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曹振龍主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院 兒科 為何有的兒童咳嗽難以治愈？主要是引起咳嗽的病因很多，如不能確診并對癥用藥，不僅會延長治療時間,還會延誤病情。為了更多家長了解更多有關(guān)兒童咳嗽的知識，參考《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013）》對引起兒童慢性咳嗽的原因及用藥進(jìn)行介紹兒童咳嗽分為急性咳嗽（病程在2周以內(nèi)）、遷延性咳嗽（病程在2-4周）和慢性咳嗽（病程超過4周）。兒童慢性咳嗽：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常者。兒童慢性咳嗽主要病因：中國兒童慢性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，其他的病因有遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流性、心因性咳嗽、過敏性（變應(yīng)性）咳嗽等：一、咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVA）：是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。臨床特征：1、持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；2、支氣管舒張劑（如丙卡特羅）診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4、有過敏性疾病病史，過敏原檢測陽性可輔助診斷；藥物治療：可予以口服β2?受體激動劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）作診斷性治療1-2周。一旦明確診斷，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、氟替卡松）或口服白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）：上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。臨床特征：1、持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；2、咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；3、鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。藥物治療：根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1、過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。2、鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。3、增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。三、呼吸道感染后咳嗽（PIC）呼吸道感染后咳嗽是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因。臨床特征：1、近期有明確的呼吸道感染病史；2、咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；3、胸部X線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；4、肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；5、咳嗽通常有自限性。藥物治療：PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。四、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）：PBB是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。臨床特征：1、濕性（有痰）咳嗽持續(xù)>4周；2、胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；3、抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；4、支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；藥物治療：予以抗菌藥物，可優(yōu)先選擇阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需2-4周。五、特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病。藥物治療：肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染可用阿奇霉素口服。六、胃食管反流性咳嗽（GERC）：國內(nèi)有報告胃食管反流性咳嗽占兒童慢性咳嗽的4.7%。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。臨床特征：1、陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)在夜間；2、咳嗽也可在進(jìn)食后加?。?、24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；藥物治療：主張使用促胃動力藥多潘立酮，年長兒也可以使用質(zhì)子泵抑制劑。改變體位取半臥位或俯臥前傾30度，改變食物性狀，少量多餐等對GERC有效。七、心因性咳嗽：指南建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在多發(fā)性抽動癥除外，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學(xué)齡期和青春期的兒童。臨床特征：1、年長兒多見；2、日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；3、常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾?。恢委煟嚎山o予心理療法。八、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）：非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的特征是無氣道高反應(yīng)性，支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。臨床特征：1、刺激性咳嗽持續(xù)>4周；2、胸部X線片正常；3、肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；4、痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%；藥物治療：支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效。九、過敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘或非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為過敏性（變應(yīng)性）咳嗽。臨床特征：1、咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3、咳嗽感受器敏感性增高；4、有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；藥物治療：主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療。十、耳源性咳嗽：人群中2%-4%具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的。研究報告表明多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8.54%，尤其是上氣道咳嗽綜合征合并咳嗽變異性哮喘，占了多病因病例的50.13%，其次是呼吸道感染后咳嗽合并上氣道咳嗽綜合征（26.10%）。2022年05月15日
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陳颯英主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 診斷兒童哮喘之前，需要排除其他可引起反復(fù)咳嗽或者喘息的疾病一，反復(fù)病毒性呼吸道感染反復(fù)咳嗽；流鼻涕（通常＜10天)；感染時伴輕微喘息，兩次感染之間無癥狀正常二，胃食管反流病進(jìn)食時或餐后咳嗽；反復(fù)肺部感染；特別是在大量進(jìn)食后容易嘔吐。三，異物吸人在進(jìn)食或玩耍期間劇烈咳嗽和（或）喘鳴：反能復(fù)肺部感染和咳嗽；有局部肺部體征。四，遷延性細(xì)菌性支氣管炎持續(xù)濕性咳嗽，抗菌藥物治療可有效，抗哮喘藥物治療無效五，氣管軟化哭吵，進(jìn)食時或上呼吸道感染期間有單音調(diào)疑哮鳴音，可伴有雙相喘鳴；劇烈咳嗽；自出生后經(jīng)常出現(xiàn)癥狀六，閉塞性細(xì)支氣管炎急性感染，或肺損傷后出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和呼吸困難，運(yùn)動不耐受七，肺結(jié)核咳嗽伴低熱、食欲不振．消瘦．盜汗；對常用抗菌藥物治療無反應(yīng)；淋巴結(jié)腫大；有肺結(jié)核接觸史八，先天性心臟病心臟雜音；哭吵、運(yùn)動和進(jìn)食時可有發(fā)紺；生長發(fā)育異常；聲音嘶??；心動過速；呼吸急促或肝腫大；可有吸氣性喘鳴九，囊性纖維化出生后不久就開始咳嗽；反復(fù)肺部感染；生長發(fā)育異常（吸收不良）；可見杵狀指（趾）．及大量松散油膩的糞便十，原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙咳嗽：反復(fù)肺部輕度感染；耳部慢性感染和膿性鼻涕：對哮喘治療藥物反應(yīng)差；50％的兒童有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位十一，血管環(huán)往往存在持續(xù)性呼吸音異?；騿我粽{(diào)哮鳴音，或吸氣性喘鳴；癥狀嚴(yán)重者可以出現(xiàn)喂養(yǎng)閑難和呼吸閑難十二，支氣管肺發(fā)育不良主要見于早產(chǎn)嬰兒；出生體重低；出生時呼吸困難；需要長時間機(jī)械通氣或吸氧十三，免疫缺陷病反復(fù)發(fā)熱和感染（包括非呼吸系統(tǒng)疾?。?；生發(fā)育異常摘自中華兒科雜志2020年9月兒童支氣管哮喘規(guī)劃診治建議（2020版）作者補(bǔ)充反復(fù)鼻炎，鼻竇炎并存百日咳上氣道咳嗽綜合征嗜酸細(xì)胞多血管炎注意鑒別2022年05月03日904
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 一般感冒癥狀會在1周時間內(nèi)消失，也就是說，1周之內(nèi)，發(fā)熱，鼻塞癥狀沒有了，咳嗽也不會有。但是總有那么一群人1周之后，其他癥狀都沒了，可是這咳嗽一直好不了，有些甚至可以持續(xù)2個月。原因主要有3種情況：1、鼻后滴漏情況的存在。由于感冒后，鼻腔和咽部存在的慢性炎癥，會產(chǎn)生分泌物，這些分泌物，會流向本來就很敏感的呼吸道，引發(fā)長時間的咳嗽。2、呼吸道過于敏感。由于感冒后，呼吸道處于過度的敏感狀態(tài)，這時候，冷空氣或者微小的灰塵都可以引發(fā)呼吸道反應(yīng)，出現(xiàn)咳嗽。3、感染了百日咳桿菌。成人和兒童，都可以感染百日咳桿菌，然后出現(xiàn)數(shù)月的咳嗽，有些醫(yī)生建議，成人可以注射1次百白破疫苗的加強(qiáng)針。2022年03月05日633
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劉全華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 在用藥咳嗽熱就是感冒癥狀嗎？很多原因可以咳嗽，比如這種鼻炎也會咳，感冒也會咳，支氣管炎，肺炎，哮喘等等各方面的問題都會咳，胃適當(dāng)反正也會咳，不是說咳嗽就是這種感冒的表現(xiàn)，那感冒的咳嗽是什么樣子呢？就是咳嗽程度比較輕，因?yàn)楦忻笆巧虾粝碌陌Y狀，是鼻子和咽喉的問題導(dǎo)致的咳嗽，他的頻率一般不會很高，就是這種少量間斷性的咳，頻率不高，一般會自限性的，比如七天到十天，他多數(shù)自己會好，所以不是說咳嗽就一定是個孩子，白天不咳嗽，指在夜間咳嗽怎么辦？有種小朋友的話，他會出現(xiàn)夜間咳，夜間咳的非常厲害，然后每年秋冬期也容易出來，那這種的話是一種起到高反應(yīng)的表現(xiàn)，那我們醫(yī)生稱氣到高反應(yīng)，就是通俗的話來講的話，它就是氣道敏感性非常高，那這是一種過敏體質(zhì)的表現(xiàn)，就是提示他有這種咳嗽變異性哮喘或者哮喘的可能，那這種情況是需要到兒呼吸專科來，孩子沒完沒了咳嗽，醫(yī)生有了大招，小孩子如果。 止咳的沒沒了的這種咳，比如咳的頻率非常高，那是要看原因的，就像我前面講的感冒的咳嗽，他的程度不會很重，他的頻率也不很高，如果是他的這個咳嗽程度停不下來，那有原因的，比如小孩子發(fā)燒期間咳嗽很厲害，那有可能他這個炎癥往下呼吸道走，有可2021年11月04日1816
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 咳嗽本質(zhì)是呼吸道受到各種刺激后產(chǎn)生的保護(hù)性反應(yīng)。 孩子白天不咳嗽，夜晚和清晨時出現(xiàn)咳嗽，最大可能原因是體位變化導(dǎo)致，躺下后，體位重心變低，呼吸道或消化道的分泌物倒流并刺激咽喉，從而造成咳嗽。 夜間入睡時機(jī)體生理反射，如吞咽、咳嗽反射都相應(yīng)減少；在清晨時，重新開始變得活躍，這時呼吸道或消化道累積的分泌物刺激咽喉，也可能造成咳嗽或咳嗽加重的現(xiàn)象。 引起夜間和清晨咳嗽為主的常見疾病原因包括：呼吸道感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征、胃食管反流、急性喉氣管炎等。 如果孩子有感冒癥狀+犬吠樣咳嗽+聲音嘶啞，考慮急性喉氣管炎可能性，需要盡快看急診。如果夜間和/或清晨咳嗽持續(xù)超過2周，或影響睡眠，建議就診，排查引起夜間咳嗽的病因。2021年10月27日1618
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 超過50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時間會超過10d，因此必要的觀察和等待很重要。建議醫(yī)務(wù)工作者在接診咳嗽兒童時，需要對家長進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育。急性呼吸道感染是引起兒童咳嗽最常見的原因，研究報道小于6歲兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。自然病程教育有利于緩解由于家長的焦慮所導(dǎo)致的頻繁就診和抗菌藥物濫用。一項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過50%的兒童咳嗽在10d內(nèi)未緩解，10%的兒童咳嗽超過25d。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價研究了0~4歲咳嗽兒童的自然病程，50%的兒童在7d后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14d后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在14d內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察非常重要。2021年10月12日616
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 抽搐性咳嗽 — 抽搐性咳嗽(舊稱習(xí)慣性咳嗽)在小兒呼吸科很常見，它在兒童或青少年原因不明的慢性咳嗽(其對觀察和初級保健干預(yù)無反應(yīng))中所占比例高達(dá)10%?？人酝ǔＴ谌ピ\所就診時比較顯著，但在夜間無咳嗽，并且很少妨礙患者玩耍、講話或進(jìn)食。這種咳嗽通常很有特色：可為短促的單聲干咳(抽動)，或與喉氣管支氣管炎中聽到的咳嗽相似(短時間吸氣后出現(xiàn)犬吠聲或雁鳴聲)，偶爾也有不同的特征。患者訴有咽喉發(fā)癢，而咳嗽模式的確也支持咳嗽源于喉部。這種咳嗽常開始于上呼吸道感染時，并且不會消退；這種咳嗽無可識別的病理學(xué)原因，而常用的止咳藥對此無效。暗示療法已證實(shí)有效，當(dāng)醫(yī)生自信地給予該治療時，可阻止許多咳嗽發(fā)作。 盡管抽搐性咳嗽較常見，但它是一個排除性診斷，直到所有其他可能原因都被考慮過之后才可能下此結(jié)論。上述臨床特征不足以診斷或排除該病。已有表現(xiàn)為慢性咳嗽的Tourette綜合征的病例報道，如果存在其他提示性指征，則應(yīng)考慮評估是否存在抽動障礙。2021年10月12日1091
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鄭朝光 副主任醫(yī)師
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