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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 昨天有個(gè)年紀(jì)不大的病友摔倒后股骨頸骨折，腎移植術(shù)后一年半，強(qiáng)的松一天7.5mg。就這個(gè)事情我想談一談。首先關(guān)于激素的使用，國(guó)內(nèi)外不同中心尚有爭(zhēng)議。但是有些腎病造成的尿毒癥，例如單純糖尿病、高血壓腎病可以停激素，門診時(shí)可以主動(dòng)向醫(yī)生咨詢。免疫系統(tǒng)其實(shí)跟運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)很像，高耗能，高代謝，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧消耗量很大。免疫抑制后當(dāng)然免疫系統(tǒng)消耗就減少。免疫抑制劑的代謝副作用，高血糖、高血脂、高尿酸等等，反映的其實(shí)是機(jī)體在免疫功能被抑制后的代謝降低，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗減緩。很多病友看到血糖血脂高，對(duì)策就是少吃，結(jié)果是營(yíng)養(yǎng)狀況下降，肌肉萎縮，吃激素后本來就有的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加劇。血糖血脂的改善卻不明顯。我認(rèn)為正確的對(duì)策是免疫抑制劑不能不吃，但是免疫系統(tǒng)的低代謝卻要通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的高消耗補(bǔ)回來，就是要大幅度提高運(yùn)動(dòng)量。臨床研究證明補(bǔ)鈣補(bǔ)維生素D（阿法迪三等等）對(duì)骨質(zhì)疏松的改善是有限的，有氧運(yùn)動(dòng)則會(huì)大幅度增加骨密度，而規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)的人，不管是正常人還是移植病人，其血糖血脂等代謝指標(biāo)極少極少有不正常的。還有，運(yùn)動(dòng)不僅對(duì)心肺功能，對(duì)免疫力的影響也是巨大和深遠(yuǎn)的。所以，一定記住移植受者比普通人更需要運(yùn)動(dòng)。術(shù)后三個(gè)月，體力有所恢復(fù)，就可以開始嘗試有氧運(yùn)動(dòng)，慢跑從每天10分鐘開始，逐漸增加到一周3-4次，每次跑45分鐘以上。注意一定是慢跑而不是快走。另外一定要適當(dāng)增加肌肉量，就是適度無氧訓(xùn)練，俯臥撐，仰臥起坐，啞鈴都是好的方法。堅(jiān)持半年，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)你比很多正常人更健康。但是鍛煉有一個(gè)非常重要的原則，要循序漸進(jìn)，以不受傷為第一要?jiǎng)?wù)。· 跑步要穿專業(yè)跑鞋，防止膝關(guān)節(jié)損傷，開始要熱身，結(jié)束要放松和拉伸?！?不要?jiǎng)傞_始就跑很快很久，以身體沒有不適為宜?！?如果堅(jiān)持要做深蹲，請(qǐng)注意不是一蹲到底，需大腿跟身體呈直角就可以。并且由于移植腎在髂窩部位，應(yīng)當(dāng)避免擠壓。如果沒有專業(yè)教練指導(dǎo)，建議不要做深蹲?！?不建議跑馬拉松或者半程馬拉松，對(duì)身體有害無益。· 肌肉訓(xùn)練最好在專業(yè)教練指導(dǎo)下進(jìn)行。免疫抑制劑的眾多代謝副作用可以一招解決：動(dòng)起來！本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月15日
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陳罡副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科 （微信公眾號(hào)：DoctorX-files）我們的腹腔中，有一個(gè)肝臟，一個(gè)脾臟，一個(gè)胰腺，一個(gè)胃，一根腸，還有——兩個(gè)腎臟。從數(shù)量上來說，腎臟可以說是腹腔臟器中的一個(gè)奇葩，不，是兩個(gè)奇葩。但你有沒有想過，腎臟如此獨(dú)辟蹊徑的生長(zhǎng)方式是為什么呢？當(dāng)然，從物種進(jìn)化和胚胎發(fā)育的角度來說，此處可以洋洋灑灑寫上幾千字……然而，你們不會(huì)真的關(guān)心這個(gè)吧？所以，我只想直觀地告訴大家，我們之所以有兩個(gè)腎臟，那是因?yàn)槟I臟很忙……男女搭配，哦不，兄弟齊心，干活不累。腎臟位于后背脊柱兩側(cè)，肋骨的下方，它們的外周包著脂肪和肌肉，你用手是摸不到的；腎臟呈蠶豆形，大小和iPhone 6差不多大，但厚度相當(dāng)于三四部疊在一起的iPhone；腎臟僅占人體質(zhì)量的0.5%左右，別看這小小的體積和重量，它可比你手頭的iPhone重要多了！腎臟的首要角色是人體的“凈化工廠”，當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血液中的代謝廢物、多余的鹽分和水將形成尿液排出體外。健康的腎臟一天工作24小時(shí)，一周工作7天，年中無休。心臟泵出的血液中，20-25%流經(jīng)腎臟，每分鐘腎臟可以過濾大約1升的血液，每小時(shí)可將人體全身的血液過濾12遍，腎臟如此高效，全面超越市面上任何一臺(tái)凈水器。一天下來，流經(jīng)腎臟的血液將產(chǎn)生180升的“原尿”。對(duì)于這180升的原尿，腎臟反復(fù)精挑細(xì)選，提取其中絕大部分有用成分，將最終剩下的1%排出體外——這便是尿。因此，正常人每天的尿量是1-2升。除了凈水的本職工作外，腎臟還有好幾項(xiàng)兼職。它是調(diào)節(jié)血壓的好手，一方面它調(diào)節(jié)水鹽平衡，控制人體容量，從而維持正常的血壓，另一方面，它釋放一種收縮血管的激素，提升血壓，以確保血液供給到人體的各個(gè)角落。腎臟還分泌一種促進(jìn)紅細(xì)胞生成的激素，作用于骨髓造血系統(tǒng)，促進(jìn)和加速紅細(xì)胞的產(chǎn)生，如果腎臟衰竭，不再工作，貧血也將加重。此外，腎臟還加工維生素D，使其變成具有活性的物質(zhì)，在人體發(fā)揮作用，促進(jìn)鈣磷在胃腸道的吸收，維持牙齒和骨骼的健康和生長(zhǎng)。我們不妨再回頭看看，可別忘了，以上龐大的勞動(dòng)量和紛繁的功能可都是那兩個(gè)iPhone大小的腎臟實(shí)現(xiàn)的。心疼自己的腎臟了嗎？給它們喂點(diǎn)水吧。在此告訴大家保護(hù)腎臟的第一要訣：別讓腎臟“口渴”。要知道，勤勞的腎臟不怕活兒多，就怕沒活干。它們是堅(jiān)強(qiáng)而又嬌嫩的蓮花，泡在水里沒大事，長(zhǎng)時(shí)間不澆水，反倒會(huì)蔫了。固然，兩個(gè)腎臟能夠均勻分配工作量，減輕它們的工作壓力，但事實(shí)上，腎臟吃苦耐勞的程度遠(yuǎn)超過我們的想象。要知道，隨著年齡的增大，腎臟里的零部件也會(huì)慢慢老去，腎功能會(huì)緩慢下降，假若一輩子無大礙，腎臟通常夠我們用一輩子，因?yàn)?，腎臟是極度容忍的器官，剩下的零部件會(huì)主動(dòng)接過多余的活兒，直到零部件損壞的程度達(dá)到四分之三以上，剩下的腎臟才終于干不動(dòng)活，開始撂攤子了——這就是所謂的腎衰竭。至此，聰明的大家都會(huì)想明白一個(gè)現(xiàn)象：對(duì)腎移植的供者和受者而言，他們都只有原先一半的腎功能，之所以能夠健康地生活，是因?yàn)樗麄冸x丟失四分之三的界限還有一段距離。事實(shí)也是如此，提供單側(cè)腎臟的供者和一般人群的生存預(yù)期是沒有太大差別的。由此可見，兩個(gè)腎臟是造物的恩賜，是奇妙的備份，也是奉獻(xiàn)的基礎(chǔ)。2017年06月06日5811
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明長(zhǎng)生主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 器官移植外科 下列情況如果沒有手術(shù)禁忌證，胰腎聯(lián)合移植的治療效果最好:（1）1型糖尿病：并發(fā)終末期腎功能衰竭（尿毒癥期），這部分病人約占60-70%；（2）2型糖尿?。翰l(fā)終末期腎功能衰竭（尿毒癥期），需大劑量胰島素治療，這部分病人約占30-35%；（3）糖尿病合并尿毒癥，單純腎移植后移植腎功能衰竭；（4）腎移植后并發(fā)糖尿病、移植腎功能衰竭。本文系明長(zhǎng)生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月20日5042
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 原則上任何腎臟疾患引起不可逆的腎功能衰竭均可考慮腎移植治療，但最好從下述幾個(gè)方面加以選擇。(1)原發(fā)病 常見適合作腎移植的原發(fā)病是慢性腎小球腎炎，移植后年存活率可達(dá)90%以上。其次是慢性腎盂腎炎及間質(zhì)性腎炎，但必須徹底控制感染及原發(fā)病后才考慮作腎移植，多囊腎病人作移植有時(shí)需切除病腎。糖尿病腎病導(dǎo)致的尿毒癥如血糖不能有效控制，移植腎也會(huì)加速出現(xiàn)腎病和腎衰，所以建議行腎-胰島聯(lián)合移植。某些原發(fā)腎病，例如局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）在移植術(shù)后有一定的FSGS復(fù)發(fā)機(jī)率（30%左右），且復(fù)發(fā)后進(jìn)展較快，需要引起注意。(2)年齡無絕對(duì)限制，但以10～65歲較合適。(3)病人健康狀況1)心血管系統(tǒng)：相當(dāng)比例晚期腎病病人患有高血壓，其中大部分可經(jīng)血液透析糾正，但仍有少數(shù)病人血壓不能降至正常，可能系血漿內(nèi)腎素升高的緣故，必要時(shí)可切除雙側(cè)原腎。2)潰瘍?。阂浦埠髴?yīng)用大量激素可引起上消化道潰瘍出血，增加移植后危險(xiǎn)性。因此如患有消化道潰瘍病人應(yīng)先治愈，然后再考慮移植。3)感染灶：病人系統(tǒng)檢查呼吸道、泌尿道有無感染灶存在。如存在感染，須采取措施，治愈后再考慮移植。反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎可能誘發(fā)移植腎腎炎，建議在腎移植前切除扁桃體。4)乙肝或（和）丙肝病毒攜帶者：移植術(shù)后大量免疫抑制劑的使用可能導(dǎo)致病毒復(fù)制，加重免疫抑制劑造成肝損害，應(yīng)慎重考慮。目前抗乙肝和丙肝的藥物治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療十分必要，通常也有良好效果。5)組織配型：與供腎者的組織配型良好者。本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月10日5189
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 目前，在國(guó)際上腎移植是舉世公認(rèn)的治療尿毒癥的最佳選擇。腎移植獲得成功的病人可以像正常人一樣工作和生活。然而，近年來因缺乏供體來源，不少病人只能在病魔折磨中排隊(duì)等候，甚至有的病人失去了重新獲得生命的希望。在我國(guó)“供體缺乏”的問題由來已久，它一直困擾著廣大病人和醫(yī)師，成為我國(guó)器官移植技術(shù)發(fā)展的最大障礙。然而，在國(guó)外一些科技先進(jìn)國(guó)家除供腎絕大多數(shù)取自腦死亡者外，還廣泛運(yùn)用親屬活體供腎作移植。如日本活體親屬供移植占腎移植總數(shù)的73.5%，在美國(guó)活體供腎移植占腎移植總數(shù)的52.7%。而在我國(guó)僅占腎移植總數(shù)還不到4%，其中絕大多數(shù)均在近兩年內(nèi)施行的手術(shù)。由此可見，活體親屬供腎移植在我國(guó)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳工作，以緩解供、求矛盾。由于等待腎移植的病人越來越多，而供腎來源非常有限，所以，針對(duì)這一現(xiàn)狀，我院積極開展親屬活體供腎移植手術(shù)并獲得全部成功。據(jù)醫(yī)學(xué)研究，健康者只要有一只腎臟就可以維持正常的生活和工作，因此捐獻(xiàn)腎臟后的親屬不會(huì)因只剩一只腎臟而影響生活質(zhì)量，但是要定期體檢防止剩余的腎臟出現(xiàn)偶發(fā)病變。根據(jù)組織配型而言，供腎者最合適的是病人的兄弟姐妹，其次是父母，然后才是其他親屬。對(duì)于親屬供腎前的健康評(píng)估包括以下內(nèi)容：①血型必須相容；②病毒學(xué)篩選檢查，包括肝炎病毒、艾滋病毒和巨細(xì)胞病毒等；③組織配型，包括群體反應(yīng)性抗體（PRA）、人類白細(xì)胞抗原（HLA）分型、淋巴毒性試驗(yàn)（CDC）；④術(shù)前住院檢查，包括心電圖、胸片、肝和腎臟功能、血和尿常規(guī)檢查以及磁共振血管攝影等檢查；⑤B超檢查，包括肝、腎等。經(jīng)過上述各項(xiàng)檢查完全符合要求者，而且捐贈(zèng)不涉及金錢和善意誘導(dǎo)。最后，完全由捐贈(zèng)者做最后決定是否進(jìn)行捐贈(zèng)。親屬活體供腎較尸體供腎優(yōu)越性在于：①組織配型好，排斥發(fā)生率低，存活率高，移植率高，移植效果好；②擇期手術(shù)，準(zhǔn)備充分，熱缺血時(shí)間短，腎臟質(zhì)量好；③免疫抑制劑用量相對(duì)少而費(fèi)用低。由此可見，親屬供腎質(zhì)量最好，如果移植術(shù)后早期不發(fā)生排斥，一般預(yù)期其腎功能將很好。健康地享受生活是生命賦予每個(gè)人的權(quán)利，人類共沐生命陽(yáng)光也是每個(gè)人的責(zé)任和義務(wù)。破除迷信，呼喚愛心，確信血一定濃于水，會(huì)有更多人更新觀念，奉獻(xiàn)出自己的一個(gè)腎，以挽救更多親人的生命。讓我們這個(gè)社會(huì)充滿著愛，讓每個(gè)人生活得更好。本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月09日7128
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 1).定期復(fù)診的必要性腎臟移植或其他器官移植與一般的外科手術(shù)有明顯不同之處。一般的外科手術(shù)，只要手術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥和感染等特殊情況。術(shù)后無須長(zhǎng)期服藥和經(jīng)常復(fù)診。可是對(duì)于移植病人而言，移植手術(shù)僅僅是第一步，在手術(shù)以后，還需要在許多方面加以注意，其中定期復(fù)診是保證健康的前提條件。為了使移植的腎臟能夠更好、更長(zhǎng)時(shí)間地為您服務(wù)，請(qǐng)您一定要善待來之不易的移植腎臟，定期復(fù)診，遠(yuǎn)離疾病！2).復(fù)診的主要目的對(duì)移植腎和您的身體定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理；對(duì)服用的免疫抑制藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使藥物的濃度控制在安全的劑量范圍內(nèi)（既不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，又不會(huì)造成藥物的不良反應(yīng)）。3).復(fù)診的時(shí)間一般接受腎移植手術(shù)的病人在出院后開始復(fù)診。通常在手術(shù)醫(yī)院門診復(fù)診，如果沒有條件，也可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，但最好每半年回手術(shù)醫(yī)院復(fù)診一次。手術(shù)后1～3個(gè)月：每周復(fù)診1次，化驗(yàn)血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功能和血糖血脂）和環(huán)孢素或他克莫司血濃度等。每月查一次巨細(xì)胞病毒、BK病毒等。手術(shù)后4～6個(gè)月：每?jī)芍軓?fù)診1次，項(xiàng)目同上。手術(shù)后半年以上：每月復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供血壓、體重、尿量和體溫的日常記錄，以及服藥清單。這些檢查主要是為了給醫(yī)師提供調(diào)整藥物劑量的參考。胸部CT、腹部B超要每半年做1次。如有發(fā)熱、少尿等特殊情況隨時(shí)來診（門診、急診均可），外地病人盡可能來手術(shù)醫(yī)院移植中心復(fù)查，如有不便可就地復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)來電話咨詢，以便及時(shí)指導(dǎo)康復(fù)期治療。如果化驗(yàn)結(jié)果有較大的變化，要警惕排斥反應(yīng)的可能，并采取積極的措施處理。同時(shí)，下一次隨訪的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)提前，千萬(wàn)不要靠感覺來代替化驗(yàn)。本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月09日4165
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張明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腎移植 腎移植的成功依賴于兩個(gè)方面的協(xié)調(diào)，一個(gè)是應(yīng)用免疫抑制劑抑制受者的免疫功能防止移植腎被排斥，二是保持受者一定的免疫能力預(yù)防感染的發(fā)生。當(dāng)二者未達(dá)到平衡狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，而肺部感染是術(shù)后各種感染中發(fā)生率最高，感染程度最重，病死率最高的，因而引起了廣泛的關(guān)注。具體分析如下：1).感染發(fā)生的時(shí)間某些病人的病原菌是術(shù)前就存在的，如呼吸道有慢性炎癥，支氣管擴(kuò)張或曾患過肺結(jié)核，因此在術(shù)前須常拍胸片、查培養(yǎng)等，術(shù)后的感染源主要是外來的，大部分發(fā)生在術(shù)后半年到一年內(nèi)。2).臨床特征（1）發(fā)熱為所有重癥肺部感染者最主要的癥狀。特點(diǎn)是最高體溫超過38.5℃，多在夜間和上午顯著，午后大多降至正常。也有患者僅僅表現(xiàn)為心率異常增快。（2）早期伴有呼吸道癥狀：如咳嗽、咳痰、胸悶氣急等。（3）重癥者有發(fā)紺明顯，肺泡呼吸音降低，呼氣延長(zhǎng)，少數(shù)伴有干、濕性啰音。（4）早期胸片無特征性改變，重癥期有雙肺彌漫間質(zhì)性病變，或散在斑片陰影、毛玻璃狀改變，嚴(yán)重者肺實(shí)變。（5）某些病人有不同程度的低氧和低蛋白血癥。3).病原體種類（1）細(xì)菌：主要有金葡菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等。（2）真菌：熱帶念珠菌、曲霉菌等?？ㄊ戏捂咦泳彩钦婢囊环N。（3）病毒：主要為巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒。（4）結(jié)核菌。肺部感染的病因仍以細(xì)菌為主，其次為真菌和病毒。近年來結(jié)核的發(fā)病率也有所上升。4).肺部感染特點(diǎn)（1）多于術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)病，大劑量使用免疫抑制劑，使免疫力降低，從而導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加，感染病死率也較高。（2）病情重，發(fā)展快。各種病原體的感染，其臨床癥狀和體征無明顯特征性表現(xiàn)，若未及時(shí)有效的處理，則病情發(fā)展迅速，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（3）雙重和混合感染多，以往肺部感染多從單一病原體考慮，但從臨床經(jīng)驗(yàn)上看，往往存在混合感染。5).治療隨著新型抗生素的不斷問世，和人們對(duì)肺部感染認(rèn)識(shí)的深化，盡管微生物及其耐藥性在不斷變遷，但仍可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，使肺部感染的治療成功率得到提高，有以下3個(gè)原則。（1）早期聯(lián)合用藥。由于術(shù)后肺部感染往往為混合感染，因此初期應(yīng)及時(shí)給予足量廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌、抗病毒藥物，然后根據(jù)治療效果及時(shí)調(diào)整藥物的劑量、種類。（2）調(diào)整免疫抑制方案。肺部感染發(fā)生的重要原因是免疫抑制過度，因此及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案和藥物用量十分重要，關(guān)鍵時(shí)刻，要大膽降低藥量，采取保命不保腎的原則。病人要配合醫(yī)師的治療。（3）加強(qiáng)支持治療。發(fā)生嚴(yán)重肺部感染的病人，往往伴有低蛋白血癥，及時(shí)給予血漿或白蛋白，不但可使病人的抵抗力得以提高，而且可降低肺間質(zhì)滲出，減緩肺實(shí)變的進(jìn)程，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用免疫球蛋白，以加強(qiáng)免疫重建及替代治療。6).日常自我護(hù)理和感染預(yù)防（1）做好體溫、脈搏、血壓、尿量、體重的自我監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄。有條件的患者可以網(wǎng)購(gòu)一個(gè)指氧儀，夾在指尖就能夠監(jiān)測(cè)血氧飽和度（>95%為正常）。（2）按時(shí)按量服藥，不漏服，不多服。每天服藥時(shí)間相對(duì)固定，以保持體內(nèi)有效藥物濃度，不要隨意更改藥物劑型、劑量。（3）由于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的緣故，病人機(jī)體抵抗力相對(duì)低下，術(shù)后半年內(nèi)要特別注意預(yù)防感冒，不要到人多嘈雜的公共場(chǎng)所，流行感冒期間尤其要注意，必要時(shí)戴口罩外出，發(fā)現(xiàn)感冒癥狀及時(shí)就診，以免引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）由于病人抵抗力下降，感染的潛在性增加，不要接近鴿子、貓、狗等寵物，以免導(dǎo)致少見病原體感染。（5）保護(hù)移植腎區(qū)，避免來自外力的傷害。（6）保持充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。（7）適度參加體育鍛煉，如散步、打太極拳等，避免勞累。半年內(nèi)不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，如游泳、跑步、舉重等，以保持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定，提高機(jī)體抗病能力?？梢栽诩易隽λ芗暗募覄?wù)及發(fā)揮自己的興趣所在。（8）休息半年至一年后，若無身體不適即可恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作。（9）盡量避免預(yù)防接種。腎移植術(shù)后由于使用了免疫抑制藥物，不可以接受任何活疫苗或者減毒疫苗，例如：口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、抗風(fēng)疹疫苗或者抗黃熱病疫苗。但可以接受死的、或者滅活的病毒疫苗，例如：破傷風(fēng)疫苗，但是必須在接種前通知移植醫(yī)師。（10）如遇下列不適，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)：頭暈，乏力，惡心，移植腎區(qū)腫脹，疼痛，血尿，體重增加，尿量減少等。（11）注意開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。冬季如遇節(jié)假日，室內(nèi)來往客人增多時(shí)，可有紫外線消毒，每日早晚各1次?？諝馕廴緡?yán)重時(shí)建議使用空氣凈化器。（12）衛(wèi)生間可用含氯消毒劑擦拭消毒，同時(shí)注意通風(fēng)換氣，保證空氣質(zhì)量。（13）洗衣機(jī)的消毒：洗衣機(jī)用久了縫隙間會(huì)生長(zhǎng)的細(xì)菌，洗衣時(shí)應(yīng)內(nèi)外衣分開洗，洗凈后的衣物放在陽(yáng)光下晾曬或使用干衣機(jī)烘烤消毒。（14）其他如書籍、被褥，應(yīng)經(jīng)常拿到太陽(yáng)光下暴曬，枕心易被汗液浸濕而滋生細(xì)菌，也應(yīng)經(jīng)常暴曬消毒。本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月09日13235
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張明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 自1952 年世界上首例同種異體腎移植獲得成功以來，無數(shù)腎功能衰竭病人因此擺脫了透析的痛苦，走出了長(zhǎng)期依靠機(jī)器生活的陰影。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)腎移植病人一年存活率已達(dá)到95％以上，五年存活率為80%以上，遠(yuǎn)高于透析病人的存活率。但手術(shù)成功只是移植的第一步，更為重要的是如何提高術(shù)后移植腎的長(zhǎng)期存活率，在這方面，移植后的內(nèi)科處理相當(dāng)重要。首先，腎移植后患者一定要定期在移植醫(yī)生處復(fù)診。移植腎要獲得長(zhǎng)期存活，排斥是一個(gè)大障礙。因此，腎移植患者出院后，一定要堅(jiān)持定期復(fù)查，以便于醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。復(fù)診的時(shí)間一般為手術(shù)后前3個(gè)月每周復(fù)查一次，后3個(gè)月每?jī)芍軓?fù)查一次，術(shù)后半年每月復(fù)查一次，1年以后每2—3個(gè)月復(fù)查一次。復(fù)查時(shí)應(yīng)包括常規(guī)的各項(xiàng)生化檢查以及血藥濃度監(jiān)測(cè)等。其次，術(shù)后抗排異藥的濃度監(jiān)測(cè)是很重要的一環(huán)。目前病人術(shù)后需長(zhǎng)期服用的抗排異藥物主要有五種：強(qiáng)的松、米芙，驍悉、環(huán)孢素、他克莫司。由于血中環(huán)孢素他克莫司復(fù)的藥物濃度在不同的移植階段有不同的要求，這就需要病人定期檢查血中藥物的濃度，并隨時(shí)增減該藥物的劑量。有些病人以為腎移植手術(shù)成功了，就萬(wàn)事大吉了，而忽視了藥物劑量的調(diào)整，其結(jié)果反而導(dǎo)致了腎移植的失敗。第三，患者要注意防治腎移植術(shù)后心血管疾病 。心血管疾病是危及腎移植患者生命的首要因素，而造成心血管疾病的關(guān)鍵因素，則是移植術(shù)后高血壓、糖尿病與高膽固醇血癥。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，血壓對(duì)腎臟的影響尤其明顯，舒張壓每增加10mmHg，血肌酐升高的危險(xiǎn)就增加1.5-2.0倍。另外，腎移植后部分患者會(huì)出現(xiàn)高血糖和高血脂，其原因往往和使用免疫抑制劑有關(guān)，長(zhǎng)期的高血糖和高血脂對(duì)心腦血管的影響甚大。因此，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行降壓和控制血糖血脂的治療。第四，腎移植后口服的抗排異藥物，會(huì)使自身免疫功能受到抑制，容易發(fā)生感染，且多易發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)。有些感染初期并不嚴(yán)重，但是發(fā)展起來，可能致命。故患者應(yīng)盡量做到定期復(fù)查藥物濃度；盡量避免在公共場(chǎng)所活動(dòng)尤其是在傳染病流行季節(jié)；預(yù)防感冒, 切記感冒可能誘發(fā)排斥反應(yīng)。 一旦確定感冒發(fā)生,應(yīng)該找有經(jīng)驗(yàn)的移植醫(yī)生診治,避免應(yīng)用損害腎臟的藥物及與環(huán)孢素有相互作用的藥物。最后，要重視對(duì)移植腎的穿刺活檢，特別是當(dāng)移植后腎功能異常時(shí)。有的患者對(duì)腎活檢有恐懼感，認(rèn)為這樣作對(duì)移植腎的損害很大。其實(shí)，腎活檢已經(jīng)是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，操作并不復(fù)雜，并發(fā)癥也很少，它可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷出腎功能異常的原因，及時(shí)做出最恰當(dāng)?shù)闹委?。所以，?dāng)醫(yī)生根據(jù)病情需要提出要做移植腎的穿刺時(shí)，應(yīng)放松心態(tài)，積極配合醫(yī)生。2017年2月12日本文系張明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月12日3470
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周強(qiáng)主治醫(yī)師 西南醫(yī)院 腎科 對(duì)于剛剛做完腎移植的尿毒癥患者，度過圍手術(shù)期，恢復(fù)好的患者就會(huì)出院回家，醫(yī)生一般都會(huì)交待患者按時(shí)來院隨訪復(fù)查，那么腎移植早期隨訪應(yīng)注意哪些問題呢？ 第一應(yīng)該每日觀察自己的尿量，保證在每天飲水、活動(dòng)量無明顯差別的情況下，每天尿量應(yīng)差別不大。這個(gè)可以通過自己估計(jì)每次尿量來估計(jì)，一般來說，一瓶礦泉水水約500毫升，可以以每次的尿量與此相比較，比如每次解半瓶或者丨瓶礦泉水的尿量，就意味著你每次解250-500毫升尿量，再乘以每天小便次數(shù)，這樣就可以估計(jì)每天尿量了。當(dāng)然，更精確的方法是把每次尿都收集在一個(gè)桶里，量一下，這樣就更精確了。但是這對(duì)于很多患者很不方便，尤其是外出時(shí)，你不可能隨身攜帶尿桶。計(jì)算出每天的尿量后，找一個(gè)本子專門記錄下來，到醫(yī)院復(fù)查時(shí)隨身攜，以供醫(yī)生參考。 第二要注意每日監(jiān)測(cè)體重。對(duì)于移植腎功能正常的患者，移植前透析不充分，體內(nèi)多余的水會(huì)迅速排出體外，體重會(huì)迅速減輕，然后隨著腎功能的好轉(zhuǎn)，飲食恢復(fù)正常，蛋白質(zhì)和脂肪、糖攝入逐漸增加，患者體重會(huì)有一個(gè)輕度增加，但是這個(gè)增加人是勻稱的，不伴有胸水，腹水、下肢浮腫，移植腎區(qū)也沒有疼痛，尿量也是正常的，人的精神狀態(tài)，飲食，休息，活動(dòng)等各方面都是好的，這種情況下的體重增加是你腎移植后身體恢復(fù)好的標(biāo)志，這是沒有問題的。但是如果你飲食不佳，尿量也減少了，移植腎區(qū)也有種說不出的難受，或者出現(xiàn)胸水、腹水，雙下肢明顯凹陷性浮腫，或者你每天體重都比前一天增加0.5Kg以上，這時(shí)你的移植腎可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)了，這個(gè)時(shí)候你就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院找醫(yī)生治療了。 第三是要注意觀察移植腎狀態(tài)。對(duì)于大部分腎移植患者，移植腎都是位于右側(cè)髂窩(除非右側(cè)髂血管條件不好或者第二次腎移植，移植腎放在左側(cè))，體形偏瘦或者骨盆較淺的患者，可以在手術(shù)切口的位置很容易觸摸到移植腎。正常情況下，移植區(qū)沒有很明顯的疼痛，觸摸起來是飽滿而有韌性的。有部分病人因?yàn)槭中g(shù)時(shí)切口部位的表淺的神經(jīng)受到損傷而有傷口輕微疼痛，麻木感(尤其是在陰雨天氣時(shí)明顯)，這種情況不需要特別觀注，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)慢慢恢復(fù)的。但是如果移植腎區(qū)出現(xiàn)明顯疼痛，或其移植腎區(qū)有說不出的難受，伴有尿量減少，血壓突然升高，不明原因的低熱，或者有類似感冒的癥狀，查彩超檢查提示有移植腎血管阻力增加，查腎功能提示血肌酐在正快速升高，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該高度懷疑有排斥反應(yīng)了，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療，而不應(yīng)該在家中觀察。 第四個(gè)要注意的事項(xiàng)是要按時(shí)按量服用抗排斥藥物。腎移植術(shù)后早期，口服抗排斥藥物+抗病毒藥+預(yù)防卡氏肺孢子蟲感染藥物+降壓藥物等等，藥物種類和劑量較大，容易弄錯(cuò)，更容易弄混。因此建議你找一個(gè)專門的口服藥物登記本，做一個(gè)專門的服藥記錄表，專門記錄主要的抗排斥藥物的名稱，劑量，每日服藥次數(shù)(除激素和西羅莫司膠囊每天口服一次外，其他的像嗎替麥考酚酯，麥考酚酸鈉，環(huán)孢素，他克莫司，咪唑立賓等均需要每日服用兩次。)其他的輔助藥物也都做好記錄，以免弄錯(cuò)。并且你到醫(yī)院復(fù)查時(shí)醫(yī)生能一目了然地弄清楚你的服藥情況，以便于調(diào)整。 第五個(gè)要注意的事情是記錄好你每次復(fù)查的血肌酐和他克莫司、環(huán)孢素和西羅莫司血藥濃度，以方便醫(yī)生根據(jù)你的檢查情況決定是否調(diào)整藥物。 當(dāng)然，腎移植后還有很多需要注意的地方，比如腎移植后飲食、感染預(yù)防等，均需要注意，這些我們都會(huì)在相關(guān)的文章中分別討論。 本文系周強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月24日5074
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周強(qiáng)主治醫(yī)師 西南醫(yī)院 腎科 對(duì)于腎移植患者，感染和排斥反應(yīng)始終是要注意關(guān)注的兩大問題，排斥反應(yīng)可以導(dǎo)致肌酐增高，尿量減少，救治不及時(shí)可導(dǎo)致移植腎丟失。而腎移植患者尤其是在前半年之內(nèi)，抗排斥藥物劑量較大，免疫抑制強(qiáng)度高，患者抵抗力低，容易出現(xiàn)各種感染，比如上呼吸道感染，肺部感染，尿路感染，皮膚及軟組織感染等等，在上述部位的感染中肺部感染發(fā)病率很高，嚴(yán)重的肺部感染救治難度大，治療費(fèi)用高，治療不及時(shí)甚至可能危及生命。目前很多地方空氣污染重，尤其是很多地方霧霾嚴(yán)重，客觀上加重了上呼吸道感染感染的發(fā)病，上呼吸道感染治療不徹底或者不及時(shí)，容易出現(xiàn)肺部感染，而如何預(yù)防肺部感染，就是腎移植患者很關(guān)心的一個(gè)問題了。那么在腎移植術(shù)后尤其是在霧霾之下如何預(yù)防肺部感染呢？我們可以從以下幾個(gè)方面入手： （1）注意個(gè)人衛(wèi)生：很多人可能都覺得，在空氣污染嚴(yán)重的時(shí)候外出如果未進(jìn)行防護(hù)，外出回家可能會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽喉干燥不適等癥狀，但是如果你帶一個(gè)好的口罩外出，做好個(gè)人防護(hù)，可能就不會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀了。而腎移植術(shù)后早期，由于免疫抑制劑使用量較大，很多人抵抗力低下，如果不進(jìn)行有效的防護(hù)，容易出現(xiàn)上呼吸道感染， 這一時(shí)期尤其是要注意個(gè)人衛(wèi)生，首先不論是在家還是外出都要勤洗手，其次要保證家中空氣清潔，在家中可以使用空氣凈化器（但是空氣凈化器要按照規(guī)定時(shí)間更換濾器），家中開窗通風(fēng)時(shí)可以選擇在中午陽(yáng)光較好、霧霾較輕的時(shí)候，外出時(shí)一定要戴口罩，口罩的選擇可以選擇帶有濾芯的口罩，盡量過濾掉空氣中的灰塵和微粒，外出到家后要注意更換外套衣物。注意均衡飲食，保持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)個(gè)人抵抗力，同時(shí)進(jìn)食時(shí)口服點(diǎn)大蒜，可以輔助殺菌，減少感染發(fā)生。平時(shí)在家中也可以檢測(cè)早、晚體溫，并用專門的本子記錄下來，以觀察個(gè)人體溫變化。親戚朋友有發(fā)熱、結(jié)核等傳染性疾病，應(yīng)避免親自去探視，以防止交叉感染。個(gè)人應(yīng)適當(dāng)注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。一旦出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽或者呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，防止病情加重，危及生命。 （2）注意家庭衛(wèi)生：家中要保持清潔干燥，衣服及被褥要經(jīng)常換洗并常在陽(yáng)光下暴曬，盡量減少灰塵及螨蟲等致病因素（腎移植之前基礎(chǔ)疾病為紫癜性腎炎所導(dǎo)致的尿毒癥患者尤其重要），家中衣服可以使用熱水清洗，盡量殺死塵螨。家中進(jìn)行衛(wèi)生大掃除時(shí)腎移植患者應(yīng)盡量避開，以防止屋中突然出現(xiàn)的大量漂浮的灰塵及細(xì)菌等致病因素導(dǎo)致肺部感染。有的地方冬天寒冷且潮濕，比如重慶，一整個(gè)冬天可能都沒有太陽(yáng)，這個(gè)時(shí)候曬衣服被子就是個(gè)問題了。這個(gè)時(shí)候可以使用電熱毯把被子加熱，保持被子干燥（但是要注意安全，防止出現(xiàn)火災(zāi)）。 （3）外出活動(dòng)及聚會(huì)：腎移植早期抗排斥藥物劑量較大，免疫力低下，患者抵抗力較低，霧霾嚴(yán)重時(shí)盡量避免外出，如果要外出，應(yīng)戴口罩，同時(shí)應(yīng)避免到商場(chǎng)人流量較多空氣不易流通的地方；盡量避免在密閉且狹小的空間內(nèi)停留過長(zhǎng)時(shí)間，這種地方空間較小，空氣不流通，容易滋生細(xì)菌及傳播疾病。同時(shí)聚會(huì)時(shí)一定要注意飲食衛(wèi)生，防止出現(xiàn)不潔飲食導(dǎo)致的急性胃腸炎，進(jìn)而導(dǎo)致抗排斥藥物濃度的劇烈波動(dòng)危及移植腎功能。 本文系周強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月21日4275
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