癌痛，通俗地講是腫瘤患者在患病期間感受到的疼痛問題，也是最為復(fù)雜的一類疼痛。它包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、診斷和治療導(dǎo)致的疼痛及患者本身與腫瘤無關(guān)的疼痛。持續(xù)存在的癌痛本身就是一種疾病，它影響患者的生理功能，削弱了機(jī)體的抗病能力，加快腫瘤的生長速度，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存期限。國內(nèi)外的研究認(rèn)為患者在出現(xiàn)癌痛時(shí)，鎮(zhèn)痛治療與抗腫瘤治療應(yīng)該同步進(jìn)行，特別是癌痛已經(jīng)影響患者的睡眠和飲食時(shí)，就應(yīng)該接受抗癌痛專業(yè)治療，不僅可增強(qiáng)腫瘤治療效果，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期限，還能使晚期癌癥患者在相對無痛的狀態(tài)下有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程。 然而，在中國，估計(jì)有一半癌癥患者的疼痛未得到有效控制，有30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解。癌痛會隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變，并出現(xiàn)多部位的疼痛。根據(jù)2007年的一項(xiàng)國外臨床研究，在治愈后的腫瘤患者中，癌痛發(fā)生率也達(dá)到了33%。癌痛發(fā)生的原因60%由腫瘤因素引起的相關(guān)骨軟組織、神經(jīng)、內(nèi)臟等部位的疼痛，由化放療等治療因素所引起的疼痛占20%左右。 “許多癌癥末期的病人，經(jīng)常因身體疼痛而失去求生的斗志，如何控制疼痛已經(jīng)成為癌癥治療重要的一環(huán)，甚至是癌癥末期病人追求生命最后尊嚴(yán)的唯一要求，”中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院王劍 教授說，“在臨床診治實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多癌癥病人抱著這樣一種傳統(tǒng)觀點(diǎn)，即只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會自動消失，因此對癌痛的治療并不是治療中的優(yōu)先選項(xiàng)，能忍則忍，能扛則扛，到扛不住了就直接使用嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物，而在那個(gè)階段往往已經(jīng)是臨終前的嚴(yán)重疼痛階段?！?根據(jù)2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)由美國麻省總醫(yī)院腫瘤中心實(shí)施的隨機(jī)對照臨床研究，研究將新診斷的晚期轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為兩組：一組接受抗腫瘤治療聯(lián)合以鎮(zhèn)痛、心理疏導(dǎo)等為目的的早期姑息治療，另一組只接受單純抗腫瘤治療。主要觀察目標(biāo)為兩組患者治療后12周的生活質(zhì)量，其他指標(biāo)包括生存期及心理狀態(tài)等。結(jié)果表明，以鎮(zhèn)痛為首要和主要目的的姑息治療組患者，不僅生活質(zhì)量明顯高于單純抗腫瘤組，患者中出現(xiàn)抑郁癥狀的比例也明顯降低，而且平均生存時(shí)間也明顯延長。同時(shí)，該研究證實(shí)惡性疼痛不僅會造成患者感官上的痛苦，還會使患者各個(gè)系統(tǒng)都發(fā)生紊亂，因此在治療腫瘤的同時(shí)積極鎮(zhèn)痛，可以增進(jìn)腫瘤治療的療效。 通過世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則，即從“非阿片類藥物”，到“弱阿片類藥物”一直升級為“強(qiáng)阿片類藥物”，80-90%的癌痛患者能夠控制疼痛，但是仍然存在10-20%的患者需要通過更高階的方式來緩解疼痛，而對于這部分患者來說微創(chuàng)介入療法是最有效、最核心的方法；重要的一點(diǎn)在于，微創(chuàng)介入療法在疼痛進(jìn)展的任何階段都應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)藥物治療的輔助措施，不應(yīng)被視為別無選擇的選擇。 于是在原來的鎮(zhèn)痛三階梯療法的基礎(chǔ)上，目前國際上將疼痛治療改進(jìn)為四階梯療法。對癌痛的治療應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療同步展開，一般第一階段會采用非侵入式治療，如止痛藥物、物理治療、心理治療；第二階段采用非破壞性侵入治療，如神經(jīng)阻滯、鞘內(nèi)藥物灌注療法等。 據(jù)王劍教授介紹，在各種癌痛療法中，最有效、最核心的就是鞘內(nèi)藥物灌注療法俗稱全植入式鎮(zhèn)痛泵。如癌癥患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度等各有不同，一些患者控制癌痛的用藥量是驚人的，一般人如果注射10毫克的嗎啡就會出現(xiàn)頭暈，惡心等癥狀，但是，一些患者的用藥量可以達(dá)到一天口服600毫克嗎啡，藥物對患者的副作用是非常大的，此時(shí)就可用靶向藥物輸注，該技術(shù)是通過植入體內(nèi)的藥物灌注泵將藥物精準(zhǔn)輸入靶向位置，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。早在上世紀(jì)七十年代全植入式鎮(zhèn)痛泵就在臨床使用，更值得一提的是，在同等療效下，這種療法所使用的藥量只需口服藥量的1/300，當(dāng)然也極大地降低了使用嗎啡等止痛藥物的副作用。 “簡單地說，全植入式鎮(zhèn)痛泵就是把人體最需要的藥物（或治療措施）用最直接的方法輸送到最需要的地方去，”王劍教授這樣歸納，且該技術(shù)在國內(nèi)的使用也已經(jīng)非常成熟，病人不僅可以有效快速地緩解疼痛，且由于該系統(tǒng)是植入體內(nèi)的，病患不需要經(jīng)常到醫(yī)院，可以回歸正常人的生活，可以有尊嚴(yán)的面對生命。目前鞘內(nèi)藥物灌注療法（全植入式鎮(zhèn)痛泵）被譽(yù)為癌性疼痛的“終極”解決方案。 參考文獻(xiàn) [1] American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview: American Pain Society; 1999. [2] World Health Organization. (2020). World Cancer Report: Cancer research for cancer prevention. Edited by Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW. Retrieved from WHO website. [3] 癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2018,23(10):937-944.

罹患惡性腫瘤，不僅讓患者本人承受巨大的生理和心理壓力，家屬也同時(shí)背負(fù)上沉重的枷鎖。尤其當(dāng)親人承受著劇烈的疼痛那刻，不知道該怎么辦？在一項(xiàng)對健康人的調(diào)查問卷顯示，大約90%以上的人表示，腫瘤導(dǎo)致的疼痛是腫瘤患者與家屬最擔(dān)憂的問題。甚至無法想象自己或者自己的親人出現(xiàn)癌痛時(shí)的情形。大約一半以上的人表示，最可怕的不是得腫瘤，而是腫瘤可能帶來的疼痛。部分經(jīng)歷過朋友或者親人，甚至見到鄰居，或病房里的病人承受癌痛折磨情景的，都會在心里留下嚴(yán)重的陰影。 56歲的陳女士（化名）就是典型的例子：3年前，陳女士被診斷為“右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌”，經(jīng)過三年的不斷抗腫瘤治療后，今年3月份開始覺得腰背部疼痛，并且放射到髂窩處。經(jīng)過醫(yī)院的檢查，發(fā)現(xiàn)是第一腰椎的椎體發(fā)生了乳腺癌的轉(zhuǎn)移，并且部分椎體骨被惡性腫瘤侵犯破壞。開始使用一些鎮(zhèn)痛藥物，尚能勉強(qiáng)止痛，但是隨著時(shí)間一天天過去，陳女士的疼痛越來愈重，口服藥物外加最強(qiáng)效的芬太尼類貼劑都無法控制疼痛。疼痛性質(zhì)也改變了。原來是背痛伴有髂窩的酸痛，現(xiàn)在已經(jīng)是持續(xù)性的抽搐，刀割樣痛。髂窩處輕輕觸碰都會引起劇烈的疼痛。 醫(yī)生護(hù)士幫助她進(jìn)行的疼痛評分達(dá)到了9分！大量使用的阿片類藥物和各種止痛藥都用上了，伴隨著惡心，嘔吐，頭暈，大便已經(jīng)10多天沒有，疼痛稍微控制了一下，但是她無法進(jìn)食，吃一點(diǎn)點(diǎn)湯水，都會誘發(fā)嚴(yán)重的惡心和嘔吐。整天昏昏沉沉。用她自己的話來說，這樣的日子，毫無眷戀。孝順的兒子除了守護(hù)在母親的床邊，也一籌莫展… 社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)居家病床護(hù)理的羅護(hù)士長看到這個(gè)情況，非常著急，直接找到我，把病情資料詳細(xì)的跟我詳細(xì)溝通了。經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)診斷，陳女士的疼痛是典型的脊柱椎體骨轉(zhuǎn)移骨痛，并壓迫和侵犯了脊髓神經(jīng)根導(dǎo)致的神經(jīng)痛，由于神經(jīng)受壓時(shí)間超過了3個(gè)月，同時(shí)發(fā)生了神經(jīng)病理性改變，出現(xiàn)的異常的痛覺過敏，就是髂窩處皮膚輕輕觸碰都會發(fā)生劇烈的疼痛 【注2】。我們立即收治陳女士入院，并制定了精準(zhǔn)神經(jīng)冷凍方案：在CT導(dǎo)航下，計(jì)算機(jī)模擬需要進(jìn)行神經(jīng)冷凍的區(qū)域，并避開負(fù)責(zé)運(yùn)動的神經(jīng)，以及周圍的主動脈。計(jì)算好冷凍的能量和范圍，做好冷凍區(qū)域的皮膚保護(hù)，避免出現(xiàn)皮膚凍傷潰瘍。全程半個(gè)小時(shí)左右的手術(shù)，陳女士的疼痛在當(dāng)天就緩解了一半，在經(jīng)過3天的恢復(fù)和消腫期，疼痛已經(jīng)控制在2分了。輔助一些神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物，陳女士的疼痛基本消失了。 癌痛的程度和性質(zhì)與腫瘤發(fā)生的部位有密切的關(guān)系。例如骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者發(fā)生癌痛的幾率就明顯高于其他的腫瘤，還有神經(jīng)根甚至脊髓附近的腫瘤發(fā)生疼痛的強(qiáng)度就非常大，疼痛評分甚至達(dá)到10分【注1】 神經(jīng)受侵犯引起的癌性疼痛是所有疼痛中最難以治療的。由于治療癌痛的兩類藥物：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物都對神經(jīng)疼痛作用效力不強(qiáng)。往往為達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，需要用的劑量往往是其它類型疼痛的數(shù)倍！藥物副作用特別明顯，例如惡心、嘔吐、頭暈，甚至昏迷，出血。 在陳女士的這個(gè)病例中，我們使用了冷凍神經(jīng)和精準(zhǔn)CT導(dǎo)航兩項(xiàng)頂級的技術(shù)。神經(jīng)根從脊髓發(fā)出，靠近脊髓。傳統(tǒng)的注射神經(jīng)破壞藥物或者射頻熱凝治療，對臨近的脊髓功能都會有一些不可逆的損傷。而冷凍技術(shù)可以最大程度的減少損傷，只是將受傷的異常神經(jīng)根“冰凍”，讓它不發(fā)揮傳導(dǎo)痛覺的作用，在CT精準(zhǔn)導(dǎo)航技術(shù)支持下，也避免了對患者額外的的傷害。 注解： 1 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)用于疼痛的評估。在中國臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。 2 第一腰椎骨轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)髂窩處疼痛，是因?yàn)轺母C和腹股溝處感覺是由起源于第一腰髓的髂腹股溝神經(jīng)支配

黃阿婆去年不行診斷為直腸癌，做了直腸癌手術(shù)，半年多了。腫瘤康復(fù)的挺好，就是肛門區(qū)總是感覺疼痛，甚至影響了睡眠。疼痛斷斷續(xù)續(xù)的，黃阿婆自己描述： “那個(gè)痛，就好像有個(gè)鐵錐在肛門里面刺她；有時(shí)右好像肛門里面被塞了一個(gè)破碎的玻璃瓶，又是脹又是痛；總是想大便，但是上廁所時(shí)，又沒有排便”。 半年多來，也反反復(fù)復(fù)看了很多醫(yī)生，吃了很多藥，甚至用上了嗎啡。但是病痛始終沒有好轉(zhuǎn)。腫瘤科醫(yī)生反復(fù)檢查了她的情況，確認(rèn)沒有腫瘤復(fù)發(fā)。但是這個(gè)疼痛已經(jīng)折磨的她幾個(gè)月沒有能睡覺，食欲也不好，由于吃了比較多的嗎啡鎮(zhèn)痛，大便也十天沒解了。她兒女看著她形容枯槁，神疲力竭的痛苦樣子，經(jīng)常陪著流淚。 更可怕的是，這兩個(gè)星期以來，肛門的疼痛越來越嚴(yán)重，在原來的基礎(chǔ)上，又增加了陣發(fā)性的強(qiáng)烈的疼痛，每天都會發(fā)作3，4次。每天的那幾次發(fā)作性疼痛，就像肛門里面在被撕裂的感覺，更要命的是這樣的疼痛，她不知道什么時(shí)候來，有時(shí)候早晨，有時(shí)候晚上。剛才好好的，突然又來了。 黃阿婆哭著來到癌痛診室，問醫(yī)生有沒有什么藥，可以讓她安樂死。 其實(shí)，像黃阿婆的病例，并不是罕見的病例，診斷也不困難。這里就要講到癌痛的定義了，“癌痛是指由腫瘤或者腫瘤治療引起的疼痛”。 對慢性癌痛，腫瘤科大夫往往會忽略后面那個(gè)“腫瘤治療引起”。在臨床癌痛實(shí)踐中，有不少的腫瘤患者的疼痛，是與腫瘤治療密切相關(guān)的，而這時(shí)候去查找腫瘤本身的原因，經(jīng)常出現(xiàn)無法明確診斷，導(dǎo)致不能進(jìn)行針對性的治療。 黃阿婆這個(gè)疼痛，折磨了近半年，反復(fù)檢查腫瘤情況，腫瘤治療的非常滿意，沒有復(fù)發(fā)，也沒有轉(zhuǎn)移，各項(xiàng)指標(biāo)都是正常的。其實(shí)阿婆的疼痛是經(jīng)肛門手術(shù)較常見的后遺癥，它的疼痛感覺很異常，像錐刺，刀絞，下墜，便意等，甚至有的患者表現(xiàn)出燒灼，針刺感，是典型的神經(jīng)受損后的慢性神經(jīng)病理性疼痛。 黃阿婆的肛門會陰疼痛就是位于尾骨前的奇神經(jīng)節(jié)和骶骨前的交感神經(jīng)叢在外科手術(shù)時(shí)受傷了。直腸，肛門和陰道以及部分膀胱感受是接受這兩個(gè)神經(jīng)的支配的。這部分神經(jīng)屬于植物神經(jīng)系統(tǒng)，終末神經(jīng)叢像蜘蛛網(wǎng)一樣分布，支配內(nèi)臟的感覺、運(yùn)動和腺體分泌等。一旦受傷，部分人群會有異常的疼痛，超過三個(gè)月轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘奶弁础?在治療方面，首先醫(yī)生要有這方面的知識儲備，可以排除腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，局部感染等情況后，進(jìn)行抗神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療加局部理療；在藥物治療效果不佳的情況下，可以進(jìn)行診斷性的神經(jīng)阻滯。 診斷性神經(jīng)阻滯非常方便：將很少量的局部麻醉藥注射到相對應(yīng)的神經(jīng)或神經(jīng)叢區(qū)域，疼痛立即緩解的話，就是診斷性阻滯實(shí)驗(yàn)陽性。這時(shí)候就可以采用CT引導(dǎo)或者B超引導(dǎo)下，對病變的神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療，注射少量的神經(jīng)阻斷藥。 黃阿婆經(jīng)過使用癌痛治療的醫(yī)生開立的抗神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療后，疼痛明顯緩解了，但疼痛評分還有4分，1-2天內(nèi)仍然有一次的暴發(fā)痛，暴發(fā)痛的評分有7分。癌痛治療醫(yī)生兩天后給她安排了奇神經(jīng)節(jié)阻斷和下腹下神經(jīng)叢阻斷術(shù)，治療后阿婆的疼痛第二天就完全緩解了。按照醫(yī)生的囑咐，繼續(xù)口服抗神經(jīng)病理痛的藥物一周，并逐漸減量。