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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 一.腎移植的概述：腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。腎移植通俗的說(shuō)法又叫換腎。腎移植是把一個(gè)健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內(nèi)。因?yàn)橛覀?cè)髂窩的血管較淺，手術(shù)時(shí)容易與新腎臟血管接駁。一般多選擇髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，如果右髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管腔狹小，術(shù)后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動(dòng)脈作吻合，血管吻合后，放開(kāi)全部阻斷血管的血管鉗，待新的腎臟供血良好，便逐層縫合腹壁，完成手術(shù)。腎移植并非新腎與舊腎的交換。人體有左右兩個(gè)腎臟，通常一個(gè)腎臟可以支持正常的代謝需求，當(dāng)雙側(cè)腎臟功能均喪失時(shí)，腎移植通常是理想的治療方法。腎移植后通常需要進(jìn)行終身的抗移植排異治療。開(kāi)刀是治療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段，腎移植因其供腎來(lái)源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。習(xí)慣上把同種腎移植簡(jiǎn)稱為“自體”腎移植。兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”。一般來(lái)講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。年齡雖然不是選擇的主要指標(biāo)，但以在15～55歲的青壯年為好。腎移植前是否一定要把病腎切除呢？目前的腎移植手術(shù)僅需完成健康腎植入腹腔的程序，已不主張移植前先作雙腎切除了，除非十分必要。所謂必要，即是指原有的腎臟病繼續(xù)存在，會(huì)直接危害患者的健康，或使疾病進(jìn)一步擴(kuò)散。例如嚴(yán)重的腎結(jié)核，腎臟本身的功能已失去，結(jié)核病灶的存在，還會(huì)向各處擴(kuò)散；又如多發(fā)性鑄型結(jié)石的存在，伴發(fā)頑固的細(xì)菌感染，容易引發(fā)敗血癥、腎盂積膿、腎周膿瘍等危及生命的并發(fā)癥；此外，還有腎臟腫瘤、巨大的多囊腎、大量的血尿等情況，也考慮先作腎切除，復(fù)原后再做腎移植，并非兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。除了上述疾病，均不主張?zhí)幚碓瓉?lái)的腎臟。二.國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。20世紀(jì)70年代腎移植全國(guó)正式展開(kāi)。自1989年以來(lái)，每年施行1000例以上，至1994年底累計(jì)13594例次。開(kāi)展腎移植醫(yī)院由1991年77個(gè)增至1993年的95個(gè)。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7％提高到93.7％，長(zhǎng)期存活率也逐年上升。至1998年底，全國(guó)開(kāi)展腎移植的單位已達(dá)80個(gè)，腎移植總數(shù)達(dá)到2萬(wàn)余例。2000年5月國(guó)內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)2.53余萬(wàn)例次，我國(guó)每年實(shí)施腎移植4000余例次，居亞洲之首，最長(zhǎng)健康存活達(dá)23年。目前國(guó)內(nèi)已有91家醫(yī)院能夠開(kāi)展臨床腎移植手術(shù)。2005年3月20日在武漢總醫(yī)院獲得成功國(guó)內(nèi)首例自體腎移植手術(shù)完成。2009年10月，我國(guó)已累計(jì)開(kāi)展器官移植超過(guò)10萬(wàn)例，成為僅次于美國(guó)的第二大器官移植大國(guó)。在這種情況下，臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注國(guó)內(nèi)外這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展，如何規(guī)范器官移植也格外重要。因此，在近日召開(kāi)的第七屆亞洲移植免疫論壇(ATIF)上，參會(huì)專家不僅探討了器官移植領(lǐng)域的新進(jìn)展和移植排斥的處理等話題，還對(duì)腎移植規(guī)范等問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)討論。我國(guó)每年進(jìn)行腎移植手術(shù)6000例左右，腎移植患者10年存活率已經(jīng)超過(guò)60％，存活時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)32年。移植存活率之所以大大提高，一是醫(yī)生移植技術(shù)有了很大提高;二是在移植后能夠合理應(yīng)用免疫抑制劑保障移植受者和移植器官的長(zhǎng)期生存。免疫抑制方案要從療效和安全性兩方面進(jìn)行考量。在目前常用的免疫抑制劑中，驍悉的療效和安全性得到肯定，已有超過(guò)150萬(wàn)患者獲益。三.腎移植優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.腎移植腎晚期尿毒癥患者透析治療外的一種治療方法，腎移植是一種手術(shù)，目前已比較成功，但也有一些弊端。2.成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一只腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比，所受的限制更少，生活的質(zhì)量更高。大多數(shù)患者比透析時(shí)感覺(jué)更好，更有體力。缺點(diǎn)1.找到合適的移植腎的過(guò)程是復(fù)雜的，確定移植的腎與受者在血型和組織型上是否良好匹配，需要進(jìn)行各種各樣的檢查。2.即使是良好匹配的患者也不總是合適的受者。供者和患者需要都沒(méi)有感染和其它醫(yī)學(xué)問(wèn)題，不會(huì)使患者的康復(fù)復(fù)雜化。移植患者必須使用免疫抑制藥物預(yù)防移植腎被排斥。這些藥物具有副作用，會(huì)增加獲得一些感染，病毒和某種類型的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。移植患者需要一生服藥，或者至少在移植物還在繼續(xù)工作的時(shí)候服用。四.腎移植的生存率腎移植的效果一般以一、三、五、十年的腎或人存活率表示，所謂腎存活是指腎臟有功能。腎移植后因?yàn)槭褂妹庖咭种苿┤菀壮霈F(xiàn)感染等合并癥和藥物的副反應(yīng)，所以與血液透析療法相比是否安全是大家所關(guān)心的，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腎移植成績(jī)有很大的提高，腎移植是比較安全的。據(jù)2008年器官移植大會(huì)介紹，目前我國(guó)腎移植的一年腎存活率為90％以上，五年腎存活率達(dá)到90％，十年達(dá)到60％。腎移植與透析相比，人的存活率高于腎的存活率。在我國(guó)不論腎移植還是透析，生存率低的原因除部分上由于技術(shù)水平的差距外，最重要的原因是由于難以承受醫(yī)療費(fèi)用造成的。腎移植與透析相比長(zhǎng)期的綜合費(fèi)用低，腎移植成功后可緩解或糾正大部分尿毒癥及透析的合并癥，所以腎移植與透析療法相結(jié)合可延長(zhǎng)尿毒癥患者的壽命，改善生命和生活的質(zhì)量。五.腎移植的禁忌征有哪些(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和彌漫性血管炎等。(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。(3)當(dāng)患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉時(shí)，不能考慮腎移植。如：嚴(yán)重的心臟病、慢性阻塞性肺病、肝硬變等。(4)因?yàn)橐浦埠笮枰K生維持治療，患有精神性疾病、患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，不能考慮腎臟移植。六.腎移植術(shù)后的預(yù)防護(hù)理1，手術(shù)后早期及恢復(fù)期（術(shù)后一個(gè)月內(nèi)）的飲食：這時(shí)需要攝取足夠的蛋白質(zhì)及熱量以維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，降低感染的危險(xiǎn)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，如：米湯，藕粉，蛋花湯等，但不要過(guò)早飲牛奶，避免引起腹脹，繼而可改為半流質(zhì)飲食，如：湯面條，雞蛋羹，黑魚(yú)湯等，并逐漸過(guò)渡到普食。2，家庭康復(fù)期的飲食：這時(shí)離開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)護(hù)，加之食欲明顯增加，體重增加較快，這時(shí)就需要制定長(zhǎng)期飲食管理目標(biāo)。1），水：每天飲水量應(yīng)在2000ml以上。2），鹽：手術(shù)后早期應(yīng)低鹽飲食，一般每天鹽的攝入3～4克，半年后每天少于6克。3），碳水化合物：包括米飯及面食，每天攝入量為300克左右。4），蛋白質(zhì)：體重60公斤的成年人每天攝入量為100～150克，主要食用牛奶，雞蛋，瘦肉，黑魚(yú)，鯉魚(yú)，鯽魚(yú)等。5），脂肪：不食油炸食品，限制高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃，蟹黃，魚(yú)子，豬蹄，肉皮，雞皮等的攝入，推薦食用植物油，雞油，魚(yú)肉等。6），鈣：可間歇進(jìn)食含鈣豐富的牛奶，排骨等，熬骨頭湯時(shí)可適當(dāng)加點(diǎn)醋，這樣可增加鈣的溶解吸收。3，禁食用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳，黑木耳，香菇，紅棗，蜂王漿，人參，黃芪，黨參，太子參，保齡參，西洋參，豬苓多糖，靈芝等。4，注意飲食衛(wèi)生：由于免疫功能低下，故選擇食物一定要新鮮，質(zhì)量好，忌用腐敗變質(zhì)的食品。2018年08月09日
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 俗話說(shuō)，不孝有三，無(wú)后為大。人生天地間，任你王侯將相，富可敵國(guó)，如果沒(méi)有一個(gè)后代，任何人都不會(huì)覺(jué)得完滿。生育對(duì)于任何人都是一項(xiàng)權(quán)利，而且也是一項(xiàng)義務(wù)。人作為動(dòng)物的一員，完成生息繁衍都是大自然所賦予我們完成物種延續(xù)的一項(xiàng)使命。不扯大道理了，回歸正題。腎移植病人能不能生小孩呢，答案當(dāng)然是絕對(duì)可以。首先說(shuō)說(shuō)男性，其實(shí)大自然早就為我們想好了對(duì)策。每次射精都有數(shù)千萬(wàn)至數(shù)億的精子，而這些精子中只有一枚能夠淌過(guò)千山萬(wàn)水、越過(guò)層層險(xiǎn)阻，最終獲得和卵子受孕的機(jī)會(huì)；換句話說(shuō)，只有那些最強(qiáng)壯的精子才能戰(zhàn)勝它的隊(duì)友。即使做了腎移植，男性的精子受孕也符合這個(gè)規(guī)律。而且有研究說(shuō)免疫抑制劑，包括他克莫司、驍悉、硫唑嘌呤等對(duì)于男性精子質(zhì)量雖然有影響，但是并不影響男性的生育能力。如果有興趣，大家可以看看老外的研究(Exposure to Mycophenolate and Fatherhood.Transplantation:July 2017 - Volume 101 - Issue 7 - p e214-217)。下面來(lái)說(shuō)說(shuō)女性，女性就要復(fù)雜一點(diǎn)了。懷孕這件事，男的就一瞬間，而女性要懷胎十月，時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大。夜長(zhǎng)夢(mèng)多說(shuō)這個(gè)事情最合適不過(guò)了。首先說(shuō)說(shuō)懷孕的時(shí)機(jī)。大多器官移植或者產(chǎn)科指南建議術(shù)后1-2年考慮懷孕。這個(gè)有兩方面考慮：第一，術(shù)后1年以內(nèi)可能藥物濃度及腎功能不甚穩(wěn)定；第二，超過(guò)2年之后，腎功能可能會(huì)因?yàn)槁呕蛘吒腥緦?dǎo)致腎功能會(huì)逐漸變差。所以盡量考慮在術(shù)后1-2年內(nèi)考慮懷孕。第二，懷孕之前藥物調(diào)整。因?yàn)镸PA(驍悉或者賽可平）在動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致胎兒畸形，但是這個(gè)在人類中并沒(méi)有被證實(shí)，因?yàn)闆](méi)有人敢去證實(shí)；所以眾多指南推薦需要進(jìn)行藥物調(diào)整。目前一致的意見(jiàn)是將MPA換成硫唑嘌呤，且推薦至少換藥6周后考慮懷孕。但是也有美國(guó)的研究表明，即使在懷孕后前3個(gè)月內(nèi)將MPA換成硫唑嘌呤，也不會(huì)影響妊娠結(jié)局，不會(huì)明顯增加胎兒畸形或者流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；但是在3月以后更換，會(huì)明顯增加胎兒畸形或者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)6-10倍。但是如果在更換藥物不到6周就懷孕，可能會(huì)讓母親出現(xiàn)腎臟丟失風(fēng)險(xiǎn)增加。他克莫司，西羅莫司和激素一般不考慮更換。第三，懷孕之后復(fù)查。大多數(shù)腎移植是在腹腔的右側(cè)，而懷孕之后通常子宮會(huì)右旋，所以容易出現(xiàn)子宮壓迫輸尿管或者腎臟的情況。出現(xiàn)壓迫后會(huì)導(dǎo)致腎積水甚至肌酐升高。這可能會(huì)影響媽媽的健康，甚至影響胎兒發(fā)育。另外，隨著胎兒的增加，媽媽的體重會(huì)明顯變化，相應(yīng)腎臟負(fù)擔(dān)會(huì)增加；且胎兒可能也會(huì)對(duì)免疫抑制劑進(jìn)行代謝；所以免疫抑制劑的濃度可能會(huì)出現(xiàn)變化。我們建議懷孕之后可以考慮左側(cè)臥位，減少胎兒對(duì)于腎臟的壓迫；另外要密切監(jiān)測(cè)，最好每個(gè)月打一次移植腎彩超，監(jiān)測(cè)腎功能及藥物濃度。第四，生產(chǎn)后哺乳。雖然有人考慮可能媽媽吃藥會(huì)分泌到乳汁里，但是有研究表明即使媽媽正常吃藥并喂奶，在胎兒的血液中幾乎無(wú)法檢測(cè)到免疫抑制劑，也沒(méi)有觀察到對(duì)于胎兒發(fā)育的明顯影響。所以分娩后可以正常哺乳。仍然要說(shuō)明，移植后懷孕，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和baby畸形的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯高于正常人。而且懷孕是會(huì)增加?jì)寢屇I臟丟失的風(fēng)險(xiǎn)。但是，能夠成為母親，應(yīng)該是每個(gè)女人的夢(mèng)想，看到一個(gè)活蹦亂跳的寶寶，我想冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是值得的。2018年01月27日4347
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 腎移植術(shù)后需要終生服用數(shù)種免疫抑制劑，常用免疫抑制劑就包括：國(guó)產(chǎn)的 他克莫司（進(jìn)口的 普樂(lè)可復(fù)）；國(guó)產(chǎn)的 環(huán)孢霉素 田可，新賽斯平（進(jìn)口的 新山地明）；國(guó)產(chǎn)的賽可平（進(jìn)口的 驍悉，米芾）；國(guó)產(chǎn)的 雷帕霉素（進(jìn)口的 西羅莫司）；國(guó)產(chǎn)的強(qiáng)的松 （進(jìn)口的 美卓樂(lè)）；國(guó)產(chǎn)的 硫唑嘌呤 （進(jìn)口的 依木蘭）。各種藥物有不同的皮膚毒副作用。皮膚毒副作用非常常見(jiàn)，比如長(zhǎng)青春痘，痤瘡，脫發(fā)等等；這也是門(mén)診患者常常問(wèn)的問(wèn)題。當(dāng)然之前我們也對(duì)這個(gè)不夠重視，了解也不夠深入。最近有篇文章詳細(xì)講述了免疫抑制劑的皮膚毒副作用，我在這里和大家分享，也是一種學(xué)習(xí)的過(guò)程。激素:激素的皮膚毒副作用非常常見(jiàn)，使用20mg/d超過(guò)3個(gè)月的患者，有超過(guò)50%的患者有皮膚副作用。主要表現(xiàn)為：粉刺或者痤瘡，皮膚脆性增加，皮膚條紋樣改變，紫癜，或者cushing綜合征表現(xiàn)（滿月臉，水牛背等，就是很多患者說(shuō)我臉變圓了，背上的肉多了）；具體表現(xiàn)見(jiàn)下圖。A.皮膚條紋樣改變；B.滿月臉；C.背部丘疹樣痤瘡；痤瘡可以采用含有維甲酸的乳膏，比如：阿達(dá)帕林（達(dá)芙文）或者他扎羅汀（炔維或者樂(lè)為）；也可以加用外用抗生素乳膏，比如班賽（過(guò)氧化苯甲酰）+紅霉素或者克林霉素乳膏。使用激素?cái)?shù)月后就可能出現(xiàn)皮膚脆性增加，這主要是激素影響的皮下膠原蛋白合成、成纖維細(xì)胞分裂、彈性蛋白合成，導(dǎo)致皮膚容易撕裂及挫傷。停用或者減少激素用量可以明顯緩解。可以同時(shí)使用含有維甲酸的乳膏，減少皮膚萎縮及脆性。皮膚條紋樣改變主要原因也是皮下膠原蛋白減少，容易出現(xiàn)皮下膠原撕裂。主要出現(xiàn)在腹部、大腿及臀部。目前沒(méi)有很好的治療措施，減少激素用量是一個(gè)方法，也可以考慮使用激光治療。滿月臉這種就沒(méi)有太好的辦法了，只能通過(guò)減少或者停用激素緩解。環(huán)孢霉素的主要毒副作用為毛發(fā)增生，牙齦增生，皮脂腺增生，痤瘡，毛囊炎，表皮囊腫，皮膚角質(zhì)化。見(jiàn)下圖。A.使用他克莫司后出現(xiàn)的脫發(fā)；B.使用環(huán)孢霉素后出現(xiàn)前額的皮脂腺增生；C.使用環(huán)孢霉素后出現(xiàn)的牙齦增生；D.使用環(huán)孢霉素后出現(xiàn)的毛發(fā)增生毛發(fā)增生可以采用激光脫毛，如果效果不佳，可以更換環(huán)孢霉素為他克莫司。超過(guò)1/3的使用環(huán)孢霉素的患者會(huì)出現(xiàn)牙齦增生，而且主要累積前唇齒間牙齦，增生嚴(yán)重者會(huì)爆出齒間，類似石榴，非常影響美觀及口腔功能。牙齦增生的原因不清楚，但是有研究說(shuō)牙菌斑及牙齦炎可能會(huì)加重使用環(huán)孢霉素患者的牙齦增生。所以良好的口腔衛(wèi)生非常重要（這里也鄭重推薦所有腎移植患者均去華西口腔醫(yī)院定期檢查，保持良好的口腔衛(wèi)生）。改善口腔衛(wèi)生，減少環(huán)孢霉素用量可以緩解牙齦增生；同時(shí)使用阿奇霉素500mg 3天有助于逆轉(zhuǎn)牙齦增生。環(huán)孢霉素導(dǎo)致的痤瘡與激素導(dǎo)致的痤瘡有所不同，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性囊性痤瘡。這種痤瘡常常需要口服抗生素治療，同時(shí)加用口服異維甲酸（泰爾絲，異維甲酸膠囊）。但是需要注意，口服異維甲酸的時(shí)候需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平。30%使用他克莫司的患者會(huì)出現(xiàn)靜止期脫發(fā)，甚至嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致禿頂，平均出現(xiàn)時(shí)間是使用他克莫司1-14個(gè)月。停用他克莫司可以明顯緩解脫發(fā)；但是如果不能停用他克莫司，可以考慮使用米諾地爾搽劑（斯必申），可以會(huì)明顯緩解他克莫司誘導(dǎo)的脫發(fā)。約2%使用硫唑嘌呤的患者會(huì)出現(xiàn)IV型超敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為使用1-4周后出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、惡性、嘔吐和大量紅疹。皮膚表現(xiàn)主要為斑疹、丘疹、水泡、膿皰、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹。另外也可能會(huì)導(dǎo)致禿頂或者皮膚光敏。這些副作用都在停用硫唑嘌呤后得到緩解。驍悉的皮膚毒副作用相對(duì)比較少，最常見(jiàn)的是口瘡性口炎，主要表現(xiàn)為口腔潰瘍伴有灰白色的假膜覆蓋于頰粘膜和舌面。停用驍悉7-10天后，口瘡性潰瘍會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。10-20%服用雷帕霉素的患者會(huì)出現(xiàn)口瘡性潰瘍，這會(huì)導(dǎo)致明顯的疼痛和食欲不佳。雷帕霉素誘導(dǎo)的口瘡性潰瘍與劑量相關(guān)，劑量越大，越容易發(fā)生。雖然雷帕霉素減量或者停用會(huì)是的口瘡性潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，但是局部表面使用氯倍他索乳膏（丙酸氯倍他索乳膏）可以明顯加快潰瘍愈合。如果有慢性潰瘍的情況下，需要考慮是否存在巨細(xì)胞病毒感染（這個(gè)兇了，具體看看之前的腎移植術(shù)后感染），如果合并有巨細(xì)胞病毒感染，需要聯(lián)合抗病毒治療。建議使用雷帕霉素的患者，如果有慢性口瘡性潰瘍，使用萬(wàn)賽維進(jìn)行治療。西羅莫司還會(huì)導(dǎo)致其他皮膚毒副作用，見(jiàn)下圖A.西羅莫司導(dǎo)致的掌趾脫皮；B.西羅莫司導(dǎo)致痤瘡樣丘疹爆發(fā)；C.西羅莫司導(dǎo)致的下肢潰瘍；D.西羅莫司導(dǎo)致的雙側(cè)下肢淋巴腫；西羅莫司導(dǎo)致的掌趾脫皮需要停用西羅莫司；15-45%的患者在服用西羅莫司1個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生痤瘡樣丘疹爆發(fā)，主要表現(xiàn)為紅斑樣丘疹或者膿皰，主要累及頭面部和背部。其他還可能出現(xiàn)毛囊炎，皮脂腺炎，癤子。主要治療方式為采用班賽（過(guò)氧化苯甲酰）+紅霉素或者克林霉素乳膏+異維甲酸乳膏，再口服多西環(huán)素或者米諾環(huán)素抗感染。下肢淋巴腫與下肢潰瘍相關(guān)，需要采用限鹽、抬高下肢或者穿彈力襪治療。如果仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，需要停用西羅莫司。以上為多種免疫抑制劑常見(jiàn)的皮膚毒副作用，具體藥物使用僅僅作為參考。2018年01月27日9486
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 尿路感染很常見(jiàn)，特別是女性。因?yàn)榕缘哪虻垒^短，且和肛門(mén)相距較近，所以容易受到腸道細(xì)菌的感染。當(dāng)然男性也可能出現(xiàn)尿路感染，多見(jiàn)于老年男性、尿道狹窄或者有結(jié)石；如果一個(gè)正常的青年男性出現(xiàn)尿路感染，需要考慮其他原因，比如有不潔性生活史（說(shuō)通俗點(diǎn)就是嫖）。尿路感染里最頭痛的是反復(fù)尿路感染。先說(shuō)說(shuō)什么是反復(fù)尿路感染。過(guò)去3月內(nèi)發(fā)生2次或更多次；或者1年內(nèi)發(fā)生3次或以上尿路感染稱為反復(fù)尿路感染。反復(fù)尿路感染需要排除解剖異常，就是說(shuō)腎臟、輸尿管、膀胱某些地方長(zhǎng)的和別人不一樣。但是腎移植的患者由于術(shù)前均接受過(guò)完善的影像學(xué)評(píng)估，有解剖異常的可能性不大。下面重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)女性。女性的反復(fù)尿路感染有許多危險(xiǎn)因素，可以自己對(duì)照，如果有下面某一條，尿路感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比較大。 青年女性：較頻繁性生活；使用經(jīng)陰道的殺精劑；頻繁更換性伴侶；母親有尿路感染歷史；兒童時(shí)有尿路感染歷史； 絕經(jīng)后女性：絕經(jīng)前尿路感染；尿失禁；膀胱殘余尿比較多；因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素減少導(dǎo)致的萎縮性陰道炎；腎移植后女性更容易出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，這個(gè)除了上面所說(shuō)的那些危險(xiǎn)因素，也包括使用免疫抑制劑和腎臟移植手術(shù)。反復(fù)尿路感染的處理：分為藥物處理和非藥物處理。非藥物處理：改變生活習(xí)慣（多飲水，勤排尿；性生活后一定要排尿；大便后擦屁股要從前往后；不穿過(guò)緊身內(nèi)褲；勤換內(nèi)褲）非抗生素藥物處理：老年女性可以考慮經(jīng)陰道使用雌激素；多吃益生菌（乳酸桿菌，酸奶）；多吃蔓越莓；多吃甘露糖；或者使用馬尿酸烏洛托品；以上處理是可以減低反復(fù)尿路感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是不能治療已經(jīng)出現(xiàn)的尿路感染，如果出現(xiàn)了尿路感染，還是需要使用抗生素?？股厮幬锾幚恚喝绻霈F(xiàn)了急性的尿路感染，可以經(jīng)驗(yàn)性使用喹諾酮（氧氟沙星或者諾氟沙星、可樂(lè)必妥）治療，一般療程為3天；移植患者可以考慮適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。如果效果不好，就需要尿液培養(yǎng)，看具體是什么細(xì)菌，并且根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇細(xì)菌敏感抗生素進(jìn)行治療。如果反復(fù)尿路感染，則肯定需要明確是何種細(xì)菌，并且根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素治療急性尿路感染，治愈后再進(jìn)行低劑量抗生素維持治療，療程較長(zhǎng)，一般3-6個(gè)月，也有指南推薦6-9個(gè)月。總的來(lái)說(shuō)，反復(fù)尿路感染是件非常頭疼的事情，一旦發(fā)生，很多患者會(huì)反復(fù)來(lái)醫(yī)院就診。藥物治療和非藥物治療需要綜合運(yùn)用，才能獲得良好的治療效果。以上資料可以作為參考。2018年01月27日8027
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 腎移植患者術(shù)后要使用大量的免疫抑制劑，這個(gè)是把雙刃劍；一方面可以降低免疫力，這個(gè)可以防止發(fā)生排斥；一方面免疫力降低了，感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。感染的微生物分為4種，細(xì)菌，真菌，病毒，原蟲(chóng)。先來(lái)說(shuō)說(shuō)細(xì)菌。細(xì)菌無(wú)處不在，醫(yī)院的細(xì)菌比外面的兇，ICU的細(xì)菌更兇。所以，在華西這邊，我們的手術(shù)病人一般沒(méi)有特殊情況不進(jìn)ICU；一方面是病情大多數(shù)很平穩(wěn)，沒(méi)有必要；一方面是ICU的細(xì)菌太兇了，怕腎移植病人在ICU感染個(gè)更兇的細(xì)菌回來(lái)。細(xì)菌感染最常見(jiàn)的部位是肺部、尿路，當(dāng)然也可能是腸道。一旦出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、咳痰、特別是黃痰的時(shí)候，一定要去做個(gè)細(xì)菌方面的檢查，包括胸部CT、PCT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)；不建議做胸片，就是X光哈；X光看不清楚，對(duì)于醫(yī)生判斷病情沒(méi)有太大幫助。當(dāng)然沒(méi)有這些癥狀，最好加做尿常規(guī)檢測(cè)，因?yàn)橛胁糠职l(fā)燒是尿路感染導(dǎo)致的。當(dāng)然如果是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，如果判斷是細(xì)菌感染，可以先用點(diǎn)頭孢三代（比如羅氏芬）或者更好的就是加酶抑制劑的頭孢（比如特治星等）；如果較嚴(yán)重的，可以用舒普深或者泰能。當(dāng)然具體選用什么藥，一個(gè)是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的經(jīng)驗(yàn)（經(jīng)驗(yàn)很重要，他會(huì)知道這個(gè)地方的病人一般感染用什么藥能好）；另一個(gè)是如果培養(yǎng)出來(lái)了細(xì)菌，根據(jù)細(xì)菌的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果（就是細(xì)菌對(duì)什么藥物敏感）選藥。有明確肺部或者尿路感染的用藥的時(shí)間一般比普通人要長(zhǎng)，至少建議1周，而且要復(fù)查胸部CT或者尿的結(jié)果。另外有些患者比如要去拔個(gè)牙，或者做其他的手術(shù)，需要使用抗生素來(lái)預(yù)防細(xì)菌感染，總的來(lái)說(shuō)頭孢類是安全的，不會(huì)影響他克莫司的濃度。最好不建議使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（比如紅霉素、羅紅霉素之類），這類藥可能會(huì)影響藥物濃度。再來(lái)說(shuō)說(shuō)病毒，這個(gè)就兇了。最常見(jiàn)的病毒感染是巨細(xì)胞，水痘，皰疹，EB病毒等。這些病毒都屬于皰疹病毒大家族。巨細(xì)胞病毒可以感染肺部、腸道、泌尿道任何地方，所以出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸悶、氣緊的時(shí)候，不但要查有沒(méi)有細(xì)菌感染，還要查是否有巨細(xì)胞病毒感染。如有真的是巨細(xì)胞病毒肺炎，要立即治療，這個(gè)進(jìn)展非?？欤赡芙裉旆尾緾T看著只有一點(diǎn)點(diǎn)感染，2-3后就會(huì)出現(xiàn)全肺的感染，甚至可能需要按呼吸機(jī)才能保命了。水痘呢就是胸部、背部會(huì)出現(xiàn)紅色的有點(diǎn)透亮的小水泡，會(huì)進(jìn)展性的增多，有或者沒(méi)有疼痛。一般也會(huì)比較快的發(fā)展到全身出現(xiàn)水痘。皰疹呢就比較特別了，一般會(huì)先以一側(cè)腰部或者背部，或者大腿疼痛，痛了幾天后會(huì)逐漸出現(xiàn)明顯的小水泡，觸摸疼痛明顯。EB病毒呢，短時(shí)間大多數(shù)沒(méi)有什么問(wèn)題，也有EB病毒肺炎的可能性，不過(guò)比較小。但是這個(gè)病毒會(huì)侵入淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生，出現(xiàn)淋巴系統(tǒng)的腫瘤；也可能會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌。所以術(shù)后所有病人都應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)這幾種病毒，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議吃預(yù)防的藥物（目前最有效的就是萬(wàn)賽維，就是那個(gè)進(jìn)口的特別貴的16500/瓶）。萬(wàn)賽維對(duì)上面說(shuō)的幾種病毒都有效。高風(fēng)險(xiǎn)的是哪些病人呢？比如用了即復(fù)寧作為誘導(dǎo)的，本身巨細(xì)胞病毒抗體是陰性的，兒童。當(dāng)然，目前對(duì)于是不是一定要吃萬(wàn)賽維來(lái)預(yù)防病毒感染仍然存在一定的爭(zhēng)議，但是個(gè)人覺(jué)得就是藥太貴，不然都建議每個(gè)患者吃。再說(shuō)說(shuō)真菌。這個(gè)東西就比較復(fù)雜了。真菌感染一般都會(huì)是在深部，比如肺部、腎臟周圍，血管周圍。所以一般發(fā)熱的病人，我們也會(huì)篩查是否有真菌感染，查G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)。因?yàn)檎婢腥撅L(fēng)險(xiǎn)大，如果感染了肺部，可能會(huì)出現(xiàn)肺部空洞；感染了腎臟，可能會(huì)出現(xiàn)腎臟破裂；感染了血管，可能會(huì)出現(xiàn)血管破裂大出血。而且真菌感染治療比較復(fù)雜，需要使用較強(qiáng)的抗真菌藥物，比如伏立康唑；這種藥物大多數(shù)會(huì)影響他克莫司的濃度。所以使用抗真菌藥物的時(shí)候要密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。另外，真菌感染治療時(shí)間長(zhǎng)，一般都要3個(gè)月以上，加之抗真菌藥物貴，所以花費(fèi)巨大。有個(gè)特別的真菌，叫肺孢子蟲(chóng)。以前把它歸為原蟲(chóng)，現(xiàn)在又改為真菌。這個(gè)東西正常人是不會(huì)感染的，只會(huì)發(fā)生在免疫能力低下的病人，比如腎移植患者，艾滋病患者。且不論這個(gè)東西是什么，但是一旦發(fā)生肺孢子蟲(chóng)感染，危害巨大（和真菌感染一樣）；所以預(yù)防感染很重要。幸好，有個(gè)藥叫磺胺，對(duì)肺孢子蟲(chóng)有特效，而且非常便宜。所以只要是腎功能正常的患者，一般術(shù)后我們都會(huì)建議吃，每天1片，和小蘇打一起吃；吃的時(shí)間一般6-9個(gè)月。最后說(shuō)說(shuō)原蟲(chóng)感染。這個(gè)發(fā)生率很低，比如崗地弓形蟲(chóng)等。這些原蟲(chóng)多來(lái)源于寵物。所以我們一般建議腎移植患者術(shù)后少接觸寵物。當(dāng)然感染還有很多，比如結(jié)核、反復(fù)尿路感染，還有打疫苗。這些東西下期再講。2018年01月27日7286
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 今天說(shuō)說(shuō)腎移植手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥。任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，就連喝水都會(huì)嗆到，吃飯還可能咬到舌頭，何況手術(shù)呢。其他風(fēng)險(xiǎn)暫且不表，就說(shuō)說(shuō)腎臟移植特別的，也讓想做腎臟移植的患者對(duì)于手術(shù)有個(gè)更為全面的了解。先來(lái)說(shuō)說(shuō)比較常見(jiàn)，大家很關(guān)心的問(wèn)題，術(shù)后沒(méi)有尿。很多人都說(shuō)術(shù)后沒(méi)有尿是不是手術(shù)失敗了？其實(shí)不是。手術(shù)后沒(méi)尿非常正常，這個(gè)叫移植腎延遲功能恢復(fù)，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫delayed graft function，就是醫(yī)生查房的時(shí)候說(shuō)的DGF。這個(gè)與很多東西有關(guān)，比如供腎的質(zhì)量，腎臟切下來(lái)之后保存的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，受者本身有沒(méi)有心臟病，低血壓，抗體高不高?？傮w來(lái)說(shuō)，供腎質(zhì)量越差，發(fā)生率越高；保存時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高；抗體越高，發(fā)生率越高。親屬供腎的發(fā)生率非常低，不到1%；但是死亡捐獻(xiàn)，俗稱DCD的供腎，發(fā)生率就明顯高很多，國(guó)外報(bào)道30-50%不等，我們自己的發(fā)生率20%左右。DGF不可怕，絕大多數(shù)都是可以恢復(fù)的，只是需要等待一段時(shí)間；大多數(shù)可能需要1-2周，但是也有極端情況2-3個(gè)月的。但是在DGF期間，有一點(diǎn)需要注意，就是不要發(fā)生排斥反應(yīng)。因?yàn)檫@段時(shí)間沒(méi)有小便，也沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)腎功能，比如肌酐等；所以不能很好的判斷是否發(fā)生排斥反應(yīng)，需要維持一個(gè)比較高的血藥濃度，另外，如果有必要，需要做腎臟活檢穿刺，來(lái)明確是否發(fā)生排斥反應(yīng)。再說(shuō)說(shuō)一個(gè)比較極端的情況，一直沒(méi)有小便，這個(gè)叫原發(fā)性無(wú)功能。發(fā)生率比DGF更低，親屬捐獻(xiàn)發(fā)生率國(guó)外報(bào)道1%左右，我們這兒做了超過(guò)2500例親體，發(fā)生了1例。但是DCD這種發(fā)生率就高一些了，國(guó)外報(bào)道可能5-10%，我們這兒發(fā)生過(guò)2例。但是這種情況在我們這兒非常罕見(jiàn)，而且一般來(lái)說(shuō)要等待至少半年以上都一直沒(méi)有尿，才能判斷。另外一個(gè)就是漏尿。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是尿不從該尿尿的地方出來(lái)，從肚子上的引流管出來(lái)。這種情況一般來(lái)說(shuō)是因?yàn)檩斈蚬芸p合在膀胱的那個(gè)地方?jīng)]有長(zhǎng)好，發(fā)生的原因有手術(shù)本身的原因或者患者的原因。手術(shù)的原因就是縫合沒(méi)有縫好，但是術(shù)中一般都會(huì)反復(fù)檢查，手術(shù)沒(méi)有縫好的幾率非常低?；颊弑旧淼脑蚓褪?，比如患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不好，有糖尿病等會(huì)導(dǎo)致輸尿管和膀胱縫合的地方血供不好，就容易出現(xiàn)縫好了，但是長(zhǎng)不好。處理辦法很簡(jiǎn)單，就是從新安尿管；當(dāng)然如果安了尿管都還是不能解決問(wèn)題，可能就需要再次手術(shù)來(lái)治療了。還說(shuō)說(shuō)輸尿管狹窄。這是個(gè)比較麻煩的問(wèn)題，一旦發(fā)生，可能需要反復(fù)弄多次才能解決，甚至最后沒(méi)有辦法完全解決，只有采取折中的辦法。發(fā)生率比較低，1%左右，通常發(fā)生在術(shù)后2-3個(gè)月。這個(gè)也是有手術(shù)的原因或者患者的原因。手術(shù)的原因就是縫的太狹窄了，這種可能性也不大，一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都會(huì)盡量縫的足夠大，避免吻合口狹窄；患者的因素也是輸尿管本身的血供不好，出現(xiàn)壞死，瘢痕修復(fù)，狹窄（這個(gè)跟皮膚被刀劃傷了之后張的疙瘩一個(gè)道理）。一旦出現(xiàn)輸尿管狹窄，可以采取安輸尿管支架，輸尿管球囊擴(kuò)張等保守辦法，但是保守治療的方法多半會(huì)效果不佳，一旦拔除支架管之后，很快會(huì)再次出現(xiàn)狹窄；最終的解決辦法是再次開(kāi)刀手術(shù)治療。但是這個(gè)手術(shù)非常難做，很少有外科醫(yī)生原因做這個(gè)，一般都會(huì)做好幾個(gè)小時(shí)，而且做得非常煎熬。所以一般不是我們自己做的手術(shù)，外面做的手術(shù)病人我們很少接招。下次我們?cè)僦v講術(shù)后感染的問(wèn)題。2018年01月27日2175
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 前一篇我寫(xiě)了一篇活體供者，現(xiàn)在我寫(xiě)一篇關(guān)于DCD的。DCD，聽(tīng)著很高大上；但是如果你知道了其中的具體內(nèi)容，一開(kāi)始可能覺(jué)得很恐怖，等我細(xì)細(xì)道來(lái)之后，你肯定也會(huì)覺(jué)得非常非常偉大。DCD是donation after cardiac death（心死亡后捐獻(xiàn)），這是目前全世界的通行稱謂。在大中國(guó)，DCD有另外一個(gè)解釋，donation after citizen death（公民逝世后捐獻(xiàn)）；因?yàn)槿顺丝赡艹霈F(xiàn)心死亡，還有可能出現(xiàn)腦死亡。我們國(guó)家的衛(wèi)生部門(mén)將這兩種死亡形式統(tǒng)稱為公民死亡；心死亡捐獻(xiàn)和腦死亡捐獻(xiàn)統(tǒng)稱為公民逝世后捐獻(xiàn)。當(dāng)然腦死亡在我國(guó)，也包括大多數(shù)國(guó)家都沒(méi)有立法支持，所以腦死亡一般不會(huì)出現(xiàn)在平常判斷個(gè)體是否死亡的情況，僅僅出現(xiàn)在器官捐獻(xiàn)中。 心死亡尋常百姓都知道，心臟不跳了，那就ger屁了。但是腦死亡就比較復(fù)雜了，具體判定要專業(yè)醫(yī)生，通過(guò)12對(duì)顱神經(jīng)的反射刺激消失和輔助檢查（比如腦血流圖和腦核素掃描）。聽(tīng)著有點(diǎn)暈是不，沒(méi)有關(guān)系，就是大家知道腦死亡是經(jīng)過(guò)一套非常嚴(yán)格的程序判定的，而且絕大多數(shù)會(huì)在第一次判定12個(gè)小時(shí)后再次判定。當(dāng)然有人會(huì)問(wèn)，心臟都還在跳，即使診斷腦死亡了，這個(gè)人如果好好維持，有沒(méi)有可能會(huì)活過(guò)來(lái)？這個(gè)是因?yàn)榇蠹矣X(jué)得腦死亡和植物人是一個(gè)概念。其實(shí)腦死亡和植物人是完全不同的兩個(gè)概念，腦死亡的病人必須依靠呼吸機(jī)，有時(shí)候還需要升壓藥或者體外循環(huán)（就是人工心臟）等輔助設(shè)備維持，一旦停止這些支持，他會(huì)很快出現(xiàn)心臟停跳；而植物人是不需要上述設(shè)備支持也可以活著。目前全世界的神經(jīng)病學(xué)專家都認(rèn)為一旦診斷腦死亡，是不可能會(huì)再活過(guò)來(lái)的。下面為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，我就不分別說(shuō)心死亡和腦死亡了，只說(shuō)DCD。一旦人死亡了，他的家屬或者根據(jù)他的身前意愿或者他的家屬愿意，進(jìn)行器官捐獻(xiàn)是一件非常偉大的事情。因?yàn)檫@會(huì)違背中國(guó)人的幾千年的人生哲學(xué)，就是身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷；還有一個(gè)就是死也要留個(gè)全尸。雖然可能某些時(shí)刻存在一定的經(jīng)濟(jì)因素（比如家庭貧困，長(zhǎng)期住院尤其是重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)用高昂），但是我們也要考慮到，他所捐獻(xiàn)的器官（肝臟、腎臟、心臟、肺、胰腺、小腸、角膜、子宮、血管）會(huì)拯救很多人，很多家庭。比如捐獻(xiàn)肝臟，某些肝臟疾病（爆發(fā)性肝炎，肝功能衰竭或者肝癌）僅僅只有一個(gè)很短的時(shí)間區(qū)間有治療機(jī)會(huì)，可能就幾天，一旦在這幾天內(nèi)沒(méi)有肝臟進(jìn)行移植，病人必死無(wú)疑。肺功能衰竭的病人（大家可以自行百度矽肺），在沒(méi)有進(jìn)行肺移植之前連吃飯喝水，睡覺(jué)翻身這些日常小事都無(wú)法進(jìn)行，但是一旦做了肺移植，幾乎可以恢復(fù)到正?；顒?dòng)。心功能衰竭的病人（大多數(shù)腎移植病友移植前應(yīng)該都經(jīng)歷過(guò)心衰）平時(shí)也是輕微活動(dòng)均無(wú)法進(jìn)行，一旦移植了心臟，幾乎是立刻可以下床散步。腎移植相信大家就更有體會(huì)了，明顯改善了生活質(zhì)量。而且，接受了這些器官移植的患者，第一會(huì)明顯節(jié)約社會(huì)資源（當(dāng)然有人可能覺(jué)得和自身感受不一致，那是自身感受是個(gè)人資源或者家庭資源），第二，接受一致的患者很多還可以為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。這樣一來(lái)，進(jìn)行器官移植就是一件使全社會(huì)收益的事，那么進(jìn)行器官捐獻(xiàn)就是為全社會(huì)做了貢獻(xiàn)，非常偉大。 哪些人可以在死亡后進(jìn)行DCD捐獻(xiàn)？只要這個(gè)患者不是因?yàn)閻盒阅[瘤（比如肝癌、肺癌、腸癌），嚴(yán)重感染死亡，死亡時(shí)候沒(méi)有出現(xiàn)全身多器官功能衰竭，都是可以進(jìn)行DCD捐獻(xiàn)的。對(duì)于年齡，幾乎沒(méi)有限制，西班牙甚至進(jìn)行過(guò)90歲DCD捐獻(xiàn)。當(dāng)然有人會(huì)覺(jué)得這么大年齡的器官，有誰(shuí)要？這涉及到一個(gè)器官分配原則：老年器官一般給老年受者，或者給馬上需要救命的受者。當(dāng)然年齡下限也沒(méi)有限制，比如剛剛出生的嬰兒，我們就進(jìn)行過(guò)出生33小時(shí)雙側(cè)腎臟捐獻(xiàn)并移植，當(dāng)然由于腎臟比較小，我們一般會(huì)選擇將雙側(cè)腎臟給一個(gè)成年人。目前我們已經(jīng)進(jìn)行了小兒雙腎移植10多例，有出生33小時(shí)的，出生3天、7天、10天、1月的，效果都非常好。接受嬰兒或者兒童雙側(cè)腎臟移植的人一般來(lái)說(shuō)是賺大發(fā)了，因?yàn)樾旱哪I臟一般來(lái)說(shuō)不會(huì)發(fā)生術(shù)后無(wú)尿（接受過(guò)移植的病友應(yīng)該都知道有個(gè)叫延遲功能恢復(fù)），而且小兒的腎臟會(huì)在數(shù)個(gè)月內(nèi)長(zhǎng)大到接近成人大小，到時(shí)候就相當(dāng)于接受了兩個(gè)成人腎臟。身上同時(shí)裝有4個(gè)腎臟，是不是想想就特別美？在美國(guó)艾滋病患者也可以進(jìn)行捐獻(xiàn)，當(dāng)然艾滋病人只能捐獻(xiàn)給艾滋病人。上圖是一例1歲的小兒供腎，我們行的雙腎移植 DCD器官捐獻(xiàn)的效果怎么樣？一般來(lái)說(shuō)，比不上活體，但是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估的供者和篩選的受者，和活體差別不大。這個(gè)我會(huì)再寫(xiě)一篇文章詳細(xì)說(shuō)明。 再說(shuō)一說(shuō)網(wǎng)上很多噴子狂噴器官捐獻(xiàn)的一件事，就是他們認(rèn)為器官捐獻(xiàn)都是無(wú)償?shù)?，那么器官移植也?yīng)該無(wú)償。這些人說(shuō)話簡(jiǎn)直是不經(jīng)過(guò)大腦。打個(gè)簡(jiǎn)單比喻，地底下的資源（比如煤炭、石油）屬于全國(guó)人民，你使用這些資源要錢(qián)不？當(dāng)然要。煤炭或者石油資源本身不要錢(qián)，開(kāi)采煤炭石油要錢(qián)不，把這些東西再轉(zhuǎn)換成你能夠使用的煤氣、汽油、橡膠、塑料要錢(qián)不？器官移植也一樣。即使器官捐獻(xiàn)是無(wú)償?shù)?，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行供者的維護(hù)（供者住在重癥監(jiān)護(hù)室，1天差不多1萬(wàn)RMB），器官獲取時(shí)候醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)（數(shù)十個(gè)醫(yī)務(wù)人員弄差不多1天），器官獲取采用的器官保存液（非常貴，4000-10000 RMB1袋，獲取器官差不多要用5-10袋），這些都是要花錢(qián)的。況且中國(guó)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為了政績(jī)，也出于人道主義通常會(huì)免除DCD供者的住院費(fèi)，還會(huì)負(fù)責(zé)其喪葬費(fèi)用（因?yàn)檎怀鲥X(qián)），都需要錢(qián)。而且，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用和國(guó)外相比，你接受同樣的治療，費(fèi)用低的慘不忍睹。就器官移植為例，中國(guó)的腎臟移植費(fèi)用普遍在30-40萬(wàn)（華西低得更嚇人，不到全國(guó)平均水平的一半），而美國(guó)的費(fèi)用大約是12-15萬(wàn)美元（大約人民幣80-100萬(wàn)）；肝臟移植全國(guó)平均水平大約是60萬(wàn)（華西也是全國(guó)平均水平的一半左右），美國(guó)的費(fèi)用大約是20-30萬(wàn)美元（大約人民幣130-200萬(wàn)）。前短時(shí)間有個(gè)在醫(yī)療圈轉(zhuǎn)的非?；鸬囊黄绹?guó)就醫(yī)的文章，一對(duì)夫婦在美國(guó)給他的小孩做一個(gè)先心病手術(shù)，住院5天總費(fèi)用200多萬(wàn)美元，而在中國(guó)同類手術(shù)全部費(fèi)用不到30萬(wàn)RMB。所以，不要羨慕萬(wàn)惡的資本主義，一切都是建立在錢(qián)上的。生活在中國(guó)，還是很幸福的。生活在四川成都，更幸福。2018年01月27日3071
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 我們今天聊聊供者。器官移植最重要的是要有器官?，F(xiàn)在中國(guó)一共大約有150萬(wàn)人需要進(jìn)行腎臟移植，每年還在以10-15萬(wàn)的速度增加，而我們每年大約能夠移植1萬(wàn)例左右。就華西而言，大約有2000例患者排隊(duì)，而我們科馬力全開(kāi)（當(dāng)然不是醫(yī)生不想做，是實(shí)在沒(méi)有病房和病床），每年只能做400多例。自從中國(guó)政府從2015年1月1日全面禁止死囚器官（沒(méi)錯(cuò)，就是從刑場(chǎng)上取的，畫(huà)面太血腥，不敢想），現(xiàn)在中國(guó)的器官來(lái)源只有兩種：1、親屬捐獻(xiàn)；2、死亡捐獻(xiàn)。當(dāng)然，在西方國(guó)家，比如美國(guó)是允許非親屬捐獻(xiàn)的筆，比如朋友，同事。先來(lái)說(shuō)說(shuō)親屬捐獻(xiàn)。首先，必須是親屬；當(dāng)然包括有血緣關(guān)系和沒(méi)有血緣關(guān)系的。有血緣關(guān)系的必須是三代以內(nèi)的直系或者旁系血親，通俗點(diǎn)就是那些和你不能結(jié)婚的親戚，包括 第一代直系血親：父母、兄弟姊妹、兒子女兒； 第二代直系血親：爺爺奶奶、外公外婆、孫子孫女、外孫 第一代旁系血親：叔叔、伯伯、姨媽、姑媽、舅舅 第二代旁系血親：堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子侄女再?gòu)?qiáng)調(diào)一遍，必須是親屬哈。當(dāng)然非親屬也可以，但是只有兩種情況：1、夫妻，必須結(jié)婚3年以上或者育有共同子女，就是你們有愛(ài)情的結(jié)晶才可以哈，當(dāng)然這樣也才可以證明你們情比金堅(jiān)，捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟又算什么。2、養(yǎng)父母或者養(yǎng)子女，這個(gè)必須有民政局或者派出所出具的收養(yǎng)關(guān)系證明。偶爾會(huì)碰到假冒親屬的，你要相信醫(yī)生不是瓜娃子，從言行舉止和親密程度是可以判斷出來(lái)是否有鬼名堂的。當(dāng)然，供者還必須滿足很多的條件，總的來(lái)說(shuō)就是血型相合，身體要健康。血型要相合：O型供者 給 所有受者， A型供者 給 A型或者AB型受者 B型供者 給 B型或者AB型受者 AB型供者 給 AB型受者 O型受者 接受 O型供者 A型受者 接受 O型或者A型供者 B型受者 接受 O型或者B型供者 AB型供者 接受 所以供者當(dāng)然其中也有特殊情況，比如A2血型或者A2B血型以及跨血型移植（就是A型媽媽想給B型兒子或者B型媽媽想給A型兒子），這些是特殊情況，暫不贅述。另外身體健康主要需要滿足以下的條件：年齡<65歲，腎功能正常，檢查排除了腫瘤（這個(gè)大家都知道，就是癌癥，太兇，會(huì)傳染）、傳染?。ㄕ?qǐng)自行百度國(guó)家法定傳染病，尤其是甲類、乙類）、明顯的感染（比如發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且還沒(méi)有治療）。具體項(xiàng)目先列在此處，大家如果有需要，可以在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院（注意，華西只認(rèn)三甲醫(yī)院的檢查結(jié)果，當(dāng)然有時(shí)候也只認(rèn)某些三甲醫(yī)院的結(jié)果）做相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎臟核素掃描（SPECT）、胸部CT、肝膽胰脾腎B超（彩超也一樣哈）、泌尿系B超（彩超也一樣哈）、全腹CT。如果50歲以上，建議篩查腫瘤標(biāo)志物，比如（CEA,CA125,CA199, CA153,NSE,鐵蛋白）男性要篩查前列腺癌（TPSA,FPSA），知道大家看起來(lái)比較費(fèi)勁，不用看懂，你需要把這些抄下來(lái)，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)師，他秒懂。上述的這些東西都合格了，再一步檢查就是和受者的配型了（主要配型比較貴，可能需要3000RMB，所以需要確定供者可以作為供者了之后再做；當(dāng)然，如果你是土豪，不差錢(qián)，那隨便）。配型：這個(gè)比較復(fù)雜，我會(huì)專門(mén)寫(xiě)一篇。如果供者檢查合格了，配型也可以了，大家就可以周四到林濤教授門(mén)診（門(mén)診三樓E區(qū)7診室）找劉瑾老師、金鵬老師、王志靈老師拿一份資料，按照資料要求回去準(zhǔn)備材料。具體我會(huì)單獨(dú)寫(xiě)一篇。目前的研究證明活體供者是非常安全的，當(dāng)然，學(xué)界也有一定的爭(zhēng)議（具體我會(huì)單寫(xiě)一篇文章）。畢竟活體親屬供者始終不是最好的選擇，因?yàn)樽鲆淮问中g(shù)，還切了一個(gè)好的腰子，對(duì)任何人都是一個(gè)傷害。如果你三生有幸，有人愿意無(wú)償捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟給你，請(qǐng)你一定善待他，并心存感念。如果你沒(méi)有找到活體親屬供者，不要?dú)怵H，上帝關(guān)閉了一扇門(mén)，他一定會(huì)給你開(kāi)一扇窗的；我們還有死亡捐獻(xiàn)，俗稱DCD。下期，我會(huì)寫(xiě)一篇關(guān)于DCD的文章。2018年01月27日3915
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宋涂潤(rùn)主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 泌尿外科 門(mén)診很多病人第一次來(lái)看病的時(shí)候，都會(huì)問(wèn)配型配上了沒(méi)有；做了手術(shù)的病人也會(huì)問(wèn)配型怎么樣；術(shù)后肌酐出現(xiàn)問(wèn)題的病人我們醫(yī)生也會(huì)問(wèn)配型的結(jié)果。當(dāng)然，這個(gè)東西比較復(fù)雜，我現(xiàn)在詳細(xì)說(shuō)一下。首先說(shuō)說(shuō)大家門(mén)診第一次來(lái)問(wèn)配上了沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題。其實(shí)這個(gè)是不了解腎臟移植配型的普通人甚至非移植?？漆t(yī)生才會(huì)問(wèn)的問(wèn)題，這個(gè)東西不是一句簡(jiǎn)單的配上了沒(méi)有。移植配型有四步：第一步，血型相合，這個(gè)我在活體供者那篇講過(guò)，當(dāng)然DCD配型也是一樣。第二步，HLA配型，這個(gè)就是大家口中所說(shuō)的配幾個(gè)點(diǎn)的配型。人類是二倍體，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是你的身體一半來(lái)自于你的媽媽，一半來(lái)自于你的爸爸（不像小麥，是三倍體，這個(gè)如果套進(jìn)動(dòng)物或者人來(lái)說(shuō)，想想倫理有點(diǎn)復(fù)雜）。那么理論上，如果是父母給子女捐腎，都會(huì)配上一半或者一半以上。兄弟姊妹之間配型滿足孟德?tīng)栠z傳定律（不懂的請(qǐng)自行百度孟德?tīng)栠z傳定律）?，F(xiàn)在我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)幾個(gè)點(diǎn)的問(wèn)題。因?yàn)槟I移植常規(guī)配型是配A,B,DR共6個(gè)位點(diǎn)（因?yàn)閶寢層蠥,B,DR,爸爸也有A,B,DR，所以你有爸爸媽媽的A,B,DR，是6個(gè)位點(diǎn)），我們一般就會(huì)說(shuō)你配上了1-6個(gè)之間的一個(gè)數(shù)字。當(dāng)然，配型越好，理論上移植效果會(huì)越好，這個(gè)也有數(shù)據(jù)來(lái)支持。但是，大家也不要盲目的追求配型，因?yàn)榈谝?，美?guó)的數(shù)據(jù)看來(lái)即使配1個(gè)點(diǎn)和配5個(gè)點(diǎn)之間，10年存活率相差不到10%；第二，移植效果和供者質(zhì)量，透析時(shí)間，手術(shù)有無(wú)并發(fā)癥，有無(wú)抗體，術(shù)后是否規(guī)律隨訪，看的醫(yī)師是否靠譜都有很大關(guān)系。如果你能夠早點(diǎn)移植，供者質(zhì)量好，沒(méi)有抗體，沒(méi)有手術(shù)并發(fā)癥，即使配型一般，這個(gè)可能比你非要等一個(gè)配型非常好的供者要好得多。華西這邊，我們一般會(huì)選擇至少配型2個(gè)點(diǎn)的人來(lái)手術(shù)，相對(duì)配型也可以。如果上面兩條都滿足了，可以到第三步了，就是抗體配型。這個(gè)就是我們門(mén)診通常會(huì)問(wèn)大家你有沒(méi)有抗體。如果沒(méi)有抗體，在華西的配型單子上HLA I類抗體PRA 或者HLA II類抗體PRA 就會(huì)寫(xiě)0%，通常來(lái)說(shuō)這種情況下就不用擔(dān)心（是通常哈，有特殊情況）；如果有抗體，就會(huì)寫(xiě) 10%或者50%之類的數(shù)字。如果有抗體，就需要進(jìn)一步分別出來(lái)，他們是那些抗體（打個(gè)簡(jiǎn)單的比喻，這兒有一群罪犯，但是可能有的是小偷，有的是殺人，有的是搶劫，有的是防火，有的是拐賣婦女兒童），抗體強(qiáng)度多少（比如有的判拘留，有的判1年，有的判10年，有的無(wú)期，有的死刑）。所以有抗體的病人，我們會(huì)要求去做一個(gè)高分辨（有點(diǎn)貴哈，要2000-4000RMB）。抗體體越高的病人，配上的機(jī)會(huì)就越小；比如0%的病人，抗體配型配上的幾率是100%；抗體10%的病人，配上的機(jī)會(huì)是90%；抗體90%的病人，配上的機(jī)會(huì)是10%；如果1抗體100%的病人，基本上配上的機(jī)會(huì)是0。哪些病人最可能會(huì)有抗體呢？以前做過(guò)移植的病人，輸過(guò)血的病人，懷過(guò)孕的媽媽。當(dāng)然以前沒(méi)有抗體的病人，也可能在生活中接觸了可能相似的抗原，也會(huì)產(chǎn)生抗體。所以我們一般會(huì)要求來(lái)門(mén)診等待DCD的病人每3個(gè)月來(lái)抽一次血，就是為了監(jiān)測(cè)是否產(chǎn)生了抗體。當(dāng)然這些抗體高的病人，也不是完全沒(méi)有機(jī)會(huì)，有辦法，但是花費(fèi)較貴，而且即使采用了這些辦法，風(fēng)險(xiǎn)依然比普通人高；華西已經(jīng)嘗試過(guò)這些方法，也比較成功。最后一步，就是淋巴細(xì)胞交叉配型，這步一般是在移植之前做，這個(gè)是最后一關(guān)，也是最重要的一關(guān)。在以前沒(méi)有HLA配型或者抗體配型的時(shí)候，就直接采用淋巴細(xì)胞交叉配型來(lái)決定是否能夠進(jìn)行移植。如果配型陽(yáng)性，就是說(shuō)受者體內(nèi)有直接攻擊供者細(xì)胞的抗體，是絕對(duì)不能做手術(shù)的，做了之后一般來(lái)說(shuō)會(huì)馬上排斥，手術(shù)失敗。當(dāng)然，我們術(shù)后也有病人需要復(fù)查配型或者抗體，這個(gè)后續(xù)再詳聊。2018年01月27日9743
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 腎移植受者可以養(yǎng)寵物嗎？萬(wàn)一被貓狗咬傷怎么辦？今天就跟大家說(shuō)說(shuō)腎移植受者養(yǎng)寵物的事。腎移植病人原則上不允許養(yǎng)寵物。寵物的皮毛或者分泌物對(duì)某些人是強(qiáng)過(guò)敏原，雖然腎移植受者都在服用免疫抑制劑，但是免疫系統(tǒng)和免疫反應(yīng)都過(guò)于復(fù)雜，腎移植術(shù)后受者本身就處在非常微妙的免疫平衡中，在排斥和感染之間走著鋼絲，多一個(gè)免疫參與因素其后果往往難以預(yù)測(cè)。人對(duì)狂犬病普遍易感，感染后死亡率100%，腎移植受者因?yàn)槊庖吡Φ拖?，所以感染后潛伏期更短，進(jìn)展迅速。正常人被貓或者狗咬了以后，可以注射狂犬疫苗，通過(guò)疫苗的主動(dòng)免疫使機(jī)體產(chǎn)生狂犬病毒抗體從而發(fā)揮抗病毒作用。但是在服用免疫抑制劑的人群，機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力低下，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道注射狂犬疫苗后必須大幅下調(diào)免疫抑制劑的用量才能產(chǎn)生狂犬病毒抗體，但是這樣做就有排斥風(fēng)險(xiǎn)。因此狂犬疫苗在腎移植受者的作用很弱，往往達(dá)不到預(yù)期的療效。腎移植受者一旦不慎被貓狗咬，應(yīng)該怎么辦呢？一，在第一時(shí)間用大量肥皂水沖洗傷口。傷口有多深，肥皂水就要沖多深，一定要盡早開(kāi)始沖洗，而且要反復(fù)沖洗。沖洗后傷口要敞開(kāi)，不要閉合傷口。二，盡早使用狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒。跟狂犬疫苗不一樣，狂犬病血清屬于被動(dòng)免疫，不會(huì)受到服用免疫抑制劑的影響。三，按要求注射狂犬疫苗，正常流程是被咬當(dāng)天、第3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。同時(shí)聯(lián)系腎移植醫(yī)生下調(diào)免疫抑制劑。四，不要?dú)⑺酪说呢埢蛘吖?，而是要把它控制起?lái)密切觀察。一般咬人后十天動(dòng)物還沒(méi)有異常表現(xiàn)或者是出現(xiàn)死亡，狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)就非常小了。后面兩針狂犬疫苗可以不注射，而且可以把免疫抑制劑恢復(fù)到正常劑量，這樣出現(xiàn)排斥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，腎移植術(shù)后不要養(yǎng)寵物，遠(yuǎn)離貓狗。2017年11月15日11769
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