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李鋼副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎移植科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011年10發(fā)現(xiàn)的尿毒癥？現(xiàn)在在當(dāng)?shù)赝肝鲋委煟?現(xiàn)在也沒什么效果？ 想的到您的幫助,請問您透析3年還可以做腎移植么？透析5年可以做腎移植么？謝謝解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：大量的患者都是一邊透析，一邊等待供腎移植。所以沒有問題。目前尸體腎源緊張，309醫(yī)院全軍器官移植中心連續(xù)數(shù)年腎移植數(shù)量全國第一，但是仍然等腎患者很多。如果能夠有父母兄弟夫妻親屬供腎，也是可以考慮的，費用也要少一些。具體尸體腎移植的情況，請來周六上午泌尿二科我的門診就診咨詢。患者：李大夫打攪您的休息了，我們現(xiàn)在家里也很著急，我寶寶60多歲了可以吧腎移植給我么、配型有多幾率，家人公腎需要多少費用，謝謝您的回復(fù)打攪您的休息，家里好打算透析還是換腎，家里好準備費用？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼： 關(guān)鍵要看您父親和您的血型是否相配。如果您父親的血型與您一致，或者您的父親是O型，就符合條件。只要是親父子，應(yīng)該配型問題不大。但是對于您父親還有一些要求，包括腎功能正常，沒有手術(shù)絕對禁忌癥，年齡一般要求<65歲等等。如果是親屬供腎，供者費用3萬左右，受者費用10萬左右。全世界的研究都表明，腎移植后患者的生活質(zhì)量和生存壽命，都要強于長期透析。解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：如果您家里下定決心要做親屬腎移植，可以打我的電話（13810309965）聯(lián)系，預(yù)約來我院看我的門診進一步完善術(shù)前檢查，以及做倫理會的準備?；颊撸汉玫闹x謝李大夫了,我還想再問一句術(shù)后排斥藥大概多少費用，第一年多少費用，一年以后多少費用？打攪您的寶貴時間了？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼： 不太清楚，但是只要有醫(yī)保，腎移植后期開藥和復(fù)查的費用個人承擔(dān)非常少，因為它是進入了特種病醫(yī)保的。譬如今天下午我門診接待了一個北京市醫(yī)保的腎移植術(shù)后2月患者，開藥、開檢查單共費用6000多，自己最后承擔(dān)了才幾十。不過不知道您們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保和北京的情況是不是差不多?；颊撸褐x謝您的回復(fù)謝謝李大夫您了，過了春節(jié)準備去您那看看去？請問您那醫(yī)院在北京什么位置到哪可以掛您的號么？我們這是新農(nóng)村合作醫(yī)療請問在您醫(yī)院可以報銷么？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：309醫(yī)院在北京市西北五環(huán)附近的位置，在頤和園附近。具體地址名稱為北京市海淀區(qū)黑山扈路甲17號。您來之前和我電話聯(lián)系以后，可以到病房直接找我。關(guān)于您報銷的問題，建議您到當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)保咨詢，將309醫(yī)院加入到您的報銷醫(yī)院范圍內(nèi)?；颊撸褐x謝李大夫了您的電話是多少？請問父親和母親給我腎移植的配型有多大幾率？患者：腎移植手術(shù)成功幾率有多大？要在您醫(yī)院是不是需要在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)過去才可以報銷？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：我的電話13810309965。只要是親身父母，配型應(yīng)該都不是問題。決定來我院就診之前，到您當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)和咨詢轉(zhuǎn)診報銷事宜?；颊撸褐x謝李大夫了，在問您一下要是親屬腎移植是不是在您醫(yī)院去做配型，我們大概要準備多少錢，我們是農(nóng)村家庭，要去找錢，大概多少費用，問您一下我爸爸給我我一個神是不是家里的活一點也干部料了？腎移植存活率大概多少年，李大夫謝謝您了？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：供者和受者需要在我們醫(yī)院做配型等一系列檢查，然后再將材料上倫理會答辯，上級機關(guān)批準后，最后再有資格做手術(shù)。如果一切順利的話，供受者的總費用在十幾萬吧。手術(shù)以后供者理論上不會影響壽命和生存質(zhì)量，但是勞動強度會受影響，不宜干大量重體力勞動。目前親屬腎移植的腎臟5年生存率大概在80%左右，優(yōu)于尸體腎移植?；颊撸褐x謝您了，我記下您的電話了請問一下想我這樣的肌酐1020吃尿毒清顆粒還可以把肌酐降下去么？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼： 已經(jīng)慢性腎功能不全尿毒癥期了，所以肯定是不可能的。只能夠采取血液透析，或者腎移植。我的門診調(diào)整到每周六上午了，請注意來診前和我電話聯(lián)系?；颊撸汉玫睦畲蠓蛭覀兗依餃蕚?3萬就夠了吧？還要請問術(shù)后一年排斥藥藥多少錢？一邊我家里這邊好想想可以承擔(dān)么？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：您好，一般來說，如果取腎手術(shù)、移植手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)一切順利的話，應(yīng)該差不多，這筆錢應(yīng)該差不多夠供者和受者手術(shù)了。但是腎移植后患者的恢復(fù)還有很多不確定因素，包括腎功能延遲恢復(fù)、免疫力低下的繼發(fā)感染，都有可能導(dǎo)致費用的增加，所以，對不起我沒有辦法向您保證多少錢包治疾病，我能保證的就是盡我最大努力，在滿足充分治療的前提上，盡量幫您節(jié)省費用，因為我理解對您的家庭每一分錢都來之不易。術(shù)后一年的排異藥物和復(fù)查費用是一筆不小的費用，但是醫(yī)保范圍內(nèi)能夠報銷不少，尤其是北京市醫(yī)保，通過申請?zhí)胤N病，花不了多少錢，所以您應(yīng)該和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保充分溝通，問清楚您們的報銷比例和報銷細節(jié)?；颊撸捍驍嚹?qū)氋F時間了？謝謝李大夫您能抽出寶貴時間來回答我？我先問一問我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)保去、？怎么報銷再問問若何轉(zhuǎn)院？可以報銷？李大夫您說一年排斥藥藥很多錢我想問一下要是沒有報銷排斥藥一年要多少錢？現(xiàn)在家里條件不怎么好、所以要提前問明白？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：沒有報銷，第一年排異藥估計5萬左右，不同類型藥物差異可以到1-3倍。但是以后每年都會減少，因為用藥量和復(fù)查次數(shù)會逐年減少?；颊撸豪畲蠓蚰傅氖沁@5萬您指的是吃國產(chǎn)藥還是進口藥，如果要是有新農(nóng)合一年自己支付多少？現(xiàn)在我偏瘦1.75米才56公斤您說我偏瘦影響做腎移植么？如果腎移植術(shù)后感冒對腎移植有多大傷害？李大夫今天我去問了我么這社保服務(wù)站，他們說要在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)才可以到您的醫(yī)院去做手術(shù)？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：對于您的情況，我們會盡量選擇新農(nóng)合報銷比例高的藥物，盡量減輕你的負擔(dān)。您的體格偏瘦，理論上來說對手術(shù)有利。腎移植術(shù)后感冒藥高度重視，積極早期治療，以避免治療耽誤可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于醫(yī)保報銷問題，如果需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，您就按照他的要求一步步辦理，我們很多外地患者都是這樣一步步辦理的。因為親屬腎移植是很大的手術(shù)，風(fēng)險很大，需要醫(yī)院有移植手術(shù)的資質(zhì)，而且還有很復(fù)雜的倫理審批程序，因此估計你們當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院不一定能夠做，所以你可以走程序辦理。我們能夠做的，就是幫你們填寫必要的表格，我院醫(yī)保蓋必要的公章。您辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)過程中，遇到什么問題可以和我聯(lián)系。患者：謝謝李大夫這些天對我耐心的回答？等我把爭辯的手續(xù)辦好了？我給你打電話？請問手術(shù)是您親自主刀么？還要問您一下術(shù)后排斥藥第一年是不是5萬以后慢慢的排斥藥減少，錢也就跟著減少？謝謝您的回復(fù)？患者：李大夫我還要問您一件事，如果腎移植術(shù)前兩個人檢查配型費用應(yīng)該是多少？我要做什么檢查？我爸爸要做什么檢查？兩個人檢查費一共多少？李大夫我家里做下決定了如果要是我爸爸匹配今年就準備腎移植？謝謝李大夫的的回復(fù)？排石藥第一年是不是藥量很貴第二年甚至以后就會慢慢減輕藥量了？相比來說錢也就少了是不是李大夫？謝謝李大夫的回復(fù)》？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：手術(shù)主刀將會是泌尿二科的錢葉勇主任，他是腎移植的全國頂尖專家，具有上千例的手術(shù)經(jīng)驗，我將作為負責(zé)您的醫(yī)師和手術(shù)的助手參與手術(shù)。術(shù)后排異藥會慢慢減少劑量，費用自然就減少了。術(shù)前兩個人的總體檢查費用，大概1萬多吧，我沒有細算，主要是兩個人各種檢查的費用?；颊撸汉玫拿靼琢耍g(shù)前兩個人檢查還要1萬多那？李大夫我聽我們老家有個人說腎移植說術(shù)前兩個人配型檢查費用兩個人4--5錢塊錢呀？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：他是不是沒有包括配型費用？一個人配型留就要2300元，兩個人就將近5000，再加上增強ct，腎圖，各種抽血檢查，不就1萬左右了么患者：哦，包括配型和手術(shù)到出院您指的是13萬差不多吧？要是檢查配型不符這一萬塊就白花了，李大夫我說的對不對？患者：李大夫家里決定腎移植了，可以也要等到今年8月份，家里現(xiàn)在正在辦著農(nóng)村低保，請問李大夫農(nóng)村低保辦下來是不是自己也少擔(dān)負點，因為家里條件有限，要等低保下來，現(xiàn)在正在辦理低保戶，請問李大夫我要是低保下來我怎么聯(lián)系您，謝謝李大夫您的回答？解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：如果是您親生父親給您一個腎，那么配型是沒有問題的。但是您父親的身體條件允不允許，包括心腦肺肝腎功能，有沒有高血壓糖尿病，腎臟的血管情況，那都要進一步檢查才知道。13萬指的圍手術(shù)期一切順利的大概費用，只要能夠給你們省的，我都會盡量去省，因為我了解農(nóng)村患者不容易，而且生病期間給家里也花了不少錢，肯定再看病的錢都來之不易。作為解放軍的大醫(yī)院，請您相信我們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。但是腎移植是個高風(fēng)險的手術(shù)，術(shù)后如果出現(xiàn)了功能延遲恢復(fù)，需要透析，輸血漿蛋白營養(yǎng)支持，那么費用可能就還要增加。所以我沒有辦法給您絕對保證，我只能說，以我們?nèi)娖鞴僖浦惭芯克闹委熕?，絕大多數(shù)親屬移植患者術(shù)后恢復(fù)都非常好。由于手術(shù)之前還要過倫理會，報上級機關(guān)批準，也要耗一段時間，所以我建議您和您的父親可以先來北京把檢查做了，然后回家同時等倫理批準和低保辦理，這樣可以節(jié)省時間，讓您早日擺脫透析。我的聯(lián)系方式之前我們對話我已經(jīng)說過了，泌尿二科李鋼，門診時間是每周六上午，電話號碼在之前的對話里有?；颊撸豪畲蠓蛭颐靼啄囊馑?，想我和我家里人商量一下您的電話我早就存起來了，謝謝您對我們農(nóng)民的體諒，現(xiàn)在正在辦理農(nóng)村低保，也就是說農(nóng)村低保戶，我覺的最早也要今年8---9月份下來，現(xiàn)在剛2月份如果我是說如果配型配上了，上級批準了我們辦的低保還沒下來怎么辦，可以延期做手術(shù)么、現(xiàn)在我家里正在商量我還我媽媽做配型還是我爸爸去做配型那，我是我爸爸的親生兒子，這是無法改變的，現(xiàn)在家里就等著低保了，就為低保正在發(fā)愁要是快點下來就好了，現(xiàn)在家里也很著急，想盡快給我做配型盡快手術(shù)，因為家里條件差，靠著新農(nóng)合和低?？梢詧螅依锊趴梢猿袚?dān)的起，手術(shù)費暫時拿出來沒問題就是在考慮排斥藥的問題，我聽我們這腎移植的說有新農(nóng)合和低保排斥藥可以報銷很多，李大夫這就是我想等低保的問題，李大夫我在內(nèi)心感謝你對我耐心的回復(fù)，我一定回去您門診去咨詢的謝謝李大夫。解放軍第309醫(yī)院泌尿外科李鋼：你和你的父母，最好到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先做個血型檢測，只有供者和受者血型相同才可能做腎移植，或供者是O型血。血型不同就不必考慮移植的事了。通過倫理以后，手術(shù)可以延后一些。2012年02月05日
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王科主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥有：1. 腎移植術(shù)后出血臨床表現(xiàn)為移植腎區(qū)局部腫脹、疼痛、甚至局部隆起，觸痛明顯。腎周引流短時間內(nèi)突然增多且顏色新鮮。嚴重者臉色蒼白、脈搏細速、血壓下降甚至出現(xiàn)休克。彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腎周血腫或積血，并可見血腫區(qū)域內(nèi)有血流信號，可以幫助確立診斷。治療：保持引流通暢，預(yù)防感染。血腫大或積血多、引流不暢或有持續(xù)出血傾向者，應(yīng)積極手術(shù)探查。2. 移植腎靜脈或者動脈破裂一般發(fā)生在術(shù)后1-3周。患者在突然增加腹壓或者有腎周感染情況下突發(fā)移植腎區(qū)劇烈疼痛，并向腰背部或直腸、肛門方向放射。移植腎區(qū)局部隆起、觸痛明顯、隆起進行性增大，局部穿刺可見新鮮血液?；颊咦杂X出冷汗、煩躁不安，脈搏細速，血壓下降。B超檢查可見移植腎周大量積液，有時可發(fā)現(xiàn)正在出血的動脈或者靜脈。治療:一旦明確診斷。立即急診手術(shù)探查，行血管修補，偶有挽救移植腎的可能。對嚴重出血往往需切除移植腎，以保全患者生命。對感染所致的血管破裂一般需將移植腎切除。3. 移植腎動脈血栓形成 比較少見，發(fā)生率1%-2%。臨床表現(xiàn)較為急迫或者嚴重。表現(xiàn)為突然無尿或者少尿，尤其是恢復(fù)利尿后突然出現(xiàn)無尿，移植腎區(qū)疼痛，移植腎縮小，質(zhì)地變軟，有壓痛。B超示腎動脈血流減弱或者消失，腎動脈造影示腎動脈阻塞。臨床上一旦懷疑腎動脈主干血栓即應(yīng)盡快手術(shù)探查，行動脈取栓挽救移植腎。腎動脈栓塞晚期，移植腎多已呈紫褐色，腎功能無恢復(fù)可能，移植腎應(yīng)予以切除。4. 移植腎靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)較為急迫，表現(xiàn)為突發(fā)移植腎區(qū)疼痛，無尿或者血尿，移植腎腫大、壓痛，可伴有同側(cè)下肢腫脹。B超示血管阻力指數(shù)增高，腎靜脈內(nèi)血栓形成。行選擇性腎靜脈造影，可發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞部位和程度。早期診斷，并及時手術(shù)探查或者抗凝治療，個別移植腎可存活，但大多數(shù)移植腎由于長時間淤血而需手術(shù)切除。5. 移植腎動脈狹窄是腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥。臨床一般表現(xiàn)為術(shù)后高血壓，腎功能逐漸減退。移植腎區(qū)可聽到收縮期血管雜音。B超提示吻合口血流速度加快。CT造影（CTA）或者移植腎動脈造影可明確診斷?？赏ㄟ^放射介入球囊擴張或支架植入試行治療。6. 移植腎破裂移植腎自發(fā)破裂是腎移植術(shù)后早期的嚴重并發(fā)癥之一，以術(shù)后1周內(nèi)多見。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的移植腎區(qū)局部疼痛、腫脹和隆起，局部壓痛明顯，伴有少尿、血尿和血壓下降，嚴重者出現(xiàn)休克。局部穿刺抽出新鮮血液，B超檢查可發(fā)現(xiàn)移植腎周圍有大量積液。一旦確診，立即手術(shù)控制破裂口出血或者切除移植腎。7. 腎移植術(shù)后尿漏 腎移植術(shù)后尿漏是腎移植術(shù)后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，多見于輸尿管膀胱吻合處，也見于腎盂輸尿管交界處。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、少尿或突然無尿、局部疼痛、皮膚水腫和壓痛，有時切口有尿液溢出，引流管可引出大量尿液或局部出現(xiàn)逐步增大的腫塊。應(yīng)依據(jù)尿瘺發(fā)生原因及部位、是否有尿液引流到體外、是否有尿性囊腫或腹膜內(nèi)尿瘺來決定治療方案。術(shù)后早期的尿瘺多數(shù)來自輸尿管膀胱吻合口處?？芍匦铝糁媚蚬?，加強引流，多數(shù)尿瘺可以自愈。如無好轉(zhuǎn)趨勢則需手術(shù)探查，根據(jù)探查情況決定手術(shù)方式。如果僅僅是輸尿管和膀胱吻合處漏尿或輸尿管遠端壞死，重新吻合即可。但如果輸尿管壞死段較長，可與膀胱瓣相吻合，也可獲得較滿意療效。如果移植輸尿管已全程壞死，可考慮應(yīng)用自體輸尿管與移植腎輸尿管或腎盂吻合，自體腎臟一般不必切除，可僅行近端輸尿管結(jié)扎而不必切除自體腎。在此手術(shù)不論何種術(shù)式一般均需留置輸尿管支架管，必要時還要留置腎造瘺管。8. 尿路梗阻為進行性少尿或者突然無尿，伴移植腎區(qū)脹痛，可有發(fā)熱。很多原因都可引起尿路梗阻，如前面提到的尿瘺、尿性囊腫和淋巴囊腫的壓迫、輸尿管內(nèi)血塊堵塞等均可造成輸尿管梗阻。尿路梗阻可以發(fā)生在術(shù)后任何時間。早期梗阻可以依據(jù)血肌酐進行性升高和影像學(xué)證據(jù)來來診斷，腎盞以及腎盂系統(tǒng)擴張可經(jīng)B超及CT證實，同位素圖腎圖可以了解移植腎功能，MRI水成像檢查有助于確定梗阻部位。必須注意與排異反應(yīng)進行鑒別診斷。治療依據(jù)梗阻程度選擇保守觀察或者手術(shù)治療。9. 腎移植術(shù)后尿路感染主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)示白細胞升高。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，予以抗感染治療。并完善泌尿系B超等影像學(xué)檢查，明確病因，腎移植術(shù)后早期的D-J管亦會增加尿路感染機會，必要時可拔除D-J管。所泌尿系感染在對癥治療的同時一定要去除病因。10. 膀胱輸尿管返流表現(xiàn)同于尿路感染，膀胱排尿性造影可確診。移植腎功能受影響及反復(fù)尿路感染者，必要時手術(shù)治療。11. 泌尿系出血主要表現(xiàn)為術(shù)后肉眼血尿，出血較重者可引起血壓改變。臨床處理輕度肉眼血尿者，保持尿管通暢多可自愈。出血較重者，可用三腔尿管持續(xù)膀胱沖洗，避免膀胱內(nèi)形成血凝塊。必要時需手術(shù)清除血凝塊或手術(shù)止血。12. 移植腎泌尿系結(jié)石主要表現(xiàn)為泌尿系梗阻癥狀，個別患者感移植腎區(qū)疼痛。移植腎結(jié)石可以原先存在于供腎內(nèi)，也可在腎移植術(shù)后發(fā)生，輸尿管結(jié)石均來源于移植腎。有資料顯示腎移植患者腎結(jié)石發(fā)病率為0.2%～1.7%。移植腎發(fā)生結(jié)石時，受者常常伴有甲狀旁腺功能亢進和高鈣血癥，其它易發(fā)因素包括梗阻性尿路病變、反復(fù)發(fā)生的尿路感染、尿鈣過高、尿草酸鹽過高、堿性尿、酸性尿、有內(nèi)支架及不可吸收縫線等。隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，目前已經(jīng)很少需要開放手術(shù)治療移植腎結(jié)石。體外震波碎石雖可行，但不宜反復(fù)進行，因為高能量震波對移植腎臟影響目前尚不清楚。內(nèi)腔鏡取石是一種可取的方法，由于移植腎位置比較靠淺表，經(jīng)皮途徑比較容易，另外也可考慮輸尿管鏡處理輸尿管和腎臟結(jié)石13. 手術(shù)切口及腎周感染淺部感染表現(xiàn)為紅腫、疼痛、壓痛，皮下積血或膿腫形成時有波動感。腎周深部感染表現(xiàn)為切口處皮膚水腫、壓痛，伴有發(fā)熱，局部引流增多，為混濁或膿性液體。病情發(fā)展可引起嚴重的膿毒血癥。B超或者CT檢查可幫助深部膿腫的檢出。一旦明確診斷，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素進行治療。并手術(shù)或者穿刺行腎周膿腫充分引流。14. 移植術(shù)后淋巴漏主要表現(xiàn)為術(shù)后引流管內(nèi)引出大量淡黃色液體，或移植腎區(qū)出現(xiàn)進行性逐漸增大的囊性包塊。B超檢查可見圓形孤立的液性暗區(qū)。可壓迫臨近器官引起相應(yīng)癥狀。一般情況下，小的淋巴囊腫的淋巴漏出量不會很多，只要引流通暢，不至于發(fā)生感染，隨著創(chuàng)面的愈合和加強引流淋巴瘺會自行消失。大的經(jīng)久不愈的囊腫可考慮囊腫穿刺注入硬化劑或手術(shù)探查、切開引流，也有從腹膜上開窗進行內(nèi)引流的報道。2011年12月26日14021
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周芳堅主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 正常人有兩個腎，重約300克，只占身體總重量的0.5%，但流經(jīng)它的血液卻占心輸出血量的1/4，一個體重70公斤的人，每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量高達1300毫升，是人體各個器官中血流量最大的，這足以說明腎對人體的重要性。腎臟擔(dān)負著濾過血液、生成尿液，將人體內(nèi)代謝所產(chǎn)生的廢物和過多的水分等排出體外，以此維持身體內(nèi)環(huán)境的平衡與健康。腎臟還能生成和分泌促進紅細胞生成的激素，維持正常的造血功能。與人體許多其它器官一樣,它的功能受年齡和許多毒素的影響，正常人到了70歲腎功能會因老化自然損失30%，即只剩下70%, 如果有腎炎、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、血脂代謝混亂等疾病，或生活習(xí)慣不良如長期大量進食高蛋白高脂肪飲食（這些食物代謝產(chǎn)生大量廢物需要腎臟排泄）或某些對腎有損害的藥物(如某些抗菌素、含有馬兜鈴酸的中藥或中成藥），則腎功能會加速衰退或損害。腎功能衰退或損害到一定程度后，人體內(nèi)的代謝廢物不能被全部清除出體外，會不斷積聚，造成身體中毒，人體內(nèi)環(huán)境就會發(fā)生混亂，所有生命器官就不能正常工作而危及生命。在這種情況下，要么進行血液透析或腹膜透析，要么做腎移植，不然生命就會終結(jié)。即使有條件進行長期血液透析，一般來說生活也將從此失去她原有的色彩和快樂，試想一下，每隔一天去血液透析一次，每次4小時，加上來回路上以及等候所花的時間，一整天都得搭上了，花錢不說，如果年紀大還得有家人陪伴，每天得嚴格限制飲食，沒法出外旅游或其它社會活動。但對于頑強的生命來說，只要活著就能做出貢獻來，例如著名作家史鐵生，他依靠血液透析維持了30多年，為他寫出許多廣為人知的著作贏得了時間。腎移植現(xiàn)在不是一件容易的事情了，全世界都緊缺腎源，即使有腎源，配型不合的話還做不了，別說腎移植的昂貴費用和移植后終身服用免疫抑制藥物的花費了?？梢院敛豢鋸埖卣f，腎功能減退也就是生命的色彩在消退，而腎功能衰竭對大部分人來說，會迎來像史鐵生所言的“死亡是一個盛大的節(jié)日”。君不見，從城市到鄉(xiāng)村，滿大街小巷到處都散發(fā)著補腎的廣告；君不知，腎已不行哪能受得補？腎和腎功能對人生而言意味著的不僅僅是生命，更多的是生命的色彩?！懊恳粋€生命都值得尊重，只要可能每一個腎臟都應(yīng)保留”這就是作為泌尿外科醫(yī)生的我們，為什么放著容易的腎切除不做，卻去追求高風(fēng)險的“腎癌保腎手術(shù)”的職業(yè)道德和科學(xué)精神。2011年09月12日3621
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沙國柱副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 泌尿外科 腎臟病與透析腎移植，1999,8（3）：282-287 沙國柱 季曙明 （南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍腎臟病研究所） 關(guān)鍵詞 器官移植 FK- 506 排斥反應(yīng) FK-506 (Tacrolimus)是1985年從Tsukubaensis鏈霉菌發(fā)酵液中提取出的大環(huán)內(nèi)酯類化合物。體外試驗,其對T 細胞的免疫抑制活性比環(huán)孢素強100倍。體內(nèi)試驗,在多種動物實驗?zāi)Ｐ椭?防止排斥反應(yīng)的有效劑量不到環(huán)孢素的1/10～1/100[1]。臨床上FK- 506已作為主要藥物,用于預(yù)防各種移植器官的排斥,也用于自身免疫性疾病的治療。本文對FK- 506和環(huán)孢素在腎移植中的臨床應(yīng)用效果作一綜述[2,3] 。1 作用機制 盡管FK-506與環(huán)孢素結(jié)構(gòu)不同,但它們具有相似的免疫抑制作用。FK -506 的作用主要是抑制細胞毒T 細胞(Tc) 的形成,從而防止同種排斥反應(yīng)。在分子水平, FK - 506 與胞漿蛋白FKBP-12結(jié)合形成FK506-FKBP復(fù)合物,再竟?fàn)幮越Y(jié)合Calcineurin ,抑制其活性,進而抑制鈣依賴性T 細胞信號傳導(dǎo)通道,阻止淋巴因子基因分散位點的轉(zhuǎn)錄。故FK- 506 能阻止T 細胞活化及T 輔助細胞依賴性B 細胞的增殖。為了闡明FK-506 與環(huán)孢素這兩種藥物不同的臨床應(yīng)用效果,人們進一步研究了它們的作用機制。結(jié)果表明, FKBP-12可與轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)1型受體結(jié)合。TGF-β1 是一種與慢性排斥相關(guān)的細胞因子[4] 。用FK - 506封閉FKBP-12 受體位點,可抑制TGF-β家族配體的信號傳導(dǎo)。2 藥物動力學(xué)[1]FK- 506 含有一個大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu),在胃腸道吸收迅速,吸收部位主要在空腸和十二指腸。該藥可直接口服,吸收無需膽汁參與。由于受食物的影響較明顯,口服生物利用度變化較大(10 %～50 %) 。因此強調(diào)在餐前1h 或餐后2～3h 服用。因口服生物利用度有明顯的個體差異,在腎移植早期,應(yīng)定期監(jiān)測全血谷濃度,調(diào)整用量。FK - 506 為親脂性分子,幾乎不溶于水,在組織中分布較廣,分布容積超過1 300L 。循環(huán)中主要分布于紅細胞,全血∶血漿濃度大約20∶1 。血漿中98.8 %以上的活性物質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合,主要為血漿白蛋白和α1-酸性糖蛋白。一般認為血液中的藥理學(xué)活性成分是血漿中的非結(jié)合部分。FK- 506 主要在肝臟代謝,代謝方式為脫甲基化及羥化。只有不到1 %的原形成分經(jīng)膽汁和尿液排泄。血漿半衰期為12h ,肝臟功能受損時半衰期延長。因此在肝功能不全時,為避免血藥濃度過高,應(yīng)適當(dāng)減量。但在腎功能受損時,則不必調(diào)整用量。FK- 506 經(jīng)細胞色素P450代謝。肝功能正常時,代謝產(chǎn)物/原藥的比率為0.25 。代謝產(chǎn)物的免疫抑制作用弱,其毒副作用尚不清楚。該藥的全血曲線下面積(area under the curve, AUC) 與全血谷值濃度之間密切相關(guān),提示其谷值濃度是很好的監(jiān)測指標(biāo)。3 藥物相互作用與藥物檢測FK- 506 經(jīng)肝細胞微粒體細胞色素P450 3A4同功酶系統(tǒng)代謝。因此,合并使用抑制或增強細胞色素P450 3A4 活性的藥物,均可影響FK-506 的代謝,導(dǎo)致其全血濃度升高或下降。許多藥物與FK-506 均可發(fā)生相互作用:咪唑類抗真菌藥(如克霉唑,氟康唑,酮康唑) ,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素,clarithromycin) ,達那唑(danazol) ,洛賽克,鈣通道阻滯劑(如硫氮罩酮,異搏定) 均可抑制其代謝,使血藥濃度升高。利福平,異煙肼,卡馬西平,丙咪嗪等,則使血藥濃度降低。甲基強的松龍既可以增加又可以降低其代謝。最近研究資料表明, FK- 506 聯(lián)合應(yīng)用霉酚酸酯(MMF)可增加MMF 的血藥濃度。因此,FK- 506 與這些藥物聯(lián)合應(yīng)用時,應(yīng)檢測血藥濃度,必要時適當(dāng)調(diào)整劑量。應(yīng)用FK- 506 時,測定其谷值濃度很有必要?？刹捎脝慰刮⒅槊嘎?lián)免疫吸附試驗測定(monoclonal antibody2based microparticle enzyme immunoassay ,MEIA , 一種EL ISA 方法) 或采用高效液相色譜(HPLC) -質(zhì)譜檢測儀(MS) 檢測。HPLL- MS 檢測還可測定其代謝產(chǎn)物的含量。與用藥劑量相比FK- 506 谷值濃度與副作用之間有更好的相關(guān)性。在抗排斥治療早期,理想的谷值濃度為8～15 μg/L ;在控制排斥后的穩(wěn)定階段或作為一種主要的免疫抑制劑, FK- 506 的谷值濃度應(yīng)維持在4～10μg/ L 。4 臨床研究4. 1 預(yù)防排斥 日本、美國及歐洲多個研究中心對以FK- 506 及環(huán)孢素為主要藥物用于腎臟移植的免疫抑制方案進行了對照研究[5～8] 。1991 年及1993 年分別報道54.3 %及63.8 %的患者在服用FK-506 后12 周內(nèi)不發(fā)生急性排斥。美國最初也作了兩組對照研究。一組研究評估了以FK- 506 與以環(huán)孢素為主要免疫抑制劑的這兩種治療方案的療效及其耐受性;另一組比較了FK - 506 聯(lián)合小劑量皮質(zhì)醇加用或不加用硫唑嘌呤(“二聯(lián)”與“三聯(lián)”) 的臨床療效。第一組研究表明, FK - 506 防治急性排斥明顯優(yōu)于環(huán)孢素。隨訪期間的人存活率分別為96 %和89 % ,移植腎存活率分別為80 %和79 %。上述二聯(lián)與三聯(lián)療法在防治急性排斥及人/ 腎存活率方面均無顯著差異。為確定FK - 506 發(fā)揮最大療效和最小毒性的谷值濃度,美國學(xué)者對130 例腎移植患者進行了為期6 周的研究[7] 。結(jié)果證實FK-506 組急性排斥發(fā)生率明顯低于環(huán)孢素組( 14 % vs 32 % , P =0.048) ,毒副作用的發(fā)生率隨著血藥濃度的增加而增加。研究顯示, FK - 506 谷值濃度應(yīng)該維持在5～15μg/ L 。歐洲的一組為期6 周的多中心隨機化研究發(fā)現(xiàn),FK- 506 治療組急性排斥發(fā)生率明顯低于環(huán)孢素組,分別為19.4 %和31.3 %。FK- 506 的起始用量為0.3 mg/ ( kg·d) ,隨后根據(jù)理想的谷值濃度(10～12μg/ L) 調(diào)整劑量。根據(jù)前期臨床研究的藥效和劑量,歐洲及美國分別進行了為期12 個月的大規(guī)模多中心隨機化對照研究[2 ,3 ] 。歐洲研究在7 個國家15 個中心進行,涉及448 例腎移植患者,年齡18～72 歲?；颊甙?∶1 的比例隨機分為FK- 506 治療組( n = 303) 和常規(guī)環(huán)孢素治療組( n = 145) 。美國多中心研究涉及412 例患者,也隨機分為FK - 506 治療組( n = 205)及環(huán)孢素組( n = 207) 。歐洲研究中,口服FK - 506的起始劑量為0.26 mg/ (kg·d) ,環(huán)孢素為6.9 mg/(kg·d) 。然后根據(jù)全血谷值濃度調(diào)整劑量。FK -506 與環(huán)孢素谷值濃度前3 個月分別為10～20μg/L 及100～300μg/ L ,后3～12 個月進一步減至5～15μg/ L 和100～150 μg/ L 。兩組硫唑嘌呤及皮質(zhì)醇的劑量相同。美國研究組前3 個月FK - 506 的劑量為0.2 mg/ (kg·d) ,谷值濃度為10～25μg/ L ,環(huán)孢素劑量為9.2 mg/ (kg·d) 。所有患者都接受抗淋巴細胞抗體誘導(dǎo),并采用硫唑嘌呤和皮質(zhì)醇治療。兩個研究組均報道, FK - 506 治療組活檢證實的急性排斥發(fā)生率明顯降低。歐洲研究組還發(fā)現(xiàn)FK- 506 治療組耐皮質(zhì)醇的急性排斥發(fā)生率也顯著下降。另外,排斥發(fā)作時FK - 506 治療組對抗免疫抗體的需求也明顯減少(美國研究組: 10.7 %比25.1 % , P < 0.001 ;歐洲研究組:7.9 %比17.9 % , P= 0.003) 。兩個研究組兩種療法的人/ 腎存活率均相似。美國研究組還發(fā)現(xiàn)FK - 506 治療組移植腎喪失率有下降趨勢(4.9 %比9.2 %) 。4. 2 急性排斥反應(yīng)的治療 急性排斥的治療常需加用其它免疫抑制劑,如大劑量皮質(zhì)醇、ATG、ALG及OKT3 。但有些患者采用上述治療仍無反應(yīng)。近年來研究表明,FK - 506 能有效逆轉(zhuǎn)常用免疫抑制劑無效的難治性排斥[9 ] 。4. 2. 1 難治性排斥反應(yīng)的治療 FK- 506 可用于對環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)的排斥治療。美國匹茲堡小組[9 ]報道,1989 年7 月至1993 年2 月間用FK - 506 治療77 例應(yīng)用環(huán)孢素后出現(xiàn)排斥的患者,其中61 例(79 %) 曾至少試用過一個療程的抗淋巴細胞制劑治療,所有患者都經(jīng)腎活檢確診為急性細胞性排斥,而且20 例同時伴有血管性排斥。經(jīng)FK - 506 治療后,57 例(占74 %) 獲得成功,移植腎13 個月后均有功能存活。18 例(23 %) 嚴重排斥的患者改藥時已接受透析,其中9 例患者排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)。其他學(xué)者也有類似的報道,治療的有效率為82 %～85 %。這些患者絕大多數(shù)接受過大劑量皮質(zhì)醇或(和) OKT3治療,但只是在采用FK - 506 后,頑固性排斥才得以逆轉(zhuǎn)。據(jù)Woodle 等報道,82 %的患者14 天內(nèi)排斥得到逆轉(zhuǎn),9 個月的統(tǒng)計資料表明人/ 腎存活率分別為92 %和84 %。Kliem 等[10 ] 也發(fā)現(xiàn), FK - 506對19 例移植腎難治性排斥患者有效。其中10 例曾接受過OKT3 治療。且發(fā)現(xiàn)無論是否接受過OKT3治療,腎功能改善率基本相近,分別占89 %和80 %。提示FK- 506 可有效地代替OKT3 ,用于對皮質(zhì)醇不敏感的排斥反應(yīng)的治療。但是,一份來自瑞典和丹麥的回顧性資料,結(jié)果卻不太理想。32 例患者改用FK- 506 治療,平均隨訪46 周,人存活率97 % ,移植腎存活率僅59 %。其中21 例因難治性排斥改用FK - 506 者,移植腎存活率為52 % ,4 例慢性排斥者腎存活率為50 % ,環(huán)孢素中毒者腎存活率為83 %。但該組患者改用FK - 506 時,血清肌酐水平明顯高于匹茲堡小組。提示在排斥過程中改藥時間太晚。因此認為如果盡早改用FK - 506 ,成功率可能會提高。關(guān)于改用FK- 506 的方法,如果患者無排斥,尤其是因環(huán)孢素副作用而改用FK - 506 者,給藥方法為0.1 mg/ kg ,2 次/ d。有明確排斥的重危患者,通常為0.1～0.15 mg/ kg ,2 次/ d。其他患者0.2 mg/ (kg·d) 。因胃腸道吸收較好,沒有必要靜脈給藥。有人對腎移植術(shù)后接受心臟手術(shù)的患者反復(fù)經(jīng)胃腸道給藥獲得較好療效。靜脈給藥,血藥濃度難以控制,尤其是肝移植患者。如果確有必要靜脈給藥(如心臟手術(shù)后) ,用藥劑量應(yīng)減少到總量的1/ 5 ,24h 連續(xù)給藥。上述所有這些研究均已發(fā)現(xiàn),應(yīng)用FK - 506 成功控制對皮質(zhì)醇或(和) OKT3 抵抗的急性排斥后,腎功能將長期穩(wěn)定[9 ,10 ] 。關(guān)于間質(zhì)性排斥與血管性排斥在組織學(xué)上應(yīng)用FK - 506 的指征問題,Jordan 等[9 ]的資料顯示,對激素抵抗的急性間質(zhì)性排斥,FK-506 治療緩解率為85 % ,對激素抵抗的急性間質(zhì)性及血管性排斥緩解率為65 %。Kliem等[10 ]報道在對激素抵抗的排斥中血管性排斥與間質(zhì)性排斥療效相仿。但他認為對于無多種疾患的年青患者,當(dāng)出現(xiàn)嚴重的間質(zhì)性排斥或(和) 血管性排斥時,傾向于應(yīng)用抗免疫抗體如OKT3 。4. 2. 2 兒童移植腎排斥的治療 匹茲堡小組也報道24 例兒童腎移植患者改用FK-506 治療獲得成功[9] 。其中19 例為難治性排斥的患者,改藥后1 年和2 年的移植腎存活率分別為75 %和68 %。據(jù)認為治療成功率為74 %。4 例因蛋白尿換用此藥者,有2 例獲得成功。也有4 例患者停用了皮質(zhì)醇。自1990 年起,在德國漢諾威FK - 506 也成功地應(yīng)用于移植腎的挽救治療。11 例患兒(12 次移植) 平均816 歲,分別因為對皮質(zhì)醇抵抗排斥( n = 8) ,慢性排斥( n = 2) 及環(huán)孢素中毒( n = 1) 換用FK - 506 。改藥時8 例移植腎無功能,改藥后12 例移植腎有8 例腎功能穩(wěn)定。FK - 506 也成功地應(yīng)用于在使用環(huán)孢素基礎(chǔ)上出現(xiàn)的對OKT3 抵抗的排斥,9 例腎移植患兒7 例有效。4. 2. 3 胰腎聯(lián)合移植中排斥的治療 近幾年盡管胰腎聯(lián)合移植( simutaneous pancreas/ kidney , SPK)成功率有所改善,但急性排斥發(fā)生率仍然較高。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用FK - 506 結(jié)果令人滿意。在匹茲堡,96 例患者(77 例胰腎聯(lián)合移植,12 例單純胰腺移植,7 例腎移植后胰腺移植) 都改用FK - 506 ,所有這些患者此前在應(yīng)用環(huán)孢素及強的松的基礎(chǔ)上均至少出現(xiàn)過一次排斥。換用FK - 506 后,1 年移植物存活率84 %( SPK 90 % ,單純胰腺移植58 % ,腎移植后胰腺移植71 %) ,1 年人存活率96 %。因而認為,改用FK - 506 后,三種方法的人/ 移植物存活率均得到明顯的提高[11 ] 。5 副作用[2 ,3 ] 腎臟受損、神經(jīng)系統(tǒng)損害、糖代謝紊亂、感染及腫瘤等并發(fā)癥是免疫抑制治療過程中令人煩惱的問題。歐洲研究顯示,由于藥物副作用造成的過早停藥,FK- 506 組占16.5 %(50/ 303) ,環(huán)孢素組僅占2.8 %(4/145) 。這可能是由于初期用藥劑量過大所致。目前傾向于小劑量低谷值濃度用藥,相信其副作用將有所減少。一般來講在腎移植中應(yīng)用FK -506 的副作用與肝移植相近。FK - 506 盡管初期用藥劑量大,目標(biāo)谷值濃度高,但與環(huán)孢素相比有它潛在的優(yōu)勢。用藥過程中不會出現(xiàn)環(huán)孢素治療中常見的粉刺、牙齦增生、多毛癥等。相比之下用藥過程中血清膽固醇偏低,血壓也偏低。5. 1 心血管疾患 歐洲研究顯示, FK - 506 組和環(huán)孢素組心血管疾患的總發(fā)生率分別為29.4 %和26.9 % ,并無顯著性差異。術(shù)后早期心絞痛在FK- 506 組明顯增加,而心律失常在環(huán)孢素組較為常見,兩組之間心肌梗塞發(fā)病率比較接近[2 ] 。FK- 506 治療時,室壁或室間隔增厚性心肌病也偶有發(fā)生。在使用FK - 506 的患兒( < 5 歲) 中已發(fā)現(xiàn)5 例這種情況。他們的FK - 506 谷值濃度超過了推薦的最大值,高達40 μg/ L 。改用環(huán)孢素后,絕大部分患兒有所恢復(fù)。這種現(xiàn)象的發(fā)病原因可能是多方面的,尚未發(fā)現(xiàn)與FK - 506 有直接聯(lián)系。5. 2 對腎臟和血壓的影響 FK - 506 對腎臟的影響,一般認為是改變了前列腺素代謝、細胞膜脂質(zhì)過氧化及增加了內(nèi)皮素分泌的結(jié)果。原位肝移植患者接受FK- 506 治療后,有效腎血漿流量減少,腎小球濾過率下降。其腎毒性所致的腎臟形態(tài)學(xué)改變及臨床表現(xiàn)與環(huán)孢素一致。典型表現(xiàn)之一是結(jié)節(jié)樣小動脈透明變性。但腎移植患者藥物所致腎損害與移植腎免疫性排斥很難區(qū)分。研究發(fā)現(xiàn)FK - 506 與環(huán)孢素所致的腎損害發(fā)病率相近。據(jù)歐洲多中心腎臟研究報道, FK - 506 治療組血肌酐( SCr) 升高患者所占比例,明顯高于環(huán)孢素組(35 %比20 % , P < 0101) 。但平均SCr 水平兩組無顯著差異。兩組之間腎小管壞死發(fā)生率(20.8 %比16.6 %) ,中毒性腎病發(fā)生率(10.2 %比4.8 %) 和需要透析治療者(44.9 %比41.1 %) 均無差異。FK- 506 相關(guān)的腎損害與血藥濃度升高密切相關(guān)。據(jù)Kliem 等[10 ]報道,31 例成功應(yīng)用FK - 506 控制排斥的腎移植患者,平均隨訪76 周,腎功能長期穩(wěn)定,也未發(fā)現(xiàn)在肝移植受者中所見的慢性腎毒性征象。據(jù)報道,應(yīng)用FK-506 后個別患者發(fā)生溶血性尿毒綜合征(HUS) 。但也有報道,用FK - 506 代替環(huán)孢素可緩解HUS。FK- 506 和環(huán)孢素兩組之間高血壓的發(fā)生率無顯著差異。但腎移植術(shù)后FK - 506 組需要降壓藥治療者較環(huán)孢素組明顯減少。心臟移植或肝移植結(jié)果也類似。一組前瞻性研究,比較了接受FK -506 與環(huán)孢素治療的腎移植患者持續(xù)24h 不臥床血壓監(jiān)測及降壓治療情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)FK - 506 組僅13 %的患者需加用降壓藥以穩(wěn)定血壓,而環(huán)孢素組則占70 %( P < 0.01) 。體內(nèi)及體外實驗研究顯示,FK- 506 對外周血管內(nèi)皮細胞功能及對血管阻力介質(zhì)釋放的影響均比環(huán)胞素小。這可能是接受環(huán)孢素治療者血壓偏高的原因。5. 3 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 歐洲多中心研究顯示,FK- 506 組震顫的發(fā)生率明顯高于環(huán)孢素組(34.7 %比11.7 % , P < 0.001) ,但隨劑量的減少癥狀可以緩解; 失眠( 23.8 % 比26.2 %) 及頭痛(20.5 %比13.8 %) 的發(fā)生率兩組相近[2 ] 。美國多中心研究報道,FK - 506 組震顫的發(fā)生率也明顯升高(54.1 %比33.8 % , P < 01001) ,倘若劑量減少,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以緩解[2] 。5. 4 糖代謝紊亂 根據(jù)歐洲多中心腎臟研究,從未接受胰島素作為基礎(chǔ)治療的患者,連續(xù)應(yīng)用胰島素30 天以上,為新發(fā)胰島素依賴性糖尿病。此類患者FK - 506 組為8.3 % , 環(huán)孢素組為2.2 % ( P <0.001) 。這些患者多半對胰島素的需求是暫時的,12 個月后FK - 506 治療組僅5.3 %的患者繼續(xù)接受胰島素治療,環(huán)孢素治療組為2.2 %。FK – 506全血濃度增加與術(shù)后糖尿病的發(fā)生相關(guān)。降低FK- 506 血濃度后,70 %患者的高血糖得到改善。美國多中心研究發(fā)現(xiàn),FK - 506 組術(shù)后糖尿病的發(fā)生率為19.9 % ,環(huán)孢素組為4.0 %( P < 0.001) 。部分患者可以逆轉(zhuǎn)。盡管FK- 506 有致糖尿病作用,但胰腎聯(lián)合移植后不需要依賴外源性胰島素[11 ] 。154例胰腺移植的患者接受FK - 506 作為主要免疫抑制劑治療,無一例出現(xiàn)糖尿病。 由于絕大多數(shù)患者加用類固醇治療,依據(jù)臨床觀察結(jié)果下結(jié)論比較困難。一組資料報道,胰腺移植發(fā)生急性排斥后接受FK - 506 及類固醇治療的患者糖尿病的發(fā)病率為5 % ,當(dāng)這些患者改用環(huán)孢素后半數(shù)可以逆轉(zhuǎn)[11 ] 。關(guān)于應(yīng)用FK - 506 患者的糖尿病的發(fā)生機制,大鼠的動物模型顯示,β細胞的胰島素分泌減少,這種情況是可逆的。臨床觀察也支持這一觀點。回顧性研究顯示,β細胞的形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為細胞的空泡形成及脫顆粒。但在大多數(shù)動物模型中,撤退FK- 506 后這種表現(xiàn)是可逆的。進一步研究顯示,FK- 506 引起的移植后糖尿病可能是胰島素分泌減少,抵抗增加或藥物對β細胞的直接毒性所致。這種糖尿病的分子學(xué)水平的發(fā)病機制尚待進一步研究。5. 5 胃腸功能紊亂及肝臟損害 歐洲多中心腎臟研究發(fā)現(xiàn),盡管兩組惡心、便秘、消化不良和嘔吐的發(fā)生率略有差異,但FK- 506 治療組腹瀉發(fā)生率明顯增加。美國研究顯示,兩組腹瀉和惡心的發(fā)生率十分接近,FK - 506 組分別為43.9 %及37.6 % ,環(huán)孢素組分別為40.6 %及36.2 %。胃腸和肝臟的副作用,如營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、體重減輕及肝臟毒性在肝移植患者中偶有報道。減藥或停用FK - 506后癥狀消失,肝功能恢復(fù)正常。5. 6 感染并發(fā)癥 歐洲多中心研究報道,感染是最常見的并發(fā)癥( FK - 506 組為75.6 %、環(huán)孢素組為75.2 %) 。其中巨細胞病毒(CMV) 感染( FK - 506組13.5 % ,環(huán)孢素組16.6 %) ,卡氏肺囊蟲(2.0 % ,0 %) , 曲霉菌( 1.3 % , 0 %) , EBV 感染( 0.7 % ,0.7 %) 。美國多中心腎臟研究報告,感染總發(fā)生率相似( FK - 506 組72.2 % , 環(huán)孢素組75.8 %) 。Kliem 等[12 ]報道,由于首批接受治療的患者卡氏肺囊蟲發(fā)病率明顯增加,此后他們對激素難治性排斥的患者,在應(yīng)用FK - 506 (初始平均計量為0.13mg/ kg·d - 1) 的同時,預(yù)防性使用抗生素及抗病毒藥物,效果良好。相反,另一組研究使用FK - 506 的平均劑量為0.13 mg/ (kg·d) 。平均隨訪13.9 個月,6 例死亡(占7.8 %) ,其中明確死于感染者2 例,并發(fā)現(xiàn)3 例嚴重的CMV 感染及1 例細菌性肺炎[9 ] 。關(guān)于CMV 感染,一般認為導(dǎo)致CMV 感染的高危因素是CMV 陽性供體對陰性受體的移植。根據(jù)多中心研究結(jié)果,應(yīng)用FK - 506 與應(yīng)用環(huán)孢素相比,兩組1 年內(nèi)CMV 感染率無顯著差異。關(guān)于預(yù)防用藥, Kliem 等認為,對常規(guī)應(yīng)用類固醇,環(huán)孢素及MMF(MMF 通常劑量2 g/ d ,高免疫患者為3 g/d) 的高危人群需預(yù)防用藥。也有人在應(yīng)用抗免疫抗體的同時,常規(guī)應(yīng)用更昔洛韋。5. 7 惡性腫瘤及術(shù)后淋巴細胞增生性疾病(PTLD) 在歐洲研究的第一年隨訪中,惡性腫瘤(不包括淋巴瘤) FK- 506 組占1.0 %(3/ 303) ,環(huán)孢素組占1.4 %(2/ 145) 。美國研究也報告惡性腫瘤(不包括淋巴瘤) FK- 506 組為1.0 %(2/ 205) ,環(huán)孢素組為1.5 %(3/ 207) 。PTLD 是以B 淋巴細胞增生為主的疾病,與血清EB 病毒( EBV) 供體陽性受體陰性有關(guān),尤其是免疫抑制過度時更易發(fā)病,常見于青少年。此時B淋巴細胞對EBV 反應(yīng)性增生,而正常T 細胞對B細胞的控制作用喪失。歐洲及美國的多中心研究顯示,FK- 506 組與安慰劑組PTLD 或淋巴瘤的發(fā)病率相近[2 ] 。歐洲研究報道淋巴瘤發(fā)病率分別為1.0 %和0.7 % ,美國研究PTLD (包括淋巴瘤) 發(fā)病率為1.5 %和2.4 %。應(yīng)用MMF 發(fā)生淋巴細胞增生性疾病比應(yīng)用硫唑嘌呤增高1 倍。聯(lián)合應(yīng)用FK- 506 及MMF 時PTLD 的發(fā)病情況尚未見報道。估計發(fā)病率可能與劑量有關(guān)。人們發(fā)現(xiàn)MMF 用量3 g/ d ,病毒感染率明顯增加(可能為EBV) 。Cox等[13 ]對肝移植患者隨訪發(fā)現(xiàn),5 歲以下應(yīng)用FK -506 的患兒(移植時EBV 血清學(xué)檢查陰性) ,有癥狀的EBV 感染者占37.8 % , PTLD 者占18.9 %。而環(huán)孢素組EBV 感染及PTLD 分別僅占13.2 %及2.9 %( P < 0.02) 。Shapiro 等[9 ]對1989～1995 年間69 例兒童腎移植患者進行研究,用FK- 506 者PTLD 發(fā)病率為10 % ,而最后40 例中僅有2 例發(fā)生PTLD (5.5 %) ,所有患兒均治療成功,無移植腎喪失。作者同時注意到隨著FK- 506 劑量調(diào)整經(jīng)驗的積累,避免過度免疫抑制,PTLD 發(fā)生率亦隨之下降。6 臨床應(yīng)用前景 目前的研究焦點主要集中在免疫抑制劑的新的聯(lián)合應(yīng)用上。如將FK - 506 與MMF 聯(lián)合應(yīng)用和環(huán)孢素與MMF 聯(lián)合應(yīng)用進行比較,以進一步減少急性排斥的發(fā)生率。另外,也有研究對照觀察FK- 506 與OKT3 聯(lián)合應(yīng)用對耐激素的難治性急性排斥的療效。FK - 506 應(yīng)用于早期耐激素的急性排斥也獲得相應(yīng)的療效。歐美研究的長期用藥效果也在觀察中。這些結(jié)果將有助于確定應(yīng)用該藥降低移植腎早期急性排斥的發(fā)生率是否也能降低慢性移植腎功能異常(慢性排斥) 的發(fā)生率,提高腎移植的遠期療效。換用FK - 506 后對以環(huán)孢素為基礎(chǔ)免疫抑制劑的情況下出現(xiàn)的慢性排斥是否有效;采用理想的FK- 506 劑量是否能使環(huán)孢素相關(guān)的副作用如高血壓、高血脂等得到徹底的改善。這些問題均有待于進一步研究。參考文獻1 Peters DH , Fitton A , Plosker Gl et al . Tacrolimus. A review of its pharmacology , and thrapeutic petential in hepatic and renal transplantation. Drugs ,1993 ,46 :7462 Pirsch JD , Miller J , Deierhoi MH et al . Filo RS for the FK- 506 Kidney Transplant Study Group :A comparison of tacrolimus ( FK -506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. Transplantation ,1997 ,63 :9773 Mayer AD , Dmitrewski J , Squifflet J P et al . Multicenter randomized trial comparing tacrolimus ( FK - 506) and cycclosporine in the prevention of renal allograft rejection. Transplantation , 1997 , 64 :4364 Shihab FS , Tanner AM , Shao Y et al . Expression of TGF - β1 and matrix protenins is elevated in rats with chronic rejection. Kidney Int, 1996, 50:19045 Japanese FK - 506 Study Group. Japanese study of FK - 506 on kidney transplantation : Results of late phase Ⅱ study. Transplant Proc, 1993 ,25 :6496 Shapiro R , Jordan Ml , Scantlebury VP et al . Randomized trial of FK- 506/prednisolone vs FK - 506/ azathioprine/ prednisone after renal transplantation : Preliminary report . Transplant Proc , 1993 ,25 :6697 Vencenti F , Laskow DA , Neylant J F et al . One2year follow2up of an open2label trial of FK - 506 for primary kidney transplantation. Transplantation, 1996,61 :15768 Schleibnr S , Krauss M , Wagner K et al . FK - 506 versus cyclosporin in the prevention of renal allograft rejection2Euorpean pilot study :six week results. Transplant Int ,1995 ,8 :869 Shapiro R , Scantlebury Vp , Jordan ML et al . Tacrolimus in pediatric renal transplantation. Transplantation ,1996 ,62 :175210 Kliem V , Schaumann D , Ehlerding G et al . Long2term results after primary successful FK- 506 treatment of steroid or OKT3 resistant rejection in renal transplant recipients. Transplant Proc ,1997 ,29 :295511 Gruessner RWG, Burker GW, Stratta R et al . 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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 在行親屬活體供腎腎移植時，為了獲得供腎，傳統(tǒng)的方法是采用開放手術(shù)切取一個腎臟，這種方法需要在腰部做一個大約20-25cm長的橫行切口，需要切斷多層肌肉，術(shù)后病人疼痛非常明顯、止痛藥的用量比較多，下地活動時間晚，恢復(fù)工作慢，許多病人因為懼怕手術(shù)而放棄捐獻腎臟，影響了活體腎移植的開展。我科在國內(nèi)率先采用后腹腔鏡切取供腎的方法，手術(shù)時只需要在腰部放入三個穿刺器，手術(shù)操作完全在腹腔鏡下進行，在將腎臟切下來后，只需要在腰部做一個縱行的小切口將腎臟取出來即可，切口長度5-6cm，而且切口是順著肌肉纖維方向的，不需要切斷肌肉，因此術(shù)后疼痛程度明顯較開放手術(shù)輕，基本上不需要使用止痛藥，術(shù)后第一天就可以下地活動和正常進食，術(shù)后2-3天就可以出院，恢復(fù)工作很快，安全性也有保障，由于這種手術(shù)方式大大減輕了傳統(tǒng)開放手術(shù)的痛苦，可使得越來越多的人不再懼怕手術(shù)而樂于捐腎，在一定程度上促進了活體腎移植的發(fā)展。我科在國內(nèi)最早開展此項技術(shù)，沒有一例發(fā)生問題，是國內(nèi)開展此項技術(shù)最多、最成熟的單位。國內(nèi)外其他采用腹腔鏡切取供腎的單位有的采用直線切割器切斷腎血管、有的采用鈦夾或血管夾夾閉并切斷腎靜脈的分支血管、有的單位采用標(biāo)本袋取出腎臟的方法，這些方法都涉及到采用一次性耗材的問題，如一個直線切割器費用為3000元、一個標(biāo)本袋費用為1000元等，病人的經(jīng)濟負擔(dān)比較重。為減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，進一步提高手術(shù)效果，我科擬進行該手術(shù)方式的進一步優(yōu)化改進。2011年07月29日1868
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 隨著我國生活水平的逐年提高，糖尿病病人越來越多，由于糖尿病可以繼發(fā)腎臟病變，導(dǎo)致糖尿病腎病終末期病人越來越多，需要長期透析治療。而且，糖尿病可以引起視網(wǎng)膜病變、血管病變、神經(jīng)病變、感染機會增加等，嚴重的可引起失明、冠心病、心功能衰竭、截肢等嚴重后果。盡管目前使用口服降糖藥或胰島素雖在一定程度上可以控制血糖，但并不能完全阻止這些并發(fā)癥的發(fā)生。終末期糖尿病病人不但基本上完全喪失了勞動能力，并且因失明、定期透析、經(jīng)常發(fā)生感染等造成生活質(zhì)量極低，治療和護理這些病人還需要花費大量的醫(yī)療資源和社會資源。目前，國際上已公認胰腎聯(lián)合移植是治療Ⅰ型糖尿病終末期腎病和需使用大劑量胰島素的2型糖尿病終末期腎病的首選方法，臨床已證實其效果大大優(yōu)于僅進行胰腺移植或先做腎移植后做胰腺移植的效果，而且它能同時治療糖尿病和尿毒癥?，F(xiàn)在，我院已能成功地開展這項工作，每例胰腎聯(lián)合移植病人從入院至術(shù)后出院的費用約12－15萬左右，分為胰腺移植部分和腎移植部分。手術(shù)成功后病人血糖和腎功能均恢復(fù)正常，無需胰島素注射和透析。其技術(shù)已比較成熟，移植胰腺一年和五年存活率已接近移植腎臟。我院目前已進行胰腎聯(lián)合移植手術(shù)30余例，手術(shù)成功率及術(shù)后遠期存活率已達接近國際先進水平。2011年07月29日6403
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 腎移植前需作以下準備：（1）透析終末期腎病等待腎移植的患者均應(yīng)進行透析治療。通常情況下，尿毒癥患者都有氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥、酸中毒、水鈉潴留和高血鉀等，需采用透析治療予以糾正，以維持患者內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，為腎移植創(chuàng)造理想條件。透析準備階段至少3個月，有人認為透析2年以上者腎移植存活率較高。血透以每周3次為佳，每次透析4~5小時，術(shù)前24小時內(nèi)需加透一次，有利于術(shù)中及術(shù)后病情穩(wěn)定，特別是可明顯減少傷口滲血及感染的機會。（2）輸血長期以來輸血對移植腎存活的影響有不同的意見。在腎移植的早期，認為輸血可誘發(fā)受體內(nèi)產(chǎn)生針對供體細胞毒性抗體，從而增加術(shù)后超急或加速性排斥反應(yīng)的機會，故主張盡可能限制輸血。近年文獻報道輸血可能使受者獲得主動增強，對異體抗原產(chǎn)生無反應(yīng)性，且主要是非特異性的T細胞無反應(yīng)性。（3）控制感染晚期尿毒癥患者已有潛在性的感染灶而不易發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)仔細體格檢查尋找。還可借助實驗室進行咽拭子、痰、中段尿、腹透液細菌、真菌培養(yǎng)。低熱患者要有定期胸片觀察，并密切注意肺外結(jié)核之可能。近年來，病毒感染日漸被人們所重視，應(yīng)加強實驗室檢測手段，以期及早發(fā)現(xiàn)并給予有效治療。（4）糾正心血管異常尿毒癥常伴有高血壓、心肌損害、心包積液等病變，腎移植前應(yīng)積極糾正。明顯的高血壓在正規(guī)透析后可有所降低，大部分患者應(yīng)用降血壓藥物后血壓可降至正常范圍，對于抗高血壓藥物治療的患者應(yīng)測定其體內(nèi)腎素、血管緊張素、醛固酮和前列腺素等含量，對血漿腎素增高及應(yīng)用β受體阻滯劑無效的患者，要考慮先進行患者雙腎切除術(shù)，這不但有利于手術(shù)過程，也有利于手術(shù)后的恢復(fù)。有心力衰竭的患者，應(yīng)糾正貧血，通過透析治療改善水鈉潴留，肺部感染消退，心衰控制后，才可以進行手術(shù)。嚴重的心肌損害、心臟擴大應(yīng)糾正后再手術(shù)，當(dāng)胸片的心胸比例大于50%時應(yīng)積極治療，使其恢復(fù)正常范圍。尿毒癥的患者約1/3有心包積液及心肌炎，小量的積液不影響手術(shù)，一般在腎移植成功后很快得到好轉(zhuǎn)，大量的心包積液應(yīng)通過積極透析、抽吸方法來糾正。術(shù)前檢查尿毒癥患者，雖然進行了透析治療，但因全身各個系統(tǒng)受到嚴重的影響，隨時會發(fā)生各種變化，因此，除了經(jīng)常全面檢查外，術(shù)前仍應(yīng)再作系統(tǒng)檢查，內(nèi)容包括：①血常規(guī)及出凝血時間、凝血酶原時間；②尿常規(guī)；③電解質(zhì)如鉀、鈉、氯、鈣、磷等；④腎功能、肝功能、乙肝和丙肝表面抗原；⑤咽拭子、痰、尿的細菌和真菌培養(yǎng)；⑥心電圖、胸片；⑦有關(guān)的免疫學(xué)檢查如T細胞亞群、淋巴細胞毒性試驗及群體反應(yīng)性抗體檢測（PRA）。2011年04月25日4077
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 一、嚴厲禁止非親屬之間的活體捐贈?。?！二、活體器官捐獻人與接受人僅限于以下親屬關(guān)系：1.父母和子女之間2.親兄弟姊妹之間3.配偶：僅限于結(jié)婚3年以上或婚后已育有子女者三、以下情況不宜捐腎：1.堂親、表親之間的供者一律不予考慮。2.18歲以下或60歲以上供者不予考慮！??！3.從倫理方面考慮，年輕未婚女子或已婚女子無小孩 或小孩不滿3歲者不宜作為供者。4.術(shù)前檢查不符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準者器官移植捐獻者必須提交以下材料：1. 器官移植捐獻者及其有完全民事行為能力的父母、成年子女共同簽署的捐獻人自愿、無償捐獻器官的書面申請。2. 由戶籍所在地公安機關(guān)出具的活體器官捐獻人與接受人的關(guān)系證明以及雙方第二代身份證、戶口本原件。3.由戶籍所在地公安機關(guān)出具的能反映活體器官捐獻人與接受人親屬關(guān)系的戶籍證明。4.活體器官捐獻人與接受人屬于配偶關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)提交結(jié)婚證原件或者已有生育子女的證明。親屬活體腎移植的優(yōu)點如下：一、受者不必長期等待腎源，減少等待期間的醫(yī)療費用；醫(yī)生術(shù)前有充足的時間完備術(shù)前檢查，可按受者的身體情況安排手術(shù)時間，最大限度提高圍手術(shù)期的耐受能力，從而提高移植成功率。二、可按理想組織配型結(jié)果選擇供腎。由于遺傳學(xué)的規(guī)律，親屬中挑選HLA佳的供者比在普通人群中挑選容易得多。選擇組織配型好的親屬供腎，能夠顯著降低術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率。組織配型的適合程度是影響移植腎的長期存活因素之一。三、親屬活體供腎摘取創(chuàng)傷小，熱缺血時間、冷缺血時間極端短，最大限度地減少了供腎的缺血保存損傷。供腎質(zhì)量直接影響移植效果，供腎質(zhì)量佳，術(shù)后早期腎功能恢復(fù)正常的時間段，手術(shù)并發(fā)癥少，可縮短住院時間。四、因血緣關(guān)系配型較好，術(shù)后免疫抑制劑用量較尸體腎移植小，對移植腎及其他器官的毒性作用小，感染的發(fā)生率低，有利于提高移植腎長期存活率。五、因等待移植時間短、住院時間短、術(shù)后抗排斥藥用量少，因而總費用低。六、因供腎由親人提供，受者及其家屬都倍加珍惜、呵護，更加重視與醫(yī)生的配合，自覺地加強術(shù)后的定期復(fù)查、并在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥，有利于提高長期存活率?？傊瑖鴥?nèi)外的各種資料都證明，親屬腎移植的近期和遠期效果明顯優(yōu)于尸體腎移植。2010年11月20日12053
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腎移植相關(guān)科普號
周福德醫(yī)生的科普號
周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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陳罡醫(yī)生的科普號
陳罡 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
腎內(nèi)科
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王平賢醫(yī)生的科普號
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
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