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吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 首先給予明確答案：是否可以做？可以做！不要聽有些醫(yī)生的胡說八道！1、看看美國的數(shù)據(jù)：據(jù)美國國家腎臟病數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)顯示，2001年-2016年間，在美國的慢性腎功能不全患者中糖尿病腎病占所有原發(fā)病比例的36%-45%左右。近10年間美國腎移植總例數(shù)波動于17,000-20,000之間，其中糖尿病腎病患者比例穩(wěn)定在25%左右。以2016年為例，2016年美國共進行腎移植20161例，其中5020例為糖尿病腎病腎移植，糖尿病腎病患者占到近1/4的比例。美國醫(yī)療水平處于世界前列，由此可見，糖尿病腎病患者可以進行腎移植?？吹?jīng)]？下次誰再說糖尿病腎病的病人不能腎移植，把這個數(shù)字摔他臉上。目前，腎移植已成為嚴重腎功能不全的糖尿病腎病患者的一線治療。部分大規(guī)模臨床隨訪研究顯示：接受胰腎聯(lián)合移植、單腎活體腎移植、單腎尸體腎移植的患者的5年存活率分別在85%、79%、63%左右，患者死亡原因主要是心血管疾病。2.什么時候做？盡早做。不要聽某些沒進化的醫(yī)生的建議：等透兩年充分了，再移植。那是害人知道么?這種觀點10幾年前就淘汰了！目前越來越多的臨床研究認為糖尿病腎病患者腎移植要盡早，如果病情及經(jīng)濟情況允許，胰腎聯(lián)合移植是更好的選擇。糖尿病腎病患者應(yīng)定期監(jiān)測腎功能水平，對于已經(jīng)出現(xiàn)血肌酐升高的糖尿病腎病患者，在腎小球濾過率（eGFR）在25-30mL/min/1.73m2時，就應(yīng)該及早地請腎臟病科和移植相關(guān)科室的醫(yī)生進行評估是否適合移植治療，但是高齡、肥胖及嚴重糖尿病并發(fā)癥進行腎移植則需謹慎。3.血液透析和腎移植哪個更好？腎移植。如果排除禁忌癥，腎移植肯定是更優(yōu)選擇。首先，接受腎移植的患者比長期血液透析患者的生存期明顯要長；第二，長期血液透析患者罹患心血管疾病風險明顯高于腎移植患者，而心血管疾病是終末期腎病患者最主要的死亡原因；第三，腎移植后患者的生活質(zhì)量明顯高于透析患者，大部分可以恢復正常生活工作。4.血液透析和腎移植只能二選一嗎？不是。接受過血液透析的患者可以再進行腎移植，例如等待腎源時可暫行血液透析；接受腎移植之后的患者也可以進行血液透析治療，例如移植腎失去功能后可繼續(xù)血液透析。所以腎臟“死亡”不等于人死亡！5.腎移植有缺點嗎？有。第一，腎源少，等待時間長。我國目前全部器官來自于自愿捐贈，因文化傳統(tǒng)及教育普及程度影響，捐贈率較低，但近年來有迅速增長趨勢?；颊咴诘却I源期間可暫行血液透析。第二，手術(shù)有風險。糖尿病腎病患者多伴血管硬化，移植手術(shù)難度相較其他原發(fā)病的患者更大，且高血糖易影響創(chuàng)傷愈合，術(shù)后抗排異藥物易引起血糖波動。但隨醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展，這些問題會逐步得到解決。第三，費用昂貴。手術(shù)費用及抗排異藥物費用昂貴，患者應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)濟條件綜合考慮。6.糖尿病腎病腎移植后會“復發(fā)”嗎？有可能。大多數(shù)腎移植術(shù)并不切除患者本身腎臟，而是在盆腔（小肚子）直接植入一個新的腎臟。因此它只是代替原有腎臟工作，并不能改變患者已患糖尿病及糖尿病腎病的事實。且糖尿病是全身性疾病，糖尿病腎病作為它的并發(fā)癥發(fā)病機制仍不清楚，植入的腎臟仍可能受到累及發(fā)生糖尿病腎病病變，但一般時間大于10年，因此患者不過度擔心，術(shù)后嚴格控制血糖改善生活方式更重要。你想知道的腎移植和透析的關(guān)系，答案就在這里了。不需要再聽其他的建議了。自然科學的東西，對錯清清楚楚，不需要含含糊糊地玩太極，那是心里沒數(shù)的醫(yī)生的手段。吳鏑 王樹薔2019年08月04日
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 全軍器官移植研究所 “醫(yī)生，我最近牙齒不舒服，去了口腔科就診，那邊建議我拔牙?？晌医邮苓^腎移植，口腔科讓我來問問這手術(shù)可不可以做？” “醫(yī)生，我最近去眼科就診，那邊建議我做個小手術(shù)，可我是腎移植患者，眼科讓我來問問這手術(shù)可不可以做？” ………… 隨訪門診時，許多患者都會有這樣的問題：作為接受過腎移植的人，能不能接受其他科的手術(shù)？如果能手術(shù)應(yīng)該注意些啥呢？ 腎移植術(shù)后的患者更易發(fā)生感染 為了對抗自身對外來的移植腎的排斥反應(yīng)，每位腎移植術(shù)后的患者都要長期服用免疫抑制劑。在發(fā)揮預防排斥反應(yīng)的治療作用的同時，這些藥物也會導致我們對細菌、病毒以及真菌等病原體的抵抗力大幅度降低。 與正常人相比，腎移植術(shù)后患者發(fā)生各類感染的機會明顯增加，且一旦發(fā)生感染，尤其是肺部感染的后果可能非常嚴重，甚至可能會導致患者的死亡。 對于腎移植患者，接受其他手術(shù)時感染的風險進一步提高，因此需要格外引起重視。 腎移植術(shù)后的患者接受其他手術(shù)應(yīng)當注意什么？ 那么，既然風險這么大，腎移植術(shù)后可以接受其他手術(shù)嗎？ 答案是肯定的。 但接受其他科的手術(shù)需要幾個條件： 一、除十分危急且需行手術(shù)治療的情況外，建議在移植腎功能平穩(wěn)、個體一般狀況良好的情況下進行：一些患者在肌酐升高、移植腎功能波動的狀況下，仍想要進行其他小手術(shù)，這是不被鼓勵的。因為此時移植腎才是“主要矛盾”，其他手術(shù)需等移植腎平穩(wěn)后再行商議。 二、 其他類型手術(shù)需在相關(guān)?？漆t(yī)生的仔細評估后才能進行。 三、經(jīng)過嚴格評估及移植腎功能穩(wěn)定后，在行其他類型手術(shù)時，需適當延長抗感染藥物使用時間。例如：腎移植術(shù)后的患者，在行拔牙手術(shù)時，需比正?；颊咛崆?-3天預防性使用抗感染藥物；在拔牙術(shù)后也應(yīng)比正常患者延長2-3天抗感染藥物使用時間。 最后再一次強調(diào)，無論如何，在接受腎移植術(shù)后其他手術(shù)的問題上，腎友們一定要引起足夠的重視，在移植醫(yī)生與相關(guān)專科醫(yī)生的仔細評估下方可進行。2019年07月25日3144
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 全軍器官移植研究所 很多慢性腎衰患者最后進入尿毒癥后，自身的腎臟無法滿足機體內(nèi)排毒，排水的功能，需要腎臟代替治療。目前腎臟代替治療方法有三種，即血液透析，腹膜透析和腎移植，這三種方法中腎移植公認是治療尿毒癥最佳方法。 那么哪些病人適合做腎移植呢？ 一般來說，絕大部分尿毒癥患者可以行腎移植術(shù)，不能做腎移植的患者于以下兩種情況： 第一種情況是引起腎衰的原發(fā)腎臟病很容易、很快復發(fā)，并且復發(fā)后可以直接導致移植腎失功的疾病。比如說草酸鹽腎病，這類疾病最好行肝腎聯(lián)合移植，還有致密物沉積病，移植后病發(fā)率100%，也不建議行腎移植。 第二種情況是全身其他器官或者疾病不能耐受腎移植手術(shù)或者術(shù)后的并發(fā)癥。比如嚴重的新功能衰竭、肺功能障礙、活動性后感染（結(jié)核、艾滋病、其他難以控制的感染）、惡性腫瘤，嚴重的精神障礙無法依從性，手術(shù)部畸形無法手術(shù)，這些都是腎移植手術(shù)絕對禁忌癥。 還有一部分患者，可以接受腎移植術(shù)后，但是在手術(shù)及術(shù)后出現(xiàn)問的概率較別人升高，需要注意。比如，有人腎臟原發(fā)病為局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎、IgA腎病、膜性腎病等，這些腎病引起的尿毒癥在腎移植術(shù)后容易復發(fā)， 影響移植腎的存活。 還有些患者是乙型病毒性肝炎或者丙型病毒性肝類，結(jié)核感染，輕度心功能不全或者呼吸系統(tǒng)疾病，這些受者有可能術(shù)后出現(xiàn)感染復發(fā)，呼吸衰竭，心力衰竭，肝類爆發(fā)，這些并發(fā)癥，需要充分了解并溝通，在采取措施并創(chuàng)造條件后行腎移植，并針對特殊人群術(shù)后采用相應(yīng)的處理措施，以保障腎移植的最佳效果。 因此，所有尿毒癥患者都是腎移植的候選者，表1列出了腎移植的絕對禁忌癥和相對禁忌癥，絕對禁忌癥的受者不能行腎移植，而相對禁忌癥的受者則需要謹慎選擇腎移植。表2列出了各種腎病復發(fā)的風險，醫(yī)生和患者都需要有正確的認識，這樣才可以保證腎移植手術(shù)以及術(shù)后長期存活的成功率。2019年06月24日2910
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 目前尿毒癥（終末期腎病，ESRD）的治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植，全球目前透析人群為300萬左右。尿毒癥患者都在盼望人工腎，它離我們究竟還有多遠？首先明確下人工腎的定義，它是個寬泛的概念，包括可穿戴人工腎、植入式人工腎、生物人工腎、3D打印人工腎和異種腎移植，目前在中國均未上市。1. 可穿戴人工腎本質(zhì)是可穿戴的血透（WAK，5公斤）和腹透（AWAK，2公斤）裝置，透析液能再生和循環(huán)使用，清除毒素的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的透析。WAK已獲FDA批準, 目前開展臨床實驗中，這是目前最有希望在臨床開展的。2. 植入式人工腎利用人體的動脈-靜脈壓力差來實現(xiàn)血液在硅芯片上濾過，因此不需要電池驅(qū)動，不需要泵，它的體積也比較小，可以實現(xiàn)體內(nèi)移植。目前，這款生物人工腎還沒進入臨床實驗階段，還處在動物實驗階段。它的問題在于需要手術(shù)植入。3. 生物人工腎直接利用人的干細胞，從培養(yǎng)皿中誘導分化出一個具有腎臟功能的器官。2018年的研究顯示將多能干細胞在體外分化培養(yǎng)，然后植入小鼠的皮下，12周后能形成腎單位，包括近端腎小管、腎小球囊、亨利式襻和毛細血管，并且具備了濾過功能。最大的問題這個腎臟尚沒有血管，無法解決血供問題。4. 3D打印人工腎3D打印技術(shù)于1986年誕生。目前可以打印皮膚、軟骨等簡單器官。腎臟內(nèi)細胞種類較多（系膜系膜、足細胞等），細胞排列致密，并且需要復雜的滋養(yǎng)血管維持其正常生理功能，要生產(chǎn)腎臟面臨著不小的挑戰(zhàn)。5. 異種腎移植最近研究已通過CRISPR技術(shù)實現(xiàn)了豬體內(nèi)病毒的去除，掃除了豬器官移植到人體的一大障礙。不攜帶這種病毒（PERV）的小豬萊卡已于2017年誕生。未來的目標是解決排異問題，讓豬腎真正用于人體移植。相信隨著科技的進步，這些人工腎都會逐步完善，最終用于臨床，讓尿毒癥患者重獲新生。2019年06月08日70471
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 成功的腎移植可全面恢復腎臟功能，相比于透析患者生活質(zhì)量最佳、維持治療費用最低、存活率最高，已成為終末期腎病患者首選的治療方式，它做為一種特殊的外科治療手段，有許多因素會直接影響其治療效果，如移植的免疫因素、供受體的因素以及治療一開始即面臨復雜的倫理、社會心理問題等，因此做好充分的術(shù)前準備很關(guān)鍵。一、手術(shù)的時機。優(yōu)先移植（preemptivetransplantation）或透析前移植指的是病人尿毒癥診斷確立，但尚未達到透析適應(yīng)證即接受腎移植，透析前移植受者其術(shù)后恢復，長期存活率均較透析后移植為佳，親屬腎移植較尸體腎移植透析前移植更多見。但對擬行透析前移植的病人，殘余腎功能的測定是必需的，如果殘存的腎功能尚能夠維持內(nèi)環(huán)境的基本穩(wěn)定，則透析前移植必須考慮到移植手術(shù)本身的風險以及移植后免疫抑制劑的使用帶來的毒副作用及其經(jīng)濟負擔與透析前移植給病人帶來的利益之間的平衡，通常在GFR低于20ml/min時考慮行透析前移植手術(shù)。二、腎移植受者的評估1、原發(fā)病的評估：不同基礎(chǔ)腎臟疾病的移植受者3年存活率差別很大，對于腎移植受者而言，明確原發(fā)腎臟病的病理類型是術(shù)前評估的重要依據(jù)，如原發(fā)性腎臟疾病由抗基底膜抗體引起的如膜增殖性腎小球腎炎，應(yīng)該在治療后病情穩(wěn)定、血清中抗基底膜抗體不能檢測到以后做移植；局灶性腎小球硬化癥的病人，其移植后有明顯的復發(fā)傾向，對這類疾病的受者應(yīng)盡量避免活體親屬移植；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致的腎衰竭同樣應(yīng)該待病情穩(wěn)定后考慮移植；高血壓腎病須在找到個體化有效的降壓方案，血壓基本控制平穩(wěn)后行腎移植術(shù)，對不能控制的高血壓，應(yīng)排除腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等疾病。2、其他系統(tǒng)器官功能的評估：1）心血管疾?。盒难芗膊∈悄I移植和透析病人首位的死亡原因，腎移植受者心血管系統(tǒng)的評估由移植時可能出現(xiàn)的嚴重的心血管事件來決定，根據(jù)受者的情況可分為低度危險、中度危險和重度危險。低度危險病人包括：年輕、無心臟癥狀、良好的心臟功能儲備、無冠狀動脈疾病的心電圖證據(jù)，這些受者可在不進行進一步心臟檢查的情況下接受移植手術(shù)；中度危險的病人指的是無心臟癥狀，但有以下情形：既往有心臟病病史、糖尿病，具有2個或2個以上的冠狀動脈疾病的危險因素，如年齡（男性＞45歲，女性＞55歲）、吸煙、高血壓、心臟病家族史、總膽固醇＞5.2mmol/L或高密度脂蛋白≤0.9mmol/L（35mg/dl），這些病人應(yīng)進行無創(chuàng)性心臟試驗；重度危險的受者指的是非侵入性檢查陽性的病人伴有心絞痛、陳舊性心肌梗死以及中到重度的充血性心力衰竭。這類受者術(shù)前應(yīng)該通過冠狀動脈造影進行評估。2）胃腸道疾?。夯顒有韵詽儾∈瞧鞴僖浦驳慕勺C，這是由于術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素使用可引起上消化道大出血，因此對有癥狀及病史的病人術(shù)前必須行內(nèi)鏡檢查，活動性潰瘍需行抗酸治療，內(nèi)科治療無效者可考慮行外科手術(shù)治療。3）泌尿系統(tǒng)疾?。耗蚨景Y病人腎移植前泌尿系統(tǒng)的評估主要是排除各種原因?qū)е碌拿谀蛳倒Ｗ瑁磸桶l(fā)作的泌尿系感染以及病腎的切除問題。4）凝血功能：尿毒癥病人常有出血傾向，術(shù)前凝血酶原時間活動度應(yīng)糾正至30％以上并對術(shù)中的出血有充分的估計及應(yīng)對措施。5）感染染性疾?。焊腥臼悄蚨景Y病人和腎移植受者僅次于心血管疾病第二位的死亡原因，應(yīng)該通過詳細的病史采集、體格檢查和實驗室檢查排除各系統(tǒng)的細菌、病毒及真菌的感染。6）腫瘤：腎移植后由于終身免疫抑制劑的使用，其癌癥的風險較正常人群高得多。一方面表現(xiàn)在某些癌癥的發(fā)病率明顯增高，另一方面表現(xiàn)在既往所患癌癥疾病的復發(fā)率明顯增高。7）其他疾病或病理狀態(tài)肝膽疾病如丙肝、甲狀旁腺功能亢進、血栓性疾病都必須引起足夠的重視，并于術(shù)前進行相應(yīng)的檢查及治療。3、對受者術(shù)前移植相關(guān)血管狀況進行評估，充分明確有無常見血管性疾病，如動脈粥樣硬化、狹窄、血栓形成，血管解剖變異等。4、免疫學評估：包括四個內(nèi)容：ABO血型的相容性，抗HLA抗體的檢測，HLA位點的測定及以交叉配型（淋巴細胞毒CDC）。在腎移植的術(shù)前免疫學評估中，供受者之間的交叉配型依然是最重要的檢查，是移植前最后的免疫學篩選步驟，交叉配型指的是供者的血清與受者的淋巴細胞之間進行的補體依賴的細胞毒反應(yīng)。結(jié)果以受者的血清對供者的淋巴細胞反應(yīng)的百分比表示，＞15％為陽性，對于具有交叉配型陽性史，而本次移植前交叉配型陰性的初次移植的受者（而非重復移植的受者）可以順利進行腎移植。同樣對交叉配型陽性結(jié)果，也有必要排除是否是IgM，尤其是自身抗體IgM引起的假陽性，抗供者HLA細胞毒性IgG抗體的出現(xiàn)是不宜移植的關(guān)鍵證據(jù)5、受者的心理和社會評估：包括對受者認知、情感及精神疾病的評估，社會支持狀況的了解和評估以及經(jīng)濟狀況和支付能力的評估湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；徐甜，主治醫(yī)師，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所2018年09月04日5886
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 腎移植經(jīng)歷半個多世紀的發(fā)展，已成為終末期腎病的重要治療手段，目前腎移植手術(shù)已較為成熟，而與其相關(guān)的術(shù)前相關(guān)內(nèi)科問題的管理是影響長期存活率的關(guān)鍵之一。一、移植前等待期間的治療1、全身情況的改善和維持：改善全身營養(yǎng)不良、糾正貧血（應(yīng)根據(jù)不同的病因制訂治療貧血的方案，盡可能采取非輸血的治療手段，以減少因輸血引起的并發(fā)癥，如乙型肝炎、丙型肝炎等，以及因輸血引起的抗HLA抗體的產(chǎn)生使受體致敏，嚴重者可因之失去移植的機會。因重度貧血不得不輸血時應(yīng)盡可能輸經(jīng)洗滌照射處理過的紅細胞或其他相應(yīng)的血液成分，并在輸血后半個月及不同時期檢測抗HLA抗體的水平）、控制血壓（目標血壓控制≦140/90mmHg）、控制血糖等。2、感染性疾病的篩查及治療：術(shù)前感染性疾病的篩選及治療對術(shù)后感染的防治具有重要的意義，對某些已明確的有可能在移植后出現(xiàn)的感染采取積極的預防.3、原發(fā)病的治療：腎臟替代治療如血液透析治療，其本身可以出現(xiàn)各種類型并發(fā)癥，需要同時進行嚴密的監(jiān)測及防治。4、重要器官并發(fā)癥的治療：等待期間對重要生命臟器，如心、肺、腦、肝功能的保護及相應(yīng)并發(fā)癥的治療是整體治療方案中的重要組成部分。5、針對免疫學評估的治療以及其他治療如嚴重的心理應(yīng)激狀態(tài)以及異常的行為方式影響軀體疾病治療時應(yīng)由專業(yè)的精神、心理醫(yī)生進行診治等。二、移植前病人與透析1、移植前是否需要透析：要根據(jù)具體情況而定，有以下情況患者移植前需要透析：（1）．調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)以及酸堿失衡。（2）．進行支持治療（糾正貧血、低蛋白血癥）（3）．進行免疫系統(tǒng)特殊治療，活動性自身免疫性疾病患者或高致敏患者（PRA＞40%），移植前須進行預處理以降低抗體水平。（4）．為治療其他疾病贏得時間，有些患者合并有病毒性肝炎、結(jié)核、多囊腎感染或出血等并發(fā)癥，需要進行移植前充分治療，暫時透析治療。但絕大部分移植前透析治療是因為等待合適的供腎。因此，移植前透析治療是關(guān)系到移植效果的重要因素。對于狀況良好的患者，未經(jīng)維持性透析直接進行腎移植（preemptivetransplan-tation）的患者具有更好的移植效果。2、腹膜透析與血液透析對移植是否有影響：美國一份對92844例移植受者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與腹膜透析相比，移植前血液透析，不管單獨血液透析還是聯(lián)合其他腎替代方式，均增加移植失敗及受者死亡的風險，腎功能恢復延遲（DGF）發(fā)生率更高，而且增加腎替代療模式，移植物和受者存活率更差?？赡芘c血液透析患者移植前低血容量有關(guān)，故有條件盡量行腹膜透析治療。3、移植前透析的容量控制到何種程度合適：透析患者容量過負荷是導致心血管并發(fā)癥的重要原因，透析前需要嚴格控制容量以使心功能達到理想狀態(tài)，但也不主張移植前過多超濾。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導師；徐甜，主治醫(yī)師，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所2018年09月04日2729
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