隨著健康體檢的普及，尤其是自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，門診及住院患者的CT篩查逐漸成為了常規(guī)流程，肺結節(jié)的檢出率也因此增高。其實近10年，我國發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的人群急劇增長，特別在40歲以上的體檢人群中，更容易發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)。如今，低劑量高分辨螺旋CT技術越來越普及，人工智能AI技術可以幫助影像學醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單純依靠肉眼無法看到的1-2mm的微小結節(jié)。體檢患者拿到體檢報告后，發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，首先百度一番，意外地發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)竟然可能是肺部腫瘤，唯恐患了肺癌，于是惴惴不安，甚至盲目就醫(yī)。實際上，肺結節(jié)并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學影像學的一種術語。在CT或者胸片上發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常稱為結節(jié)灶。報告上的肺結節(jié)只是一種客觀描述。并不是一種疾病的診斷，更不能代表就是肺癌。根據(jù)肺結節(jié)大小不同：?直徑＜5mm稱為微小結節(jié)；?直徑5mm-10mm稱為肺小結節(jié)；?直徑11mm-30mm稱為肺結節(jié)。肺結節(jié)根據(jù)其直徑大小可指導其良惡性的判斷：?直徑小于5mm的小結節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過20mm即2cm以上的肺結節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。根據(jù)胸部CT判斷是否存在磨玻璃密度成分，可將肺結節(jié)分為：?純磨玻璃結節(jié)（PGGN）?實性結節(jié)?部分實性結節(jié)（PSN）實際上，在檢查出有肺結節(jié)的患者中，真正患肺癌的只有3.7-5.5%。肺癌僅占偶發(fā)性肺結節(jié)病因的1%。什么是肺部高危結節(jié)？肺部高危結節(jié)是可能為肺癌或可能轉變?yōu)榉伟╋L險較高的肺結節(jié)。如同時有長期吸煙史、肺癌家族史、身體別的器官有明確惡性腫瘤等多個危險因素，腫瘤直徑≥1.5厘米或者直徑介于0.8-1.5厘米之間但表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和空泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的結節(jié)，以及直徑大于0.8厘米的部分實性結節(jié)為高危結節(jié)。高危結節(jié)需要經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生綜合判斷。結節(jié)越多肺癌可能性越高？答案是否定的，肺結節(jié)的個數(shù)與肺癌可能性沒有相關性，反而如肺多發(fā)微小結節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高，但如果是多發(fā)的磨玻璃結節(jié)應該引起重視。肺結節(jié)雖然不一定是肺癌。但肺癌早期在胸片或者CT上也表現(xiàn)為肺結節(jié)，正因為肺結節(jié)并不確定良惡性，所以人們才會擔心。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，首先應該明確其性質。發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)后如何應對？1、面對肺結節(jié)，應冷靜理性、科學對待首先要明確的是肺結節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過度焦慮，過度驚慌不可取但置之不理也不可取。過度驚慌會影響生理和免疫功能，誘發(fā)疾病；置之不理會延誤病情而失去最佳治療時機。切不可在網(wǎng)絡上盲目搜索，對號入座，先入為主。2、盡早就診發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)了應該帶上詳細的影像資料及病史到醫(yī)院就診，可以進一步做一些檢查，如詳細的體格檢查、血里面的腫瘤標志物、痰里面找腫瘤細胞等，如經(jīng)濟條件好的患者還可以做PET/CT檢查，如高?；颊?，可經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導下肺穿刺活檢組織以明確診斷。3、口服抗生素后短期復查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結節(jié)的很多，很多患者經(jīng)過短期口服抗生素治療后肺結節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)，抗生素治療尤為重要。4、密切隨訪密切隨訪猶如警察盯嫌疑人，得通過長期的觀察最后確定對方的好壞，CT檢查就是那個警察，而肺結節(jié)就是那個嫌疑人。判斷的方法就是在一段時間內再次做CT檢查（最好是薄層CT），與之前的CT進行對比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結節(jié)一般在長期隨訪中均不會出現(xiàn)變化，而惡性結節(jié)可以在短期內顯著生長。具體隨訪間隔的時長應由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結果綜合判斷，肺癌高危結節(jié)應該縮短隨訪時間。大多數(shù)結節(jié)在兩年內未長大的話，考慮為良性結節(jié)或低度惡性，但部分結節(jié)如磨玻璃結節(jié)應該增加隨訪年限。5、手術切除手術切除是惡性肺結節(jié)目前最好的根治手段。對于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術治療，目前常用的術式為胸腔鏡微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、愈合快、對生活影響小?；颊咭环矫娌灰^度擔心手術治療，另一方面仍需謹記，大部分肺結節(jié)是良性的，切勿因過度焦慮而造成過度治療。6、消融治療肺小結節(jié)診治的另一利器是電磁導航氣管鏡，其原理跟我們開車的導航系統(tǒng)類似，在復雜的肺部支氣管網(wǎng)絡中精準的尋找到分布在各個角落的小結節(jié)，除了診斷，亦可作為手術前的精準定位從而減少手術切除范圍，更令人欣喜的是還能直接在精準導航的基礎上對高危結節(jié)進行消融治療，讓很多不能手術的患者能夠得到有效治療的機會。相對于手術治療，消融治療更加微創(chuàng)，可在一次操作中完成診斷和治療，消融僅僅針對于肺結節(jié)進行殺滅，幾乎不影響正常肺功能，同時可以一次性處理位于不同肺葉的多個肺結節(jié)。消融治療可以在電磁導航氣管鏡引導下完成，也可以在CT引導下完成，同樣可以達到早期肺癌的治愈效果，但目前手術切除仍是大部分惡性肺結節(jié)的首選治療方法。如何看待隨訪？前文提到，大部分結節(jié)是良性的，因此對于大部分發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的朋友在醫(yī)院就診后得到的答案都是隨訪。當醫(yī)生做出隨訪的決定時說明目前對這個結節(jié)是放心的，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨訪給很多患者朋友帶來了很大的心理負擔，很多人在惴惴不安中等待著下一次復查時的宣判，甚至有些朋友每天數(shù)著復查的日子或者迫切將復查提前。其實，這種心理是不可取的，患者朋友們應該認識到肺結節(jié)最后被證明是良性仍是大概率事件，隨訪時間亦是醫(yī)生根據(jù)臨床、影像特點綜合判斷所制定的，是科學診治的一部分，在隨訪的間歇中需要做的就是忘掉結節(jié)正常生活。對于首次發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)的患者，隨訪可以使40%的患者免除不必要的手術。肺結節(jié)的預防?保持良好的生活習慣，戒煙，作息規(guī)律。?佩戴口罩和防護面具，避免高危職業(yè)環(huán)境，做好防護。?適當參加戶外運動，積極的鍛煉身體，保持良好心態(tài)。?肺癌高危人群需定期到醫(yī)院檢查肺部CT，以達到早診斷早治療。能反復做CT嗎？隨訪是目前肺結節(jié)的主要防治手段，但門診經(jīng)常有病人對做CT檢查心存顧忌，主要原因是CT的輻射。CT和X線都存在X線輻射，CT比X線輻射略大，所以備孕期、孕婦和嬰幼兒應該盡量避免CT或X線檢查。但成人一般一年做幾次檢查（10次以內）都是沒有問題，患者朋友應該調整好心態(tài)，配合檢查。

新生兒黃疸（網(wǎng)摘）醫(yī)學上把未滿月（出生28天內）新生兒的黃疸，稱之為新生兒黃疸（neonatal jaundice），新生兒黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸，在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時>0.5mg/dl；持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。病因（一）生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點有關，包括膽紅素生成相對較多；肝細胞對膽紅素的攝取能力不足；血漿白蛋白聯(lián)結膽紅素的能力差；膽紅素排泄能力缺陷；腸肝循環(huán)增加。因此60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。（二）病理性黃疸1.膽紅素生成過多因過多的紅細胞的破壞及腸肝循環(huán)增加，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：紅細胞增多癥、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝循環(huán)增加、紅細胞酶缺陷、紅細胞形態(tài)異常、血紅蛋白病、維生素E缺乏和低鋅血癥等。2.肝臟膽紅素代謝障礙由于肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：缺氧和感染、Crigler-Najjar綜合征（先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶缺乏）、Gilbert綜合征（先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥）、Lucey-Driscoll綜合征（家族性暫時性新生兒黃疸）、藥物（如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等）、先天性甲狀腺功能低下、垂體功能低下、21-三體綜合征等。3.膽汁排泄障礙肝細胞排泄結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素血癥，但如同時伴肝細胞功能受損，也可有未結合膽紅素的升高。常見的病因有：新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞、Dubin-Johnson綜合征（先天性非溶血性結合膽紅素增高癥）等。臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達1周以上，特別是個別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。（1）黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。（2）黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。（3）新生兒一般情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功能正常，不發(fā)生核黃疸。（4）早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見，可略延遲1～2天出現(xiàn)，黃疸程度較重消退也較遲，可延至2～4周。2.病理性黃疸常有以下特點：①出現(xiàn)早，生后24小時內出現(xiàn)；②程度重，足月兒大于12.9mg/dl，早產(chǎn)兒大于15mg/dl；③進展快，血清膽紅素每天上升超過5mg/dl；④持續(xù)時間長，或退而復現(xiàn)。（1）黃疸程度除面部、軀干外，還可累及四肢及手、足心均黃染。（2）黃疸顏色未結合膽紅素升高為主，呈桔黃或金黃色；結合膽紅素升高為主，呈暗綠色或陰黃。（3）伴隨表現(xiàn)溶血性黃疸多伴有貧血、肝脾大、出血點、水腫、心衰。感染性黃疸多伴發(fā)熱、感染中毒癥狀及體征。梗阻性黃疸多伴肝腫大，大便色發(fā)白，尿色黃。（4）全身癥狀重癥黃疸時可發(fā)生，表現(xiàn)反應差、精神萎靡、厭食。肌張力低，繼而易激惹、高聲尖叫、呼吸困難、驚厥或角弓反張、肌張力增高等。檢查1.膽紅素檢測是新生兒黃疸診斷的重要指標，可采取靜脈血或微量血方法測定血清膽紅素濃度（TSB）。經(jīng)皮測膽紅素儀為無創(chuàng)的檢測方法，操作便捷，經(jīng)皮膽紅素值（TcB）與微量血膽紅素值相關性良好，由于此法受測定部位皮膚厚薄與膚色的影響，可能會誤導黃疸情況，可作為篩查用，一旦達到一定的界限值，需檢測血清血膽紅素。2.其他輔助檢查（1）紅細胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞在新生兒黃疸時必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時紅細胞計數(shù)和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細胞增多。（2）血型包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)），特別是可疑新生兒溶血病時，非常重要。必要時進一步作血清特異型抗體檢查以助確診。（3）紅細胞脆性試驗懷疑黃疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本試驗。若脆性增高，考慮遺傳性球形紅細胞增多癥，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低，可見于地中海貧血等血紅蛋白病。（4）高鐵血紅蛋白還原率正常>75%，G-6PD（6-磷酸葡萄糖脫氫酶）缺陷者此值減低，須進一步查G-6PD活性測定，以明確診斷。（5）血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應蛋白及血沉檢查疑為感染所致黃疸，應做血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細胞計數(shù)增高或降低，有中毒顆粒及核左移。（6）肝功能檢查測血總膽紅素和結合膽紅素，谷丙轉氨酶是反映肝細胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內膽道梗阻或有炎癥時均可升高。（7）超聲腹部B超為無損傷性診斷技術，特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時，如膽管囊腫、膽管擴張、膽結石、膽道閉鎖，膽囊缺如等都可顯示病變情況。（8）聽、視功能電生理檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可用于評價聽覺傳導神經(jīng)通道功能狀態(tài)，早期預測膽紅素毒性所致腦損傷，有助于暫時性或亞臨床膽紅素神經(jīng)性中毒癥的診斷。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽紅素，相關實驗室檢查等可進行診斷。重點在于識別新生兒病理性黃疸，尋找致病原因，并早期識別發(fā)生膽紅素腦病的危險。鑒別診斷應與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥、母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。并發(fā)癥新生兒黃疸的嚴重并發(fā)癥為膽紅素腦病。當血清膽紅素重度升高或同時存在高危因素時，可使未結合膽紅素透過血腦屏障入腦，導致膽紅素腦病。多見于出生后1周內，最早可于出生后l～2天內出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。溶血性黃疸出現(xiàn)較早，多發(fā)生于出生后3～5天。早產(chǎn)兒或其他原因所致者大多見于出生后6～10天。當存在早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧，嚴重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg等高危因素時，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疸高峰后12～48小時出現(xiàn)癥狀。治療1.光照療法是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。未結合膽紅素經(jīng)光照后可產(chǎn)生構形異構體、結構異構體和光氧化作用的產(chǎn)物，其中以結構異構體的形成最為重要，它能快速從膽汁和尿液中排泄而不需要通過肝臟代謝，是光療降低血清總膽紅素的主要原因。目前國內最常用的是藍光照射。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，會陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)2～48小時（一般不超過4天），可采用連續(xù)或間歇照射的方法，至膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。2.換血療法換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應，故應嚴格掌握指征，一般用于光療失敗時。3.藥物治療應用藥物減少膽紅素的產(chǎn)生，加速膽紅素的清除或抑制膽紅素的腸肝循環(huán)，包括供應白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導劑（如苯巴比妥），靜脈使用免疫球蛋白。4.支持治療主要是積極預防和治療缺氧、高碳酸血癥、寒冷損傷、饑餓、感染以及高滲藥物輸注等，防止血腦屏障暫時性開放，預防膽紅素腦病的發(fā)生。

小兒肝臟疾病(簡稱小兒肝病)已越來越引起人們的重視。自70年代后期，法、英、美、加拿大等國家相繼出版了小兒肝病和膽道系統(tǒng)疾病的專著，有的還建立了小兒肝病研究中心。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和高新技術的臨床應用，小兒時期肝病的病因學與發(fā)病機制的研究、診斷治療的手段和預防的措施等，都取得了新的進展。小兒時期各年齡階段肝臟的生理解剖學等特點與成人相比，在各方面都有一定的差異，年齡越小差異也越顯著。不論全身性或局部性的疾病，引起肝臟原發(fā)性或繼發(fā)性的腫大或肝脾腫大，轉氨酶升高等肝功能異常甚至出現(xiàn)黃疽，均為肝病的病因。在我國，小兒肝膽疾病同呼吸道疾病一樣極為常見。其病因繁多，臨床表現(xiàn)除黃疸外，往往癥狀不明顯，難以察覺，但其危害性仍較嚴重，輕者僅有肝功能(sALT)輕度增加，重者則可發(fā)生肝硬化或肝功能衰竭。小兒肝病的病因分類：可分為感染性和非感染性1.感染性肝病1.1病毒性肝炎：病毒性肝炎是由一組嗜肝病毒引起的以肝細胞病變?yōu)橹鞯难装Y。主要的病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒。其他病毒雖非為專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如巨細胞病毒、EB病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒、?？刹《镜?。另外，麻疹病毒及其他漢坦病毒等均可造成肝臟炎癥反應。1.1.1甲型病毒性肝炎：是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性傳播病，兒童及青少年多見，兒童甲型肝炎發(fā)病率僅次于乙肝，占總肝炎病例的17.3%，其主要流行特征有：①傳染源是患甲型肝炎患者和亞臨床感染者，以潛伏期后期及黃疸出現(xiàn)前后1周傳染性最強。②主要經(jīng)糞-口途徑傳播，食物和水源的感染可引起暴發(fā)性流行。新近報道，有血及血制品傳播的病例。③感染后機體有持久的免疫。④臨床表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎、淤膽型肝炎和重癥肝炎。⑤甲型肝炎抗原抗體檢測是診斷該病的依據(jù)。⑥甲型肝炎疫苗的廣泛應用將有效控制甲型肝炎的流行。甲型肝炎的發(fā)病多與飲食衛(wèi)生有關。甲肝的流行與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度有密切關系，要預防甲肝的發(fā)病，除了講衛(wèi)生外，可接種甲肝疫苗。1.1.2乙型肝炎：我國兒童肝炎主要為乙型肝炎，且多為垂直感染，免疫耐受性強。有統(tǒng)計表明，乙型肝炎發(fā)病率占總肝炎的60.3%。小兒急性乙肝很少見，絕大多數(shù)為慢性乙肝，占乙肝總數(shù)的93.5%。從病情輕重分析提示病情多屬輕度，少部分中度，慢重肝和并發(fā)肝硬化、肝癌者少見，這可能與免疫耐受有關，病情輕演化成肝硬化和肝癌也就減少。由于小兒慢性乙型肝炎起病隱匿，查體發(fā)現(xiàn)占60．8％，故病程不能準確反映真正病情。觀察發(fā)現(xiàn)，小兒隨年齡的逐漸增長，纖維化程度逐漸加重，故在判斷病情方面，年齡也是一個重要的參考指標，而母嬰垂直傳播患兒，肝纖維化發(fā)生率及嚴重程度并無增加，反而較其他患兒減少。在慢性乙型肝炎發(fā)病機理中，免疫因素起主導作用，病毒的清除及量的下降是通過免疫損傷過程起作用的。在治療過程中不但要采用抗病毒藥物，而且要注意調整免疫功能才能獲得理想的效果。要追問家族史、乙肝疫苗接種史，進行乙肝病毒標志物的篩查，包括乙肝五項、HBV-DNA、抗HBc-IgM并做B超檢查。HBV感染可引起急性乙肝、慢性乙肝、乙肝病毒攜帶狀態(tài)、重型肝炎、肝硬化，亦可重疊HAV、HEV感染。兒童期HBV感染大多因免疫耐受表現(xiàn)為慢性攜帶狀態(tài)，隨著年齡逐漸增長，由免疫耐受進入免疫清除狀態(tài)后才出現(xiàn)肝功能異常，一般沒有癥狀及陽性體征，主要通過體檢發(fā)現(xiàn)。部分患兒幼年即可出現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為ALT升高，很少出現(xiàn)黃疸，HBV-DNA水平較高，此時需要進行抗病毒治療。1.1.3丙型肝炎：是由丙型肝炎病毒(HCV)引起以損害肝臟為主的傳染性疾病。如果有輸血手術史，應警惕丙型肝炎病毒感染，據(jù)WHO最新公布的資料顯示，全世界目前有1.7億丙型肝炎病毒感染者。絕大多數(shù)隱匿起病，無明顯癥狀。追述病史，幼年多有血制品接觸史或輸血手術史，表現(xiàn)為ALT輕度升高，膽紅高甚為少見，化驗抗-HCV及HCV-RNA陽性。治療首選為干擾素加利巴韋林，預計療程1年。治療年齡越早，預后越好，將來發(fā)生肝硬化的幾率也越低。其傳播途徑有輸注血液或血液制品，母嬰傳播是小兒感染HCV重要的傳播途徑。HCV感染后其臨床表現(xiàn)通常較輕，多呈亞臨床型，但少數(shù)患兒可發(fā)生重癥肝炎。在急性HCV感染中有80%可轉為慢性，其中20%在10-30年后發(fā)展成肝硬化，1%-5%可發(fā)展為肝細胞癌。診斷依據(jù)是血清抗HCV陽性，HCVRNA陽性。小兒慢性丙肝(CHC)比小兒慢性乙肝(CHB)發(fā)病更隱匿、癥狀更少、預后更差。有研究表明，小兒丙型肝炎病理改變特點與成人丙型肝炎相比竇周及肝細胞間纖維化的早期出現(xiàn)和嚴重程度，是更易在短期內導致慢性化和肝硬化的原因之一，小兒CHC的超微病理改變不同于小兒CHB中常見的肝細胞膜局部破壞和血竇嚴重改變，肝細胞的主要變化在內質網(wǎng)，以滑面內質網(wǎng)更甚，其機理尚需深入研究。1.1.4巨細胞病毒肝炎：巨細胞病毒肝炎在嬰兒期常見。巨細胞病毒(CMV)感染在我國非常普遍。孕產(chǎn)婦抗CMVIgG陽性率95%左右。傳播途徑有：①母嬰傳播:主要經(jīng)宮內、產(chǎn)道和母乳傳播；②水平傳播:家庭內傳播、集體機構內傳播和醫(yī)源性傳播。其主要臨床表現(xiàn)多種多樣，常見損害有腦膜腦炎、小頭畸形、顱內鈣化、腦積水、腦癱、視神經(jīng)萎縮、耳聾、肺炎、肝炎等。診斷主要依據(jù)于血CMV-IgG及CMV-IgM和CMV病毒培養(yǎng)。CMV感染患兒，特別是嬰兒肝炎患病率高，甚至可以超過乙肝病毒感染。CMV感染可導致嬰兒肝膽系統(tǒng)受損，病變可累及肝細胞和肝內膽管上皮細胞，引起膽管炎癥反應致膽汁淤滯或膽道閉鎖。已有學者通過病理研究證實了CMV導致的嬰兒肝病綜合征患兒易發(fā)生肝內淤膽，且通過抗原染色證實在肝臟及膽道存在CMV抗原，同時經(jīng)B超證實肝臟受累是嬰兒期CMV感染的主要臨床表現(xiàn)。已有研究證實，成人感染CMV后CD3+、CD4+細胞百分比明顯減少，但CD3+、CD8+細胞無顯著變化。而對于嬰幼兒而言，感染CMV后T淋巴細胞亞群也失調，但與成人情況有所不同，表現(xiàn)為CD4+淋巴細胞絕對數(shù)升高而百分比降低，CD8+淋巴細胞絕對數(shù)和百分比均升高，CD3+淋巴細胞絕對數(shù)升高，CD4+／CD8+比值顯著降低。CD4+淋巴細胞的減少主要是由于CMV感染抑制其激活，同時使IL-2和IFN減少，從而影響產(chǎn)生抗CMV效應細胞。另外CMV感染容易累及外周血單核細胞，降低其所引起的CD4+對PHA的增殖反應，使CD4+細胞降低。很多以前的研究大都著眼于T淋巴細胞亞群相對含量的變化，但僅僅從百分含量的變化上來判斷免疫系統(tǒng)發(fā)生的反應難免有失客觀。近年有研究報道:CD3+，CD4+和CD8+T淋巴細胞絕對數(shù)增多，提示我們對于小兒而言，CMV感染所致的免疫抑制狀態(tài)可能只是一種“相對的抑制”，同時它也對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的刺激作用，這一作用使T淋巴細胞絕對數(shù)增多，其中也包括CD4+淋巴細胞，隨后在上述各種機制的作用下CD4+細胞逐漸下降，繼而出現(xiàn)相應的一系列免疫失調表現(xiàn)。目前對CMV感染尚無特效的防治方法，且對癥狀性CMV感染是否需要治療是一個有爭論的問題。對于嬰兒肝病綜合征的臨床治療而言，是否可傾向于使用免疫調節(jié)劑，而非免疫激活劑，這一點將在今后的研究中進一步深入探討。1.1.5其他病毒性肝炎：其他病毒雖并非專性嗜肝病毒但也可侵犯肝臟如：EB病毒引起的傳染性單核細胞增多癥中，累及肝臟者較多見，常有肝脾腫大并伴有其他全身癥狀。風疹病毒感染在先天性風疹繪合征中，20%可出現(xiàn)肝炎癥狀，并可伴有其他先天缺陷。腸道病毒中如柯薩奇病毒、?？刹《揪稍谛海绕湓趮胗變褐行纬蓢乐氐母闻K病變或伴有全身感染，有時可造成流行。麻疹合并肝臟受累也不少見，可高達75%，多在出疹后期發(fā)生。國內報道嬰兒輪狀病毒腸炎中32.56%有肝功異常。也有作者報告，皰疹病毒感染可累及肝臟。1.2感染中毒性肝炎和細菌性肝膿腫：常見病原有金黃色葡萄球菌、埃希菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、結核桿菌、布氏桿菌等。細菌性感染多因全身性或局部性感染所引起，如敗血癥、膿胸、肝膿腫、腸道及膽道感染等。病原以葡萄球菌、傷寒桿菌、大腸桿菌為多見。我國小兒傷寒并發(fā)肝病已屢有報道，患病率可高達72.22%。1.3寄生蟲性肝?。撼Ｒ姴≡腥芙M織阿米巴、弓形蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、血吸蟲、華支睪吸蟲、瘧原蟲等。弓形蟲肝炎在嬰兒肝炎綜合征中占9.3%，小兒瘧疾中肝損害占26.3%；黑熱病中高達54.5%。在我國小兒川崎病中，伴有肝膽損害者可達20.20%，較大兒童肝損害易伴膽囊積液。1.4真菌性肝膿腫和肝炎2.先天性遺傳代謝性肝?。哼z傳代謝性肝病是由于遺傳基因突變導致代謝物質合成和分解障礙而出現(xiàn)的一類疾病。目前能確診的已有4000余種，主要表現(xiàn)肝臟形態(tài)結構和（或）功能上的病變，常伴有其他臟器的損害。盡管遺傳代謝性肝病在臨床上并不多見，但在小兒肝病中仍占有一定比例。肝臟是人體內各種物質代謝的主要器官。由于先天性酶缺陷所造成的各種代謝性疾病常會累及肝臟，其臨床表現(xiàn)如嘔吐、腹瀉、黃疸、驚厥和異常尿味與常見的肝病癥狀相似。近年來，隨著化學、酶學或分子生物學技術的進展，不少疾病已可通過對其異常代謝產(chǎn)物酶活力或基因缺陷已能作出正確的確診。臨床上患兒出現(xiàn)不明原因的肝大、黃疸或發(fā)育遲緩等，應該考慮遺傳代謝性肝病的可能。各種代謝性肝病雖有其共同的特點，但也有其特征性的表現(xiàn)，可做肝功能、血糖、血乳酸、銅蘭蛋白及肝穿刺等檢查，結合臨床表現(xiàn)從而作出明確診斷。2.1碳水化合物代謝障礙：半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、肝糖原累積病等。肝糖原累積病是由先天性酶缺陷導致的糖代謝障礙疾病。根據(jù)歐洲資料報道發(fā)病率為1/(2萬-2.5萬)，肝穿刺活檢光鏡下可見典型植物細胞樣鑲嵌排列為其特征性改變，PAS染色陽性，電鏡下胞質中可見大量高電子密度的糖原顆粒。糖原累積病作為一種致病基因明確的遺傳性疾病，DNA檢測可作為臨床診斷的必要補充，并可為該病的早期診斷提供依據(jù)。2.2氨基酸代謝異常：酪氨酸血癥等。.2.3脂肪酸氧化缺陷：二羥酸尿癥。2.4微量元素代謝異常：血色病、Wilson病。Wilson病又稱肝豆狀核變性，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝缺陷病，臨床特征為肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)異常、角膜邊緣K-F環(huán)、血清銅藍蛋白降低。先天遺傳代謝性疾病以肝豆狀核變性最多，常被誤診為慢性肝炎、肝硬化、重癥肝炎甚至急性黃疽型病毒性肝炎。無論是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都應注意除外肝豆狀核變性，其發(fā)病年齡、臨床癥狀差異很大。肝豆狀核變性是因編碼銅-結合性P型ATP酶的基因突變導致大量銅儲積在肝臟和腦組織的豆狀核以及角膜邊緣所致，其發(fā)病率為1/(50萬-100萬)，眼部檢查可見典型K-F，銅蘭蛋白低于正常，電鏡下胞質中可見脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的顆粒。國外臨床資料顯示大多數(shù)肝豆狀核變性患者以嚴重的肝功能不全和無腦病癥狀入院，而早期D-青霉胺的應用在非移植情況下是與生存相關的。癥狀常不典型，可無角膜K-F環(huán)或血銅藍蛋白不低，以致長期不能明確診斷而延誤了治療。在小兒慢性肝病時，需考慮本病的可能，必要時進行相應的特異性檢查，及時爭取在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀以前給以驅銅治療。除常規(guī)給青霉胺、硫酸鋅外，國外已有報道肝移植治療小兒肝豆狀核變性成功的病例。2.5溶酶體累積?。焊哐┎?、尼曼匹克病、粘多糖病、脂質沉積病。尼曼匹克病屬于脂質代謝性病，是由于酸性鞘磷脂酶缺乏引起的鞘磷脂沉積癥，此病以猶太人發(fā)病較多，其發(fā)病率高達1/25000。由于鞘磷脂沉積在肝、脾、骨髓、腦等組織，因此患兒可出現(xiàn)肝脾腫大、肝功能異常、血脂升高等表現(xiàn)。肝穿組織光鏡下可見成堆的泡沫樣空泡細胞，即尼曼匹克細胞，電鏡下可見肝細胞和巨噬細胞內大量的膜包裹的電子透亮空泡。此病骨髓改變更為多見，反復不同部位的骨髓穿刺檢查可提高尼曼匹克細胞的檢出率。有報道指出，在卡尼?。ㄈ鈮A）循環(huán)通路中缺乏某種酶類如肉毒堿棕櫚酰基轉移酶-1（GPT-1）時，也會形成肝臟脂質沉積，提示此種脂質沉積與脂肪代謝障礙有關。2.6膽汁酸代謝異常：Byler病、Aagenaes綜合征、Zellweger綜合征。Dubin-Johnoson綜合癥是由肝細胞先天性缺陷導致結合膽紅素及其他有機陰離子向毛細膽管排泄障礙，致使血清結合膽紅素升高。因此，患兒可有皮膚、鞏膜黃染，直接、間接膽紅素升高等表現(xiàn)，肝組織肉眼觀呈黑色，鏡下見肝細胞內有明顯粗大的棕褐色色素顆粒沉積，此病約占肝活檢病例的0.3%。2.7其他代謝異常：α-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化、尿素代謝障 礙等。3.藥物性肝?。核幬镄愿尾】梢娪陂L期應用抗風濕的解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結核藥、腎上腺皮質激素以及環(huán)磷酸胺、紅霉素等藥物，均可引起肝臟損害。誤食毒茸或農藥如磷化鋅等中毒亦可致肝病。近年來，臨床使用的藥物愈來愈多，由于小兒解剖生理的特點，藥物消除的部位如腎臟、肝膽系統(tǒng)、肺的排泄和生物轉化作用較差，許多藥物可致肝臟損害，應警惕藥物性肝病。兒童藥物性肝病發(fā)生率較高，但難于發(fā)現(xiàn)，主要原因為臨床醫(yī)師重視不夠，中毒癥狀不顯著或癥狀較慢發(fā)生，或一過性肝損害或與原患肝病混淆。藥物中毒性肝病常見臨床表現(xiàn)有：①急性肝炎，常為反應性代謝物所導致的中毒性肝炎或免疫過敏性肝炎；②脂質累積性肝病；③亞急性和慢性肝臟損害，表現(xiàn)為亞急性肝炎、慢性肝炎和肝硬化、膽汁淤積及膽管病變；④肝血管病變如肝動脈和門靜脈病變，或肝靜脈閉塞；⑤腫瘤(肝細胞性癌瘤、肝母細胞瘤等)。4.自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿尾〉脑\斷有待提高。國外報道，自身免疫性肝病在小兒肝病中約占3.2%，平均年齡為8.5歲，女性患兒考慮自身免疫性肝炎可能性大。其特征為：①起病隱匿，往往難以發(fā)現(xiàn)；②慢性發(fā)展過程；③常常發(fā)展為肝硬化和肝功能不全。根據(jù)血清特異性自身抗體出現(xiàn)情況，小兒自身免疫肝病主要分為三型：I-型與抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)有關，II-型與抗肝腎微?？贵w(anti-LKM-1)有關；小兒自身免疫性肝病的診斷依據(jù)ANA、SMA均陽性或Anti-LKM-1陽性/anti-LKM-1和SMA均陽性，并除外其他已知肝臟疾病。有報道提示：兒童自身免疫性肝炎有確診時已進展到肝硬化階段。與成人診斷標準不同，兒童AIH的自身抗體滴度更低，存在任何滴度的自身抗體結合其他必要元素即可確診。由于兒童AIH較成人進展更快，因此一旦確診就應開始皮質激素治療，且療程較長。幾乎所有兒童在單用潑尼松或潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療的頭2-4周時都有肝臟功能的好轉。80％-90％的患兒在6-l2個月時出現(xiàn)實驗室緩解。大多數(shù)治療方案推薦大劑量潑尼松治療：2mg／(kg·d)，2周，然后在6-8周的時間內逐漸減少為維持劑量，通常0.1-0.2mg／(kg·d)或5mg／d。5.營養(yǎng)障礙性肝病6.淤血和缺血性肝?。喝绺鞣N原因所致慢性心力衰竭、肝靜脈閉塞等。7.腫瘤和血液病相關性肝?。焊文讣毎觥籽?、淋巴瘤、組織細胞增生癥等。8.肝膽發(fā)育異常：肝纖維化、肝內膽管發(fā)育異常、膽總管囊腫、肝外膽道閉鎖等?？偠灾?，兒童肝膽疾病在不的年齡段具有不同的特點。只要遵一定的思路，進行全面的檢查，兒肝病就可以得到早期診斷、及時治療。近年來隨著肝臟病學研究的不斷深入，運用肝臟組織學研究顯得越來越迫切。雖然形態(tài)學檢查仍是判定肝臟病變及其程度的可靠依據(jù)，但形態(tài)學檢查必須結合完整的臨床資料才能對復雜病例做出正確的診斷，正確診斷又是正確治療的前提。既要避免重病理輕臨床，又要克服僅憑臨床經(jīng)驗的傾向。因而積極地開展和運用肝臟組織學研究，提高對組織病理的臨床應用水平，探索出臨床與病理的相關性和規(guī)律，做到準確診斷和及時治療，是當前國內小兒肝病領域急需解決的重要課題之一。目前一直沿用肝功能做為評價有無肝臟活動性病變、是否需要抗病毒治療以及預后判斷的指標存在一定缺陷。近年來小兒肝病領域的慢性乙肝和丙肝的抗病毒治療取得了一定的療效，且抗病毒治療的適應證范圍也在不斷拓展、擴大。目前，盡管抗病毒治療取得了一定的療效，尤其是隨著聚乙二醇干擾素的臨床應用，抗病毒的療效得以進一步的提高，但仍有一部分慢性乙肝和慢性丙肝患兒無應答或復發(fā)。因此，在不同情況下抗病毒治療的最佳方案，如序貫治療、聯(lián)合治療的時機、聯(lián)合應用的藥物等，尚須進一步研究。在我國絕大多數(shù)肝病患兒依靠對癥治療獲得癥狀的好轉，但慢性病毒性肝炎抗病毒的治療才是治療的關鍵。因此，必須盡快提高小兒肝病的循證醫(yī)學防治水平，規(guī)范抗病毒治療，制訂出全國小兒病毒性肝炎的診斷治療方案，從而降低成人肝病和晚期重癥肝病的發(fā)病率。兒童肝膽系統(tǒng)疾病具有與成人不同的臨床特征，且存在不同年齡段的特點。肝臟功能的健全與否對兒童的生長發(fā)育至關重要。進一步加強對小兒肝病的跨地區(qū)、跨學科協(xié)作研究，提高我國小兒肝病的診斷和管理水平，造福廣大患兒。