治療前患者3月前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶,飽脹,完善動(dòng)態(tài)心電圖、冠脈造影等可治療中入院后完善檢查包括肺功能,過敏原測定等檢查,其中肺功能檢查肺通氣功能正常。予以霧化,護(hù)胃等對(duì)癥治療,改善不明顯。后續(xù)過敏原測定多種成分指標(biāo)搞、IgE高,予以甲潑尼龍針40mg靜滴qd癥狀緩解,并予布地奈德福莫特羅320ug/9ug規(guī)律吸入使用。治療后治療后11天患者胸悶改善(以下圖片為治療期間檢查及治療)
后新冠疫情時(shí)期,不同年齡層次的朋友(老中小)都或多或少地經(jīng)歷過咳嗽不適,通俗來說:一方面,新冠病毒對(duì)呼吸道損害,氣道粘膜損傷,使得氣道對(duì)空氣中某些物質(zhì)的敏感性增加,從而出現(xiàn)氣道痙攣,隨之出現(xiàn)咳嗽、胸悶等,部分朋友此類癥狀可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久;第二,新冠病毒感染后免疫功能受損,人體免疫防線削弱。等等諸多因素使得老百姓感冒不斷,甚至演變成肺炎。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道感染常見病原體包括病毒(甲乙流等)、細(xì)菌(百日咳等)、支原體等在2024年相比疫情前發(fā)生率大幅度增加,呼吸道感染人群較往年增多,有鑒于此,本文就呼吸系統(tǒng)最常見感染性疾病,即社區(qū)獲得性肺炎(成人),作簡單科普。???社區(qū)獲得性肺炎(成人,CAP),顧名思義,指在社區(qū)發(fā)生的肺部炎癥,也包括在社區(qū)感染住院期間發(fā)生的肺炎。下面就CAP臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查作簡要闡述。臨床表現(xiàn)包括咳嗽咳痰、發(fā)燒胸痛、胸悶等,老年患者可呈現(xiàn)乏力納差,精神疲軟;實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查可因病原學(xué)不同而呈現(xiàn)差異,①細(xì)菌、支原體感染時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)高,支原體抗體IgM或支原體DNA檢測陽性;②病毒感染血常規(guī)白細(xì)胞正?;蛳陆担馨图?xì)胞下降,血清淀粉樣蛋白(SAA)增高,甲乙流、新冠核酸等檢測陽性;③影像學(xué)檢查以胸部CT為主要檢測手段,細(xì)菌感染,不同病原體感染表現(xiàn)不一,主要包括滲出、實(shí)變(支氣管空氣征)、膿腫、空洞形成、肺炎旁胸前積液等,肺炎鏈球菌感染多實(shí)變居多,肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌可以表現(xiàn)為多發(fā)病變征象、甚至空洞等;病毒感染特別是新冠病毒感染,呈現(xiàn)多發(fā)磨玻璃斑片狀、云霧狀、團(tuán)片狀影,合并細(xì)菌感染時(shí)可有實(shí)變;支原體感染,沿支氣管間質(zhì)改變,支氣管管壁增厚,管腔內(nèi)可見痰栓。???現(xiàn)在我們知曉了CAP癥狀、檢查,接下去還需要對(duì)其進(jìn)行治療,治療上可以對(duì)病患進(jìn)行簡單的嚴(yán)重程度分級(jí),常用方式包括CURB-65,即年齡65歲、意識(shí)、呼吸頻率、血壓、尿素氮,每項(xiàng)指標(biāo)1分,總分范圍0-5分,評(píng)分0-1為低危,可以居家治療;2分為中危,需要短期住院或密切觀察后居家治療;》3分,高危,需要住院治療或ICU。接下來將重點(diǎn)那我們應(yīng)該怎么治療呢?肺炎抗菌藥物又該如何選擇呢????CAP治療需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、治療場所、年齡、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥物使用。輕癥、年輕而無基礎(chǔ)疾病的患者,可選擇青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、一代或二代頭孢菌素或呼吸類喹諾酮類藥物;若考慮支原體衣原體感染者,由于我國肺炎鏈球菌、支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,可選擇呼吸喹諾酮類藥物、多西環(huán)素或米諾環(huán)素。對(duì)于需要住院的CAP患者,推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或單用呼吸喹諾酮類藥物。對(duì)于年齡》65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院患者(合并心衰、心腦血管疾病,慢性氣道疾病、腎功能不全、糖尿病、腫瘤,或免疫功能不全/缺陷的),需要考慮腸桿菌感染的可能,進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定值或感染史,曾使用三代頭孢菌素,反復(fù)或長期住院,體內(nèi)有植入物或腎臟替代治療等),可選擇哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦等。病毒感染,特別是甲乙流感染者,可選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。這里需要注意的是病毒、細(xì)菌、支原體存在混合感染可能。???CAP抗菌治療后如何評(píng)價(jià)治療有效?用藥時(shí)長如何評(píng)估呢?一般情況下抗感染治療48-72小時(shí)評(píng)估,主要觀察癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查,治療有效者一般用藥后48-72小時(shí)可有不同程度的緩解,但影像吸收多滯后于臨床改變,所以說癥狀好轉(zhuǎn)不等于肺炎治愈,很多朋友特別是老年朋友一般住院2-3天自覺癥狀改善就以為好了,急著鬧著想出院。當(dāng)然了,也有可能初期抗感染治療療效欠佳,癥狀改善不明顯反而加重趨勢(shì),這時(shí)候我們就要分析哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題,一般原因如下:①抗菌藥物覆蓋不全;②混合感染包括病毒、支原體、細(xì)菌;③合并其他病菌感染包括結(jié)核、真菌;④初始診斷錯(cuò)誤,比如發(fā)熱系非感染性疾病所致比如肺栓塞、血管炎等。
大多數(shù)人在生活工作中都曾經(jīng)歷過胸悶、呼吸困難、心慌等不適,也因?yàn)檫@些癥狀而至醫(yī)院就診,有掛呼吸科的,有掛心內(nèi)科的,甚至最后會(huì)被建議去精神衛(wèi)生科!總而言之,人們受“悶”困擾已久。那么胸悶、呼吸困難究竟是什么意思呢?在呼吸科醫(yī)生眼中和老百姓口中為什么會(huì)有所差別。胸悶一般指呼吸費(fèi)力或者氣不夠用的主觀感受,通??梢员幻枋龀伞靶乜诎l(fā)悶”、“喘氣費(fèi)勁”、“憋得慌”。根據(jù)原因可以分為功能性和病理性。前者無器質(zhì)性病變,即非疾病因素所導(dǎo)致的胸悶,多見于氣壓低的環(huán)境,情緒焦慮或抑郁,驚恐或空氣不流通的環(huán)境中停留。病理性胸悶一般由身體某些器官組織出現(xiàn)異常所致,包括呼吸道阻塞、肺部疾病、心臟疾病、膈肌病變等。所以說老百姓口中悶、胸口不舒服,可以是功能性也可以是病理性。呼吸困難是患者的主觀感受和客觀征象的綜合表現(xiàn),主觀上表現(xiàn)為空氣不足或呼吸費(fèi)力,客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度及節(jié)律的改變,可以說呼吸困難既是一個(gè)癥狀,也可以是一個(gè)診斷。當(dāng)患者求助于醫(yī)生時(shí)需要詳盡描述,醫(yī)生通過獲取的信息對(duì)其做出辨別,必要時(shí)開具檢查鑒別。那么呼吸科醫(yī)生在面對(duì)患者提及胸悶,應(yīng)該如何考慮呢?首先需要了解患者一般特征包括性別、年齡、體型、職業(yè)、有無基礎(chǔ)疾病;其次在評(píng)估其癥狀發(fā)作過程,包括誘因、胸悶具體表現(xiàn)、發(fā)作頻次、加重或緩解的因素或行為。就呼吸科醫(yī)生而言,首先需要關(guān)注有無呼吸道通暢,其次肺部疾病,最后考慮其他系統(tǒng)引起的胸悶、呼吸困難包括精神因素、膈肌損傷、心臟、腦損傷等。第一,呼吸道阻塞,不同年齡層次誘因、原因不一,兒童出現(xiàn)胸悶、呼吸困難多見于異物阻塞,包括糖果、食物嗆咳誤吸氣道;青壯年可有甲狀腺腫大壓迫氣道或其他原因?qū)е職夤軌浩?;老年人因?yàn)楣δ芡嘶人酝萄史瓷洳?,亦可出現(xiàn)嗆咳誤吸,特別是有腦損傷包括腦梗塞、腦出血、腦外傷、腫瘤腦轉(zhuǎn)移的人群。第二,肺部疾病,這個(gè)原因就很多了,大家熟知的老慢支、哮喘,可以很好的理解。大家都知道肺的功能是呼吸,也能理解肺不好會(huì)出現(xiàn)胸悶不適,但除了肺本身,肺部所在的區(qū)域包括肋骨肌肉形成的胸廓、肺血管、肺間質(zhì)等異常,比如外傷導(dǎo)致的肋骨骨折、肌肉損傷,肺血管堵塞即肺栓塞,肺間質(zhì)異常等因素同樣可以引起胸悶。此外,以往的科普也提到鼻后滴漏綜合征、胃食管反流等肺外疾病也可以出現(xiàn)上述癥狀。因此有時(shí)候一個(gè)表現(xiàn)并不是單純的一個(gè)臟器功能異常,可以是生理性,可以是器官功能障礙,也可以是多系統(tǒng)引起的,所以當(dāng)你出現(xiàn)身體不適,尋求醫(yī)生的幫助并按要求處置,才是相對(duì)科學(xué)、穩(wěn)妥的方法。當(dāng)然,這期間如果有疑問,及時(shí)提出,我們醫(yī)務(wù)工作者都愿意為您解惑!
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