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楊志豪主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 腎移植后發(fā)生白細胞減少的病例并不少見，以往在“促白素”（粒細胞集落刺激因子G-CsF或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子GM-CSF）沒有應用于臨床之前，因此停用免疫抑制劑，常常引起移植腎排斥反應的發(fā)生，使移植腎功能喪失。病人常常合并感染導致死亡。腎移植后發(fā)生白細胞減少的原因主要有：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等對骨髓的抑制、藥物引起變態(tài)反應所致的白細胞破壞、病毒感染等，還有少見的病毒相關性噬血細胞綜合癥。無論何種原因引起的白細胞減少，均應減少或停用可引起白細胞減少的硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，加用百令膠囊等升高白細胞的口服藥物。如果合并感染或白細胞低于2500時，應該立即使用“促白素”治療，根據(jù)病情給予不同劑量，一般為：75μg-300μg 、每日皮下注射一次，用藥后6小時復查白細胞數(shù)，以后每日復查一次白細胞數(shù)，達到8000以上時停用，一般6小時后即可成倍增長，這是由于骨髓儲存的白細胞向血液釋放的結果，用藥12小時后骨髓中產生的白細胞開始向血液釋放。所以，用藥6小時后血液中的白細胞不能成倍增長，說明骨髓抑制嚴重，“促白素”的需求量大，療程應適當?shù)匮娱L?！按侔姿亍笨梢哉f是腎移植后白細胞減少合并感染病人的“救命藥”。2009年08月26日
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楊志豪主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 腎移植后肝功能損害有較高的發(fā)生率，一旦出現(xiàn)肝功能損害，不得不大幅度減少免疫抑制劑的劑量，這不但可能誘發(fā)急性排斥反應，還可能導致移植腎功能喪失，嚴重者可能因肝功能衰竭危急患者的生命。移植腎后引起肝功能損害的原因主要是藥物肝毒性反應和病毒性肝炎，也可能二者同時存在并互相影響。腎移植后藥物肝毒性反應引起的肝功能損害，最常見的是硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素A應用。病毒性肝炎主要是乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎其它還有巨細胞病毒性肝炎。在腎移植術前已有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的病人，腎移植術后更有可能發(fā)生肝功能損害。并且由于肝損害使這些藥物代謝減慢，更加重肝功能損害。腎移植后肝功能損害的治療原則，目前主要是保護肝細胞，避免肝細胞損害加重，促進肝細胞再生，必要時為保全患者的生命而寧可丟棄移植腎。腎移植后肝功能損害的治療：首先是根據(jù)肝損害的程度，大幅度減少或停止使用硫唑嘌呤和環(huán)孢霉素A，如果二者同時應用則首先停用硫唑嘌呤。將硫唑嘌呤改為嗎替麥考酚酯或百令膠囊。若為環(huán)孢霉素A引起則將其改換為他克莫司（FK506）治療。若為FK506引起則將其改換成西羅莫司治療應用肝泰樂或思美泰等保肝藥物保護肝細胞，其只適用于輕度的肝損害病人。應用促肝細胞生長素促進肝細胞再生，對于重癥肝損害治療尤為重要，該藥對腎臟也有很好的保護作用。合并乙型肝炎病毒感染者可應用拉夫米定或阿德福韋酯等抑制乙型肝炎病毒的復制。但除非舍棄移植腎，否則避免使用干擾素。對于嚴重的肝功能損害的病人，即使停用環(huán)孢霉素A數(shù)天，環(huán)孢霉素A的濃度可能仍然很高，此時可通過血漿置換來清除血中的環(huán)孢霉素A。在腎移植后有肝損害的病人，務必要反復進行環(huán)孢霉素A或他克莫司的濃度測定。因為肝功能損害使環(huán)孢霉素A或他克莫司的代謝減少，濃度明顯增加；而經保肝治療后，隨著肝功能的改善，環(huán)孢霉素A或他克莫司的代謝明顯增加，會使環(huán)孢霉素A或他克莫司濃度明顯降低。所以應及時測定環(huán)孢霉素A或他克莫司的濃度，調整劑量，避免因此誘發(fā)移植腎的急性排斥反應。2009年08月26日7008
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楊志豪主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 發(fā)熱作為腎移植后急性排斥反應和感染的初期臨床癥狀，在腎移植術后的管理上有重要意義。出現(xiàn)發(fā)熱后時有必要深入地尋找原因，因二者的治療方法完全不同，但鑒別并不容易。腎移植后可引起發(fā)熱的原因有：急性排異反應：以往將發(fā)熱、尿量減少和移植腎腫大稱為急性排斥反應的三大主癥，特別是發(fā)熱與全身倦怠、惡心一同作為毒性綜合癥，被認為是從移植腎游離出的物質引起的全身性反應。急性排斥反應的發(fā)熱特征是：突然發(fā)熱，先有1-2天超過37℃的微熱，然后呈現(xiàn)38.5℃以上的高熱。在術后早期急驟發(fā)病的加速性急性排斥反應多伴有高熱，而三個月以后的急性排斥反應多為微熱，由此可作為評價急性排斥反應重癥度的良好指標。同時通過發(fā)熱對治療的反應也可作為判定治療效果的指標，即由于治療能立即得到解熱的病例完全緩解率高，若持續(xù)發(fā)熱，則移植腎喪失功能的比率很高。但進入到CsA時代，臨床上排斥反應變得非典型經過，發(fā)熱也表現(xiàn)為低熱，所以臨床上要注意。感染癥：腎移植后出現(xiàn)發(fā)熱，如果沒有移植腎腫大和腎功能減退，則應高度懷疑感染，腎移植后的感染除細菌外，還有病毒、真菌和原蟲等各種病原體。同時感染灶涉及到呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)、皮膚、手術創(chuàng)部、腦膜及全身敗血癥等多方面，有時確定感染和明確感染灶是困難的，尤其是有白細胞減少時更為困難。腎移植后的感染灶多在肺部、泌尿系和手術創(chuàng)部。而在泌尿系和手術創(chuàng)部幾乎都是細菌，并能夠確定致病菌，診斷較容易。但肺部感染的病原體涉及多方面，通常是革蘭氏陰性和革蘭氏陽性細菌。有時需將結核菌和軍團菌等特殊細菌考慮進去。這些細菌感染如果能及早確定，相對來說治療效果較好。而巨細胞病毒、真菌和原蟲引起的肺部感染因表現(xiàn)相似，且單純從臨床癥狀和胸部X光片的表現(xiàn)多難以確定病原體，因此應積極地進行支氣管鏡檢查或肺活檢以確定病原體，并給予相應有效的治療措施。這些病原體引起的肺炎是難以治療的，病死率較高。如果出現(xiàn)肺炎的臨床表現(xiàn)應立即開始抗菌素、或抗病毒藥、磺胺制劑或免疫球蛋白等藥物的聯(lián)合治療病原體確定后再集中到有效的藥物的治療。采用這些有效的治療措施后，發(fā)熱情況的變化是治療是否有效的極好的指標。所以，在臨床上有發(fā)熱癥狀時，不要胡亂地給予解熱藥，以免干擾或掩蓋了病情，要積極地進行病因的檢查，及時地進行有效的治療。本文系楊志豪醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年08月26日16604
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張昱主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 對于尿毒癥患者來說，是否應當進行腎臟移植、何時進行腎臟移植是一個急需了解的問題，我們一般建議從以下幾個方面來考慮：原發(fā)病種類、年齡、患者健康狀況、是否存在腎移植禁忌證等等。 1．原發(fā)病 許多患者在出現(xiàn)腎功能異常時并未感覺到有明顯的不適，以至于到醫(yī)院就診時已經發(fā)展成尿毒癥。因此究竟是哪一種原發(fā)病導致腎功能衰竭始終無法弄清。更多的患者是由于各種各樣的腎臟疾病逐漸發(fā)展成為尿毒癥的。了解尿毒癥患者的原發(fā)病無論對醫(yī)生還是對患者本人都非常重要，可以用來指導腎移植術后的康復及治療。我們根據(jù)多家醫(yī)院的臨床經驗，總結起來導致尿毒癥的原發(fā)病多為以下幾種： （1）腎小球腎炎：腎小球腎炎是尿毒癥患者最常見的原發(fā)病，同時也是最常見的適合腎移植的原發(fā)病。但應注意的是，有一些腎小球疾病在移植后可能會復發(fā)，如系膜增生性腎小球腎炎、局灶性硬化、IgA腎病和抗基底膜腎病等，在腎移植術后有一半的患者可能會復發(fā)。但是臨床上發(fā)現(xiàn)，由于原發(fā)病的復發(fā)而導致移植腎功能喪失的患者并不是很多，這可能是得益于腎移植手術后免疫抑制藥物治療。因此我們建議，在進行腎移植手術前應當盡量明確患者的原發(fā)病，如果是上述容易復發(fā)的疾病，則應當在病情穩(wěn)定半年以上后，再進行腎臟移植。 （2）糖尿病腎?。河捎谔悄虿〉陌l(fā)病率逐漸增高，糖尿病患者的絕對數(shù)量逐漸增大，由此導致尿毒癥的患者也在逐漸增加。糖尿病腎病的患者可以接受腎移植，但是如果糖尿病一直治療不理想，也會導致手術風險增大。因此我們建議一旦確診尿毒癥期糖尿病腎病，應在允許的條件下盡早進行腎移植。 （3）高血壓腎?。菏怯捎诙嗄甑母哐獕翰е侣阅I功能不全，逐漸發(fā)展成尿毒癥。在腎移植術后，高血壓會得到不同程度的改善。需要提醒的是，即使在腎移植手術后也要嚴密監(jiān)測血壓，必要時進行降壓治療。 （4）遺傳性疾?。阂远嗄夷I為最常見，此類患者適合做腎移植。它是一種常染色體顯性遺傳疾病，患者多在40歲以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，但并不是說，一旦確診多囊腎后就立即腎移植，因為有些患者腎功能相對穩(wěn)定，并未發(fā)展成尿毒癥。所以，應在明確腎功能已達到尿毒癥期時，才進行腎移植。 （5）免疫性疾?。褐饕侵咐钳徯阅I炎，由于原發(fā)病的治療與腎移植后應用的免疫抑制劑有所類似，所以腎移植后復發(fā)較少見，我們建議狼瘡性疾病穩(wěn)定期可接受腎移植治療。 （6）其他疾?。憾嗍侵父腥尽⑺幬镞^敏、毒性物質損害、先天性畸形、腫瘤、結核等，這些疾病一定要在完全控制后才能進行移植。腫瘤患者做移植1年內復發(fā)率較高，但在腫瘤治愈1年后進行移植并非禁忌，主要是腎移植后長期應用免疫抑制藥物，易使腫瘤復發(fā)。 2. 年齡 近年來由于麻醉、外科技術、監(jiān)護設備等條件的進步使得患者接受移植的年齡范圍不斷擴大。目前已有出生后第一年即做腎移植的報道。關于能夠接受腎移植的最大年齡沒有明確界限。有醫(yī)院報道，其最小的腎移植患者年齡為8歲，最大年齡為79歲，他們均在術后腎功能恢復良好。 3．腎移植患者身體狀況評價 對準備接受腎移植的患者應注意對其全身健康狀況進行全面客觀的評價。特別是了解患者是否存在嚴重的循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等方面的疾病。對存在感染的患者進行移植要尤為慎重，這其中包括各種細菌、病毒的感染。乙型、丙型肝炎病毒感染的尿毒癥患者仍然是腎移植的高危人群，他們在移植后有加劇肝功能損害的傾向。輕度肝功能損害的患者并非腎移植的禁忌，只不過在術后應用免疫抑制劑方面要特別慎重。艾滋病病毒感染者我們認為不應當進行腎移植。 4．腎移植的絕對禁忌證和相對禁忌證 （1）腎移植的絕對禁忌證是指患者一旦確診這些疾病，則完全不能進行腎移植。主要包括：已經出現(xiàn)轉移的各種癌癥；全身性的、無法治愈的嚴重感染；精神?。?，頑固性心力衰竭；慢性呼吸衰竭；嚴重血管病變；嚴重的泌尿系統(tǒng)畸形；凝血功能紊亂等。 （2）腎移植的相對禁忌證是指患者雖然確診了這些疾病，但通過系統(tǒng)治療后可以明顯改善，能夠接受腎移植。疾病種類與絕對禁忌證類似，只是病變較輕。需要強調的是，隨著移植技術的不斷改進和完善，腎移植的禁忌證在逐漸減少，特別是以前的絕對禁忌證現(xiàn)已成為相對禁忌證，經過治療后完全可以接受腎移植。本文系張昱醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年11月29日11221
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