在，MRI上出現(xiàn)較明顯雙線征（圖17）；III期在MRI上出現(xiàn)關節(jié)軟骨連續(xù)性中斷，軟骨下骨碎裂、關節(jié)液進入股骨頭裂隙，在X光片上表現(xiàn)為新月征；IV期在X光片上出關節(jié)間隙狹窄、骨折、硬化、囊性變等（圖18）。 圖17 MRI示雙線征 圖18 X線示關節(jié)間隙狹窄、骨折、硬化、囊性變 7.髖關節(jié)骨關節(jié)炎(Hiposteoarthritis, HOA) （1）是骨科常見疾病之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性髖骨關節(jié)炎，好發(fā)于年齡＞50歲的女性肥胖病人。繼發(fā)性髖骨關節(jié)炎的常見病因有髖臼發(fā)育不良、股骨髖臼撞擊綜合癥、扁平髖、髖關節(jié)內(nèi)骨折、股骨頭壞死等。常局限于單個關節(jié)，病情進展較快，發(fā)病年齡較輕，預后較原發(fā)性骨性關節(jié)炎差。（2）主要癥狀為疼痛、僵硬及功能障礙。疼痛特點：呈間歇性、漸進性。一般在活動時及受冷加重，休息后好轉(zhuǎn)，病程進展緩慢并漸加重，嚴重者休息痛伴跛行、穿鞋及穿褲困難。疼痛部位通常位于腹股溝前方，但在繼發(fā)性骨性關節(jié)炎患者中，疼痛主要與極限活動的誘發(fā)性動作伴隨出現(xiàn)。如髖關節(jié)側(cè)方、后方或大腿內(nèi)側(cè)。晨僵一般不超過30min。（3）查體：早期表現(xiàn)為髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，緩慢出現(xiàn)各個方向活動受限，嚴重時可出現(xiàn)髖關節(jié)外旋畸形和屈曲攣縮畸形。髖關節(jié)屈曲攣縮畸形影響較大，會影響患者步態(tài)，腰椎前凸代償髖關節(jié)屈曲，可出現(xiàn)Thomas征陽性。（4）診斷標準：骨性關節(jié)炎診治指南（2018年中國版）指出：①近1個月反復髖關節(jié)疼痛；②血細胞沉降率≤ 20 mm /1 h；③X線片示骨贅形成，髖臼緣增生（圖19）；④X線片示髖關節(jié)間隙變窄。滿足診斷標準1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關節(jié)骨關節(jié)炎。 圖19 X線示骨贅形成，髖臼源增生 8.成人髖臼發(fā)育不良(Adult acetabular dysplasia, AAD) （1）定義：是由兒童及青少年時期治療不及時或發(fā)育性髖關節(jié)脫位治療后殘余髖臼畸形而致髖臼相對股骨頭覆蓋不全所致，是骨科的一種常見疾病，多數(shù)在20-50歲出現(xiàn)癥狀，是早期髖關節(jié)骨關節(jié)炎首要原因，其嚴重程度與骨關節(jié)炎的發(fā)展有關系。（2）癥狀與髖關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀相似：早期：腹股溝、髖側(cè)方及臀后部疲勞感、酸脹或隱痛，活動后加重，休息后消失。中晚期：疼痛加重，靜息痛，半脫位或OA明顯患者出現(xiàn)跛行，此外還有部分患者主訴患側(cè)在大腿前方痛或膝關節(jié)疼痛。（3）體征：“4”字試驗陽性，Trendeleburg征陽性，Thomas征陽性，Allis征陽性，直腿抬高試驗及加強試驗陰性，髖關節(jié)活動度不同程度受限。（4）X線：髖臼相對股骨頭覆蓋不全（圖20），評價指標LCE角＜20°、Tonnis角＞10°、Sharp角大于45°、Shenton線不連續(xù)、股骨前傾角增大。 圖20 X線示髖臼相對股骨頭覆蓋不全 9.強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS） （1）強直性脊柱炎是一種以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀，以關節(jié)強直為特點的慢性病，好發(fā)于中青年男性，男女比是5：1。強直性脊柱炎病理改變是腱端炎及滑膜炎，主要侵犯脊柱及骶髂關節(jié)，但也會累及四肢大關節(jié)及肌腱末端。（2）病變特點：常為隱匿起病，早期癥狀不典型，可為單側(cè)或雙側(cè)骶髂關節(jié)疼痛，不引起人們的關注，但腱端炎和滑膜炎還在不斷發(fā)展，當出現(xiàn)明顯髖關節(jié)疼痛及活動受限，表面髖關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙狹窄，進一步導致髖關節(jié)強直而致殘。（3）HLA-B27陽性，典型X線及CT表現(xiàn)：骶髂關節(jié)間隙模糊、狹窄至消失，中晚期脊柱改變：竹節(jié)樣改變，方形錐，骶髂關節(jié)及髖關節(jié)強直，關節(jié)間隙消失（圖21）。 圖21 X線示髖關節(jié)間隙狹窄、消失 10.股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征(Lateral femoral nerve compression syndrome) （1）多數(shù)患者有腰臀部閃傷、扭傷史，女性多見。（2）患側(cè)臀部疼痛，呈刺痛，酸痛或撕裂樣痛，急性期疼痛較劇烈，且有大腿串痛，但都不超過膝部，有下肢麻木痛癥狀，疼痛的部位深，區(qū)域模糊，沒有明顯的分布界線。(圖22)（3）患者常起坐困難，由坐位改直立位或由直立位下坐時，感覺腰腿部使不上勁，疼痛加重，都不能直接起坐，需雙手扶物或他人扶持方能起坐。（4）彎腰活動受限，患側(cè)直腿抬高受限，但無神經(jīng)根刺激體征。在髂嵴中點直下可觸及一滾動，高起的條索狀物，即肥厚的股外側(cè)皮神經(jīng)，壓痛明顯，疼痛難忍，其周圍軟組織腫脹、鈍厚。（5）但髖關節(jié)活動正常，有助于鑒別診斷。 圖22 股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征疼痛區(qū)域 11.梨狀肌綜合征(Piriformis muscle syndrome) （1）定義：由于外力損傷梨狀肌而致局部充血、水腫、肌痙攣，進而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生局部疼痛，活動受限和下肢放射性疼痛、麻木等一系列征狀的綜合癥。又稱梨狀肌損傷、梨狀肌狹窄綜合征或坐骨神經(jīng)出口綜合征，是引起急慢性坐骨神經(jīng)痛的常見疾病。病因主要有臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。（2）癥狀：疼痛是本病的主要表現(xiàn)，疼痛位置較深，以臀部為主，并可向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射，嚴重時臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，行走、屈髖困難。（3）查體：梨狀肌體表投影區(qū)有明顯壓竄痛，并可觸及到“條索狀”隆起的肌束；慢性者可見臀部肌肉松軟或肌肉萎縮，直腿抬高試驗（+），梨狀肌緊張試驗（+）（圖23） 圖23 梨狀肌緊張試驗示意圖 12.腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH) ①多有腰部的外傷史或慢性勞損史。②疼痛特點：以下腰部疼痛為主并伴有臀部及患側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛和陣發(fā)性劇痛，病變處伴有極度的壓痛和叩擊痛，多伴有患肢放射痛。③患側(cè)的下肢有腱反射的減弱消失，皮膚痛溫覺減退，病程比較長者，患肢會出現(xiàn)失用性的肌萎縮，直腿抬高試驗陽性。④CT或MRI可輔助診斷。⑤但髖關節(jié)活動正常，有助于鑒別診斷。 天津醫(yī)院運動損傷與關節(jié)鏡二病區(qū)運動醫(yī)學團隊，在肩、肘、髖、膝、踝等關節(jié)疾病診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我們會根據(jù)您的具體情況制定個體化治療方案。若您有髖關節(jié)疼痛病史，可行初步自查，如需進一步咨詢，可在好大夫在線預約趙謙醫(yī)生在線問診。我們會根據(jù)您的具體情況制定個體化治療方案。生命在于運動，我們致力于保護您的關節(jié)。如果您有關節(jié)方面的問題，請關注趙謙醫(yī)生的好大夫二維碼： 或到天津醫(yī)院關節(jié)病門診就診。 趙謙醫(yī)生的髖痛門診：周一上午、周三上午。

臨床表現(xiàn)有外傷史，腘窩區(qū)外力撞擊或長時間壓迫腘窩外側(cè)疼痛伸膝疼痛膝關節(jié)略屈曲腓腸肌放松可觸到小豆骨增大，壓痛明顯伴摩擦音小豆骨引起腓總神經(jīng)受壓可表現(xiàn)為踝及足趾背伸困難，垂足跛行，常于急劇屈膝后或腘窩長期壓迫而發(fā)病，小腿及足背外側(cè)感覺麻木。腓腸肌外側(cè)頭壓痛，并沿腓總神經(jīng)放射至小腿。肌電圖示腘窩部神經(jīng)受壓治療：局部神經(jīng)阻滯注射如果腓總神經(jīng)受壓神經(jīng)松解術

腘繩肌痙攣是對膝關節(jié)膝內(nèi)外側(cè)痛的一種不自覺的保護性機制，誘發(fā)因素寒冷、疲勞、脫水、精神緊張、缺鈣臨床表現(xiàn)為膝后側(cè)疼痛甚至大腿后面疼痛膝呈屈曲位伸直受限，突然用力使被動伸直疼痛加重?？捎|及腘繩肌呈繩索狀，較韌伴壓痛，多持續(xù)幾十秒或幾分鐘可自行緩解，痙攣緩解后腘部肌肉酸痛?？煞磸桶l(fā)作。治療一般治療：注意休息避免疲勞及劇烈活動手法：患者側(cè)臥位，屈髖伸膝，逐漸伸膝到最大限度再按住不動，即可緩解腘繩肌分筋手法經(jīng)常腘繩肌痙攣可中藥治療：白芍20甘草20牛夕15木瓜30吳茱萸15重癥伸膝位外固定3周內(nèi)

隱神經(jīng)痛為股下段及小腿內(nèi)側(cè)彌散性持續(xù)性疼痛常于疲勞站立及行走后加重，可因大腿過伸誘發(fā)臨床癥狀：股下段及小腿前內(nèi)側(cè)疼痛呈持續(xù)性疼痛及酸冷感，走路或伸髖時疼痛加重，壓迫股下1/3段內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌管前孔可明顯壓痛，直腿髖過伸可誘發(fā)治療隱神經(jīng)阻滯微創(chuàng)介入B超引導隱神經(jīng)松解以上無效內(nèi)收肌管切開手術