希望每位患者提前打科室前臺電話預(yù)約掛號。如有特殊情況，可與醫(yī)生溝通。復(fù)查的目的：了解腫瘤的治療效果；盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)等新問題，盡早治療；幫助患者解決一些常見的不適癥狀。首次復(fù)查時間：放療后1個月。放療后的第1-2年，每三個月復(fù)查一次。放療后的第3-5年，每六個月復(fù)查一次。放療后5年以后，每年復(fù)查一次。復(fù)查時患者要來就診，醫(yī)生要進行詢問和查體。查看結(jié)果時患者可以不來?；颊咦詈镁驮\前提前梳理好自己要問的問題，免得遺漏重要信息。老年患者最好有家屬陪同。復(fù)查的項目大致包括：血液學(xué)檢查、CT、B超、胃鏡等（根據(jù)情況增減）。如果早上就診，盡量保持空腹（預(yù)約到臨近中午等較晚時間的患者除外）放療后有任何不適一定要隨時掛號就診或在網(wǎng)站咨詢醫(yī)生，以免貽誤最佳治療時機。

當(dāng)前，I期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是肺葉切除或肺切除術(shù)，5年的生存率在50~70%之間。但是，臨床上我們會遇到這樣的病例。病例1：男，50歲，查體發(fā)現(xiàn)肺部2cm單發(fā)病灶，活檢示肺鱗癌，無縱隔淋巴結(jié)和全身轉(zhuǎn)移。顯然這是一個早期肺癌，如何治療呢？手術(shù)是首選。但該患者有很多慢性疾病，包括嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病，高血壓，心臟病，糖尿病。手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險高，該患者無法耐受手術(shù)。病例2，男性，33歲。早期肺腺癌。該患者年輕，身體健康。無任何基礎(chǔ)疾患。手術(shù)是該患者的首選治療方法，但是，該患者堅決拒絕開刀！的確，任何治療都或多或少有一定的并發(fā)癥，手術(shù)也不例外。肺癌手術(shù)相關(guān)的死亡率約為5%左右，且術(shù)后會有一些并發(fā)癥，常見的就是術(shù)后疼痛，而且手術(shù)的患者住院時間長，恢復(fù)較慢。在臨床中，一部分患者是不合適手術(shù)的，主要由于肺功能差或者存在基礎(chǔ)疾患，如心臟病等不能耐受手術(shù)。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者怎么治療呢，難道就束手無策了么？難道就沒有不用開刀的方法么？在過去的一段時間里，這些患者通常接受傳統(tǒng)的常規(guī)分割放射治療，單次劑量2Gy，總劑量為60Gy左右，一般6周完成。局部控制率僅為30~70%。5年的總生存率僅為15~30%，無法達(dá)到和手術(shù)類似的效果。研究發(fā)現(xiàn)，治療效果不佳主要由于放療劑量的不足。但是，進一步加大放療劑量勢必會造成正常組織的損傷，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。有沒有一種即能夠?qū)崿F(xiàn)大劑量放療，又對正常組織損傷較小的放療技術(shù)呢？既免除了手術(shù)開刀之苦，治療效果又能與手術(shù)媲美呢？立體定向放療技術(shù)（SBRT）應(yīng)運而生，這是近幾年來發(fā)展起來的一項“高大上”的放療新技術(shù)。它的三大主要特點是：1、高劑量，單次劑量通常>10 Gy, 生物有效劑量常常>100 Gy,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的放療劑量。因此，人們形象的稱之為：立體定向消融放療；2、大劑量集中在腫瘤組織，由腫瘤組織到周圍正常組織劑量下降很快，因此，周圍正常組織的損傷十分小，大大降低了放療的毒性反應(yīng)；3、放療的總次數(shù)大大減少，放療的時間由原來的6周減少到了現(xiàn)在1-2周完成。SBRT的優(yōu)勢總結(jié)如下：1、高劑量：提高局部控制率和生存率；2、降低正常組織受照射的體積：降低放療毒性反應(yīng)；3、縮短治療時間，提高了患者舒適度；4、不適宜做手術(shù)的患者可以安全接受SBRT；5、做過手術(shù)或放療失敗的患者可以再次接受SBRT；6、現(xiàn)代影像引導(dǎo)SBRT技術(shù)，克服腫瘤運動問題，實現(xiàn)精確放療。那么，SBRT真的那么神奇嗎？治療效果怎么樣？能和手術(shù)相比么？比手術(shù)好還是差呢？目前，SBRT已被在臨床普遍應(yīng)用，包括日本、荷蘭和美國等。可惜的是，中國還未廣泛地應(yīng)用此技術(shù)。來自北美和歐洲的前瞻性多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SBRT的3年局部控制率很好，為92~97%。人群調(diào)查研究顯示：SBRT已開始廣泛用于老年早期肺癌的治療，SBRT顯著地改善了老年早期肺癌患者的生存。目前腫瘤治療的指南NCCN已經(jīng)推薦對于I期肺癌，直徑<3cm，外周型的不做手術(shù)的患者，SBRT是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。中央型，直徑較大的不能手術(shù)的腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)的治療仍為SBRT，為了進一步預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以在SBRT治療后進行化療。我們已經(jīng)看到，SBRT的治療效果非常好，那么，能和手術(shù)相比么？研究發(fā)現(xiàn)，SBRT的局部控制率好于肺楔形切除術(shù)。胸腔鏡肺葉切除術(shù)對比SBRT的研究發(fā)現(xiàn)，SBRT的1年和3年局部控制率優(yōu)于肺葉切除術(shù)，而治療后30天內(nèi)的死亡率，手術(shù)組為1.6%， SBRT組為零死亡。對于老年I期早期肺癌，SBRT對比手術(shù)，兩者生存率類似。對于慢性阻塞性肺疾病肺癌患者，SBRT對比手術(shù)，SBRT組的生存率優(yōu)于手術(shù)，30天內(nèi)的死亡率，手術(shù)組為10%，而SBRT組為零死亡。因此，SBRT是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法！手術(shù)有一定的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險，且住院時間較長！對于不適宜手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險高的早期肺癌，SBRT是首選！前面的研究顯示SBRT可以取得和手術(shù)類似的臨床療效，對于能夠進行手術(shù)的早期肺癌患者，國際頂尖雜志發(fā)表的論文顯示：SBRT的療效是肯定的，且毒性反應(yīng)輕微。因此，對于可手術(shù)的I期非小細(xì)胞肺癌，如果因為各種原因不做手術(shù)，同樣可以推薦進行SBRT治療！SBRT的副反應(yīng)和治療部位相關(guān)，主要包括胸痛、放射性肺炎、放射性食管炎，多數(shù)副反應(yīng)輕微，嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率不到5%。容積調(diào)強放療（VMAT）是一種新興的放療技術(shù)，西京醫(yī)院放療科2012年4月引入了Rapidarc技術(shù)，利用該技術(shù)進行SBRT治療具有一定的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，VMAT技術(shù)治療早期肺癌，適形度更好，胸壁劑量低，對側(cè)肺受量低，治療時間短（只有3.9min）。肺是呼吸運動器官，腫瘤跟隨著呼吸一起運動，利用現(xiàn)代圖像引導(dǎo)的放射治療，可以很好的克服腫瘤的運動問題，實現(xiàn)更精確的放療。西京醫(yī)院放療科趙麗娜博士在2013年9月至2015年2月赴世界最好的癌癥中心美國MD Anderson癌癥中心師從SBRT治療中心的主任張玉蛟教授進行學(xué)習(xí)（見圖）。主要進行SBRT治療早期肺癌的臨床研究?？偣不仡櫡治隽?092例早期肺癌患者的SBRT治療結(jié)果，3年的局部控制率為96.9%，只有40名患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。這組數(shù)據(jù)的發(fā)布，更加明確了SBRT在治療早期非小細(xì)胞肺癌中的療效和地位。目前SBRT治療早期肺癌在中國還未廣泛開展和應(yīng)用，張玉蛟教授說：“人們對傳統(tǒng)的手術(shù)方法比較容易接受，因為手術(shù)治療已經(jīng)存在一百年了，對新的治療方法比較難接受，這可以理解。但是當(dāng)中有一個知識性的交接，要人們接受新的治療，知道在一些情況下，它的治療效果是跟手術(shù)治療一樣，甚至一些手術(shù)治療不能做到的事情我們還能做，我很樂意跟國內(nèi)放療界，腫瘤界以及民眾做一些交接。事實上，通過我個人的一些接觸，已經(jīng)有很多的中國病人放棄手術(shù)治療，接受放射治療，尤其在一些早期的，年齡比較大，肺功能比較差的病人中，接受立體定向治療，效果也非常明顯“。西京醫(yī)院放療科真誠歡迎廣大患者朋友們前來咨詢和治療！趙麗娜博士和指導(dǎo)老師美國MD Anderson SBRT治療中心主任張玉蛟教授

放療與營養(yǎng)治療 導(dǎo)語 　　營養(yǎng)不良和體重下降在腫瘤患者中是較普遍的現(xiàn)象，在診斷時，約有50%的患者表現(xiàn)有不同程度的營養(yǎng)不良。而已有臨床研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良包括體重下降與治療療效相關(guān)，放療是腫瘤治療的重要手段，患者的營養(yǎng)支持有重要的意義。 放療中的營養(yǎng)不良發(fā)生率 放射治療的作用是通過放射線對DNA單鏈或雙鏈打擊斷裂發(fā)生損傷而產(chǎn)生作用，包括對腫瘤的殺傷和對正常組織對毒性，此外同期放化療也已成為多數(shù)腫瘤的治療模式。營養(yǎng)不良的發(fā)生，在不同的腫瘤，不同的腫瘤病期和治療方法有所差異。放療過程中發(fā)生的營養(yǎng)不良相關(guān)的副作用，主要與消化系統(tǒng)的黏膜受損相關(guān)。因此，消化系統(tǒng)腫瘤，頭頸部腫瘤，胸部腫瘤放療中涉及口腔，食管及腹部消化道黏膜的，發(fā)生率較高，癥狀主要表現(xiàn)為食欲下降，口干，吞咽障礙及困難，惡心，嘔吐，食管炎，腹瀉，腸炎，潰瘍，穿孔等。一項前瞻性隊列研究，200例放化療患者，采用PG-SGA進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，結(jié)果顯示73.5%的患者發(fā)生可疑或輕度營養(yǎng)不良，而有25%的患者發(fā)生重度營養(yǎng)不良。 放療患者營養(yǎng)支持的意義 約有60%～70%的腫瘤患者在疾病的不同階段需要接受放療，期間營養(yǎng)支持的意義主要在于對潛在有營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)發(fā)生的可能進行評估，預(yù)防或治療，維持放療期間較好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防和減輕體重下降的發(fā)生，從而維持并提高治療的耐受性，降低毒性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量及治療療效。目前針對放療治療過程中的營養(yǎng)支持的隨機研究較少，多為小樣本單中心的研究，研究的目標(biāo)為生活質(zhì)量，毒性反應(yīng)和營養(yǎng)對療效的影響。目前對腫瘤治療中發(fā)生對營養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持對關(guān)注越來越高，但總體上認(rèn)識及重視程度與腫瘤的其他治療相比仍尚不夠，放療相關(guān)的營養(yǎng)評估與化療類似，尚無有放療特異性的評估，預(yù)防和處理的共識。 營養(yǎng)不良與生活質(zhì)量相關(guān)性 一項533例頭頸部腫瘤放療的前瞻性隊列研究分析了體重下降與生活質(zhì)量的相關(guān)性，分析發(fā)現(xiàn)在放療過程中，如果體重下降超過10%后，生活質(zhì)量將明顯降低。Monica的研究則顯示，腫瘤患者的生存質(zhì)量評價包括生理、心理和社會功能的多方面因素。基于不同的腫瘤治療方法（干預(yù)性治療或姑息治療）以及患者的不同臨床狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)進行充分的、個體化的營養(yǎng)干預(yù)，包括膳食建議、口服補劑、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)），而且營養(yǎng)干預(yù)越早越好，可緩解甚至逆轉(zhuǎn)腫瘤患者的營養(yǎng)不良，從而改善他們的生存質(zhì)量。腫瘤治療合并營養(yǎng)治療還有更多的臨床獲益，例如提高患者對腫瘤治療的耐受性和療效、減少并發(fā)癥，并通過優(yōu)化能量消耗與食物攝入的平衡有可能降低患病率。即使對于姑息治療的腫瘤患者，營養(yǎng)支持也可控制進食時出現(xiàn)的惡心、嘔吐和疼痛癥狀，從而維持生存質(zhì)量。Ravasco的前瞻性隨機對照試驗，共納入75例接受放療的頭頸部癌癥患者，隨機分為3組，膳食指導(dǎo)組（n=25）；ONS組（n=25）；未干預(yù)組（n=25）。評估基線期、放療結(jié)束時以及3個月時的營養(yǎng)狀況。結(jié)果顯示：放療后膳食指導(dǎo)組和ONS組能量（P＜0.05）及蛋白質(zhì)（P＜0.006）攝入均較放療前顯著增加。 營養(yǎng)不良與放療療效 營養(yǎng)不良不僅與生活質(zhì)量相關(guān)，而且與放療的療效相關(guān)。相關(guān)的研究報道在頭頸部腫瘤中較多。121例喉癌接受非手術(shù)治療，放療49%，放化療51%，營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)的發(fā)生率為103例，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良的為18例，治療過程中出現(xiàn)營養(yǎng)不良比未出現(xiàn)的高2.15倍，（P＜0.01），營養(yǎng)不良是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。納入2433例接受根治性放療的鼻咽癌患者回顧性研究，其中低體重者212例、正常體重者1157例、超重/肥胖者1064例。根據(jù)放療期間體重變化分為高體重丟失組（HWL）和低體重丟失組（LWL）。評估體重丟失與總生存率的關(guān)系。結(jié)果顯示，放療期間高體重丟失＞5%是鼻咽癌患者生存率低的獨立危險因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放療，按BMI25分組，發(fā)現(xiàn)低體重是放療的不良預(yù)后因素。 放療患者營養(yǎng)支持的方法 放療患者治療過程中出現(xiàn)的高營養(yǎng)不良比例，以及營養(yǎng)不良和體重下降對生活質(zhì)量，放療療效的負(fù)面影響，使得放療患者的營養(yǎng)支持具有重要意義。而且需要明確營養(yǎng)支持的方法。營養(yǎng)支持的方法和途徑依次包括有膳食咨詢，口服營養(yǎng)補充（ONS），鼻飼喂養(yǎng)，空腸造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺（PEG），以及腸外營養(yǎng)。需要根據(jù)膳食攝入的情況，患者的腫瘤類型及是否可接受進口攝入，放療后胃腸功能耐受的情況等調(diào)整。66例接受放化療的頭頸部癌癥患者（HNC）的一項回顧性研究，分為營養(yǎng)干預(yù)組（NG，給予ONS或管飼，n=33）和對照組（CG，無營養(yǎng)支持，n=33）。結(jié)果顯示：與CG組相比，NG組的放療中斷率顯著降低（P＜0.01），因口腔黏膜炎而入院的幾率也顯著降低（P=0.03）。 放療營養(yǎng)干預(yù)的時機選擇 在放療過程中需要及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，合理地進行營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)風(fēng)險的評估和篩查非常重要。NRS2002可以作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括有疾病的評估，營養(yǎng)受損評估，包括＞5%的體重下降，以及年齡的因素。營養(yǎng)評估表PG-SGA是常用的評估表，但在初學(xué)者使用時需要的評估時間較多。 評估的時間選擇在治療前，治療中的評估可以及時發(fā)現(xiàn)，但目前對于評估的評估頻率尚無較統(tǒng)一的共識。復(fù)旦腫瘤對胃癌術(shù)后接受術(shù)后輔助治療的患者，按其接受輔助治療包括化療，放化療，化療的不同階段，采用PG-SGA評估，分析體重與治療毒性和耐受性的關(guān)系，分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的體重下降最大發(fā)生于手術(shù)后至第一療程化療前的階段，而對每個輔助治療的階段，前一階段的體重改變會影響后一階段的治療毒性和完成性，提示盡早評估和干預(yù)的重要性。 營養(yǎng)不良對放療實施過程中的影響 在放療過程中，由于營養(yǎng)不良，患者體重下降，可以引起其體表輪廓改變和體內(nèi)器官的位置變化。在現(xiàn)階段精確放療的時代，三維及調(diào)強放療，可以做到腫瘤靶區(qū)外，劑量曲線在周圍正常組織內(nèi)快速跌落，從而達(dá)到對正常組織的保護，但在此同時，也對治療體位和器官組織在治療期間保持不變的要求提高。 納入168例胸腹部適形調(diào)強放療患者的一項臨床研究，采用CT掃描、模擬定位、體位固定，并經(jīng)電子射野影像系統(tǒng)（EPID）、適形調(diào)強計劃系統(tǒng)及三維激光系統(tǒng)等放療設(shè)備進行體位驗證，獲取治療期間體重與擺位誤差間相關(guān)性。采用EPID每周給患者拍1次驗證片，然后與數(shù)字重建射線圖像（DRR）比對，得出X軸（左右）、Y 軸（上下）、Z軸（前后）的。每周患者稱體重1次，共6周。結(jié)果顯示：放療患者體重丟失越多，擺位誤差越大，體重減輕大于5.5kg，在X-Y-Z 軸，擺位誤差分別為：（2.24±1.32）mm、（3.32±1.22）mm、（2.25±0.77）mm。在輪廓及器官位置改變后，主要影響的是原定位時的劑量分布的改變，從而有可能發(fā)生腫瘤區(qū)劑量降低和正常組織危及器官的過量的不利影響。 綜上所述，放療與營養(yǎng)治療，在頭頸部腫瘤，消化道腫瘤的放療可能需要更密切的關(guān)注和結(jié)合，目前尚無大樣本大隨機臨床研究顯示放化療中營養(yǎng)干預(yù)大時間和其相應(yīng)的結(jié)果。放療同期營養(yǎng)干預(yù)與預(yù)后的關(guān)系需要前瞻性隨機對照的臨床實驗研究結(jié)果進行明確。規(guī)范、個體的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)成為腫瘤多學(xué)科治療模式的重要組成部分。