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李正莉副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 開始。 各位家長好，那么我們經(jīng)常臨床上會(huì)碰到很多困擾的家長，因?yàn)楹⒆哟嬖谝粋€(gè)慢性的咳嗽兒，不知道是什么原因，那么一般慢性咳嗽指的是咳嗽大于四周以上胸部影像學(xué)呢，并沒有提示明確的炎癥，這時(shí)呢，我們需要到醫(yī)院來就診，完善一系列的檢查才能夠給予明確的診斷。 那么最常見的病因呢，就是感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合癥，甚至有藥物性咳嗽，耳源性咳嗽，心因性咳嗽等等原因，我們需要查相應(yīng)的血做胸部影像學(xué)做肺功能甚至要做電子支氣管鏡來明確病因，只有盡快的找到原因，我們才能夠?qū)ΠY治療，才能盡快的治愈。2019年10月10日
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 西風(fēng)起------吃貨們想到的肯定是蟹腳癢仁心仁術(shù)的黃醫(yī)森當(dāng)然是心系小病人憑黃醫(yī)森十多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，不用觀天象，不用掐手指算，就會(huì)料到咳嗽的病兒會(huì)日漸增多，季節(jié)到了。黃醫(yī)森門診就來了對(duì)焦慮的母子。媽媽敘述病情：4歲的孩子，夜間無緣無故咳嗽2個(gè)月，爬樓梯時(shí)也會(huì)咳嗽加重，外院血驗(yàn)了，胸片拍了都沒啥，但醫(yī)生說是“支氣管炎”給吃了阿奇霉素沒用，又掛了頭孢，絲毫沒有減輕孩子夜間咳嗽的癥狀。孩子吃得好，精神好，就是到晚上咳嗽。曾經(jīng)吃過點(diǎn)美普清咳嗽好了幾天，停用后又開始咳嗽了。媽媽問：“吃了那么多消炎藥還沒用，這支氣管炎怎么這么難好？”黃醫(yī)生給出的初步診斷：咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵且环N特殊類型的哮喘。光有咳嗽癥狀，沒有喘息，抗生素治療無效。那如何診斷的呢？咳嗽持續(xù)>1月，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，一般為干咳。人活蹦亂跳的，用了消炎藥抗生素都沒用。而吃了順爾寧或美普清或做霧化會(huì)緩解咳嗽。孩子常有過敏史或家族過敏史。那需要做神馬檢查呢？可以做肺功能監(jiān)測和過敏源檢測，呼出氣一氧化氮檢測協(xié)助診斷。那如何治療呢？一旦初步診斷咳嗽變異性哮喘可以按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(201 6年版)》規(guī)范治療（口服順爾寧和或吸入治療）。當(dāng)然環(huán)境中食物和吸入的致敏原也需要規(guī)避。一般初始治療一個(gè)月后需要復(fù)診評(píng)估。若咳嗽癥狀無改善需要進(jìn)一步檢查排除一些其它導(dǎo)致慢性咳嗽的疾病如異物吸入，肺結(jié)核，遷延性支氣管炎等等（這些排查也可在治療前進(jìn)行）。若咳嗽癥狀改善也不能擅自減藥停藥，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下治療一段時(shí)間?！疚臑辄S劍峰醫(yī)生原創(chuàng)，首發(fā)于微信公眾號(hào)：復(fù)旦兒科黃劍峰醫(yī)生（微信號(hào)：hjf_2016）。素材收集于網(wǎng)絡(luò)，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈。若轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并注明出處。黃劍峰醫(yī)生擅長小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治。擅長支氣管哮喘，支氣管肺炎，慢性咳嗽，反復(fù)呼吸道感染的診治及肺功能評(píng)估。2016年11月26日6243
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周麗楓主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 “醫(yī)生，我孩子咳嗽了，吃什么藥好？”這是我經(jīng)常會(huì)被問及的問題之一。在病人眼中，不同人咳嗽似乎可以用同樣藥物治療，但在醫(yī)生眼中完全不是這樣的。想要治療好咳嗽，必須先找出引起咳嗽的原因，不同疾病引起的咳嗽，治療方案是不一樣的。 臨床上有很多孩子反復(fù)咳嗽，在內(nèi)科治療超過一兩個(gè)月也不見好轉(zhuǎn)，輾轉(zhuǎn)之下才來到耳鼻喉科找我，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是鼻子的問題導(dǎo)致的?！笆裁?？鼻子有問題也會(huì)引起咳嗽？”是的，你沒有聽錯(cuò)，這是很多人都沒有意識(shí)到的問題，不單只是病人，有時(shí)候連一些非耳鼻喉科的醫(yī)生也不是100%留意到，所以今天我就寫一篇關(guān)于慢性咳嗽的科普讓大家了解一下。 什么叫慢性咳嗽？ 兒童慢性咳嗽是指病程超過4周的咳嗽（成人病程大于8周定義為慢性咳嗽），可分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽是指病人除了咳嗽以外，還伴有能夠提示病因的其他癥狀或體征，即咳嗽只是病人諸多癥狀中的一個(gè)，例如伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等。非特異性咳嗽則指咳嗽是病人主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常的慢性咳嗽。 特異性咳嗽通過醫(yī)生體檢或者實(shí)驗(yàn)室檢查，都比較容易診斷出來。所以今天我主要介紹一下兒童非特異性慢性咳嗽。 什么疾病會(huì)引起兒童非特異性慢性咳嗽？ 引起非特異性慢性咳嗽的疾病很多，最常見的3種是：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽。 咳嗽變異性哮喘是我國兒童慢性咳嗽的最常見原因。通常表現(xiàn)為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效。 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童慢性咳嗽第2位主要病因，2006年前的舊稱是鼻后滴漏(流)綜合征。咳嗽在早上起床或體位變化時(shí)比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀。 呼吸道感染后咳嗽也是兒童慢性咳嗽比較常見的原因之一，一般近期有明確的呼吸道感染病史，在疾病恢復(fù)階段，咳嗽呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，通常會(huì)自愈，咳嗽病程不會(huì)超過8周。 通常孩子咳嗽，家長都會(huì)首先帶去看內(nèi)科或者呼吸科，所以咳嗽變異性哮喘和呼吸道感染后咳嗽會(huì)在比較早期診斷出來，并進(jìn)行規(guī)范治療。但上氣道咳嗽綜合征往往容易被忽略，或者是在內(nèi)科治療一段時(shí)間后，咳嗽還沒有好轉(zhuǎn)才會(huì)轉(zhuǎn)介到耳鼻喉科就診。 哪些疾病會(huì)導(dǎo)致上氣道咳嗽綜合征？ 過敏性（變應(yīng)性）鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腭扁桃體和(或)鼻咽部腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。如果咳嗽在早上起床或體位變化時(shí)比較明顯，常伴有鼻塞、流鼻涕、喉嚨干癢、有異物感和反復(fù)清嗓子等癥狀，就要及早到耳鼻喉科就診。 為什么鼻炎、鼻竇炎會(huì)引起咳嗽？ 主要原因有3個(gè)： 1. 鼻分泌物會(huì)通過后鼻孔滴入喉嚨或者氣管內(nèi)，引起氣道炎癥，從而引起咳嗽。 2. 鼻、咽—支氣管反射引起咳嗽。鼻黏膜或者咽喉部受到炎癥刺激時(shí)，人體會(huì)通過咳嗽動(dòng)作來保持呼吸道的清潔和通暢。 3. 咳嗽時(shí)高速呼氣會(huì)對(duì)黏膜壁施加摩擦力，從而導(dǎo)致氣道炎癥。 需要做什么檢查才能明確診斷？ 耳鼻喉科醫(yī)生診斷需要通過一些檢查輔助判斷，這些檢查包括：前鼻鏡檢查、用壓舌板檢查喉嚨、電子鼻咽喉鏡檢查、鼻竇CT、過敏原檢測，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，為患兒選擇以上某一項(xiàng)或者多項(xiàng)檢查，以求準(zhǔn)確診斷，并針對(duì)疾病治療。 上氣道咳嗽綜合征要如何治療？ 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同的治療方案： 1．過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血?jiǎng)?、白三烯受體拮抗劑治療。 2．鼻竇炎：鼻竇炎治療主要是鼻噴激素治療，輔以黏液促排劑，鼻腔灌洗。慢性化膿性鼻竇炎予以抗菌藥物治療，療程至少2周。 3．腺樣體肥大：根據(jù)腺樣體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1～3個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。 因此，遇到孩子患上久治不愈的咳嗽（病程超過4周），胸部X線片未見明顯異常，同時(shí)伴有鼻子和喉嚨不舒服的癥狀，要及早到耳鼻喉科診治。醫(yī)生會(huì)根據(jù)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，判斷導(dǎo)致咳嗽的原因，并針對(duì)疾病診斷正規(guī)治療。要提醒的是，耳鼻喉科的慢性疾病用藥治療時(shí)間都比較長，通常是2周至3個(gè)月不等，所以家長一定要有耐心配合醫(yī)生治療，按時(shí)帶孩子復(fù)診，才能取得比較滿意的治療效果。 本文系周麗楓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 歡迎加入周麗楓醫(yī)生過敏性鼻炎宣教群本文系周麗楓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月04日11323
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魏兵主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 兒科 一個(gè)2歲的小女孩咳嗽一個(gè)多月，醫(yī)生考慮可能是支氣管炎或哮喘，但這兩種病的治法都試過了，病情卻不見好轉(zhuǎn)。小女孩晚上不能入睡，喉嚨里一直發(fā)出“咝咝”的喘息聲，非常痛苦。最后，醫(yī)生用支氣管鏡檢查了女孩的肺部，結(jié)果在右肺下葉發(fā)現(xiàn)了一個(gè)異物，取出來一看居然是一顆花生。這種案例并不少見，由于兒童呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，許多疾病和異物隱藏在氣管、支氣管及肺內(nèi)深處難以被發(fā)現(xiàn)。而案例中“立下大功”的支氣管鏡無疑是這些疾病和異物的克星。支氣管鏡是臨床上常用的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，近年來廣泛用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療。那么，到底哪些小兒呼吸系統(tǒng)疾病需要用到支氣管鏡呢？今天好大夫在線邀請(qǐng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院兒科的魏兵主任來給大家講一講。首先，支氣管鏡有軟鏡和硬鏡之分，隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在普遍使用軟鏡中的電子鏡。兒童使用電子鏡時(shí)，不同年齡段需要使用不同直徑的電子鏡：新生兒：直徑2.2mm的電子鏡（只能檢查診斷，不能做刷檢、取異物、治療等）；1歲以內(nèi)嬰兒：直徑2.8mm的電子鏡（工作通道1.2mm，可以活檢、刷檢取標(biāo)本，灌洗治療，但不能做激光冷凍治療）；1~5歲幼兒：直徑3.6mm的電子鏡（功能與直徑2.8mm的電子鏡相同）；5~14歲兒童：直徑4.0mm的電子鏡（工作通道2.0mm，所有支氣管鏡的應(yīng)用都可進(jìn)行）。這些不同直徑的電子鏡功能略有不同，在治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，支氣管鏡的作用可以分為以下八類。第一，發(fā)現(xiàn)兒童氣管是否存在畸形，有無氣管軟化，有無氣管瘺等；第二，診斷和治療兒童肺不張。引起兒童肺不張的原因有很多，如肺炎、結(jié)核等導(dǎo)致痰液多，可以阻塞氣管，引起肺不張。如果是肺炎引起的，支氣管鏡可以刷檢取出標(biāo)本，檢查具體是哪種病原體引起的感染，進(jìn)而選擇相應(yīng)的抗生素有針對(duì)性地治療。如果是結(jié)核引起的肺不張，則可以通過支氣管鏡鉗取阻塞物，解除肺不張；第三，找到患兒咳血的原因。肺結(jié)核、肺炎、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、肉芽腫等都可以導(dǎo)致咳血。那么，當(dāng)患兒出現(xiàn)咳血時(shí)，怎么找到原因呢？使用支氣管鏡可以一目了然地看到肺內(nèi)的情況。此外，如果是肺結(jié)核、肺炎等導(dǎo)致的咳血，支氣管鏡鉗取標(biāo)本后可以做病原學(xué)檢測；如果是腫瘤導(dǎo)致的咳血，支氣管鏡鉗取標(biāo)本后可做活檢，判斷腫瘤的良惡性；第四，哮喘的鑒別診斷。如同開篇講述的病例一樣，當(dāng)孩子反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息時(shí)，按照哮喘治療總是不見好轉(zhuǎn)。這時(shí)采用支氣管鏡查看肺部情況，很可能發(fā)現(xiàn)氣管異物，此時(shí)將異物取出，患兒的咳嗽癥狀就會(huì)解決；第五，找出氣管狹窄的原因。當(dāng)不知道是什么原因?qū)е聝和臍夤塥M窄時(shí)，支氣管鏡深入檢查肺部，可以發(fā)現(xiàn)到底是淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致的，還是腫物壓迫導(dǎo)致的；第六，當(dāng)肺部拍片子看到有大塊團(tuán)塊樣的病變時(shí)，通過片子無法判斷到底是結(jié)核、膿腫還是寄生蟲導(dǎo)致的，此時(shí)可以考慮使用支氣管鏡進(jìn)行檢查；第七，彌漫性病變的診斷。彌漫性病變包括特發(fā)性肺纖維化、閉塞型支氣管炎、自身細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等，通過支氣管鏡做肺部活檢，可以明確病變的類型；第八，當(dāng)危重癥患兒需要做氣管插管時(shí)，如果插管比較困難，可以用支氣管鏡進(jìn)行引導(dǎo)，保證插管順利進(jìn)行。2015年10月29日30183
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 西安劉海燕支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，是一類缺乏細(xì)胞壁的原核細(xì)胞型微生物，大小一般在0.3～0.5um之間，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀，分枝狀等多種態(tài)。它不同于細(xì)胞，也不同于病毒，種類繁多、分布廣泛、造成的危害比較大，涉及人、動(dòng)物、植物及昆蟲等多個(gè)領(lǐng)域，給人類健康和科研工作帶來不利影響。從人體分離的16種支原體中，5種對(duì)人有致病性，即肺炎支原體、解脲支原體、人型支原體，生殖支原體及發(fā)酵支脲解支原體屬含脲解支原體等體、脲解支原體及人型支原體等對(duì)人有致病性。發(fā)現(xiàn)了支原體感染是好事情，因?yàn)槲覀冇袘?yīng)對(duì)的方法。但是如何精確檢查支原體感染，減少假陽性檢測，目前仍然是研究方向，還有很多爭論。臨床中，我們見到很多醫(yī)院化驗(yàn)提示孩子有支原體感染陽性，可是按照支原體感染治療效果欠佳。這個(gè)時(shí)候，就要思考，孩子真的是支原體感染嗎？去其他醫(yī)院復(fù)查，會(huì)面對(duì)兩種情況，一種是和外院情況一樣，依舊陽性，還有一種結(jié)果就是陰性。陽性就一定是感染，而陰性就一定否認(rèn)沒有感染嗎？假陽性：是指因?yàn)榉N種原因把不具備陽性癥狀的人檢測出陽性的結(jié)果。假陰性：假陰性就是指出的報(bào)告上寫的是陰性，但其實(shí)這個(gè)結(jié)果是錯(cuò)的，稱假陰性。醫(yī)學(xué)沒有絕對(duì)的答案。我的臨床有限的經(jīng)驗(yàn)中一點(diǎn)體會(huì)，慢性咳嗽的真相（疾病的真相）遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是是否支原體感染這個(gè)點(diǎn)?；純杭覍倭?xí)慣盯住一個(gè)點(diǎn)，一個(gè)病例治療效果，評(píng)判醫(yī)生的治療效果或水平。而作為醫(yī)生，我們關(guān)注的的是一個(gè)面，一個(gè)概率，一個(gè)隊(duì)列，一個(gè)人群的發(fā)病情況。關(guān)注兒童慢性咳嗽治療已經(jīng)5年左右。2008年，跟隨上海陸權(quán)教授的課題以后，我就明白，作為一個(gè)兒科醫(yī)生，長期隨訪一個(gè)患兒，是非常重要的事情。觀察了疾病的轉(zhuǎn)歸，幫助了孩子，也幫助了醫(yī)生自己，經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富。臨床經(jīng)驗(yàn)很重要，化驗(yàn)很重要，隨訪觀察更重要。一點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)與大家分享1,支原體抗體的檢查給人的誤導(dǎo):近幾年,支原體感染被叫的很響,也被傳言的很嚴(yán)重.如果你留意一下，有些醫(yī)院門診，甚至是所謂的三甲醫(yī)院，化驗(yàn)很夸張，十個(gè)孩子，九個(gè)都是陽性。如果兒科醫(yī)生自己不思考，不結(jié)合孩子的真實(shí)情況，只被化驗(yàn)牽著鼻子走，那么，相當(dāng)一部分孩子是誤診和過度治療了。有資料表明，人體感染支原體后,其IgM抗體可在血中持續(xù)6個(gè)月~1年，所以IgM的消失并不是判斷療效的指標(biāo),反之,醫(yī)院的陽性化驗(yàn),也不一定代表孩子有近期感染。2,支原體感染引起的咳嗽和哮喘后出現(xiàn)的咳嗽混為一談.小兒支原體感染大多有十分顯著的特點(diǎn)，多見年齡較大的孩子，特別是3歲以上的孩子，1歲以內(nèi)較少見；中度發(fā)熱，體溫多在38~39℃；刺激性咳嗽、較劇烈，持續(xù)時(shí)間長，短期治療效果不佳；偶爾會(huì)誘發(fā)喘息.典型支氣管哮喘的孩子,有時(shí)候咳嗽也很劇烈,但是同時(shí)有喘息出現(xiàn),有些家長沒有意識(shí)到孩子出現(xiàn)喘息,一方面是不知道什么叫喘,只發(fā)現(xiàn)孩子好象喉嚨里有咝咝的聲音或感覺孩子總有痰吐不出來的聲音;有些孩子也確實(shí)是不典型,大夫只有通過聽診器可以聽見呼氣末的喘鳴。當(dāng)然，有時(shí)候，哮喘孩子也會(huì)同時(shí)合并支原體感染，這也是很常見的情況。2,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的類激素樣作用帶來的假象。支原體感染后,許多家長知道用青霉素或頭孢類抗生素是無效的,要用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素或阿奇霉素等)。可是許多家長包括個(gè)別醫(yī)生不知道,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還有個(gè)作用是類激素樣作用,大家知道,哮喘要用激素類藥物吸入治療,因?yàn)榧に赜衅酱裙δ?那么大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有類激素樣作用,所以它也有平喘的作用,只是作用較激素類輕微.可是正是這個(gè)作用,使得一些哮喘的孩子的癥狀得到一些暫時(shí)的緩解,孩子的氣喘癥狀減輕了,于是一些家長就誤以為孩子的支原體感染得到了控制,卻不知道孩子真正的病因是哮喘。3.過敏體質(zhì)的孩子常常長期咳嗽，也容易被過度運(yùn)用阿奇霉素。過敏體質(zhì)的孩子氣道非常敏感，無論什么性質(zhì)的感染，很多時(shí)候，咳嗽會(huì)表現(xiàn)的很劇烈，如果忽略過敏因素，忽略過敏的治療，一味盲目迷信抗生素的作用，這也是家長們最常出現(xiàn)的情況，很多門診家長對(duì)我說，孩子每次感染后出現(xiàn)咳嗽，用啥藥都不行，就用阿奇霉素，特別有效果?？墒呛⒆又гw感染檢查陰性，這是什么情況啊。其實(shí)，就是阿奇霉素的類激素樣作用起了作用。4，此激素非彼激素激素。激素（糖皮質(zhì)激素）是目前治療哮喘和過敏性最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關(guān)。它能抑制前列腺素和白三烯生成；減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和反應(yīng)；能使小血管收縮，滲出減少。糖皮質(zhì)激素是哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作的重要搶救藥物。近年應(yīng)用吸入治療法，充分發(fā)揮了糖皮質(zhì)激素對(duì)氣道的抗炎作用，也避免了全身性不良反應(yīng)。類激素樣作用就是有類似激素的作用，不是激素，沒有激素那么多副作用。但是它可是抗生素，長期使用也不好。5，面對(duì)是不是支原體感染的時(shí)候，作為家長怎么辦？我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。1,支原體抗體檢測是診斷支原體感染的主要檢查手段，但一定要結(jié)合孩子疾病的臨床特點(diǎn)，不能僅憑抗體檢測陽性確診支原體感染。是或不是，如果確實(shí)咳嗽明顯，止咳藥效果欠佳，化驗(yàn)結(jié)果陽性，甚至陰性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，大膽的用三天，然后觀察，這樣，你就不糾結(jié)了。短期使用，副作用很小。2，同時(shí)，還要繼續(xù)觀察和思考，孩子長期咳嗽，有沒有和支原體沒有關(guān)系的原因呢？如果孩子按支原體治療3～5天病情沒有好轉(zhuǎn)，需要及時(shí)給大夫反饋治療信息，繼續(xù)觀察，調(diào)整方案。3,如果孩子是過敏體質(zhì),如小時(shí)候濕疹嚴(yán)重,蕁麻疹反復(fù)發(fā)作,有過敏性鼻炎等,如果孩子感冒后咳嗽一周以上不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)喘息,要高度懷疑咳嗽和過敏有關(guān)，不要一味的吃抗生素，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，加上抗過敏藥。4,支原體感染常無反復(fù)發(fā)作傾向，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）治療療程為2~3周足夠，而且不是連續(xù)用藥；是吃3停4，或吃5停5(吃三天停四天或吃五天停五天,一次療程最多不超過一周.然后再用以上提供的一種方法，具體聽醫(yī)生建議。)不要私自延長治療時(shí)間，否則長期用藥會(huì)帶來很多副作用。5，用藥期間，注意查看說明書?？纯词欠裼懈弊饔贸霈F(xiàn)。昨天一個(gè)家長向我反饋，孩子服用一次后出現(xiàn)“耳鳴”現(xiàn)象。不知道是副作用還是巧合，反正吃藥一次，咳嗽就明顯好了，更換其他同類抗生素，沒有出現(xiàn)耳鳴，但是停藥后耳鳴消失。讓我判斷情況，這個(gè)個(gè)案我還真無法判斷。最好的辦法是，如果下次在吃，再次出現(xiàn)耳鳴，才高度懷疑副作用。不過，家長一定不愿意試驗(yàn)。醫(yī)學(xué)真的有很多未知，我們醫(yī)生知道的只是冰山一角。希望大家理解。感恩每一個(gè)長期找我隨診的家長，感恩你的的生活日記，感恩你們沒有太看重所謂的學(xué)歷或職稱，感恩你們對(duì)我的不離不棄，幫助我不斷積累經(jīng)驗(yàn)，謝謝大家。2015年08月23日12606
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 小博士論壇 咳嗽：這是一種較常見的癥狀，有的父母也許會(huì)大意，只憑寶寶咳嗽的次數(shù)來辨別輕重，其實(shí)這是一種錯(cuò)覺。觀察要點(diǎn)： 1.如果寶寶咳嗽伴有發(fā)熱，一般為感染所致，如受涼后咳，伴有低熱、流涕等癥狀，可能是由于感冒引起的。如果咳嗽加劇，并有發(fā)燒現(xiàn)象，要及時(shí)送醫(yī)院診治。 2.如果看到寶寶鼻翼煽動(dòng)，并出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，口唇四周發(fā)青，這是明顯的氣急和呼吸困難的表現(xiàn)，應(yīng)立即送醫(yī)院，一刻也不能耽誤。 3.小年齡的寶寶還不會(huì)咳出痰液，但易發(fā)生惡心、嘔吐等現(xiàn)象，如果寶寶是在陣發(fā)性劇烈咳嗽后嘔吐，有可能是百日咳。異物吸入也會(huì)發(fā)生劇烈咳嗽后嘔吐，并有面色發(fā)青、喘不過氣的表現(xiàn)，應(yīng)立即送寶寶去醫(yī)院取出異物。摘自《兒童健康紅寶書-幼兒篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編2010年07月14日33543
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成勝權(quán)副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 兒科 6歲的苗苗來就診時(shí)已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)咳嗽近兩個(gè)月了，白天不咳嗽，一到晚上就開始咳嗽，有時(shí)還會(huì)從睡眠中咳醒，早上起床時(shí)也會(huì)咳嗽幾聲，一般情況下屬干咳，有時(shí)有痰，而且一咳起來還沒完沒了。曾看過好幾家醫(yī)院，按“上感”，“咽炎”、“支氣管炎”、“肺炎”治療過，還按“百日咳”治療過，服用了青霉素、頭孢類抗菌素、阿奇霉素以及止咳藥，甚至還注射了頭孢類抗菌素以及阿奇霉素，連偏方也用了，可咳嗽就是一點(diǎn)也不見好轉(zhuǎn)。像苗苗這樣的小患者在門診遇到的確實(shí)不少。苗苗到底是怎么回事呢？根據(jù)苗苗的咳嗽特點(diǎn)，苗苗其實(shí)患的是“過敏性咳嗽”。后經(jīng)進(jìn)一步了解苗苗嬰兒期就常出濕疹，遇到天氣寒冷時(shí)還會(huì)流清鼻涕，偶爾打噴嚏，爸爸是“過敏性鼻炎”患者。確診后，給苗苗口服一些撲爾敏、喘樂寧霧化吸入等，咳嗽癥狀很快消失。那么，過敏性咳嗽到底是種什么樣的疾病呢？過敏性咳嗽是機(jī)體對(duì)抗原性或非抗原性刺激引起的一種持續(xù)性炎性反應(yīng)，又稱“咳嗽變異性哮喘”，是兒童時(shí)期的一種常見病，近幾年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患兒常出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽，多與孩子的過敏體質(zhì)有關(guān)，若是碰到病毒、細(xì)菌感染可誘發(fā)，但許多兒科醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，誤診率高達(dá)95％，這其中大約有42.9%的患兒可能因錯(cuò)誤治療而出現(xiàn)哮喘癥狀，甚至發(fā)展為支氣管哮喘。家長往往帶孩子輾轉(zhuǎn)于多家診所或醫(yī)院，許多患兒被當(dāng)作“上感”、“支氣管炎”、“肺炎”等呼吸道感染性疾病治療，大量使用抗生素和止咳化痰藥，結(jié)果是無效或收效甚微。 過敏性咳嗽可發(fā)生于任何年齡的小兒，咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作一個(gè)月以上，春季、秋冬為好發(fā)季節(jié)，通常晚上睡覺前咳一陣，半夜醒來咳一陣，早上醒來咳一陣（每次咳嗽時(shí)間不長），日間（上午9～10點(diǎn)后）一般很少或基本不咳，即晝伏夜出的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)或哭鬧時(shí)咳嗽可以加重。大部分孩子的咳嗽為刺激性咳嗽，有痰液；用抗菌素效果差，用激素或支氣管擴(kuò)張劑有效。家族中往往有支氣管哮喘，或過敏性鼻炎，或藥物過敏，或皮膚蕁麻疹等的病人，患兒本人有個(gè)人過敏史：如嬰兒期有濕疹，或是過敏性鼻炎。 對(duì)于孩子長時(shí)間咳嗽，如用抗生素和止咳藥物不能使癥狀緩解，排除了“支氣管炎”、“肺炎”、“支氣管異物”等其他器質(zhì)性疾病，如果存在以下幾點(diǎn)時(shí)，你的孩子可能是過敏性咳嗽：感覺孩子一向體弱多病，經(jīng)?；肌案忻啊保ㄆ鋵?shí)并非是感冒），每次咳嗽時(shí)間長；孩子喜歡揉眼睛、揉鼻子、抓頭皮，多汗，睡覺時(shí)不安分，喜歡蜷曲著睡，一會(huì)兒床頭一會(huì)兒床尾；嬰兒期有濕疹史或皮膚易出疹；平時(shí)遇到冷空氣、家中打掃衛(wèi)生或聞到刺激性氣味易打噴嚏或流清鼻涕，喝冷飲后易咳嗽；對(duì)某些藥物或食物過敏。以上的這些是易患過敏性咳嗽的體質(zhì)特點(diǎn)。過敏性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；2.支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；3.有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。如何治療和預(yù)防過敏性咳嗽呢？過敏性咳嗽的治療以去除病因，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)為原則。過敏性咳嗽的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，應(yīng)避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，如著涼、感冒、花粉、塵螨、煙味、油漆、冰冷飲料、氣候突變等。藥物基本同支氣管哮喘，以抗過敏、抗炎和平喘為主?？惯^敏選用撲爾敏、非那根、酮替酚等；支氣管擴(kuò)張劑以β－受體激動(dòng)劑為主，有口服和霧化吸入，目前有舒喘靈片、美普清片、幫備片，喘樂寧氣霧劑及其霧化溶液、博利康尼溶液等；糖皮質(zhì)激素有普米克氣霧劑及其霧化溶液、輔舒酮?dú)忪F劑等；還可以應(yīng)用氨茶堿、順爾寧等；對(duì)于病情嚴(yán)重，明確過敏源者，還可以進(jìn)行特異性脫敏治療，但必須到有條件有資質(zhì)的單位進(jìn)行。另外，日常生活中要注意避免引發(fā)過敏性咳嗽的因素：1.當(dāng)室外環(huán)境溫度降到25～26℃時(shí)，塵螨、霉菌等過敏原就多了，此時(shí)應(yīng)注意避開過敏原；2.在季節(jié)交替、氣溫驟變時(shí)，家長應(yīng)盡量為孩子做好防寒保暖準(zhǔn)備，避免著涼、感冒；3.避免食用會(huì)引起過敏的食物，如海產(chǎn)品等；4.忌三冷：冷飲、冷風(fēng)、空調(diào)太冷；5.忌四大：大笑、大叫、大哭、大鬧；6.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，兒童應(yīng)避免在干冷的環(huán)境中進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。如禁止在冰雪上從事持續(xù)劇烈的運(yùn)動(dòng)。而環(huán)境暖和、濕度較高或間歇性的運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)。做運(yùn)動(dòng)時(shí)，以不感到胸悶、氣急、身體不適為原則，有癥狀時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)休息。2010年01月05日21825
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李學(xué)英主任醫(yī)師 邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 兒科 兒童慢性咳嗽的診斷與治療上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒科 洪建國導(dǎo)讀：慢性咳嗽是常見的兒童疾病，由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴(yán)重度可信度較低，往往給醫(yī)生對(duì)疾病的判斷帶來困難。你在診斷和治療兒童慢性咳嗽有什么特別的經(jīng)驗(yàn)嗎？請(qǐng)看本文給你的建議吧?？人院艹Ｒ?，特別是在兒童這個(gè)特殊的人群中，咳嗽的有關(guān)概念，和現(xiàn)在兒童慢性咳嗽發(fā)病的現(xiàn)狀是怎么樣的呢？一、咳嗽的有關(guān)概念和兒童慢性咳嗽發(fā)病現(xiàn)狀根據(jù)咳嗽的病因分類：可分為（1）特異性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷根明確的疾病的癥狀之一；伴有咳痰、喘息、喘鳴、生長遲緩、胸廓異常、喂養(yǎng)/吞咽困難、心臟異常等。（2）非特異性咳嗽(non-specific cough)：又稱“狹義的慢性咳嗽”?？人詾橹饕蛭ㄒ槐憩F(xiàn)，胸部X線片未見異常的慢性咳嗽。具有年齡特征，需要進(jìn)行詳盡病史和體檢X線胸片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。 兒童不是成人的縮影。在咳嗽反射的生理成熟過程，呼吸道免疫功能，疾病種類，藥物治療反應(yīng)等方面，兒童是異于成人，因此兒童慢性咳嗽的診治原則應(yīng)有別于成人。我國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》主要依據(jù)咳嗽的時(shí)限而定義：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽。國內(nèi)外兒童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因?yàn)椋篴.診斷標(biāo)準(zhǔn)與入選范圍不同。b.地區(qū)差異，尤其是生活習(xí)慣、抗生素應(yīng)用習(xí)慣的差異等研究對(duì)象不同。c.主要是年齡結(jié)構(gòu)的不同。d.病人來源的不同。不同年齡兒童慢性咳嗽常見原因年齡病因嬰兒期（<1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等 幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等 學(xué)齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等 學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等 二、兒童慢性咳嗽的主要原因和相關(guān)治療1、呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染是兒童咳嗽就醫(yī)的最主要原因：5歲以下兒童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％學(xué)齡兒童，20％學(xué)齡前兒童因咳嗽就診；呼吸道感染后的平均咳嗽時(shí)間1～3周，但有10%的咳嗽時(shí)間會(huì)超過4周；37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起。許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒）、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因。主要是由于咳嗽受體的敏感性增加所致，通常對(duì)b受體激動(dòng)劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X線片檢查無異常；肺通氣功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。 咳嗽和氣道高反應(yīng)性常同時(shí)存在。部分兒童呼吸道感染后可能存在一過性氣道反應(yīng)性增高?？人院蜌獾栏叻磻?yīng)性為獨(dú)立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但對(duì)氣道高反應(yīng)性無效：色甘酸鈉等可抑制氣道高反應(yīng)性但對(duì)咳嗽無效。2、哮喘與兒童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要癥狀之一，不能單純以咳嗽為依據(jù)診斷哮喘。最近的文獻(xiàn)證實(shí)，由于缺乏典型的哮喘樣炎癥變化和對(duì)激素治療反應(yīng)低下，大多數(shù)兒童孤立性咳嗽并無哮喘。咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷：1、咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2、臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；3、抗哮喘藥物診斷性治療有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；6、個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項(xiàng)為診斷基本條件。 咳嗽變異性哮喘的治療：b激動(dòng)劑和吸入糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，治療2~4周評(píng)估療效，無效停藥重新評(píng)估；治療時(shí)間不少于6～8周。3、上氣道咳嗽綜合征(UACS) 原因主要是感染、變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎等等。鼻炎/鼻竇炎在年長兒并不少見，常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動(dòng)感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣?？人允潜歉]炎的一個(gè)癥狀，但是兒童很少以持續(xù)或反復(fù)咳嗽作為其唯一的臨床癥狀，不推薦常規(guī)對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行鼻竇X線檢查 。UACS的治療：一般建議第一代抗組胺藥(不包括非那根)和偽麻黃堿。而新一代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥由于抗膽堿的作用較弱而效果較差。還可以用鼻用激素和減充血?jiǎng)？稍囉帽怯娩寤惐袖@。4、胃－食管反流與兒童咳嗽美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)，胃－食管反流是慢性咳嗽最主要的3個(gè)原因之一 但是它僅僅是依據(jù)于專家的看法和有限的幾項(xiàng)非對(duì)照研究，而不同地區(qū)患病率相差甚遠(yuǎn)。文獻(xiàn)認(rèn)為胃－食管反流伴吸入是致病原因。在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。胃－食管反流引起的咳嗽一般是：陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間。癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等。嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形?？赡軙?huì)導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。5、心因性咳嗽在兒童和青少年較常見。特點(diǎn)是入睡后不咳嗽，常有焦慮癥狀，兒童特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳有助于診斷，臨床并不少見?？人蕴卣髦挥刑崾咀饔?，不具有診斷作用，采用排除性診斷。6、兒童抽動(dòng)癥(TIC)與咳嗽 現(xiàn)在，用興奮劑控制兒童注意力缺陷癥在增加，許多患者易出現(xiàn)抽動(dòng)癥。其中興奮劑(如利他林)被認(rèn)為可加重或誘發(fā)抽動(dòng)癥的發(fā)生，兒童抽動(dòng)癥可表現(xiàn)為非特異性干咳。7、兒童異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時(shí)無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對(duì)于每一個(gè)原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時(shí)清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃－食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對(duì)喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。8、先天性呼吸道疾病主要見于嬰兒。多種原因?qū)е侣钥人浴Ｈ绾須夤苤夤苘浕?、狹窄；血管環(huán)壓迫；氣管食管瘺吸入；纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。 兒童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，診斷的方法也不同，下面我們將講述一些常規(guī)的兒童慢性咳嗽的診斷程序。三、兒童慢性咳嗽的診斷兒童咳嗽與成人不同，兒童的咳嗽特點(diǎn)有助診斷。下面是常見的特點(diǎn)和診斷。a) 間斷性干咳-衣原體感染b) 犬吠樣咳-上呼吸道阻塞（如croup、氣管發(fā)育不良、習(xí)慣些咳嗽）c) 陣發(fā)性痙咳伴吼聲-百日咳和副百日咳d) 雁鳴樣咳－心因性咳嗽e) 金屬樣咳-氣管壓縮（血管環(huán)、縱隔腫快等） 兒童慢性咳嗽的診斷思路：完整正確的病史采集與體格檢查。然后根據(jù)病史選擇相關(guān)檢查：先常見病后少見?。幌群唵魏髲?fù)雜；先無創(chuàng)后有創(chuàng)。無法檢查者可先進(jìn)行診斷性治療。根據(jù)治療反應(yīng)確定病因，無效者選擇進(jìn)一步檢查。下面是病史的提示作用：◇ 季節(jié)性發(fā)作—過敏性、反應(yīng)性氣道疾病◇ 喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生—食道支氣管瘺、GER◇ 運(yùn)動(dòng)后加重—反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫◇ 睡前加重，睡眠時(shí)消失—心因性◇ 晨起加重伴膿痰— PNDs◇ 個(gè)人或家族史—反應(yīng)性氣道疾病◇ 藥物治療反應(yīng)—支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病兒童干咳與濕咳的經(jīng)驗(yàn)性干預(yù):ACCP指南認(rèn)為：兒童干咳可使用針對(duì)哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；濕咳使用針對(duì)遷延性細(xì)菌性支氣管炎的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重。兒童慢性咳嗽的診斷程序 兒童咳嗽的治療主要為病因治療、診斷性治療、對(duì)癥治療，你知道它們的各自的適應(yīng)證嗎？以及哪些比較有效的臨床藥物？四、兒童咳嗽的治療a) 病因治療兒童咳嗽首先應(yīng)仔細(xì)查明病因，盡可能針對(duì)病因采取特異性的治療方法，如對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對(duì)氣道變應(yīng)性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。b) 診斷性治療對(duì)于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時(shí)間應(yīng)有限定。一般用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療的時(shí)間不應(yīng)超過2周，有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時(shí)限為2～4周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有時(shí)很難單依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。c) 對(duì)癥治療對(duì)咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰。因此正確選擇鎮(zhèn)咳藥物十分重要。㈠ 鎮(zhèn)咳藥物1、依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物, 鎮(zhèn)咳作用明顯。如可待因(codeine)和福爾可定(Pholcodine) 。因具有成癮性，僅在其他鎮(zhèn)咳藥物治療無效時(shí)短暫使用，兒童患者中盡量避免使用。 2、非依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥：多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等,由于安全有效，因此臨床應(yīng)用十分廣泛。右美沙芬為目前應(yīng)用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。3、 外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁等。㈡ 抗組胺藥常用的咳嗽治療藥物，主要應(yīng)用H1受體拮抗劑，其共分兩代。第一代又稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、異丙嗪（非那根）等。藥理作用為：以其對(duì)細(xì)胞上組胺受體位點(diǎn)的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細(xì)胞的，以達(dá)到防止—系列生理反應(yīng)的發(fā)生。兒童對(duì)大多數(shù)第一代抗組胺藥的耐受性相當(dāng)良好，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳嗽。但WHO和美國FDA發(fā)出警告：異丙嗪（非那根）不推薦用于兒童，禁用于0~2歲幼兒。兒童對(duì)第一代抗組胺藥的耐受性良好，但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價(jià)值，還常應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和心理治療等。㈢ 感冒藥物 臨床常用的感冒藥物雖然配方不盡相同，成分不外乎中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥物，減充血?jiǎng)┖屯藷崴幬铮瑧?yīng)該結(jié)合患兒具體情況癥狀特點(diǎn)針對(duì)性用藥。第一代抗組胺藥物和減充血?jiǎng)┛梢跃徑獍Y狀的同時(shí)，鼻液后流引起的咳嗽，可應(yīng)用于感冒咳嗽和感染后咳嗽。 五、小結(jié)1. 兒童慢性咳嗽的定義以>4周為界2. 最常見的原因-呼吸道感染、哮喘（CVA）、UACS、和GERD(?)3. 存在咳嗽受體敏感性增高狀態(tài)而非CVA4. 根據(jù)年齡特點(diǎn)分析可能的病因5. 兒童慢性咳嗽有自愈傾向 6. 根據(jù)咳嗽的特征進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療有助于提高療效2009年07月28日17980
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戴玉良主任醫(yī)師 一、特異性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。二、非特異性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點(diǎn)，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評(píng)估、詳盡的病史詢問和體格檢查[E/A]，對(duì)這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查[E/B]。 1．呼吸道感染與感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。 急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后 咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化牛和(或)持續(xù)的氣道炎 癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常； (4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。 2．咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。 CVA的臨床特征和診斷線索有：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 3．上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome， UACS)：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的[咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upper airwaycough syndrome，UACS)這一名稱取代PNDs。 UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。 4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2％)，而趙順英等研究結(jié)果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因[E/B]。 GERC的臨床特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，右時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。 5．嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)：EB于1989年由Gibso首先報(bào)告，最近一項(xiàng)前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確[E/B]。 EB的臨床特征和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。 6．先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)：主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。 7．心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用[E/B]。 心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長兒多見；(2)日問咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 8．其他病因：(1)異物吸入(foreign bodya spiration)：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。 (2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3～7 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。 (3)耳源性咳嗽(otogenic cough)：2％-4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因。[兒童慢性咳嗽的診斷及其流程] 一、診斷手段 1．病史與體格檢查：詳細(xì)詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化學(xué)、生物的原因等，這對(duì)病因診斷具有重要作用。注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，注意咳嗽的加重因素及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等。體格檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指等。注意評(píng)估患兒的生長發(fā)育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。2．輔助檢查： (1)放射學(xué)檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時(shí)拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺問質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是舁竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。 (2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。 (4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。 (5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對(duì)兒童慢性咳嗽的診斷價(jià)值尚不確定。二、診斷程序 兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療[E/B]。2009年04月28日9288
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