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2022年05月09日
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黃晨副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院 器官移植 近年來，隨著檢測(cè)技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)HPV-B19檢測(cè)手段的提高，腎移植受者在術(shù)中、術(shù)后需應(yīng)用大劑量免疫抑制劑，機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，免疫功能不全，導(dǎo)致感染成為腎移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一。微小病毒B19是一種單鏈DNA病毒，首次發(fā)現(xiàn)于1974年，由澳大利亞病毒學(xué)家YvonneCossart在篩查獻(xiàn)血者血清中的乙肝病毒時(shí)，在B組的第19號(hào)樣品中發(fā)現(xiàn)，命名為微小病毒B19；1986年首次報(bào)道腎移植受者感染。PVB19主要通過呼吸道飛沫傳播，其他傳播途徑有輸血、實(shí)體器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母嬰傳播等。病毒全球分布，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。隨著年齡的增長(zhǎng)，既往感染率逐漸升高，成年人群可達(dá)40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起兒童的傳染性紅斑、成人的關(guān)節(jié)病變等，這些表現(xiàn)與免疫復(fù)合物引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，極少發(fā)生有癥狀的貧血。而在腎移植受者，由于免疫功能不全，特異性抗體產(chǎn)生不足或延遲，不能產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的抗原-抗體反應(yīng)，缺乏免疫復(fù)合物沉積的表現(xiàn)；且病毒不能被及時(shí)清除，持續(xù)感染骨髓中的紅系祖細(xì)胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中復(fù)制增殖，引起PRCA[5]，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白急劇下降甚至發(fā)生再生障礙危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能發(fā)生血栓性微血管病變（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植腎功能損害。目前尚無特異性抗病毒藥物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多無需治療；而在免疫抑制患者，因自身不能產(chǎn)生足夠抗體以中和病毒，常需臨床干預(yù)。腎移植術(shù)后PVB19感染的治療主要依靠靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、調(diào)整免疫抑制劑等。及時(shí)合理的治療預(yù)后相對(duì)較好，但病程中仍可能對(duì)移植受者產(chǎn)生諸多影響，且約1/3患者可復(fù)發(fā)，其治療給受者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于腎移植術(shù)后PVB19感染的研究較少，尚無系統(tǒng)的預(yù)防策略和診療方案。HPV-B19主要通過呼吸道、密切接觸、輸血或血液制品及感染供者的移植物等途徑感染腎移植受者，HPV-B19具有較高傳染性，潛伏期為4~14d，其傳染性通常發(fā)生在潛伏期或癥狀出現(xiàn)前，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后病毒傳染性降低。HPV-B19在易感家庭接觸者中的感染率高達(dá)50%臨床表現(xiàn)：HPV-B19感染可引起人類多種疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，與宿主的年齡及免疫狀態(tài)有關(guān)。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常見的癥狀是軀體網(wǎng)狀皮疹和外周關(guān)節(jié)病，約20%的感染者無癥狀，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等類似感冒樣癥狀，預(yù)后良好，多呈自限性。在免疫抑制的腎移植受者中，HPV-B19感染的臨床表現(xiàn)多不典型，可導(dǎo)致全身系統(tǒng)多種器官的慢性或嚴(yán)重疾病。PRCA是腎移植受者HPV-B19感染的最常見表現(xiàn)，以持續(xù)性PRCA多見。在腎移植受者中，持續(xù)的紅細(xì)胞前體溶解和紅細(xì)胞生成減弱可能導(dǎo)致慢性嚴(yán)重的PRCA。因此，當(dāng)腎移植受者出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性貧血或重度貧血，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）呈進(jìn)行性下降，且伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，RET）減少癥和對(duì)EPO缺乏反應(yīng)，需要多次輸血或在減少免疫抑制劑和（或）停藥后仍持續(xù)貧血，應(yīng)警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染還可導(dǎo)致移植腎病變，如腎小球疾病、血栓性微血管病等在腎移植受者中，少數(shù)HPV-B19感染者還可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)或肌肉痛、皮疹、全血細(xì)胞減少（白細(xì)胞減少、血小板減少）等癥狀，以及肝炎、心肌炎、肺炎及無菌性腦炎等疾病。采用調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度聯(lián)合IVIG的治療方案可有效治療腎移植受者HPV-B19感染，療效優(yōu)于單用IVIG方案；輸血對(duì)于嚴(yán)重貧血、PRCA患者，建議輸血治療糾正貧血。值得注意，對(duì)HPV-B19感染者采用EPO或羅沙司他治療會(huì)導(dǎo)致貧血加重，應(yīng)避免使用。在HPV-B19的致病機(jī)制中，已發(fā)現(xiàn)EPO在HPV-B19復(fù)制過程中起重要作用，其可促進(jìn)紅細(xì)胞前體溶解，并且EPO的應(yīng)用會(huì)引起IVIG抵抗，對(duì)癥治療發(fā)熱患者給予降溫處理；關(guān)節(jié)或肌肉痛者，限制活動(dòng)，可適當(dāng)服用布洛芬等非甾體消炎藥，減輕癥狀。治療措施：1）人免疫球蛋白IVIG治療的給藥方案IVIG給藥劑量為200~400mg/（kgd），連續(xù)應(yīng)用5~10d為一個(gè)療程，2）調(diào)整免疫抑制治療強(qiáng)度：1.調(diào)整為低強(qiáng)度免疫抑制劑，建議首選將他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素。其次，可選擇停用MMF或麥考酚鈉，轉(zhuǎn)換為來氟米特或咪唑立賓等抗增殖藥物。2.減少免疫抑制劑的劑量，建議首選減量MMF或麥考酚鈉。監(jiān)測(cè)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）的血藥濃度，若病情允許，可酌情減量CNI。特別需要注意，在降低免疫抑制強(qiáng)度的過程中，排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，3）抗病毒治療：西多福韋（cidofovir）是一種具有抗巨細(xì)胞病毒活性的無環(huán)核苷磷酸衍生物，西多福韋可能抑制HPV-B19復(fù)制和感染性。4）其他治療手段：輸血，補(bǔ)充造血原料：葉酸、蔗糖鐵等，降溫，抗感染等對(duì)癥處理。2022年05月06日1237
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魏博文醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 器官移植中心 器官移植是迄今治療終末期器官功能衰竭最理想的手段，免疫抑制劑的應(yīng)用是提高移植物和受者長(zhǎng)期存活率的重要保障，大部分移植患者需要長(zhǎng)期甚至終身服用免疫抑制劑。他克莫司是器官移植術(shù)后免疫抑制治療的一線用藥，在我國(guó)臨床主要用于肝、腎、心、肺及骨髓移植治療中的抗排斥反應(yīng)。他克莫司的特性1、治療窗窄（濃度需要維持在一個(gè)較窄的水平才有治療效果）2、個(gè)體差異大（每個(gè)人維持濃度的劑量不一樣）3、藥物暴露影響因素多（會(huì)與其他藥物或食物互相影響）使用方法:最好用水送服。建議空腹服用，或者至少在餐前1h或餐后2～3h服用，每日兩次，間隔12小時(shí)。（部分食物會(huì)影響他克莫司藥物的吸收與代謝）血藥濃度監(jiān)測(cè)的相關(guān)注意事項(xiàng)：一般出院后第1個(gè)月每周測(cè)定1次或2次血藥濃度，然后每周測(cè)定1次，直至移植后3個(gè)月;術(shù)后3～6個(gè)月，每2周測(cè)定1次血藥濃度;術(shù)后＞6個(gè)月，每月測(cè)定1次血藥濃度，病情穩(wěn)定的低風(fēng)險(xiǎn)受者可每2～3個(gè)月測(cè)定1次血藥濃度;若加用或停用影響他克莫司代謝的藥物，則需增加監(jiān)測(cè)頻率。PS:腹瀉時(shí)他克莫司血濃度會(huì)有明顯變化，影響療效或引起不良反應(yīng)，推薦腹瀉如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉應(yīng)及時(shí)聯(lián)系移植科醫(yī)生復(fù)測(cè)濃度。（具體情況請(qǐng)咨詢移植科?？漆t(yī)生）2022年03月08日842
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劉永光副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 器官移植科中心 大家好。 有舍友就問，如果說ABO血型不相同，能不能做移植，那現(xiàn)在很肯定的告訴你是可以的，如果爸爸是B型啊，兒子是o型，那能不能做呢？答案是肯定的，是可以的，現(xiàn)在的做法呢，是在。 這個(gè)移植前對(duì)兒子體內(nèi)的，呃，血型抗體做一次的清除啊，完全可以達(dá)到做移植的條件，而且很安全的可以接受。日本人有一項(xiàng)很非常有意思的，呃，臨床研究，他們發(fā)現(xiàn)啊，就是ABO不相同的夫妻間的移植的效果還優(yōu)于相同的這個(gè)情況，我想它的原因可能是由于在手術(shù)前做的預(yù)處理，對(duì)于腎臟的保護(hù)作用還是比較強(qiáng)的，所以如果說你有ABO血型不相同的親屬想做移植的話，可以到相關(guān)的，呃，醫(yī)院做相應(yīng)的檢查，評(píng)價(jià)一下你能不能耐受和接受，它的遠(yuǎn)期效果現(xiàn)在看來應(yīng)該是不錯(cuò)的，跟其他的血型的相同的移植的效果應(yīng)該是一致的，但是呢，它的費(fèi)用會(huì)增加一些，增加在哪里呢？增加在對(duì)于接受者體內(nèi)抗體清除的御除。 處理上有哪些方式可以預(yù)處理呢？血漿置換和力土性單抗會(huì)起到預(yù)處理的作用，血漿置換要做幾次呢？要看你這個(gè)血型抗體的，呃，這個(gè)強(qiáng)度有多少，一般會(huì)做到三次，有的人多的是會(huì)做到六次，一般血漿抗體降到一定程度以后，就可以安全的接受移植了，如果您有這樣的親屬或者說2022年01月13日1248
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解俊杰副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 腎移植科 腎移植真的是壞腎嗎？已經(jīng)喪失功能的腎臟是否需要切掉？腎移植手術(shù)刀口在下腹部進(jìn)腹股溝的位置，并不是將原來的腎區(qū)掉進(jìn)行替換，充分游離暴露手術(shù)區(qū)域內(nèi)的架血管，將腎臟的靜脈與髂外靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，在將腎臟的動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行端端吻合，血管吻合完畢后，松開血管阻斷，全腎臟立即恢復(fù)血宮，恢復(fù)較快的腎臟會(huì)立即排出尿液。然后將輸尿管與膀胱進(jìn)行吻合，止血完畢后將腎臟放到髂窩里面，放置自。 加引流裝置，最后縫合手術(shù)切口，腎移植手術(shù)結(jié)束。2021年09月12日2419
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白強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的成績(jī)就包括腎移植的發(fā)明。最早的血液透析治療也只是用于急性腎功能衰竭。20世紀(jì)前半零零星星報(bào)告了幾例腎移植，有成功也有失敗，成功只是短期的。通過基礎(chǔ)臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫在腎移植當(dāng)中地位非常重要。第二次世界大戰(zhàn)期間，戰(zhàn)場(chǎng)上的燒傷病人很多，燒傷需要植皮，植皮后就發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)了免疫排斥現(xiàn)象。通過后來細(xì)致的研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒時(shí)期就把供者的細(xì)胞轉(zhuǎn)到受者的體內(nèi)，能夠預(yù)防排斥反應(yīng)。早期的器官移植困難包括外科手術(shù)技術(shù)和排異反應(yīng)兩大障礙。終于在1954年12月由法國(guó)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，突破了手術(shù)技術(shù)障礙，成功開展了腎移植手術(shù)，這種技術(shù)一直應(yīng)用到了現(xiàn)在。2021年08月18日1830
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童玲主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腎病發(fā)展到一定階段，殘存的腎功能不能滿足機(jī)體的生理需要，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，這時(shí)就需要進(jìn)行腎臟替代治療，用其它方法代替腎臟功能，維持生命。替代治療的具體方法有血液透析、腹膜透析和腎臟移植。 血液透析是利用專門的血液透析機(jī)，將患者的血液引出體外，進(jìn)入機(jī)器，除去血液中的毒素和代謝廢物，加入所需的離子和電解質(zhì)，再回輸入體內(nèi)。血液透析適用于絕大多數(shù)晚期腎功能不全的患者，可以部分替代已經(jīng)完全不能起作用的腎臟，延長(zhǎng)壽命。一般情況下，患者需要每周進(jìn)行三次，每次透析需要4～5小時(shí)。 腹膜透析是利用患者自己的腹膜作為一個(gè)天然的透析膜，每日將專用的腹透液灌入體內(nèi)，保留一定時(shí)間，再引流出體外。每日將該過程重復(fù)數(shù)次（一般每日需4次），便可達(dá)到清除體內(nèi)毒素的作用。在開始腹膜透析前必須進(jìn)行一個(gè)手術(shù)，在肚皮上植入一根管子（醫(yī)生稱之為“腹透管”），以供腹透液進(jìn)出腹腔。在透析期間，這根管子必須一直伴隨患者的生活。因此，避免感染和堵管，是腹膜透析患者自身保健的重要內(nèi)容。由于腹膜透析每天進(jìn)行，透析過程平穩(wěn)緩和；而且經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)后患者完全可以在家中進(jìn)行，生活也比較自由，許多患者喜歡這種透析方式。但是，一旦發(fā)生嚴(yán)重的感染或堵管、內(nèi)科處理無效時(shí)，就必須再行手術(shù)拔掉管子，改為血液透析。 以上透析方法都只能部分替代腎臟功能，腎臟的其它功能，如合成促進(jìn)紅細(xì)胞生成的促紅細(xì)胞生成素、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的活性維生素D3等作用尚不能通過透析來替代，因此是一大缺憾。腎移植是一個(gè)較全面解決問題的方法。我國(guó)的腎移植手術(shù)開展于上世紀(jì)70年代后期，到目前為止，術(shù)前和術(shù)后處理都已經(jīng)十分成熟，移植的成功率得到很大提高。移植成功后患者的腎臟功能可以得到迅速全面的恢復(fù)，徹底擺脫透析治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，即使是移植也會(huì)帶來新的問題：機(jī)體對(duì)移植腎可能產(chǎn)生排斥反應(yīng)，術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可能帶來感染、腫瘤等新的并發(fā)癥。因此，腎移植術(shù)后患者應(yīng)注意避免感染，定期檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下接受抗排斥反應(yīng)的藥物治療。所以，每一位準(zhǔn)備開始替代治療的患者，都應(yīng)該充分考慮各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇最適合自己的替代方案。 那么，何時(shí)開始替代治療呢？一般來說，糖尿病腎病患者開始替代治療的時(shí)機(jī)要比普通腎臟病患者更早。如果腎臟功能不全已經(jīng)進(jìn)入晚期，確定再無恢復(fù)的可能，無論患者有無自覺癥狀，都可以開始替代治療。這是由糖尿病腎病的特點(diǎn)決定的。糖尿病腎病患者的血管條件差，易發(fā)生心、腦等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，拖延時(shí)間可能帶來無法挽回的后果，因此需要盡早進(jìn)行替代治療。2021年08月01日2382
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葉俊生副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 腎移植科 1、什么是尿毒癥？尿毒癥，是指各種慢性腎病（例如，高血壓腎病、糖尿病腎病、IgA腎病、梗阻性腎病等）進(jìn)行性發(fā)展，引起腎單位和腎功能不可逆性喪失，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展至終末期腎衰竭，即慢性腎衰竭晚期，對(duì)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等造成損害。在過去幾十年里，終末期腎衰竭的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速上升，已成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活和醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)作為人口大國(guó)，尿毒癥確診患者約100～200萬人，腎臟替代治療是挽救尿毒癥患者的唯一治療方式。目前，腎臟替代治療主要有血液透析、腹膜透析和腎臟移植。2、什么是腎移植？通俗地講，就是把一個(gè)張三捐獻(xiàn)的健康腎臟以手術(shù)的方式植入到尿毒癥患者李四的身體內(nèi)，以替代李四原來體內(nèi)病腎的工作，發(fā)揮其正常的腎功能，俗稱換腎。3、移植的腎臟能用多久？自1954年波士頓的莫雷醫(yī)生（Dr.Joseph Murray）為同卵雙生子成功完成全球首例腎移植手術(shù)以來，腎臟移植已逐漸成為終末期腎臟病患者的最佳治療選擇，它提供了更好的生活質(zhì)量和更長(zhǎng)的預(yù)期壽命，且僅花費(fèi)慢性血液透析的一小部分費(fèi)用。隨著腎移植技術(shù)的不斷提高，如今腎移植術(shù)后2年的人腎存活率已大于90%，不同國(guó)家、不同中心尸體供腎移植腎10年存活率不同，西班牙為75.6%，美國(guó)為76.0%，墨西哥為72.78%，中國(guó)單中心大樣本報(bào)道首次移植腎為80%?？傊?，移植腎10年存活率在75%~80%，即移植10年后有20%~25%的患者再度恢復(fù)透析，重新等待腎移植。有些接受腎移植治療的患者存活達(dá)30年以上。4、哪些人需要做腎移植呢?原則上，任何慢性腎臟病所引起的不可逆性腎功能衰竭，經(jīng)過一般藥物治療后無明顯效果，具體指標(biāo)包括：血肌酐持續(xù)在707μmol/L以上，血尿素氮持續(xù)高于35.7mmol/L，肌酐清除率小于5~10ml/min，而需要通過透析治療來維持生命的患者，都是腎移植的適應(yīng)證。5、做腎移植前要把原來的腎臟切除嗎？一般不需要。因?yàn)樵瓉淼哪I臟殘存的腎功能還是可以幫助機(jī)體排出一定的尿液，并且，原來的病腎也還有一部分分泌功能。但是，有以下情況出現(xiàn)時(shí)，需要先切除一側(cè)或雙側(cè)腎臟：（1） 重度蛋白尿；（2） 持續(xù)性血尿；（3） 鑄形腎結(jié)石并反復(fù)感染；（4） 反復(fù)發(fā)作的尿路感染及慢性腎實(shí)質(zhì)感染；（5） 多囊腎伴疼痛、反復(fù)感染和出血；（6） 巨大腎臟對(duì)下腔靜脈造成壓迫；（7） 有癌變傾向的腎囊腫；（8）藥物難以控制的頑固性高血壓。2021年06月11日2885
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腎移植相關(guān)科普號(hào)
王平賢醫(yī)生的科普號(hào)
王平賢 主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
858粉絲40.4萬閱讀
黃建林醫(yī)生的科普號(hào)
黃建林 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
1.2萬粉絲136.3萬閱讀
王一梅醫(yī)生的科普號(hào)
王一梅 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
腎內(nèi)科
800粉絲25.9萬閱讀