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基于全球指南解析妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的處理作者姓名：徐怡，文燕青，漆洪波通信作者：漆洪波基金項目：四川省科技計劃項目2023YFQ005）作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院（重慶市婦幼保健院）關鍵詞：妊娠期惡心嘔吐；妊娠劇吐；指南解讀；治療妊娠期惡心嘔吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）是指妊娠16周之前發(fā)生的、不能用其他原因解釋的惡心嘔吐。妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）是NVP的嚴重形式，發(fā)病率約為0.3%~3.6%［1］。近年來相關指南對HG的診斷標準進行了更新：英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（RCOG，2016）將合并體重下降超過5%、脫水和電解質(zhì)紊亂的NVP定義為HG［2］；RCOG（2024）將不能正常飲食、日?；顒訃乐厥芟薜膼盒暮停ɑ颍﹪I吐定義為HG［3］。診斷標準將以往的客觀指標轉向以患者為中心的主觀標準，目的是提高對HG的認識和重視［4］。為更客觀地評價NVP的嚴重程度，各指南均推薦使用妊娠期惡心嘔吐專用量表（thepregnancy-uniquequantificationofemesisandnausea，PUQE），該量表將NVP分為輕度（≤6分）、中度（7~12分）、重度（13~15分），并用于評估輕中度NVP對治療的反應。RCOG（2024）還提供了妊娠劇吐預測評分量表（hyperemesislevelprediction，HELP），用于評估重度NVP和HG嚴重程度，跟蹤其治療反應，評分系統(tǒng)計算器和應用程序的鏈接如下：https：//www.hyperemesis.org/tools/help-score/。NVP/HG會降低孕婦孕期生活質(zhì)量，損害其日常生活能力，嚴重時可導致韋尼克腦病、食管破裂等嚴重并發(fā)癥［5］，導致低體重兒、小于孕齡兒和早產(chǎn)等不良圍產(chǎn)結局［6］，增加孕婦產(chǎn)后抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙的風險［7-8］。然而，由于缺乏對藥物種類及其療效的全面認識以及對藥物安全性和胚胎潛在危害的擔憂，孕婦及時就診率較低，醫(yī)師用藥滯后且保守，進而導致母胎不良結局的發(fā)生。因此，本文整理了目前全球NVP和HG指南中的處理推薦，包括RCOG（2016，2024）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）（2018）［9］、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada，SOGC）（2016）［10］，旨在規(guī)范和指導婦產(chǎn)科醫(yī)師對NVP和HG的治療，降低不良妊娠結局風險。1?預防策略NVP和HG的治療始于預防，包括圍孕期補充復合維生素、停用鐵劑以及改變生活方式。有隨機對照試驗證實，孕前和早孕期服用復合維生素可以降低妊娠期眩暈、惡心和嘔吐的發(fā)生率［11］，ACOG建議在孕前1個月服用維生素。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，早孕期避免服用含鐵維生素有助于緩解NVP癥狀［12］，考慮早孕期孕婦鐵的需求并不會增加，各指南均建議：有NVP史或正在經(jīng)歷NVP的孕婦如果沒有鐵缺乏，早孕期可只使用葉酸或鐵含量較低的維生素。各指南均推薦NVP孕婦改變生活方式，盡管其對預防或治療NVP的作用證據(jù)有限。建議孕婦每1~2h進餐1次，少食多餐，避免辛辣、高脂飲食，避免感官刺激如強烈的氣味、噪音、閃爍的燈光等。此外，早孕期睡眠需求增加［13］，因疲勞會加劇NVP，故足夠的睡眠休息很重要。2?治療場所的選擇???指南建議根據(jù)病情程度選擇治療場所，大多數(shù)NVP孕婦只需要口服或肌內(nèi)注射止吐藥，可在社區(qū)/初級保健機構進行管理，避免不必要的住院治療和對生活的干擾［14］。ACOG建議，當孕婦無法忍受口服止吐藥且門診治療無效時，應住院評估，糾正脫水和電解質(zhì)失衡。RCOG則對NVP/HG治療場所的選擇提出了更詳細的建議：對于PUQE評分3~12分且沒有并發(fā)癥的孕婦，進行社區(qū)管理，24~72h重新評估病情以指導下一步治療方案；對于PUQE評分≥13分且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥、無法耐受口服藥、社區(qū)治療失敗的孕婦，進行門診日間管理。有以下情況之一則需要住院治療：出現(xiàn)并發(fā)癥（不論PUQE評分如何），無法經(jīng)口攝入，門診日間管理失敗，體重降低＞5%，脫水，因合并癥無法口服用藥。3?非藥物治療3.1?生姜?生姜在各大指南中均被提及，但其療效存在爭議。有證據(jù)表明，生姜具有多巴胺和血清素拮抗劑活性作用［10］，可能在治療NVP方面有效［15］，其效果與維生素B6和茶苯海明相當［16］，但不如甲氧氯普胺［17］。ACOG及SOGC建議生姜可以作為NVP的非藥物治療選擇，推薦用法為生姜膠囊250mg，每天4次口服。RCOG（2016）建議輕中度NVP的孕婦可使用生姜，并指出其不增加胎兒重大畸形的風險［18-19］，但可能存在出血、胃部不適、低血壓、心律失常等母體不良反應［20］。2024年RCOG對指南進行了更新，指出目前沒有使用生姜治療重度NVP和HG有效的數(shù)據(jù)支持，且孕婦可能出現(xiàn)不良反應和癥狀惡化。因此，應根據(jù)孕婦情況及對生姜制劑的反應決定是否選擇其作為NVP的治療方案。3.2?針灸、指壓和神經(jīng)電刺激?ACOG、SOGC及RCOG（2016）指南均提到孕期內(nèi)關穴刺激（針灸、指壓以及神經(jīng)電刺激）是安全的。有系統(tǒng)綜述表明，指壓法和電刺激均可減輕NVP，但針灸療效不佳［21］。一項納入了6項隨機對照試驗（2項研究對象為HG孕婦）的系統(tǒng)綜述分析了指壓法的效果，其中5項研究發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐癥狀明顯改善［22］。總體而言，指壓法的效果更為明確，并且該方法孕婦可承受，易于自我管理，安全性高。3.3?心理療法?心理療法可作為藥物輔助治療手段，緩解NVP癥狀。一項隨機對照試驗結果顯示，與單用維生素B6相比，維生素B6聯(lián)合3周正念認知療法對NVP的癥狀改善更為明顯，焦慮和抑郁評分顯著降低，并且在治療結束后7周癥狀仍明顯輕于單用藥物治療組［23］。RCOG（2024）亦強調(diào)抑郁癥狀及不良心理健康狀態(tài)與NVP的嚴重程度有關，HG孕婦產(chǎn)后抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙風險增加。因此，要求醫(yī)師全面評估孕婦心理健康狀況，必要時提供心理支持。4?藥物治療藥物是NVP/HG治療的重要部分，主要包括止吐治療，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，以及防治其嚴重并發(fā)癥。由于涉及藥物種類較多，且NVP/HG發(fā)生在胎兒致畸的敏感期，其藥物安全性問題導致了不敢用藥情況普遍存在。表1和表2對目前指南所推薦的止吐藥物的種類及用法進行了總結。4.1?止吐藥4.1.1?吡哆醇（維生素B6）?ACOG及SOGC認為，吡哆醇（維生素B6）療效和安全性較好，推薦作為一線用藥。維生素B6是一種水溶性維生素，它在減輕NVP癥狀中的作用已被證實［24］，并且研究顯示其致畸劑量高達200mg/d［25］。然而RCOG并不建議單獨使用維生素B6治療NVP和HG，因為一項Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)：維生素B6治療NVP的療效缺乏一致的證據(jù)［26］，并且有配對非隨機試驗研究結果顯示多西拉敏聯(lián)合維生素B6明顯比單獨使用維生素B6更有效［27］。因此，當單用維生素B6效果欠佳時，應及時聯(lián)用其他止吐藥物。4.1.2?組胺H1受體拮抗劑?多西拉敏是組胺H1受體拮抗劑，已被證明在治療NVP方面安全有效［28］。多西拉敏聯(lián)合維生素B6是ACOG、SOGC以及RCOG（2024）共同推薦的NVP一線止吐藥。一項多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，多西拉敏聯(lián)合維生素B6改善NVP效果明顯［29］，耐受性良好，且不增加孕期不良事件的發(fā)生率［30］，僅有28%的孕婦出現(xiàn)嗜睡、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。流行病學研究已證明多西拉敏聯(lián)合維生素B6對胎兒是安全的［31］。但我國還沒有多西拉敏以及多西拉敏和維生素B6的復方制劑。此外，已有研究證實了各種抗組胺藥對NVP的有效性［32］；還有薈萃分析結果顯示，早孕期各種組胺H1受體拮抗劑（如苯海拉明、茶苯海明等）是安全的，不增加胎兒主要畸形以及其他不良結局（自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒）的風險［33］。4.1.3?多巴胺受體拮抗劑?甲氧氯普胺（胃復安）是多巴胺受體拮抗劑，RCOG（2024）建議其作為二線止吐藥，并建議癥狀緩解的孕婦可開具5d以上的處方，其他指南亦建議將其作為NVP/HG輔助治療方案。一項大型隊列研究顯示，早孕期使用甲氧氯普胺不增加胎兒先天畸形、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒、早產(chǎn)、小于孕齡兒的風險［34］，但短期可增加母體錐體外系疾病和遲發(fā)性運動障礙的風險，年輕人群發(fā)生風險更高。其不良反應為劑量依賴型。為減小上述風險，不建議大量、長時間使用甲氧氯普胺［24h內(nèi)最大劑量為30mg或24h內(nèi)每千克體重0.5mg（以最低劑量為準），使用時間不超過5d］。4.1.4?吩噻嗪類藥物?吩噻嗪類藥物已被證明妊娠期可安全使用。對暴露于1種或多種吩噻嗪類藥物的孕婦進行的前瞻性、回顧性隊列及病例對照等研究均未發(fā)現(xiàn)其增加胎兒嚴重畸形的風險［32］。隨機對照試驗結果顯示，不同吩噻嗪類藥物與安慰劑相比，治療重度NVP的效果顯著，但可能發(fā)生錐體外系副反應［35］。RCOG建議吩噻嗪類藥物作為一線藥物，ACOG及SCOG推其作為二線藥物。4.1.5?5-羥色胺3型受體拮抗劑?昂丹司瓊是5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑，小型隨機對照試驗表明昂丹司瓊在減輕惡心和嘔吐方面優(yōu)于多西拉敏和維生素B6［36］，與甲氧氯普胺效果相當?shù)狈磻伲?7］；在減輕嚴重嘔吐方面效果優(yōu)于甲氧氯普胺［38］。大型流行病學研究顯示，早孕期使用昂丹司瓊可能增加胎兒心臟缺陷［39］或唇裂的風險［40］，歐洲藥品管理局建議妊娠早期避免使用昂丹司瓊。但英國畸形學信息服務處（UKTIS）發(fā)表了系統(tǒng)性綜述，總結了關于先天性畸形的研究數(shù)據(jù)（共包括97000多例妊娠早期暴露于昂丹司瓊的孕婦），發(fā)現(xiàn)其并未增加胎兒總體畸形率。RCOG推薦昂丹司瓊作為二線止吐藥；SOGC也建議當其他止吐藥治療失敗時，昂丹司瓊可作為重度NVP的治療手段；ACOG則強調(diào)妊娠10周前使用昂丹司瓊應個體化權衡風險和益處。4.1.6?糖皮質(zhì)激素??糖皮質(zhì)激素對NVP和HG可能有效，但相關研究有限。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，對住院HG孕婦，甲基潑尼松龍和異丙嗪療效相當，但服用甲基潑尼松龍的孕婦，出院后2周內(nèi)再入院風險降低［41］。而在藥物安全性方面，丹麥一項大型回顧性研究顯示治療劑量類固醇不會增加胎兒畸形風險［42］，但另一項研究結果顯示類固醇與胎兒唇裂有關［43］。各個指南均建議當其他止吐藥物都無效時，方可考慮使用糖皮質(zhì)激素。4.2?腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)?指南均指出，對于不能耐受口服藥物或出現(xiàn)脫水的孕婦，應進行靜脈補液。靜脈補液可以減少嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。RCOG指出，大多數(shù)因HG入院的孕婦都存在低鈉、低鉀、低氯酸血癥，生理鹽水聯(lián)合氯化鉀是最合理的靜脈補液方案，應每日監(jiān)測電解質(zhì)情況。靜脈輸注葡萄糖可以預防和治療饑餓性酮癥，但在維生素B1缺乏的狀態(tài)下，含有葡萄糖的溶液可誘發(fā)韋尼克腦病。因此，建議在給予葡萄糖或腸外營養(yǎng)之前，應補足維生素B1（100mg口服或靜脈注射，每日1次）。RCOG（2014）指出，當所有藥物治療都不能充分控制癥狀時，應考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，同時轉診到消化科進行多學科管理。全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）不方便、價格昂貴，并有血栓、代謝紊亂和感染等嚴重并發(fā)癥的風險，但有研究顯示，與未接受TPN的HG孕婦相比，TPN與圍產(chǎn)期發(fā)病率降低相關［44］。因此，TPN適用于難治性病例，以確保足夠的營養(yǎng)攝入。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式主要有鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管，或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口等，但可能出現(xiàn)管移位或阻塞、皮膚或腹腔內(nèi)膿腫，并且可能增加惡心嘔吐的風險，降低孕婦依從性。4.3?并發(fā)癥的防治?難治性嘔吐可導致胃食管反流、食管炎或胃炎。胃食管反流在孕期很常見，可能會加重NVP病情。胃食管反流的治療可以降低NVP孕婦的PUQE評分，提高幸福指數(shù)［45］。SOGC建議含鎂、鈣或鋁的抗酸劑作為胃食管反流的一線治療藥物；抗酸劑治療無效時可使用組胺H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁；孕期使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等也具有很高的安全性。此外，HG孕婦深靜脈血栓形成風險增加［46］。因此，RCOG建議在社區(qū)接受治療的HG孕婦應進行靜脈血栓栓塞風險的評估，住院HG孕婦應給予低分子肝素預防血栓治療，如果沒有其他使用低分子肝素的指征，在出院時停用；當有用藥禁忌時，應使用彈力襪。5出院及隨訪RCOG建議當孕婦滿足以下條件時方可出院：能耐受口服止吐治療，能攝入足夠的營養(yǎng)及水分，無并發(fā)癥。建議出院后繼續(xù)使用止吐藥以降低再住院的風險。嚴重NVP/HG孕婦如癥狀持續(xù)至妊娠晚期，可導致營養(yǎng)攝入不足，早產(chǎn)、低體重兒風險增加［47］，需定期超聲監(jiān)測胎兒生長情況。NVP/HG孕婦心理疾病風險增加，RCOG建議進行個性化管理，必要時提供心理和社會支持。6?終止妊娠約10%的HG孕婦會因癥狀嚴重而終止妊娠［48］。英國孕期疾病支持組織發(fā)現(xiàn)其中許多孕婦并沒有得到全面的治療，及早采取有效的止吐治療可以減少因HG導致的流產(chǎn)。RCOG提出，僅當所有治療均不能有效緩解惡心嘔吐時，經(jīng)多學科會診討論后方可考慮終止妊娠，但沒有給出明確的指征。此外，ACOG及RCOG對終止妊娠的時機亦并未予以說明。7?結語NVP發(fā)生率高，治療不及時可發(fā)展為HG，增加母胎近、遠期不良結局風險［49-54］。因此，早期預防，明確診斷后盡早開始安全有效的治療，對于防止病情的進展尤為重要?，F(xiàn)有指南均對預防策略、非藥物治療、藥物治療（包括止吐治療、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、血栓預防、治療胃食管反流等）、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的實施以及出院隨訪等提供了詳細建議。婦產(chǎn)科醫(yī)師應當意識到，只有幫助孕婦正確認識NVP/HG，消除對藥物治療的恐懼，建立規(guī)范化的管理流程，選擇個性化的治療方案，才能減輕NVP/HG孕婦的痛苦，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。
早孕反應嘔吐厲害如何應對？剛剛懷孕的姐妹，本來滿心歡喜，但接蹱而來的早孕嘔吐反應，轉瞬把初孕的寶兒虐得度日如年。那么，咱們該如何應對這早孕嘔吐期呢？首先，我們要心里明白，早孕反應的嘔吐，是妊娠激素上升到一定程度，咱們的身體還沒適應好這種高HCG水平而出現(xiàn)的。也就是說，這不是生病了，而是一個妊娠生理的適應階段，這個階段大多數(shù)人持續(xù)2-4周，身體適應過來，就自然地好了。其次，我們要區(qū)分是單純的早孕反應嘔吐、還是其他疾病引起的嘔吐。早孕反應的嘔吐，多發(fā)生在妊娠激素上升期（HCG2萬上下，妊娠6周前后）開始出現(xiàn)，妊娠激素到達平臺期后（妊娠10周前后）逐漸緩解。發(fā)生得特別早或者晚者，建議到醫(yī)院就診，以便明確有沒有其他如胃腸、肝膽等其他疾病情況。再次，要辨輕重。輕度的早孕反應嘔吐（只是惡心、偶爾吐出來進食物），無需要特殊處理；中度的寶兒（會吐出來，但吐完了，還是能吃的），要在日常飲食做一些調(diào)整；重度的（吃啥吐啥、喝水也吐，伴隨而來沒啥尿），就要到醫(yī)院治療。接下來就跟姐妹們講幾條應對措施。1、惡心的時候不要逼自己進食，即使到了飯點。隨身帶好奶鹽蘇打餅干、光酥餅（一種偏堿性的餅干）、咸味的面包等一類的食物，捕捉自己偶爾出現(xiàn)的肌餓感，把握這個饑餓時間進食。2、空腹時不吃水果、牛奶、冷或硬的食物、甜味的食品。3、可以煮一點生姜水喝，或者喝點純小米粥。還可以吃一點B族維生素。4、如果是孕前已有慢性胃病或肝膽疾病的寶兒，最好在孕前治療，進入緩解期再妊娠。好了，應對早孕反應的嘔吐，不難吧？祝姐妹們都順順利利渡過孕反嘔吐期??。