作者：陳蓉單位：北京協(xié)和醫(yī)院婦科內分泌與生殖中心基金項目：中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務費(2022-PUMCH-B-123)文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學雜志》第3期受經濟繁榮、醫(yī)療水平大幅提升、社會長期穩(wěn)定等諸多因素影響，中國女性的預期壽命近半個多世紀以來得到了大幅延長。根據最新預測模型，到2035年中國大陸地區(qū)的人均預期壽命將達到81.3歲，部分地區(qū)女性的預期壽命將超過90歲[1]，故從50歲左右開始的絕經后期已成為女性整個生命周期中最長的階段。絕經相關癥狀不僅影響女性絕經前后這一時期的身心健康，對整個老年階段的健康狀況都將產生較大影響。此外，絕經還將影響社會生產力以及家庭的和諧穩(wěn)定，并可能增加醫(yī)療費用支出。在全球范圍內，中國絕經管理起步相對較晚，但經過20余年的不懈努力，大眾對于絕經管理的重視度已顯著提升，越來越多的圍絕經期女性選擇主動就醫(yī)。為了幫助各級醫(yī)生更好地管理和防治絕經相關癥狀及疾病，中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組近期發(fā)表了《中國絕經管理及絕經激素治療指南2023版》（下文簡稱“2023版指南”）[2]。此次更新距上一版指南[3]發(fā)布已過去5年，在此期間國內外不斷有新的證據積累[4-6]以及新的指南發(fā)表[7-8]，因此2023版指南內容亦有較多變化。本文對此版指南的核心要點，尤其是更新要點進行詳細解讀，以期更好地指導臨床實踐。1.2023版指南更加適應中國國情中國女性的更年期癥狀與歐美女性明顯不同，其生活方式和疾病譜與西方女性相比亦存在較大差異，例如中國女性乳腺癌發(fā)病年齡更早并與卵巢功能衰退的時間高度重合，靜脈血栓栓塞發(fā)病率更低等。此外，中國與西方國家可供選擇的藥物種類存在一定差別，且東西方國家對衰老和絕經的傳統(tǒng)觀點亦明顯不同，這均會影響患者最終的治療選擇。2023版指南綜合了國內外最新證據，并結合中國國情，是更適用于中國女性和中國醫(yī)生的絕經管理指南。本次指南修訂耗費時間漫長，最主要的原因是修訂過程嚴格遵循指南制訂原則：（1）首先請專業(yè)的第三方公司協(xié)助收集最新循證醫(yī)學證據，并由臨床專家對證據進行系統(tǒng)梳理；（2）初稿經過執(zhí)筆者20余次小型會議討論，并由全體學組老師把關、修改；（3）終稿經2次專家組大會討論，并在投票后得以成文。2023版指南推薦意見采用更為簡潔的方式，兼顧研究證據級別和專家推薦強度：1類推薦為最高級別推薦，不僅基于高級別臨床研究證據，專家意見也高度一致；3類推薦為最弱推薦，無論基于何種級別證據，專家意見明顯分歧；2A和2B類推薦介于兩者之間。本版指南絕大多數推薦為1類或2A類，僅2處為2B類，無3類，說明該指南得到了專家們的一致認可。此外，每部分內容后均附有簡明扼要的“要點”總結，便于讀者在瀏覽時迅速抓住主要內涵。2.關于絕經及生殖衰老分期等相關名詞及特征描述鑒于歷史原因，絕經領域的名詞用法一直較繁亂，2023版指南對此進行了特別說明：1）“更年期”一詞多用于大眾科普教育，絕經是更年期的標志性事件，對應的學術術語包括“圍絕經期”“絕經過渡期”“絕經后期”等；（2）絕經前后的一系列相關癥狀統(tǒng)稱為“絕經綜合征”（既往稱為“更年期綜合征”），“圍絕經期綜合征”在此版指南中未提及，因此建議棄用；（3）絕經領域采用的性激素療法統(tǒng)稱為“絕經激素治療”（MHT），僅當應用于早發(fā)性卵巢功能不全（POI）時才稱為“激素補充治療”（HRT）;（4）本版指南同時明確了一些英文名詞的中文翻譯，例如“systemicMHT”，既往直譯為“系統(tǒng)MHT”，在新版指南中根據內涵改譯為“全身MHT”。為滿足臨床和科研需求，需對生殖衰老過程進一步細化，2023版指南引用了目前國際公認的“生殖衰老研討會+10（STRAW+10）”分期系統(tǒng)[9]，此部分內容較上一版指南無明顯變化。絕經是指月經的永久性停止，屬回顧性臨床診斷。40歲以上女性停經12個月，排除妊娠及其他可能導致閉經的疾病后，即可臨床診斷絕經。40~45歲之間絕經為“早絕經”，?40歲之前出現卵巢功能衰退的綜合征稱為POI，這是在中文指南性文件中首次提出“早絕經”概念。“早絕經”概念的提出，提示40~45歲之間絕經比正常年齡絕經危害更大，與POI一樣需要額外重視。指南中特設一節(jié)陳述了POI的診斷和治療問題，強調POI患者只要無禁忌證應盡早開始HRT，并需采用相對于MHT標準劑量較高的雌激素用藥。2023版指南首次對中國女性的絕經特征進行了描述：中國女性開始進入圍絕經期的平均年齡為46歲，絕經平均年齡為48~52歲，約90%的女性在45~55歲之間絕經。中國女性常見的絕經相關癥狀為乏力虛弱、易激惹、睡眠障礙、肌肉骨骼關節(jié)疼痛和潮熱出汗等。歐美女性中最常見的潮熱出汗，在中國女性中僅居第5位。大眾對于絕經相關癥狀的持續(xù)時間并不清楚，經常誤以為“時間較短”“忍忍就可以過去”；而實際上絕經相關癥狀持續(xù)時間較長，以絕經特征性的“潮熱出汗”癥狀為例，中位持續(xù)時間長達4.5年[10]。此版指南在說明絕經的影響因素時明確指出：吸煙使絕經年齡提前，產次≥2次使絕經年齡略推后。這些數據對指導臨床實踐具有重要意義，有利于醫(yī)生在日常工作中對大眾進行科普、宣傳，并對MHT的持續(xù)時間進行初步預判。3.關于MHT指導原則、適應證、禁忌證和慎用情況3.1指導原則2023版指南在介紹MHT具體內容前亦首先提出了MHT的指導原則。與上一版指南一致的內容包括：MHT是醫(yī)療措施，需有適應證、無禁忌證才可應用；MHT的獲益和風險與啟動時機密切相關；有子宮的女性MHT時應加用足量足療程孕激素；MHT必須個體化；每年應至少接受1次全面的獲益/風險評估；尚無證據支持限制MHT應用的時間；僅為改善絕經生殖泌尿綜合征（GSM）癥狀時建議首選陰道局部雌激素治療。兩點內容進行了更新：一是關于乳腺癌幸存者可否MHT，此版指南新增了“全身”兩個字，具體描述為“不推薦乳腺癌幸存者應用全身MHT”，即乳腺癌幸存者可陰道局部應用MHT，較前一版指南完全禁用任何形式MHT具有本質上的差別；二是關于腹部脂肪增加的問題，雌激素治療可減少絕經相關腹部脂肪堆積，減少總體脂肪量，提高胰島素敏感性，降低2型糖尿病的發(fā)生風險。2023版指南在上一版“絕經后”的基礎上新增了“圍絕經期”，更為嚴謹地闡明了脂肪代謝相關改變時間，具體描述為“圍絕經期及絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關”。3.2適應證關于MHT的適應證，2023版指南較上一版發(fā)生了明顯改變。除原有的３條適應證（絕經相關癥狀、GSM、低骨量及骨質疏松癥）外，新增了第４條“過早的低雌激素狀態(tài)”。過早的低雌激素狀態(tài)包括POI、下丘腦垂體閉經、手術絕經等。此類患者經評估后如無禁忌證應盡早開始HRT，并需給予相對于MHT標準劑量更高的雌激素，推薦級別為2A類。將“過早的低雌激素狀態(tài)”直接列為適應證，意味著此類患者即使無明顯的全身癥狀或局部癥狀，只要無禁忌證即可給予HRT，表明治療更為積極主動。關于適應證的描述則更為具體。例如，關于絕經相關癥狀的適應證，上一版指南僅列出了癥狀種類，2023版指南將不同癥狀根據推薦級別進行了分類：月經紊亂、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、疲乏無力、情緒障礙列為1類推薦，而軀體癥狀（如胸悶、氣短、心悸、肌肉關節(jié)痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）列為2A類推薦，并強調需由相關專科診治、排除器質性疾病后再考慮與絕經相關；關于骨骼方面的適應證，2023版指南明確了如下情況：骨質疏松癥高危因素、低骨量、絕經后骨質疏松癥及有骨折風險，且具體列舉了骨質疏松癥高危因素，包括絕經尤其是早絕經、POI、脆性骨折家族史、維生素D及鈣等營養(yǎng)攝入不足、低體質量（體質量指數＜18.5kg/m2）、缺乏運動、吸煙、過度飲酒等不良生活習慣，一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質激素藥物等。3.3禁忌證和慎用情況2023版指南將MHT禁忌證從原有的８條減為６條，具體為：已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重肝腎功能不全，原2條禁忌證“血卟啉癥、耳硬化癥”“現患腦膜瘤”調整為慎用情況?！吨袊^經管理與絕經激素治療指南》中歷來涵蓋“MHT慎用情況”。圍絕經期和絕經后期女性往往已患有子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病，臨床上很多醫(yī)生和患者會擔心MHT對此類疾病的影響。需明確指出的是，慎用情況并非禁忌證，存在慎用情況時應權衡利弊，選擇個體化的MHT方案，并加強監(jiān)測和隨訪，力爭獲益大于風險。在上一版指南中，已有針對慎用情況的具體解釋，2023版指南對部分內容又進行了更新，例如，上一版指南特別強調子宮肌瘤大小對MHT的影響，認為＞5cm應用MHT手術風險可能增加，2023版指南則不再強調子宮肌瘤的具體大小，主要理由是子宮肌瘤的手術指征并不完全取決于肌瘤大小，MHT后子宮肌瘤雖然可能增大，但多數不改變是否手術這一抉擇。此外，2023版指南在原有的“子宮內膜異位癥”條目中增加了“子宮腺肌病”內容；將原有廣泛的“膽囊疾病”修改為具體的“膽石癥”；將原有的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”條目擴展為“免疫系統(tǒng)疾病”，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎上增加了類風濕關節(jié)炎。此版指南總體更加重視血栓相關問題，建議所有擬MHT者均應梳理血栓形成的危險因素、血栓栓塞的個人史及家族史；為便于基層婦產科醫(yī)生和絕經管理醫(yī)生進行臨床決策，指南還列出了血栓形成的具體危險因素，包括抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、慢性腎病、肥胖、手術、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。4.關于MHT的治療藥物、方案和隨診4.1治療藥物考慮到我國幅員遼闊，不同地區(qū)的絕經管理和MHT應用水平并不均衡，因此2023版指南詳細介紹了目前可及的所有藥物。以雌激素為例，不僅介紹了常用的17β-雌二醇、戊酸雌二醇和結合雌激素，還包括相對不常用的尼爾雌醇和苯甲酸雌二醇，對于國內尚未上市的普拉睪酮陰道栓、巴多昔芬/結合雌激素也作了簡要介紹。雌激素的劑型涵蓋口服、經皮、經陰道和針劑，2023版指南強調了經皮雌激素的優(yōu)點：避免口服藥的肝臟首過效應，減少對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響；相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓、心血管事件、膽囊疾病風險均顯著降低。介紹孕激素時，按照天然孕激素和合成孕激素分類，且對不同合成孕激素的特點進行了說明：地屈孕酮是逆轉孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高；屈螺酮具有較強的抗鹽皮質激素作用和一定的抗雄激素作用。2023版指南還特別介紹了一種特殊的孕激素裝置——左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）。藥物部分另一重大更新是將替勃龍單獨列出。替勃龍因其應用的臨床對象、產生的臨床效果與雌孕激素連續(xù)聯合方案相仿，均適用于絕經后1年以上的女性且均不產生月經樣出血，故既往指南中往往僅提及雌孕激素連續(xù)聯合方案而不提及替勃龍。然而在臨床實踐中發(fā)現，很多基層醫(yī)生誤認為替勃龍就是一種雌孕激素連續(xù)聯合方案，而事實上，替勃龍是一種單一的化合物（7-甲基-異炔諾酮），口服后代謝為3ɑ-羥基替勃龍、3β-羥基替勃龍和Δ4-異構體3種化合物，可在不同組織中產生雌激素、孕激素和較弱的雄激素活性。因此2023版指南凡涉及替勃龍?zhí)?，均單獨列出?.2治療方案2023版指南對于不同情況下的MHT方案選擇均給出了具體推薦，這在既往指南中從未明確陳述過。對于過早的低雌激素狀態(tài)，建議以雌孕激素序貫方案為主，雌激素劑量應高于正常絕經女性的MHT常規(guī)用量，且強調孕激素用量需與雌激素匹配，以充分保護子宮內膜。對于圍絕經期和絕經后早期健康女性，推薦使用標準劑量或低劑量雌激素+地屈孕酮或黃體酮序貫方案。絕經1年后，如不愿有月經樣出血，也可選擇連續(xù)聯合方案或替勃龍方案。對于絕經后晚期的健康女性，可選擇低劑量雌激素+地屈孕酮/黃體酮連續(xù)聯合方案或替勃龍方案，雌激素用藥優(yōu)先選擇經皮途徑。對于體質量指數＞25kg/m2的超重或肥胖且患有代謝綜合征或高血壓女性，優(yōu)先選用低劑量或超低劑量含經皮雌激素的方案。絕經過渡期和絕經后早期女性可采用周期序貫或連續(xù)序貫方案，絕經后晚期建議采用連續(xù)聯合方案。4.3隨診上一版指南已經創(chuàng)新性地納入了診療流程圖，2023版指南中的診療流程圖則更為細化，讀者直接看流程圖即可掌握患者從初診、檢查、處理到隨訪的相應內容。隨訪相關內容中還給出了具體的停藥指征：（1）出現了MHT的禁忌證；（2）繼續(xù)應用MHT弊大于利；（3）患者拒絕或無法堅持規(guī)范用藥。采用無月經方案時可隨時停藥，序貫方案非緊急情況建議周期結束后再停藥。2023版指南更加重視MHT的非預期出血和子宮內膜厚度問題，強調在治療前需常規(guī)評估子宮內膜，對于內膜≥4mm的患者建議先使用孕激素，撤退后再開始MHT，可減少非預期出血的發(fā)生；MHT啟用6個月內出現非預期子宮出血，可通過調整雌/孕激素的劑量、使用時長或更換孕激素種類等方法減少出血發(fā)生率；MHT超過6個月仍有非預期出血，建議經陰道超聲評估，必要時宮腔鏡檢查和/或子宮內膜活檢；對于MHT過程中無非預期出血的女性，建議以子宮內膜厚度≥8mm作為評估閾值[11]。5.MHT相關獲益和風險對于絕經相關的血管舒縮癥狀，MHT是最有效的治療措施。中成藥/植物藥、選擇性５-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性５-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑以及可樂定、植物雌激素等非激素治療也有一定效果，適用于存在MHT禁忌證、暫不適合MHT或對MHT有顧慮而不愿意使用者。對于精神心理問題，MHT能夠改善絕經過渡期和絕經后期女性的情緒障礙，但尚無臨床證據支持單用MHT可治療抑郁癥。對于其他軀體癥狀應進行多學科協(xié)作診療，需相關科室協(xié)助排除器質性疾病后再行MHT，某些情況下不能確認或排除器質性病變時也可通過短暫的試驗性MHT加以鑒別診斷。針對圍絕經期異常子宮出血、GSM、圍絕經期及絕經后女性性健康及避孕問題，國內已存在相應的指南或專家共識[12-14]，2023版指南亦建議參照相應內容，在此不再贅述。針對MHT的長期獲益和風險，2023版指南強調：MHT對骨健康具有保護作用，應用時間至少需3~5年；MHT對心血管的影響與啟動時機密切相關，對于年齡＜60歲、絕經10年內且無心血管系統(tǒng)疾病的女性，啟用MHT不增加冠心病和卒中風險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率；MHT相關的靜脈血栓栓塞癥風險隨著年齡增長而增加，且與肥胖程度呈正相關，對于高危女性，經皮雌激素可能更安全；對于認知減退和阿爾茨海默癥，盡早啟動MHT有益，特別是對于手術絕經的女性，晚啟動可能會對認知功能產生不利影響，增加發(fā)病風險；MHT可降低絕經后女性空腹血糖和胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，減少或延緩發(fā)展為2型糖尿病的風險，且MHT可改善脂代謝異常，減少腹部脂肪堆積和總體脂肪量，有助于降低代謝綜合征的發(fā)生風險。伴有代謝綜合征的肥胖女性有更高的血栓風險，應優(yōu)先選擇經皮雌激素治療。目前尚無充分證據證實雌激素對關節(jié)炎具有保護作用。肌少癥近年來廣受重視，但MHT治療肌少癥的作用仍存在爭議。因長期以來MHT與乳腺癌的關系廣受關注，且在此次修訂周期內有數篇重量級文獻[4-6]發(fā)表，故2023版指南采用較大篇幅描述了MHT與乳腺癌的關系。首先，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較輕，與絕經管理的目標人群高度重疊，因此無論是否行MHT，均應充分重視中年女性的乳腺癌篩查；其次，MHT與乳腺癌的關系復雜，具體的MHT方案、藥物、用藥持續(xù)時間以及患者本身特征均可能對乳腺癌發(fā)病風險產生影響，指南中將MHT與常見不良生活方式對于乳腺癌的發(fā)病風險影響進行了對比，強調雌、孕激素聯合應用輕度增加乳腺癌發(fā)病風險（屬于罕見級別，＜1‰），增加的風險略高于每天1杯葡萄酒但小于每天2杯葡萄酒，與肥胖和活動少的風險相當[7]，這樣具體而形象的描述，有助于大眾和基層醫(yī)生理解二者之間的關系。乳腺癌發(fā)病風險可能與孕激素種類有關，含天然黃體酮或地屈孕酮的MHT方案較含其他合成孕激素方案相關的乳腺癌發(fā)病風險低。乳腺癌發(fā)病風險還與MHT使用時長有關，隨著用藥時間延長，應用合成孕激素的MHT所致乳腺癌風險有所增加，但長期MHT數據仍較少。對于乳腺癌幸存者，應重視其低雌激素相關癥狀管理，但不建議全身應用MHT；改善GSM癥狀首選陰道潤滑劑和保濕劑，如不能緩解，建議選擇嚴格陰道局部作用的雌激素——普羅雌烯膠丸或乳膏。MHT時應加用足量足療程的孕激素以保護子宮內膜。雌孕激素序貫治療若每月孕激素使用天數不短于10d，5年內不增加子宮內膜癌風險，5年以上風險逐年增加；雌孕激素連續(xù)聯合治療不增加子宮內膜癌風險。有絕經癥狀的早期子宮內膜樣腺癌手術后患者可考慮應用MHT，現有證據表明不增加腫瘤復發(fā)風險、新發(fā)腫瘤風險和死亡風險。MHT不增加子宮頸鱗癌的發(fā)生風險，同時可改善子宮頸鱗癌患者手術/放化療后的生活質量，不增加復發(fā)及死亡率。MHT與子宮頸腺癌的風險關系尚不明確。MHT是否增加卵巢癌風險尚無一致結論，多數研究認為MHT不增加卵巢上皮癌的復發(fā)風險，但低級別漿液性和子宮內膜樣卵巢癌不推薦MHT。MHT不增加卵巢生殖細胞腫瘤復發(fā)風險，但不推薦用于卵巢性索間質腫瘤如顆粒細胞瘤。未發(fā)現MHT與肺癌和血液系統(tǒng)腫瘤之間存在明確的聯系。MHT可降低結腸直腸癌發(fā)病率及死亡率。6.小結正如2023版指南中所述，“絕經是女性人生中的一件大事”，建議“賦予女性新的活力，重新塑造個人的生活、人際關系和未來目標”。絕經管理的理念是在緩解絕經相關癥狀的同時，預防中老年慢性疾病的發(fā)生，是“治已病”的同時兼顧“治未病”。絕經需要在全面健康生活方式管理的基礎上經醫(yī)生指導，針對適宜人群開展MHT。MHT是唯一能夠全面解決女性因雌激素缺乏導致的健康問題的醫(yī)療措施，是對絕經相關癥狀最有效的治療方法。2023版指南從絕經管理和MHT的方方面面進行了全面更新，相信一定能夠規(guī)范臨床診療行為，提高臨床絕經管理水平。未來期待更多學科共同參與，為促進中國女性健康事業(yè)發(fā)展而繼續(xù)努力！

導讀：有些夫婦剛結婚同居兩、三個月就來看不孕門診；有些夫婦結婚幾年，女方折騰了好久，花了幾萬元錢，也不知道病在哪里；還有些夫婦道聽途說，一來就指定要做啥啥檢查……。不孕不育到底應該怎樣檢查？哪些檢查才對不孕不育的診斷有意義？我們到底要需要多長時間、多少錢才能知道不孕的原因？這里介紹不孕不育病因的四步篩查和分類。 目前國內和世界衛(wèi)生組織對不孕癥的定義，是指一對配偶（夫婦）有正常性生活無避孕至少12個月而未孕者，在女方為不孕癥，在男性則為不育癥。 既往從未懷孕過的夫婦為原發(fā)性不孕，過去有過懷孕史則為繼發(fā)性不孕。 其實這個概念現實中很難界定，例如有一對再婚夫婦，女方有過流產或生育史，男方則無育史，是否應稱女方為繼發(fā)性不孕，男方為原發(fā)性不育？ 不孕不育是生殖健康領域的常見問題之一，據統(tǒng)計發(fā)病率約占育齡夫婦的10～15%左右。 什么情況需要看不孕不育門診？什么情況需要看不孕不育門診？ 根據上述結果，超過80%的夫婦在女性年齡＜40歲，未采取避孕措施，規(guī)律性生活(每周2次)的情況下一年內會懷孕； 第一年未懷孕者，有一半將在第二年內懷孕。 因此，生育年齡夫婦在性生活正常，而1年仍未懷孕時，可以進行生育咨詢，或關于不孕的初步檢查，推薦夫婦同時就診。 對于女性年齡超過36歲，試孕半年不孕； 或是存在不孕風險，如月經不調者，建議及時就診，由生殖專科的醫(yī)師提供生育咨詢。 不孕的病因分類 不孕不育初步診斷四大步驟 對于初次就診的不孕不育夫婦，我們通過四步檢查就可以初步篩查出其不孕不育的病因。 第一步：男性精液常規(guī)分析（WHO第五版） 精液常規(guī)分析簡單、方便、價廉，所以作為第一線的初篩。如果指標正常，再進行女方的檢查比較合理。有的丈夫有些大男子主義，或者過于害羞，認為自己身強體壯，不愿意先做檢查，臨床上常常遇到女方檢查了一大圈，結果最后卻是男方原因的情況。 第二步：婦科盆腔檢查 對于初次就診的不孕女性患者需要在非月經期做一次仔細的婦科檢查，了解子宮的大小、位置、質地、活動度，子宮骶骨韌帶根部有無觸痛和結節(jié)，雙側附件有無異常增厚和壓痛。如果發(fā)現盆腔的異常體征，結合臨床癥狀，可以進一步判斷盆腔因素原因的不孕癥、例如發(fā)現子宮骶韌帶有觸痛和結節(jié)，懷疑有盆腔子宮內膜異位癥者，進一步可以做腹腔鏡檢查以明確診斷。 第三步：排卵監(jiān)測 常用的監(jiān)測排卵方法有基礎體溫測定(BBT)、陰道B超監(jiān)測排卵、血清性激素測定等。 BBT是了解女性是否有排卵的一種簡單自我監(jiān)測方法，對于月經周期規(guī)則女性，從月經周期的第一天開始連續(xù)監(jiān)測BBT到下次月經來潮為止，可以回顧性的了解上一周期是否有排卵，以及黃體功能有無不足。BBT雙相型提示有排卵，單相型示無排卵。 陰道B型超聲動態(tài)監(jiān)測卵泡的發(fā)育及排卵，是監(jiān)測排卵最準確可靠的方法。通過陰道B超檢查可以了解子宮及雙側附件（卵巢和輸卵管）區(qū)的基本情況，測定卵巢內的竇卵泡計數，評估卵巢儲備功能，動態(tài)監(jiān)測排卵。 對于排卵不良和無排卵的不孕女性，可進行血清性激素測定。一般選擇在月經第2～3天，測定血清促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T），了解卵巢儲備狀態(tài)，排卵后測血清孕酮（P）水平確定有無排卵，以及黃體功能。 第四步：輸卵管通暢度試驗 子宮輸卵管造影（HSG）是推薦常用的輸卵管通暢度檢查的方法。通過造影管向宮腔內及輸卵管注入造影 劑，在X線透視下觀察造影劑通過宮腔及輸卵管情況并攝X光片，了解輸卵管是否通暢和宮腔形態(tài)，準確率可達80%。造影劑包括油劑（碘化油）、水溶性（泛影葡胺、碘海醇）。碘化油密度大，顯影效果好，對于輸卵管還有一定的治療作用。 腹腔鏡輸卵管通液檢查更為直觀，其準確率達90～95%。而宮、腹腔鏡聯合下進行輸卵管通暢檢查更為準確可靠。由于腹腔鏡檢查是有創(chuàng)手術，且需要特殊的手術器械，費用較高，無法作為常規(guī)篩查手段，通常僅在有可疑盆腔情況，對診斷和治療有價值的情況下采用。 如果以上四步都沒有發(fā)現問題，則稱為不明原因不孕。這并不意味著沒有原因，而是表明目前有意義的檢查沒有發(fā)現病因，其中部分患者只是生育能力偏低，偶然可以自行懷孕。有的夫婦最后得通過試管嬰兒體外受精技術，來發(fā)現不孕的原因。 不孕不育規(guī)范化篩查和診療 由于不孕不育的問題比較隱私，且人們對生殖健康問題的知識貧乏，絕大多數夫婦遇到生育問題往往不是到正規(guī)醫(yī)院就診，而是跟隨媒體廣告，或是尋求偏方治療，落入那些以盈利為目的的醫(yī)療機構的圈套。 在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為中，存在著過度檢查、過度診斷和過度治療的情況；一些基層醫(yī)療單位缺乏有關不孕和不育診治的訓練、技術和設施。針對上述情況，10余年來我們中心建立了不孕不育規(guī)范化診治體系，在全省和全國推廣不孕不育病因初篩路徑。 請記住，不孕不育，四步檢查，四大病因分類

雌激素是一種幫助調節(jié)月經的激素，可以預防心臟病，減緩骨質流失，并有助于保持膀胱和尿道正常工作。女性進入圍絕經期后，由于雌激素水平的下降，各種慢性病開始找上門。特別是下面8種疾病。 第一種：骨質疏松癥 骨質疏松癥的英文名osteoporosis來自拉丁語，意指“多孔的骨頭”。健康骨骼內部有微小的孔隙，像蜂窩一樣。骨質疏松癥會使這些孔隙變大，導致骨骼密度和強度降低，骨骼的外部也變得越來越薄。 由于激素水平下降，大多數婦女在絕經期都要面臨骨質疏松癥的威脅。無論吃什么、補什么也作用不大。這是必經的生理現象。 預防骨質疏松癥的最佳方法是，從兒童青少年時期開始，加強運動，以期獲得最大的峰值骨量，這樣到絕經期時，才不至于讓骨質“一流就沒”。 推薦的運動包括三種：有氧運動，肌肉增強型運動和骨質增強型運動。骨質增強型運動即通過負重運動增強骨質，通常指腳或手固定在地面或物體表面所做的運動，包括壓腿、靜蹲、舉啞鈴、彈力帶等。 第二種：心血管疾病 絕經是女性患心血管疾病的危險因素。中國女性死亡原因統(tǒng)計結果顯示，絕經期婦女年齡每增加5歲，冠心病、腦血管病的死亡率成倍增加。甚至，骨質疏松引起骨折和心血管疾病造成的死亡，要大于腫瘤造成的死亡。 預防措施也是運動，每天堅持20～30分鐘的運動；多樣化、少熱量的飲食，每天熱量攝入減少400～600千卡，以幫助控制體重；不吸煙，限飲酒；絕經早期在醫(yī)生指導下接受雌激素替代療法，利大于弊。 第三種：婦科泌尿問題 隨著年齡的增長，支撐膀胱的肌肉通常會變弱，這會增加尿失禁的風險。到了更年期，由于失去更多雌激素，女性骨盆區(qū)域的肌肉力量減弱，尿失禁會變得更為嚴重和不易控制。 建議女性朋友加強盆底肌訓練，增強膀胱的控制能力，必要時到醫(yī)院接受治療。 第四種：乳腺癌 乳腺癌的高危因素包括：月經初期早于13歲，絕經年齡遲于55歲；文化、經濟水平高的中老年白領婦女；從不哺乳或哺乳不正常；有腫瘤家族史，尤其是乳腺癌家族史，BRCA1基因變異；營養(yǎng)過度，中年后明顯肥胖者。 很多女性感到乳房脹痛或疼痛時，會擔心自己得了乳腺癌。其實，乳房疼痛很少會是乳腺癌的第一個明顯癥狀。其他一些因素也可能導致疼痛，比如月經引起的激素波動，避孕藥引起的副作用，接受不孕治療，乳腺囊腫，胸罩不合適，乳房過大并伴有頸部、肩部或背部疼痛等。 乳腺癌的早期征兆通常表現為乳頭形狀發(fā)生變化，乳頭有紅色、黃色或乳白色溢液，月經結束后乳房仍然疼痛，新腫塊不隨月經結束而消失等，鎖骨周圍或手臂下方腫脹或摸到腫塊。 乳腺癌如果能早期發(fā)現，有很好的治愈率，I期、II期治愈率可達90%以上。 第五種：卵巢囊腫 卵巢囊腫很常見，即卵巢中有充滿液體的囊狀組織?；颊咭话悴粫邪Y狀出現，偶爾會有脹氣、下腹痛或下背痛的癥狀，多數是良性的。高危因素包括肥胖，未孕或不孕，延遲絕經，垂體功能失調相關疾病等。 卵巢囊腫大于等于5厘米或者囊腫大于3厘米～4厘米且持續(xù)存在的，需要手術切除，一般效果良好，能保留卵巢功能。但要記住：絕對不能輕易讓醫(yī)生穿刺！尤其不建議絕經后卵巢囊腫患者接受穿刺治療。 第六種：子宮內膜癌 子宮內膜癌是指源自子宮內膜的癌癥。子宮內膜癌的病因是由于細胞異常生長，并且具備了侵襲或擴散到身體其他部位的能力。最常見的初始癥狀為非經期陰道出血。其他可能出現的癥狀包括排尿疼痛、性交疼痛或骨盆痛。 更年期停經后出血一定要重視。年輕一些的女性，如果出現月經紊亂、月經過多、陰道溢液等癥狀，并伴有肥胖、高血壓、糖尿病或腫瘤家族史等高危因素，一定要到醫(yī)院檢查，排除子宮內膜癌。 子宮內膜癌的風險隨著年齡的增長而增加。雌激素和孕激素影響著子宮內膜的健康。如果這些激素水平發(fā)生波動，就會增加患子宮內膜癌的風險。 預防措施是結婚、生育、哺乳，如果出現高血壓、糖尿病、肥胖等，要及早干預。 第七種：卵巢癌 每位女性都有兩個卵巢，它是女性的生殖腺，負責產生卵子和性激素——雌激素和孕激素。女性一生罹患卵巢癌的風險約為1.3%。 卵巢癌是女性腫瘤中最難以早期發(fā)現、早期診斷的惡性癌癥，治愈率最低，死亡率最高。早期患者可以沒有任何癥狀，一旦出現不明原因的腹脹、腹痛等不適，短期內體重增加或消瘦，應及時到醫(yī)院排除卵巢癌的可能性。 有卵巢癌家族史者為高危人群，應嚴格定期檢查；如果有家族史并攜帶與卵巢癌相關的變異基因（例如BRCA1或BRCA2）者，可以考慮預防性卵巢切除。 有乳腺癌、子宮癌或結腸癌病史，肥胖，服用某些促生育藥物或使用激素療法，子宮內膜異位癥等，將增加患卵巢癌的風險。年齡較大是另一個危險因素。大多數卵巢癌都是在絕經后會發(fā)生的。 結婚、生育子女并哺乳，可以減少卵巢癌的發(fā)生。同時在保持生活規(guī)律、飲食均衡的基礎上，要提高防癌意識，注意定期體檢。卵巢癌高危人群則需盡早評估患癌風險。 第八種：宮頸癌 宮頸癌是全球第二大婦科惡性腫瘤。我國每年大約有13萬新發(fā)病例，約占全球1/4以上，死亡4.2萬例。宮頸癌最重要的臨床癥狀是性交后有少量出血。 HPV病毒感染是宮頸癌的主要病因。研究已經證實，99.7%的宮頸癌都與HPV病毒感染有關。HPV病毒感染很常見，但40歲以上婦女長期高危型HPV陽性，要高度重視宮頸癌的可能性，定期做TCT+HPV聯合檢測。 感染HPV的高危因素包括性生活過早、有多個或高危性伴侶、性生活活躍、吸煙、吸毒、有免疫缺陷和不做定期篩查等。 HPV疫苗接種可以預防宮頸癌，主要針對未成年女孩，對成年人效果有限。疫苗對HPV16/18既往感染者無效。特殊人群如HPV DNA檢測陽性或者宮頸細胞學檢查異常者、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下者，不宜接種宮頸癌疫苗。 預防的關鍵是定期篩查。25歲以上女性做陰道/宮頸細胞學檢查，TCT HPV陰性者，以后每2年～3年檢查一次。 對女性而言，想要健康地衰老，就要有健康的生活。如何健康生活？保持運動、營養(yǎng)均衡、定期檢查是關鍵。即便診斷出疾病，也要坦然面對，遵循醫(yī)生給出的所有建議，可以減緩疾病進展。 文：中國老年學和老年醫(yī)學會婦科分會主任委員 高國蘭 編輯：欒兆琳 審核：吳衛(wèi)紅 歡迎訂閱 《大眾健康》雜志 郵發(fā)代號：2-234 訂閱電話：11185