本文刊于：中華兒科雜志2021,59(9) :720-729 摘要 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀。為進一步提高兒科醫(yī)生對咳嗽相關(guān)疾病的診療水平，促進兒科臨床實踐的標準化，特制訂“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”。本指南的推薦意見基于當前可得的證據(jù)，回答了19個兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題，以期指導兒科醫(yī)生規(guī)范診斷與治療兒童咳嗽。 咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對各種刺激的保護性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預措施又有限，雖然多部指南對兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國的證據(jù)。我國于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應用于臨床，實用性強，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實問題，尚不能完全滿足臨床實踐需要。鑒于此，我們歷時1年制訂了“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）”（以下簡稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點，基于當前可獲得的國內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、制訂與評價（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長意愿和價值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南嚴格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊和美國醫(yī)學研究所關(guān)于臨床實踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進行分級（表1），并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）進行報告。本指南已在國際實踐指南注冊平臺進行前瞻性注冊（IPGRP-2020CN116），指南計劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評價、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對面討論達成共識，最終形成指南推薦意見并提交學會外審，經(jīng)批準、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計劃傳播、實施、評價并定期更新。 本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護師，指南的目標人群是因咳嗽而就診的患兒。 二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾?。ㄍǔＪ欠尾縼碓矗┑穆钥人?。通過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。 三、兒童咳嗽診斷和評估 臨床問題1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？ 推薦意見1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；應重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，0.05）差異并無統(tǒng)計學意義?？紤]到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）相對窄譜、價廉、對常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認為，當存在青霉素過敏或藥物可及性問題時，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）?？咕委煰煶?~4周與2周相比，咳嗽的復發(fā)率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反復PBB的發(fā)生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差異均無統(tǒng)計學意義?？紤]到長期使用抗菌藥物會誘發(fā)細菌耐藥、可能引起不良反應，故不推薦長期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導致的不良反應。 臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？ 推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報道，不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學習時可酌情使用。 系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計學意義。另一項系統(tǒng)評價顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹慎。 臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？ 推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對于變應性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對于6歲及以上非變應性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血劑進行治療（2D）。 一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血劑治療兒童急性咳嗽與安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。 一項RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應性鼻炎的癥狀。針對變應性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對因治療。2015年中國成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血劑治療非變應性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗組胺藥與減充血劑在兒童UACS應用的研究較少，故只建議用于≥6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應，療程不超過7 d。 臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？ 推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進行診斷性治療（1B）。 支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動過速等不良反應，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時的咳嗽癥狀，故推薦對疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。 一項系統(tǒng)評價研究了β2受體激動劑對急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評分為結(jié)局指標。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項系統(tǒng)評價表明沙丁胺醇對毛細支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組（62.5% 比16.7%，P

咳嗽的病因咳嗽是兒童呼吸道出現(xiàn)不適最常見的一種癥狀。當呼吸道如喉嚨、肺部受到刺激時，機體出現(xiàn)神經(jīng)反射，導致咳嗽。咳嗽往往提示呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)感染或其他刺激。最常見的病因是普通感冒、流行性感冒（流感）、哮喘、細支氣管炎、肺炎、百日咳、假膜性喉炎、慢性鼻竇炎等。寶寶偶爾咳嗽幾聲，可能是空氣中一些成分刺激呼吸道導致的。吃食物、喝水或喝奶嗆到了，也可能會咳嗽以利于把這些東西咳出來。如何區(qū)分咳嗽？1.有經(jīng)驗的醫(yī)生，可以根據(jù)咳嗽的聲音來大致判斷疾病，例如寶寶出現(xiàn)類似于犬吠或海豹叫的咳嗽，可能是假膜性咽喉炎。2.過敏或鼻竇炎也會引起慢性咳嗽，這種咳嗽常在夜間更加明顯，這是因為呼吸道分泌的黏液容易向下流到了咽喉部位。3.如果孩子呼吸時伴有高調(diào)的鳴音，稱為喘鳴，常常是哮喘的癥狀之一。4.當然，其他一些疾病包括細支氣管炎、肺炎等也可能會表現(xiàn)出這種癥狀。這可能需要醫(yī)生借助于聽診器才能確診。5.但最常見的咳嗽病因還是上呼吸道病毒感染。很多家長反映，孩子到了夜里咳嗽加重了，白天還好，這是因為躺下以后更容易刺激到咽喉部位。有家長擔心孩子咳嗽會咳出肺炎，其實肺炎不是咳嗽引起的，咳嗽只是一種癥狀，感冒、肺炎都會引起咳嗽?？人缘闹委熆人缘闹委煼桨溉Q于病因。病毒感染導致的咳嗽，通常需要等待機體將病毒徹底清除，咳嗽自然消退，細菌性或支原體感染可通過規(guī)范的抗生素治療。面對孩子的咳嗽家長有時候非常擔心，想立刻給孩子止咳，甚至咨詢親朋好友到哪里可以買到止咳藥或止咳秘方。兒科建議，不要給6歲以下的孩子服用一些非處方止咳藥，這些藥往往沒有明顯效果，還可能引起嚴重的副作用。是否需要服用處方藥，最好帶孩子到醫(yī)院就診。6歲以上孩子如果咳嗽厲害，可以在醫(yī)生指導下使用止咳藥物。夜間咳嗽，尤其與過敏或哮喘有關(guān)的，對于大一點的孩子升高床頭可能會讓孩子舒服一些，如果是哮喘應根據(jù)醫(yī)生的指導使用支氣管擴張藥或其他治療哮喘的藥物。飲食上，可以給孩子多攝入一些液體。如果冬天室內(nèi)空氣比較干燥，可以用加濕器增加空氣的濕度，寶寶會舒服一些，但需要注意加濕器的清潔以防受到病菌污染。

咳嗽最常見的原因是呼吸道感染，比如普通感冒。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，幼兒每年大概會有6-12次的呼吸道感染，且通常都是病毒引起。其他可能引起咳嗽的原因還有呼吸道細菌性感染，過敏，哮喘，刺激（比如冷空氣，煙霧，污染的空氣，或者吸入異物等）以及心理原因。孩子咳嗽了，我們最想知道的是如何應對和護理。 如果孩子除了咳嗽，其他各方面狀況都挺好的，通常提示問題不嚴重，可以繼續(xù)觀察。但如果發(fā)現(xiàn)有以下狀況，就應考慮及時就醫(yī)，讓醫(yī)生來評估和診治，遵醫(yī)囑規(guī)范治療： 孩子整體看上去煩躁不安， 看著比平時萎靡，整體狀況不好。 孩子表現(xiàn)出：呼吸困難，呼吸很費力，或者呼吸急促。 嘴唇，面部，舌頭顏色顯得發(fā)藍或者呈現(xiàn)黯淡的顏色。 咳嗽，高燒（尤其是孩子咳嗽但沒有鼻涕或者鼻塞的癥狀）。 咳出血。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，發(fā)燒咳嗽。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，連續(xù)咳嗽超過幾小時。 咳嗽后，吸氣時發(fā)出高音調(diào)的哮咳聲音。 呼氣時，有喘息。 孩子有脫水的表現(xiàn)，比如：哭起來眼淚幾乎沒有，口唇干燥，尿少尿黃等。 如果孩子只是普通感冒有咳嗽，不需要去醫(yī)院，那是否需要吃點止咳藥？不需要。止咳藥對咳嗽的療效并沒有被證實，且研究發(fā)現(xiàn)部分止咳藥物對幼兒還會帶來嚴重的健康危害。因此，止咳藥不建議用于6歲以下的孩子，也有一些機構(gòu)推薦止咳藥不要給4歲以下的孩子使用。年紀稍大的孩子，當咳嗽嚴重影響日常生活了，才可能需要在醫(yī)生指導下使用止咳藥緩解一下癥狀。 那孩子因為病毒感染咳嗽了，的確能做的不多。有一些證據(jù)表明蜂蜜可能可以減少咳嗽的嚴重程度和持續(xù)時間。所以，孩子咳嗽時，可以短期試試在睡前30分鐘服用5-10毫升的蜂蜜來緩解。當然，鑒于肉毒中毒的風險，蜂蜜不可以給周歲內(nèi)的孩子食用。 另外，孩子咳嗽與環(huán)境因素刺激有關(guān)，因此要是家里有人吸煙，要注意提醒，不要讓孩子暴露于煙霧環(huán)境。當室外空氣污染嚴重時，也盡量讓孩子在此期間避免外出。

過敏性咳嗽，又稱變應性咳嗽，是指某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其不符合哮喘的診斷標準，這一類的咳嗽，稱為過敏性咳嗽。 特點 咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，不符合咳嗽變異型哮喘的診斷； 有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總 IgE 和(或)特異性 IgE 升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治療 主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療，按需使用。 考慮到白三烯受體拮抗劑孟魯司特在精神方面的副作用，在咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、上氣道綜合征等情況時，可以選擇吸入性糖皮質(zhì)激素的時候，建議優(yōu)先選擇吸入性糖皮質(zhì)激素進行治療。

（整理自2021.8.26講座稿）對于兒童咳嗽，其實是一個非常大的話題。基本上在小朋友生病時，咳嗽是最常見的表現(xiàn)，甚至比鼻部的癥狀（如鼻塞、噴嚏、流涕等）更為常見。因為咳嗽所涉及的范疇確實太廣，我也一直在想怎樣和大家進行分享和討論，會對大家的幫助更大一些。如果是和教科書一樣的講法，可能大家會感到比較枯燥，也不實用。想來想去，我覺得，還是從咳嗽發(fā)作的一些要點來講，可能會更有幫助一些。當小朋友出現(xiàn)有咳嗽時，下面幾個方面，對于家長對咳嗽的判斷會比較重要：（1）咳嗽有沒有痰音——首先，咳嗽有沒有痰音，是判斷咳嗽嚴重程度非常重要的標志。如果是以干咳為主，而且咳嗽比較頻繁（一聲接一聲地咳），通常預示著病癥比較緊急和嚴重一些。這種情況很多是發(fā)生在支氣管的病毒感染（呼吸道合胞病毒）、支原體感染，或者是過敏性咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。有時，這些不同原因的咳嗽會混雜在一起，讓情況變得更加復雜。再嚴重一些的，就是肺炎了。所以，如果小朋友出現(xiàn)頻繁的（一聲接一聲）干咳，最好是到醫(yī)院去看一下，以免病癥加重。如果是咳嗽有痰音，通常病癥程度會輕一些。如果是咳嗽還是比較頻繁，但是有痰音，通常預示著已經(jīng)合并了細菌感染（同時可能還會有黃痰）；如果由頻繁的干咳，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈皖l率的痰咳，這時，通常預示著病癥已經(jīng)在回頭了。（2）咳嗽的時間——是早上起床為主，還是白天咳嗽為主，還是睡覺之前，還是睡著了以后?？人缘臅r間，對于咳嗽原因的判斷，也有一定的輔助價值。比如，一般早上起床后咳嗽，尤其是早上起床后，咳嗽帶有痰音，然后痰咳出來以后，痰的顏色帶有黃色，白天咳嗽不是很重，睡著了以后不咳。這一種咳嗽多半是和鼻涕倒流有關(guān)系。因為晚上睡覺以后，鼻涕流到鼻咽部，甚至咽喉氣管，早上起床后就要把痰咳出來。這樣，早上咳嗽就會比較厲害。另外，如果小朋友同時還伴有吸鼻子的動作，這樣的咳嗽就更有助于判斷是鼻涕倒流引起的咳嗽。如果是睡覺前，躺下去以后的咳嗽為主，很多是與消化道反流有關(guān)系。消化道反流引起的咳嗽，其實在小朋友咳嗽里面非常常見，而且這個是很容易被忽略的。甚至很多?？漆t(yī)生，對消化道引起的咳嗽都有認識不足。因為大家多半會以為，咳嗽是呼吸道的問題，一般支氣管引起的最常見。其次就是前面講的鼻涕倒流（鼻后滴漏）。消化道反流引起的咳嗽問題，的確不太容易發(fā)現(xiàn)和診斷。我之前曾經(jīng)專門寫過關(guān)于反流性咳嗽的一篇科普文章，大家可以參考一下。（3）咳嗽產(chǎn)生的部位和強度——咳嗽形成的原理：咽、喉、氣管這些部位的粘膜感覺異常（不舒服，可能是炎癥，異物等等刺激了粘膜上的感覺神經(jīng)末梢）→喉部（聲門）閉合→呼吸肌收縮，肺部壓力增加→喉部（聲門）開放→強氣流沖出，形成咳嗽。通過咳嗽，振動沖擊感覺異常的粘膜部位，緩解粘膜局部的瘙癢，排出粘膜表面的炎性分泌物，或其它異物（因為咽喉、氣管段不舒服時，是無法抓撓的。不像皮膚，可以抓撓?？人詫嶋H上也起到了一定類似抓撓的作用）。所以，不同部位的粘膜感覺異常，所形成的咳嗽沖擊后，最終產(chǎn)生的聲音是不一樣的。當小朋友咳嗽的時候，家長可以仔細聽一下，咳嗽主要沖擊的位置在哪個節(jié)段。當支氣管、氣管段有炎癥時，氣管支氣管段粘膜感覺異常，產(chǎn)生的咳嗽位置會很深，所以小朋友咳嗽會比較費力，而且可以聽得出是從呼吸道比較深的部位發(fā)出的；當咽喉位置有炎癥或不舒服的時候，可以聽得出來咳嗽的部位比較靠上、淺一些。另外，如果不舒適感很強（炎癥較重），那么咳嗽就會比較用力，家長可以看到小朋友咳嗽會很費力；如果炎癥減輕了，咳嗽的強度也會相應減弱一些。我一般在看小朋友咳嗽問題的時候，都會讓小朋友咳嗽一下，初步判斷一下咳嗽的部位（是深是淺），強度（是強是弱）。這樣，可以對疾病的部位和程度也可以有一個大致的了解。有一種比較特別的咳嗽（實際上不是典型的咳嗽），需要提醒一下家長，就是清嗓動作。有些小朋友發(fā)出”xXX”的聲音，實際上是咽部的不適引起的。當然這種咽部的不適也有很多原因可能引起，但是有一個非常重要的可能原因，就是消化道反流引起的咽炎表現(xiàn)。如果小朋友有這種清嗓的表現(xiàn)，家長需要警惕消化道反流的可能性。（4）咳嗽的緩急——我們之前講過，兒童疾病發(fā)作時（感冒、鼻炎），5天左右通常是最高峰的時候，后面癥狀一般不會比5天時的癥狀更重。咳嗽一般前期進展的時間可能會長一點，但一般5-7天是疾病的高峰期。所以5-7天內(nèi)的咳嗽一般是屬于急性進展期。咳嗽超過10-14天，身體與疾病之間通常會達到一個平衡。這時，病癥程度一般不會再繼續(xù)加重了。我在臨床上會根據(jù)發(fā)病7-10天左右時的咳嗽強度，判斷本次病癥的總體程度，再決定處理方式的強度。從中醫(yī)角度講，急性病癥，通常是實癥為主；而慢性病癥，也就是時間拖得比較久的病癥，則虛癥居多。對于急癥，一般使用殺傷性治療、針對性處理會比較多一些，比如抗生素、激素、化痰止咳等等；而對于慢性病癥（超過2周），在前期可能會針對病癥性質(zhì)，短期用一點殺傷性治療；更重要的，則是在病癥控制后，進行調(diào)節(jié)和修復性的治療。我在門診也遇到比較焦慮的家長，小朋友長期咳嗽不好，確實令人著急上火。有的家長就說，干脆給小孩多打幾針，讓他徹底好。這種愿望是好的，但是這種做法往往會雪上加霜。本來小朋友因為長期的疾病侵擾，身體就比較虛弱了，再加上大劑量的抗生素和寒水的沖擊，只能使體內(nèi)脆弱的平衡被打破得更加厲害。所以，如果小朋友的病癥（不單是咳嗽）久治不愈時，一定不能太過心急，還是要仔細分析原因，小心試驗求證。（5）咳嗽的伴隨表現(xiàn)——咳嗽的伴隨表現(xiàn)，對咳嗽原因的判斷也非常重要。如果咳嗽同時伴有鼻塞、流鼻涕等等，通常鼻涕倒流的可能性比較大；如果咳嗽同時伴隨有積食、口氣、舌苔白厚，那么咳嗽與消化道的關(guān)聯(lián)性會比較大；如果小朋友之前有過敏性體質(zhì)（食物過敏、皮膚過敏）、過敏性鼻炎，那么咳嗽與過敏的關(guān)聯(lián)性就需要仔細考慮；如果咳嗽同時伴隨有咽喉疼痛，那么扁桃體發(fā)炎、咽喉部感染就需要仔細排除。（6）咳嗽的誘發(fā)因素——咳嗽發(fā)生的誘因，以及引起咳嗽加重的原因，對于咳嗽病因的判斷也非常重要。家長在小朋友生病咳嗽的過程中，一定要仔細觀察。像這段時間，突然降溫，經(jīng)常會有受涼引起的咳嗽；另外，上幼兒園或開學以后，小朋友出現(xiàn)咳嗽，可能就是交叉感染（病毒感染）引起的咳嗽；如果是在家里，或者在床上、沙發(fā)上玩的時候咳嗽增多，可能就與床上、沙發(fā)上的過敏原引發(fā)咳嗽有關(guān)；如果是運動后引起咳嗽加劇，很多就是與支氣管高反應性有關(guān)；如果是吃了甜食、水果等等咳嗽增多，甚至只是在吃東西以后咳嗽就增多，那就多半是與消化道反流因素相關(guān)。等等等等。上面呢，是針對小朋友咳嗽的幾個主要方面進行的一些探討。家長可以通過以上咳嗽相關(guān)的特征，對小朋友咳嗽的總體情況進行一些分析判斷，不管是自己處理，還是為醫(yī)生提供一些必要的線索，都是比較重要的。當然，咳嗽所涉及方方面面的問題很多，我們今天晚上的時間也有限。對于咳嗽的初步判斷我們就講到這里。下面，我們來談一談咳嗽的處理原則。（1）盡可能地明確病因，找準治療方向。對于咳嗽的處理原則，首先一條，還是需要盡可能地明確病因，然后再針對性地進行處理。如果病因不明，治療方向錯誤，不但治療效果不好，甚至可能導致疾病加重，情況變得更加復雜。我們前面講了那么多，就是為了盡可能地通過各方面線索，明確病因。我在臨床上，碰到不少的小朋友，咳嗽反反復復治療效果不好。最多的問題，還是治療方向上的問題。有的小朋友，長期用抗過敏藥（西替利嗪、孟魯司特、霧化、洗鼻等等），有時連續(xù)治療半個月甚至1個月，還是反反復復不好，像這種情況，家長一定要多想想，是不是治療方向上出現(xiàn)了問題。我之前也提到過，小朋友的病癥，只要方向正確，通常治療5天左右，多半會有40%左右的改善。如果治療5天好不到40%，一定要想想治療方向上有沒有問題？治療方式上是否需要調(diào)整？所以，我一般在看門診的時候，都會對家長說，治療幾天后，一定要在網(wǎng)上反饋一下情況。然后我會根據(jù)情況進行調(diào)整建議。一定注意，不要連續(xù)用藥10多天，效果不好再反饋，這時，小朋友體內(nèi)的平衡已經(jīng)受到了較大的沖擊，對后期的治療調(diào)整會帶來很大的壓力。像前面說的這些治療方式，如果是過敏性鼻后滴漏、過敏性咳嗽可能有效，但是如果小朋友是消化道原因引起的咳嗽，治療會完全沒有效果。如果把治療方向調(diào)整一下，癥狀會很快明顯改善。當然，如前面所講，有時咳嗽原因復雜，不太容易判斷清楚，需要進行一定的嘗試性治療，但一定要及時觀察、反饋、調(diào)整。找準病因，明確方向，這一點非常重要。（2）咳嗽治療上以病因治療為主，對癥治療為輔。中醫(yī)治療上有一個原則，叫做：急則治其標，緩則治其本。意思是說病癥緊急的時候，以對癥治療為主（治標）；病癥緩和的時候則是以對因治療為主（治本）。我覺得在咳嗽問題上，應該是：病因治療為主（治療根本），對癥治療為輔（適當止咳）。有的家長看到小孩咳嗽，就會非常焦慮，巴不得馬上把咳嗽止住，所以一到醫(yī)院來，就希望醫(yī)生用上止咳藥。如果過度止咳，會有兩個問題：第一，會掩蓋病癥。比如，如果是細菌病毒感染引起的咳嗽，在細菌病毒沒有得到清除時，把咳嗽強行止住，會掩蓋癥狀，對實際病癥嚴重程度產(chǎn)生誤判（看起來好像不咳了，實際上炎癥根本就沒有好）。第二，會降低自身的防御反應。因為咳嗽本身就是身體的一種本能防御機制。當局部有炎癥時，身體是希望通過咳嗽將炎癥排出體外。如果過度止咳，必然會降低自身的防御反應。所以，如果小朋友咳嗽非常劇烈，確實需要適當止咳，減輕身體的不適感。但是，止咳需要適度，如果咳嗽程度減輕，止咳藥也要適當減量。只有當引起咳嗽的病因完全消除時，咳嗽才可能完全痊愈。如果前期治療過度止咳，只會使整個病程更加延長。（3）注重治療和調(diào)理相結(jié)合。對于小朋友的咳嗽問題，尤其是久咳的小朋友，一定要注意，把治療和調(diào)理結(jié)合起來。不能一味地用殺傷性地治療藥物。比如，有些支原體感染引起的咳嗽，小朋友往往需要幾個療程的阿奇霉素治療。在阿奇霉素治療的過程中，小朋友的肝腎功能、腸道菌群都會遭到破壞。尤其是支原體還存在反復感染的問題，所以，在治療的間歇期，以及療程治療后，一定要注意免疫的調(diào)理和正常菌群的維護。對于有些感染性鼻竇炎引起的鼻后滴漏咳嗽，在進行一段時間的抗生素治療后，也要注意對免疫功能的修復，以及局部菌群的調(diào)理。這樣，才能使局部的免疫和菌群維持在一個較好的平衡狀態(tài)，盡可能地減少反復發(fā)作的機會。對于過敏性咳嗽的問題，在抗過敏治療的同時，最好加上抗過敏益生菌的調(diào)理，以調(diào)節(jié)過敏的免疫和菌群平衡。這樣，才能產(chǎn)生持久和穩(wěn)定的治療效果。另外，很多久咳的小朋友，都存在肺氣虛、脾肺虛的問題。比較常見的，就是在變天、降溫的時候出現(xiàn)咳嗽，平時出汗多，舌苔胖、色淡，吸收不好等等，反反復復咳嗽，咳嗽又不頻繁，但總有一口痰上不上、下不下，用什么藥治療效果都不好。像這種情況很多是脾肺虛癥引起，一定要把治療方向調(diào)整為補益為主，把肺氣功能、脾肺功能補益和調(diào)理起來，病癥才會真正改善。

咳嗽是向外排分泌物、排病原，避免這些壞東西進入肺部的，所以，咳嗽不是壞事，一般不影響生活的咳嗽，是不需要止咳的。比如： ●咳嗽不影響孩子的飲食，就是不是一吃東西就咳嗽吐； ●不影響孩子睡眠，不會夜間總是咳醒，難以入睡； ●不會因為咳嗽，導致孩子難受、胸疼； 但是如果出現(xiàn)以上癥狀了，就需要止咳了。目前認為，影響生活的咳嗽，需要止咳。

從咳嗽來看，比較難區(qū)分，不是說病毒性感冒的咳嗽比細菌時輕，有些病毒感染，比如腺病毒、呼吸道合胞病毒感染后，咳嗽比細菌性的還要重。 從痰液上也不是很好區(qū)分，因為開始時，痰液可能都是透明的或者白色的，隨著病情發(fā)展，都變成黃綠色的，再之后，隨著好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)為透明或者白色，就好轉(zhuǎn)了。如果非要說有點區(qū)別的話，就是細菌性的黃綠色痰持續(xù)時間會長一些。 因為，黃綠色是中性粒細胞和細胞中酶的顏色。病毒感染時，中性粒細胞也會增生，跑到炎癥部位，這時就會產(chǎn)生黃綠色痰液。但中性粒細胞到了之后，一看是病毒，處理不了，那以后他們就不來了，所以，很快轉(zhuǎn)為白色痰液，但是細菌時，就會源源不斷的到來，導致黃綠色痰時間久些。 如果合并發(fā)熱，病毒性感冒時，大多在2-3天后，發(fā)熱就開始好轉(zhuǎn)了，比如每日最高溫降低，或者每天發(fā)熱的次數(shù)減少，但是如果是細菌性的感染，那發(fā)熱不會好這么快，如果不給與抗生素治療時，發(fā)熱可能會逐漸加重。 除了發(fā)熱，血常規(guī)有一定的參考意義，在孩子發(fā)熱2-3天后，可以檢測下血常規(guī)，通過看白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白，可以粗略的評估下。 如果想明確病原，可以進行鼻咽拭子，咽喉分泌物、痰液培養(yǎng)檢查。但培養(yǎng)比較慢，除了感染嚴重時，一般不查。