民以食為天，食以養(yǎng)為先，飲食調(diào)養(yǎng)對干燥綜合征的治療有著重要的輔助作用，并有助于臨床癥狀的緩解。一般認(rèn)為，干燥綜合征既然屬于中醫(yī)的燥證、燥痹范疇，臨床常見口干、眼干、鼻干、皮膚干燥等陰虛津虧的證候，根據(jù)“燥則濡之”、“燥者潤之”的原則，飲食應(yīng)該以甘寒、甘平濡潤等食品為主，其實并不盡然。由于患者的體質(zhì)有強弱，正氣有虛實、地域有南北、證候也有陰陽寒熱的不同，因此飲食也要做到辨證用膳。中醫(yī)歷來強調(diào)“藥食同源”，就是說藥物與食物的關(guān)系非常密切。許多藥物都是古人在尋找食物過程中發(fā)現(xiàn)的，有的食物則是在食用時發(fā)現(xiàn)其治療作用的。因此，其中很大一部分既是食物，也是藥物，可以充饑，也可以治病。如五谷雜糧、蔬菜水果、肉類海產(chǎn)等，數(shù)不勝數(shù)，都具有中草藥“性味”的特點。中藥的“性味”是指藥物四氣和五味。四氣即寒、熱、溫、涼，就是說治療熱性病要選用寒涼性的藥物，治療寒性病要選用溫?zé)嵝缘乃幬?。為了配合治療，增強療效，對食物也要作相?yīng)的選擇。如凡屬寒、涼性質(zhì)的食物，食后可清熱、泄火甚或解毒，如夏時食綠豆湯可清熱下火；凡屬熱性或溫性的食物，食后能溫中、補虛、除寒，如冬天吃羊肉、狗肉等可祛寒等。五味就是辛、甘、酸、苦、咸五種不同的味：味辛的多能發(fā)散；味甘的多能補益；味苦的多能清熱；味酸的多能收斂；味咸的多能通下。食物也是如此，例如生姜和蔥性味辛溫，可以發(fā)散風(fēng)寒治療風(fēng)寒感冒；米類、谷類、山藥、甘薯性味甘平或甘溫，可以補益脾胃治療食少消瘦；苦瓜性味苦寒，炒菜或佐餐食用，有清熱、明目、解毒的功效。早在兩千年前的內(nèi)經(jīng)時代，中醫(yī)就有了“藥補不如食補”認(rèn)識，如《素問·臟氣法時論》提出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！边@些飲食調(diào)養(yǎng)的基本準(zhǔn)則延用至今，仍在有效地指導(dǎo)著臨床實踐。干燥綜合征的飲食調(diào)養(yǎng)要根據(jù)患者的體質(zhì)或辨證類型進行選擇：1.辨證選擇食物1.1陰虛內(nèi)燥臨床最為多見，平素常有口干思飲、體形消瘦、手足心熱、潮熱盜汗、皮膚干燥、大便干燥、舌紅少苔或干燥無苔等。首先要注意補充水分，多喝水、粥、牛奶、豆?jié){等。保證每日足夠的水分?jǐn)z入非常重要，每天的補水量應(yīng)達到2000mL～2400mL，可以早上起床先喝700mL水?？谏喔稍镎呖梢猿：捗?、藏青果等，或常飲酸梅汁、檸檬汁等生津解渴飲料，但切忌過酸。或經(jīng)常用白沙參、石斛、麥冬、白菊花、金銀花、甘草等代茶飲。飲食宜清淡，滋陰與清熱兼顧。食物如大米、小麥、玉米、蓮子、鴨肉、綠豆、豌豆、海參等；多吃富含汁液的新鮮瓜果、蔬菜或甘寒、咸寒類養(yǎng)陰生津潤燥的食物，保證大便通暢。如鮮梨、桑椹、甘蔗、香蕉、甜橙、西瓜、蓮藕、荸薺、蘿卜、絲瓜、黃瓜、冬瓜、芹菜、淡菜等甘寒生津之品。少食或不食辛辣、香燥、溫?zé)嶂?，如酒、茶、咖啡、羊肉、狗肉、鹿?以及生姜、生蔥、生蒜、辣椒、胡椒、花椒、韭菜、香椿、茴香等辛辣刺激性食物。忌食各類油炸煎烤、助熱上火的食物，以防加重干燥癥狀。吃補藥時不宜吃鹿茸、肉桂、人參、當(dāng)歸、大棗、龍眼肉、肉蓯蓉等一類溫燥補品，多吃如銀耳、山藥、海參、甲魚、燕窩、蜂蜜等滋陰清熱生津的食物。1.2氣陰兩虛平素可見乏力、不耐勞累、易感冒、口舌干燥、納差食少、心慌氣短、舌體胖大少苔等。應(yīng)給予性質(zhì)平和而容易消化的食物，適當(dāng)進補。宜以性味甘平，不寒不熱，不膩不燥，補性平和緩慢的藥物，一般不容易出現(xiàn)補之不當(dāng)?shù)钠?，如西洋參、山藥、薏苡仁、芡實、蓮子、芝麻、銀耳、茯苓、百合等藥。避免食用過于滋膩、難消化、加工食物(含化學(xué)添加物)或生冷苦寒、辛辣燥熱等寒熱偏性明顯的食物。忌食辛辣、高粱厚味及魚蝦、海鮮之品。1.3陽虛內(nèi)寒平素證見面色蒼白、神疲嗜睡、手足不溫、食欲不振、大便稀溏、小便清長等，飲食宜給予易于消化、熱量較高、性味溫?zé)岬氖澄镆詼匮a陽氣。如糯米、粳米、面粉、黑豆、豌豆、黃酒、醋等；瓜菜宜吃生姜、大蔥、洋蔥、大蒜、韭菜、芥子、胡椒、胡蘿卜、香菜等；水果宜吃桂圓、荔枝、栗子、石榴、楊梅、木瓜、橄欖、李子等；肉蛋類可選雞肉、羊肉、狗肉、鹿肉、黃鱔、草魚、牛奶、雞蛋、鵪鶉蛋等。忌性寒生冷、高脂肪的食物，尤其少吃生冷瓜果類食物及冷飲。1.4濕熱體質(zhì)平素感覺口渴但不多飲，口臭納差，口中粘膩，頭身重裹，胸悶腹脹，大便不爽，尿黃不暢，舌質(zhì)紅，舌苔厚膩等。飲食宜清淡，適當(dāng)飲用低脂牛奶、綠茶等。多吃甘寒、甘平等有助于清熱化濕的食物，如薏苡仁、蓮子、茯苓、紅小豆、蠶豆、綠豆、銀耳、牛奶、等；新鮮蔬果宜食冬瓜、絲瓜、葫蘆、苦瓜、黃瓜、西瓜、白菜、芹菜、卷心菜、蓮藕、黃花菜、芥藍、萵苣、空心菜、生梨、西瓜、香蕉、檸檬、獼猴桃等；肉類包括鴨肉、甲魚、鯽魚、鯉魚等。忌食辛辣厚味，如生姜、大蔥、大蒜、辣椒、胡椒、芥末等；荔枝、芒果、包菜等溫?zé)峁?。羊肉、牛肉、狗肉、鹿肉等溫?zé)崾澄镆惨俪?。避免油炸食物和油膩厚味，如動物?nèi)臟、糕點、可樂、奶油、冰淇淋、炒干貨、巧克力、各種醬菜等。嚴(yán)格禁酒，因酒性辛熱，最易耗津。干燥綜合征患者正確對待飲食宜忌的同時，亦不可忌口太嚴(yán)，如忌口太嚴(yán)，經(jīng)年累月，反而影響營養(yǎng)的吸收，于病情不利?？傊?，食物要新鮮，葷素搭配，少食多餐，飲食以適合口味為宜，并保證充足的營養(yǎng)。2.三因制宜、安排飲食三因制宜即因人、因時、因地制宜的原則。因人制宜是指根據(jù)不同的人群采取不同的食療方法，如不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、不同疾病等的人群需要采用不同的食物進行治療，如上所述。因時制宜是指在不同的季節(jié)，隨著氣候的變化，飲食調(diào)理也要有所更變。 《飲膳正要》指出:“春氣溫宜食麥以涼之，夏氣熱宜食菽以寒之，秋氣燥宜食麻以潤其燥，冬氣寒宜食黍以治其寒”。一般講，春天陽氣生發(fā)，萬物萌生，飲食宜清淡，避免過食油膩，辛辣等生火助陽之品，此時宜用新鮮蔬菜、豆腐、綠豆芽、青豆等；夏季陽氣隆盛，氣候炎熱，多雨，暑熱夾濕，熱能傷陰耗氣，應(yīng)飲食應(yīng)以補氣養(yǎng)陰，清熱祛暑為好。少食辛甘燥烈食品以免傷陰，多食綠豆、西瓜、甘蔗、瘦肉、冬瓜、黃瓜等；秋季陽氣收斂，燥氣襲人，此時口咽、皮膚等均易感干燥，易引起燥咳。宜少食辛燥之品，多食芝麻、蜂蜜、蘿卜、銀耳、菠菜等清肺降氣，生津潤燥，適當(dāng)增用奶、蛋、魚肉等補養(yǎng)食品；冬季陽氣潛藏，氣候寒冷，寒氣太甚可傷人之陽氣，宜食羊肉、牛肉、狗肉等溫補之品以固護陽氣。因地制宜是指由于人們所處地理位置、環(huán)境的不同，飲食也存在著一定差異性。如生活在北方的人，氣候寒冷，寒易傷人陽氣，故冬季進補時，應(yīng)多吃一些溫?zé)岬氖称啡缪蛉狻⒐啡庖詼仃栰詈?；而生活在南方的人，氣候多熱潮濕，濕則傷脾，故應(yīng)多食用一些清熱利濕健脾的食物如薏仁、山藥、扁豆、蓮子等。生活在潮濕環(huán)境的人或水上作業(yè)者，多有濕邪內(nèi)侵，食養(yǎng)時必須佐以辛辣食物以利于除濕；生活在干燥環(huán)境的人可適量吃一些多汁滋潤的食物以利于潤燥。3. 推薦幾類適宜干燥綜合征的常用食物3.1糧食類：小麥、小米、大米、薏苡仁等均性味甘平或甘寒，補益脾胃，滋陰養(yǎng)胃，清熱除煩，營養(yǎng)豐富，適宜長期食用。如薏苡仁，性味甘淡微寒，有健脾、補肺、清熱、利濕的作用。薏苡仁煮粥食用，其所含蛋白質(zhì)遠比米、面為高，易消化吸收，對減輕胃腸負擔(dān)、增強體質(zhì)有益，凡脾虛不運，水濕腫滿，心煩消渴，大便溏泄，皆可為滋補食療之品。適用于干燥綜合征脾胃氣虛，水濕不運者。3.2蔬菜類：大白菜、芹菜、冬瓜、黃瓜、番茄、甘薯、山藥、胡蘿卜、蓮藕等，均含有較多的維生素、微量元素、礦物質(zhì)、纖維素，可以清熱利水，增進食欲，緩解干燥，防治便秘等。如冬瓜，性味甘淡微寒，具有清熱利水，解毒，生津的功效。藥理研究冬瓜含有多種礦物質(zhì)元素，其中含鉀量顯著高于含鈉量，屬典型的高鉀低鈉型蔬菜，對需進食低鈉鹽食物的腎臟病、高血壓、浮腫病患者大有益處。也適于干燥綜合征合并腎小管酸中毒患者的低血鉀長期食用。再如甘薯，味美而甜，營養(yǎng)豐富。有健脾胃、強腎陰的功效。含有豐富的維生素A原和維生素C，因此患有皮膚干燥、眼睛干澀、頭發(fā)干脆易脫落等癥者宜適當(dāng)多吃些紅心甘薯。甘薯中有類似雌激素的物質(zhì)，對更年期婦女保持皮膚細膩、延緩細胞衰老有一定作用。3.3水果類：梨子、蘋果、香蕉、甘蔗、桑葚、烏梅、葡萄、獼猴桃等，多數(shù)性味甘寒或甘酸，均可以滋陰清熱，生津止渴。酸味和甘味同時應(yīng)用，符合中醫(yī)有“酸甘合化為陰”理念。屬于滋養(yǎng)食療之佳品。如蘋果，性味甘涼，甜酸可口、芳香馥郁，具有生津開胃、解暑除煩、安眠養(yǎng)神、潤肺悅心、清痰止咳、退熱解毒、益氣和脾、潤腸止瀉等功效。蘋果中含有豐富的鞣酸、蘋果酸、有機酸、果膠和纖維素，有雙向調(diào)節(jié)作用，故可同時治療腹瀉和便秘。蘋果還具有清潔口腔的作用，據(jù)說一個蘋果如果用15分鐘吃完，其中的有機酸等可以把口腔中的細菌殺死，所含的細纖維可以清除牙齒間的污垢，起到保護牙齒、防止蛀牙和牙齦炎的功效。有益于干燥綜合征患者唾液減少引起的齲齒發(fā)生率。再如桑椹，性味甘寒，有滋陰潤燥、補益肝腎、潤腸排毒的功效，為滋補強壯、養(yǎng)心益智佳果。凡陰虛內(nèi)熱，消渴口干，腸燥便秘，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，煩躁失眠，須發(fā)早白者皆可服用。此外，桑椹中含花青素，具有抗氧化、清除自由基、抗腫瘤的作用。桑椹還含有豐富的白藜蘆醇，既可抗腫瘤，也可降低血小板聚集，是預(yù)防和治療動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的化學(xué)預(yù)防劑。尤其對津液缺乏、口眼干燥的干燥綜合征患者較為適宜。但因桑椹中含有溶血性過敏物質(zhì)及透明質(zhì)酸，過量食用后容易發(fā)生溶血性腸炎，少年兒童不宜多吃。脾胃虛寒泄瀉者慎服。還有烏梅，性味酸、微澀溫，是青梅經(jīng)過加工后的藥食同源制品。烏梅的酸味可刺激唾液分泌，生津止渴。常用來治療口渴多飲的消渴以及熱病口渴、咽干等。夏天可用烏梅煎湯作飲品，能去暑解渴。干燥綜合征病人，宜用烏梅同冰糖煎水，自制成烏梅湯，酸甜可口，酸甘化陰，飲之尤宜。3.4肉類、海產(chǎn)類：此類食物不同，性味、功用也不同：凡性味甘平、甘寒，屬于滋陰補益者有鴨肉、豬肉、甲魚、牛奶等，適用于陰虛津虧有熱、精血不足者食用。尤其是鴨肉，性味甘咸平，有滋陰養(yǎng)胃、利水消腫等功效，營養(yǎng)豐富，是一種滋陰清補食品，尤適于體內(nèi)有熱的人食用，特別是一些低燒、虛弱、食少、大便秘結(jié)和水腫的人。干燥綜合征患者常用鴨肉煨湯喝，最為有益。但對中脘虛寒者，則不宜食用。凡性味甘溫，益氣補虛，溫脾暖腎者有羊肉、牛肉、海參等，適用于脾胃虛寒，氣不化津，虛勞羸瘦者食用。如羊肉能給人體帶來熱量，非常適合冬季食用。中醫(yī)認(rèn)為羊肉壯元陽、補精血、療肺虛、益勞損，是一種良好的滋補強壯藥。陽虛之人喝羊肉湯可以收到助元陽、補精血、益虛勞的溫補強壯效果，干燥綜合征屬于陽氣不足者宜在秋冬之后常食之。還有海參，性味甘咸，溫，功用補腎益精，養(yǎng)血潤燥。主治精血虧損，虛弱勞怯，陽痿夢遺，腸燥便秘，肺虛咳嗽咯血，腸風(fēng)便血等。凡有久虛成癆、精血耗損，癥見眩暈耳鳴、腰酸乏力、夢遺滑精、小便頻數(shù)的患者，都可將海參作為滋補之品。海參中含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白和氨基酸，其中包括人體7種必需氨基酸。所含的海參多糖能明顯增加機體免疫細胞的活性，以及含有維生素和鋅、鐵、鈣、硒、碘等人體普遍缺乏的多種微量元素，營養(yǎng)全面，肉質(zhì)細嫩，易于消化，以滋陰潤燥見長，非常適合老年人、兒童以及體質(zhì)虛弱者食用。3.5其他類①燕窩：性味甘平，為高級滋補品，名貴佳肴。能養(yǎng)陰潤燥，益氣補中，凡久病體虛，羸瘦乏力，氣怯食少以及老年痰喘，咳嗽咯血等均可作為食療佳品，且燥證最宜。《本草綱目拾遺》載：“燕窩大養(yǎng)肺陰，化痰止嗽，補而能清，為調(diào)理虛損勞疾之圣藥。一切病之由于肺虛不能清肅下行者，用此者可治之?！薄侗静菰傩隆芬嘣疲骸按笱a元氣，潤肺滋陰?！斌w質(zhì)虛弱的干燥綜合征患者宜食之。但價格偏于昂貴，偽品也有，經(jīng)濟不寬裕者長期服用難以承受。②銀耳：又稱白木耳、雪耳。性味甘淡、平，具有養(yǎng)陰潤燥、補脾開胃、益氣清腸、補腦安神、美容嫩膚、延年益壽之功。特點是滋潤而不膩滯，對陰虛火旺不受參茸等溫補的病人是一種良好的補品?！侗静菰傩隆份d：“潤肺滋陰?！狈伍_竅于鼻，對于肺陰不足、陰虛有熱、鼻干口渴的干燥綜合征病人，最宜常食銀耳。銀耳富有天然植物性膠質(zhì)，加上它的滋陰作用，長期服用可以潤膚，并有祛除臉部黃褐斑、雀斑的功效。銀耳是種含膳食纖維的減肥食品，它的膳食纖維可助胃腸蠕動，減少脂肪吸收。銀耳既能增強人體對腫瘤的免疫力，又可增強腫瘤患者對放、化療的耐受力。③西洋參：又名花旗參、洋參，性味甘苦微涼，既能補氣養(yǎng)陰，又能清虛火生津。凡屬氣陰兩傷而虛火偏盛證見咳喘痰血、虛熱盜汗、口干咽燥和患熱病后體虛者均有良效?！对鲇唫嗡帡l辨》認(rèn)為：“西參滋陰降火，東參提氣助火，效用相反，凡是陰虛火旺，勞嗽之人，每用真西參?！爆F(xiàn)代研究具有抗缺氧、抗疲勞、抗休克、抗應(yīng)激作用，能提高人體的免疫功能。干燥綜合征屬氣陰兩虛兼火旺者，可用西洋參泡茶常飲，最為相宜。服用西洋參的同時，不宜食用蘿卜，因其可以減弱參的補益作用。④枸杞子：性味甘平，可補益肝腎之陰，益精明目。適用于虛勞精虧，腰膝酸痛，視力功能下降，眩暈耳鳴等病癥。枸杞子具有多種保健功效，是藥食兩用的食品?！侗静萁?jīng)疏》記載枸杞子：“潤而滋補，兼能退熱，而專于補腎潤肺，生津益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥。”《太平圣惠方》載有枸杞粥：枸杞子30克，粳米60克，煮粥食用，對中老年人因肝腎陰虛之頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳?、久視昏暗及糖尿病等，有一定效果。近代研究：枸杞子含多糖、甜菜堿、胡蘿卜素、鍺、鋅等，具有延緩衰老、抗腫瘤、降血脂、防治脂肪肝、促進肝細胞再生的作用。干燥綜合征者常以之配合菊花泡茶飲，有清肝明目的效果。

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿為主要特征，然而，伴有蛋白尿的糖尿病患者在診斷為糖尿病腎病之前必須排除非糖尿病腎病(No-diabetic renal disease，NDRD)的可能性。在糖尿病伴有蛋白尿進行腎穿病理活檢的患者中NDRD的比例并不低，近年國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并NDRD的病理類型中，膜性腎?。∕embranous nephropathy，MN）最為常見，占NDRD的34.5-36.18%（1-3）。對于原發(fā)性膜性腎病患者，目前西醫(yī)的治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（4），由于激素和免疫抑制劑會造成糖尿病患者血糖難以控制，使糖尿病合并膜性腎病患者治療方案的確定較單純膜性腎病患者更為困難（5）。中醫(yī)藥在治療糖尿病合并膜性腎病上具有獨特的優(yōu)勢，其副作用小、費用低，值得我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，尋找中醫(yī)藥治療糖尿病合并膜性腎病的證治規(guī)律。1.糖尿病合并膜性腎病的診斷與鑒別診斷由于近年來的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病伴有蛋白尿的患者膜性腎病的發(fā)生率并不低，因而臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對本病的認(rèn)識。對于糖尿病伴有蛋白尿的患者具有以下臨床特征者我們需要懷疑糖尿病合并膜性腎病的可能性（6）：（1）腎病綜合征、或蛋白尿突然增多；（2）老年糖尿病患者；（3）糖尿病病程小于5年；（4）無糖尿病視網(wǎng)膜病變。膜性腎病是一個病理診斷，臨床上懷疑膜性腎病時需要腎穿病理活檢才能明確診斷。但腎穿是一種有創(chuàng)性檢查，患者及其家屬對此項檢查普遍存在較多顧慮，同時，糖尿病出現(xiàn)蛋白尿，臨床特征符合糖尿病腎病者，一般臨床醫(yī)生對腎穿病理活檢都不夠積極，因而糖尿病合并膜性腎病在臨床上可能常常漏診。原發(fā)性膜性腎病是一種器官特異性自身免疫性疾病，患者循環(huán)中出現(xiàn)與腎小球足細胞表面自身抗原成分結(jié)合的自身抗體是導(dǎo)致原發(fā)性膜性腎病的關(guān)鍵機制。目前確認(rèn)與原發(fā)性膜性腎病相關(guān)的足細胞表面抗原有兩種，M型磷脂酶A2受體1(PLA2R)和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)，檢測血清中PLA2R或THSD7A抗體有助于原發(fā)性膜性腎病的診斷。但THSD7A抗體在原發(fā)性膜性腎病患者中的陽性率低，目前較少應(yīng)用于臨床協(xié)助原發(fā)性膜性腎病的診斷，PLA2R抗體在原發(fā)性膜性腎病中的陽性率在50-80%之間，目前已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性膜性腎病的輔助診斷。PLA2R抗體僅在原發(fā)性膜性腎病患者中出現(xiàn)，研究表明血清中PLA2R抗體陽性對原發(fā)性膜性腎病的診斷特異性接近100%（7），因此有學(xué)者認(rèn)為，對于血清PLA2R抗體陽性的患者，可以免于進行腎穿病理活檢即可診斷原發(fā)性膜性腎病（7）。對于糖尿病合并蛋白尿的患者常規(guī)的進行血清PLA2R抗體的檢測不僅有助于糖尿病合并膜性腎病的識別，同時由于糖尿病患者行腎穿活檢出現(xiàn)腎出血等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險較非糖尿病患者高，對于臨床高度懷疑膜性腎病的患者，如果血清PLA2R抗體陽性者，可以考慮不做腎穿而按照糖尿病合并膜性腎病進行診斷和治療。當(dāng)然，我們必須提高PLA2R抗體的檢測試劑和檢測方法的本身的敏感性和特異性，避免假陰性和假陽性的出現(xiàn)。對于PLA2R抗體陰性，臨床懷疑糖尿病合并膜性腎病，仍然需要進行腎穿病理活檢才能診斷。2.糖尿病合并膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療膜性腎病有20-30%可以獲得自然緩解，但如果患者持續(xù)大量蛋白尿，進展到腎功能衰竭的風(fēng)險又很高。在KDIGO臨床指南中原發(fā)性膜性腎病只有在大量蛋白尿（>4g/24小時）持續(xù)6個月且血肌酐逐漸升高大于基礎(chǔ)值30%時才建議開始使用激素和免疫抑制劑治療（4），但是，由于沒有可靠的臨床和實驗室特征可以預(yù)測患者是否可能獲得自然緩解，由于擔(dān)心持續(xù)大量蛋白尿造成的腎功能損傷，目前臨床上對于膜性腎病治療方案的選擇普遍的情況是依據(jù)醫(yī)生的判斷和患者對治療的偏好來確定，即使在西方國家也并未嚴(yán)格遵循指南（9），一些醫(yī)生趨向于較早的使用激素和免疫抑制劑治療。然而，對于糖尿病合并原發(fā)性膜性腎病的患者，由于激素和免疫抑制劑，特別是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會造成糖尿病患者血糖控制的惡化，同時患者的膜性腎病可能還與糖尿病性腎臟損害共存，通過激素和免疫抑制劑治療獲得緩解的可能性較低（8），因而臨床上采用激素和免疫抑制劑治療要更為慎重。應(yīng)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病合并膜性腎病具有獨特的優(yōu)勢，不僅可以安全的緩解患者水腫等臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，同時還可能減少蛋白尿、防止患者腎功能不全的發(fā)生，促進腎病的緩解，改善患者血糖的控制，值得我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，形成可以推廣應(yīng)用的糖尿病合并膜性腎病中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范。根據(jù)糖尿病合并膜性腎病患者的臨床表現(xiàn)，本病可歸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”等范疇?；颊咭运[、尿泡沫增多為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病機上先天稟賦不足，腎氣虧虛是本病的發(fā)病的基礎(chǔ)，水腫的形成以肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切，臨床患者多為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣陰兩虛最為多見，脾腎陽虛或陰虛水停也可見到。標(biāo)實以水濕、濕熱、瘀血為主，其中瘀血阻絡(luò)貫穿于本病的始終。另外，風(fēng)邪束表、肺氣不宣而致水腫加重的情況臨床也常?？梢?。常用于治療糖尿病合并膜性腎病的方劑有參芪地黃湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸補血湯、水陸二仙丹、豬苓湯、五苓散、實脾飲、真武湯等。臨床上氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、水濕內(nèi)停證型的患者最為多見，這一證型患者一般血糖控制良好、輕中度的水腫、腎功能正常，我們臨床應(yīng)用的基本處方為：生黃芪30、黨參15、生地黃10、玄參10、生芡實30、金櫻子30、水蛭6、當(dāng)歸10、川芎10、益母草30、大腹皮20，生甘草6。若患者疲乏明顯、易感冒，表現(xiàn)為肺脾氣虛、瘀血內(nèi)阻、水濕內(nèi)停證型，則可以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)組方，我們常用的基本方為：生黃芪30、生白術(shù)15、防風(fēng)10、金銀花15、川芎10、水蛭6、當(dāng)歸10、益母草30、生甘草6。如果患者有大便粘滯或干結(jié)、腹脹痞滿、舌苔黃膩等濕熱內(nèi)阻之證，則可在處方中加入土茯苓、土大黃、白花蛇舌草等。若患者表現(xiàn)為浮腫明顯、口渴欲飲、心煩眠差、小便不利、舌紅少苔，為陰虛水停之證，則可用豬苓湯加味治療。若患者尿少水腫明顯、畏寒怕冷、面白虛浮，舌淡胖大，為陽虛水泛之證，此型患者多見于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者，可用實脾飲或真武湯加減治療。對于糖尿病合并膜性腎病患者如果持續(xù)大量蛋白尿6個月以上，且腎功能有下降趨勢者，也并非絕對禁忌使用激素和免疫抑制劑，但必須密切觀察，評估療效與藥物副作用。使用激素治療的患者，為了較好的控制血糖，血糖控制方案都應(yīng)改為胰島素治療，根據(jù)血糖監(jiān)測情況，個體化的調(diào)整胰島素用法和用量。另外，我們在臨床上采用單純的雷公藤多甙治療糖尿病合并膜性腎病，初步的觀察結(jié)果提示其可以使患者獲得完全緩解或部分緩解，由于雷公藤多甙對糖代謝無明顯影響，因而，應(yīng)用雷公藤多甙治療糖尿病合并膜性腎病可能具有獨特的優(yōu)勢，值得今后進行規(guī)范的臨床研究。3.結(jié)語糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿臨床上應(yīng)該考慮糖尿病合并膜性腎病的可能，雖然目前糖尿病合并膜性腎病的最終診斷需要腎穿病理活檢，但隨著PLA2R等原發(fā)性膜性腎病特異性血清抗體檢測的普遍開展及其檢測技術(shù)的成熟，可能通過血清學(xué)檢測就能對糖尿病合并膜性腎病進行最終診斷而免于有創(chuàng)性的腎穿病理活檢。由于糖尿病合并膜性腎病的腎臟預(yù)后個體差異很大，部分患者可以自然緩解，而許多持續(xù)大量蛋白尿的患者最終會進展到腎功能衰竭，同時目前又缺乏可靠的對糖尿病合并膜性腎病患者腎臟預(yù)后進行判斷的方法，因而，臨床醫(yī)生對其治療方案的選擇上大多是基于個人經(jīng)驗，沒有公認(rèn)的治療規(guī)范可依。我們認(rèn)為，對于糖尿病合并膜性腎病的患者，由于激素或免疫抑制劑會造成糖尿病血糖控制的惡化，且此類病人對激素和免疫抑制劑的響應(yīng)性較低，因而糖尿病合并膜性腎病患者應(yīng)該首先選擇中醫(yī)藥的治療，選擇激素和免疫抑制劑治療應(yīng)該謹(jǐn)慎。當(dāng)然，目前關(guān)于中醫(yī)藥治療糖尿病合并膜性腎病的有效性和安全性問題還缺乏高質(zhì)量的隨機對照臨床研究，這項工作還需要國內(nèi)腎臟病學(xué)界通力合作，不斷努力，以期形成具有中國特色的糖尿病合并膜性腎病的治療規(guī)范。1.Fan 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“咽癢咳嗽”是目前臨床常見的一種咳嗽類型，突出特點為：咳嗽因咽癢而發(fā)，先癢后咳，咳后癢減。遇異味、油煙、灰塵、冷空氣、講話、進食等都可能誘發(fā)。主要為干咳、或有少量粘痰。近年來，該病有逐漸增加的趨勢，幾乎每天都可能在門診遇到這樣的病人。遇到連續(xù)、嚴(yán)重的霧霾天氣，接踵而來的“咽癢咳嗽”病人，真有點要開專場的感覺。幾年前，我在“好大夫”個人網(wǎng)站上發(fā)表了一篇試筆之作《咽癢咳嗽的中醫(yī)診治》，平心而論，這是我目前發(fā)表的所有文章中，文字水平較差的一篇。沒想到閱讀量卻雄踞所有文章之首，至今已達2萬6千多，真有點“無心插柳柳成蔭”的感覺。這也揭示出醫(yī)學(xué)科普文章“切中臨床問題和患者需求”是關(guān)鍵，精美的結(jié)構(gòu)和華麗的辭藻不過是浮云而已。從臨床上看，一般的“咽癢咳嗽”最常見于感冒后，或者說感冒常常是“咽癢咳嗽”的誘發(fā)因素。只是原本病程2~4周的普通感冒后咳嗽，一旦愛上咽癢，就會讓許多曾經(jīng)名滿江湖的藥物遭遇滑鐵盧，導(dǎo)致疾病遷延難愈，患者苦不堪言，醫(yī)者尷尬不已。幾年前，曾經(jīng)有一個高三的學(xué)生，媽媽是內(nèi)科醫(yī)生出身（我的同事），兒子在一次感冒后出現(xiàn)“咽癢咳嗽”，影響學(xué)習(xí)與睡眠，媽媽按常規(guī)開了幾種常用藥物，一周后病情未見緩解，又換了些藥物，兒子卻拒絕服藥。他說：我是咽癢才咳嗽，如果咽喉不癢，就不會咳嗽，可您開的這些藥物，沒有一個是針對咽癢的，都不對我的癥，我不吃！媽媽沒辦法，找到我說：兒子拒絕服她開的藥，希望祖國醫(yī)學(xué)出面相助。因為這個孩子以前生病服過我開的中藥，這次就沒有拒絕。按中醫(yī)理論從風(fēng)咳論治的處方，服藥3劑咽癢咳嗽就明顯減輕，5劑后完全緩解。我的這位同事大贊：祖國醫(yī)學(xué)關(guān)鍵時刻真管用！“咽癢咳嗽”表面看起來都一樣，其實相同的只是難忍的咽癢，咳嗽背后的原因則大不一樣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，除了常見的感冒后咳嗽之外，其它許多急慢性咳嗽的病因——那些赫赫有名的疾病如上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等，有時也會表現(xiàn)出“咽癢咳嗽”的樣子，但治療效果則千差萬別。所以，“咽癢咳嗽”的減輕與緩解不代表背后疾病的治愈，原發(fā)病的明確與治療才是長治久安的希望所在。中醫(yī)認(rèn)為，“咽癢咳嗽”的病因也有外感風(fēng)邪、火熱上炎、陰虛肺燥之不同。“咽癢咳嗽”病因復(fù)雜，它既可能是上述疾病的臨床表現(xiàn)之一，也可能是一個獨立的疾病，有時還與其他呼吸道疾病相伴出現(xiàn)。我曾經(jīng)看過一個64歲的男性病人，因反復(fù)咽痛癢、咳嗽2年來北京就診。經(jīng)歷多家醫(yī)院，一月內(nèi)做了兩次胸部CT：右中葉及左舌段小片狀陰影，葉間胸膜增厚。用過包括抗生素在內(nèi)的多種藥物治療，癥狀及肺部影像無明顯變化。內(nèi)科建議：若反復(fù)同一部位病變，可考慮支氣管鏡檢查，除外支氣管內(nèi)小病灶?；颊呷f般無奈，尋求中醫(yī)治療。沒想到服藥7劑，咽痛癢、咳嗽癥狀完全緩解。隨訪得知，患者2年未發(fā)咽癢、咳嗽，健康狀況良好，年度體檢未見異常?！把拾W咳嗽”常常因為沒有相應(yīng)的化驗、檢查結(jié)果的異常，曾經(jīng)令許多臨床醫(yī)生左右為難，只能疑診為上述疾病或干脆以“咳嗽”名之，加之許多傳統(tǒng)藥物遇到它效果都不理想，更是讓醫(yī)生頗感無奈。2011年歐洲慢性咳嗽指南制定委員會主席艾琳·H·莫瑞斯（Alyn H Morice）教授提出“咳嗽高敏綜合征”的概念，認(rèn)為它是一類具有咳嗽高敏感性特征的不同臨床情況的總稱[1]。但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“咳嗽高敏綜合征”的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)也未明確和規(guī)范。所以，該病還在探討與研究之中。如果遭遇“咽癢咳嗽”，走過數(shù)家醫(yī)院、做了無數(shù)檢查、還沒有明確診斷、或有了個診斷，治療效果卻不理想，也不必緊張與恐懼?！把拾W咳嗽”臨床特征明顯，雖然病因復(fù)雜多樣，但臨床治療，第一步控制或緩解咽癢咳嗽的癥狀并不難（如果是感冒后咳嗽則有可能直接治愈）；第二步探尋或明確幕后疾病與原因是長期控制或治愈的有力保障?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一些可供選擇的藥物（請咨詢呼吸科專業(yè)醫(yī)師），特別是傳統(tǒng)中醫(yī)的風(fēng)病理論在該病的辨證論治方面具有明顯的優(yōu)勢，多靶點的復(fù)方治療臨床療效突出，既可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形成良好的互補關(guān)系，也常常獨當(dāng)一面，這算是罹患疾病的人們不幸中的萬幸吧。西方有句諺語：“愛情和咳嗽都是無法隱藏的”，既然它無心隱藏、急于表現(xiàn)，我們也不必客氣，及早就醫(yī)、及時治療，效果更好、痛苦更少。附個人經(jīng)驗方：基本方：蟬蛻6g、白僵蠶10g、金銀花15g、連翹15g、浙貝母10g、杏仁10g、瓜蔞皮15g、桔梗6g、生甘草6g。加減法：口干明顯者加玄參15g、天花粉15g；睡前及夜間咳嗽者加知母15g、地骨皮10g；胸悶者加炒枳殼10g、郁金10g；喉間有哮鳴音者加地龍10g。煎服法：上藥用水浸泡1小時，第一煎煮開20分鐘，將藥汁倒出，再加水第二煎煮開30分鐘，將兩煎的藥汁混合后分2~3次、飯后1小時服用。注意事項：①多飲水（每日1500ml以上）；②避免進食辛辣、油炸等刺激咽喉的食物；③進食避免過飽；④戒煙或避免被動吸煙；⑤避免過度使用咽喉的行為（如大聲說話、唱歌等）。以上僅供參考，請在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。參考文獻[1]Morice AH,etc.Cough hypersensitivity syndrome:a distinct clinical entity.Lung.189(1):73-79,2011.