人體是由很多細(xì)胞組成，最開始是由一個受精卵不停反復(fù)分裂，從而分裂成各種各種各樣的組織器官（消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)等），而這些細(xì)胞的分裂、分化及增殖都與基因密切相關(guān)，這些基因中蘊藏的生物信息，是我們維持生命不可缺少的一部分。正常的細(xì)胞會隨著自身的生長發(fā)育而增長或消亡；比如胎兒時期手指間會長出蹼一樣的組織，但隨著機(jī)體的增長會逐漸脫落；同樣，皮膚和腸管的上皮細(xì)胞也會隨著新陳代謝而死亡，逐漸被新的細(xì)胞所代替，這一系列的組織自我更新都是由基因所控制的。如果在細(xì)胞的增生、成熟分化、死亡等過程中，基因的調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，發(fā)生突變的或者異常的細(xì)胞將持續(xù)增長，逃避死亡而形成腫瘤。在我們的身體中，存在著一組監(jiān)視和修復(fù)基因突變的功能，抑制異常細(xì)胞的增生，清除發(fā)生變異的細(xì)胞，從而維持機(jī)體的正常狀態(tài)。但是，異常的細(xì)胞也可以逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，形成對身體有害的、獲得無限增長，并且具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力的腫瘤細(xì)胞，這一過程可能需要數(shù)年。這樣看來，許多腫瘤的發(fā)生機(jī)制，同樣是生命誕生和延續(xù)的重要功能。正因為如此，需要常常放在心上?？梢赃@么說，人很難避免一生不得腫瘤，但是可以通過適當(dāng)?shù)倪\動、多吃蔬菜水果、禁煙禁酒等可以降低獲得腫瘤的幾率。另一方面，我們知道腫瘤發(fā)生發(fā)展的機(jī)制后，今后可以更好的利用這些機(jī)制，提高腫瘤治療的效果。手術(shù)治療：通過外科手段，將腫瘤完整切除，不僅可以達(dá)到根治目的，而且可以獲得腫瘤的病理分型和分期，在另一方面，完整切除腫瘤可最大的保存器官原有的功能，切除的范圍不宜過大?，F(xiàn)今，保留器官功能的手術(shù)有兩種，一是傳統(tǒng)的功能性手術(shù)，另一個就是國內(nèi)外新興的NOSES（經(jīng)自然腔道取標(biāo)本）手術(shù)。傳統(tǒng)的功能性手術(shù)切除病變腸管及清掃周圍淋巴結(jié)，吻合斷端腸管或者腹部造瘺，盡可能的保留了腸道原有的功能；但因術(shù)后需要取出切除組織，需在腹壁開口，切口較大，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，相應(yīng)的導(dǎo)致住院花費增加。NOSES手術(shù)，是在傳統(tǒng)腹腔鏡根治結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)上，通過肛門、陰道等自然腔道取出標(biāo)本，不僅盡可能保留了腸道原有的功能，而且避免腹壁輔助切口，減輕患者術(shù)后疼痛，保留腹壁功能；并且腹部因為沒有切口，具有良好的美容效果，對患者的術(shù)后心理狀態(tài)的恢復(fù)起著很大的作用。藥物療法①化學(xué)療法（化療）通過使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細(xì)胞達(dá)到治療目的。化療是目前治療癌癥最有效的手段之一，和手術(shù)、放療一起并稱癌癥的三大治療手段。手術(shù)和放療屬于局部治療，只對治療部位的腫瘤有效，對于潛在的轉(zhuǎn)移病灶（癌細(xì)胞實際已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但因為目前技術(shù)手段的限制在臨床上還不能發(fā)現(xiàn)和檢測到）和已經(jīng)發(fā)生臨床轉(zhuǎn)移的癌癥就難以發(fā)揮有效治療了。而化療是一種全身治療的手段，無論采用什么途徑給藥（口服、靜脈和體腔給藥等），化療藥物都會隨著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織。因此，對一些有全身播散傾向的腫瘤及已經(jīng)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤，化療都是主要的治療手段。②內(nèi)分泌治療某些腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、生長、增殖與內(nèi)分泌激素有關(guān)，如：乳腺癌、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、大腸癌等，用某些藥物阻斷激素受體或抑制激素分泌可產(chǎn)生治療腫瘤的作用[8]。③分子靶向治療分子靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，達(dá)到精確治療腫瘤的目的。④免疫治療免疫治療是指針對機(jī)體低下或亢進(jìn)的免疫狀態(tài)，人為地增強(qiáng)或抑制機(jī)體的免疫功能以達(dá)到治療疾病目的的治療方法。免疫治療的方法有很多，適用于多種疾病的治療。腫瘤的免疫治療旨在激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫功能殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織[9]。與以往的手術(shù)、化療、放療和靶向治療不同的是，免疫治療針對的靶標(biāo)不是腫瘤細(xì)胞和組織，而是人體自身的免疫系統(tǒng)。放射線治療腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。放射線包括放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線，以及各類x射線治療機(jī)或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質(zhì)子束及其他粒子束等。大約70%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治[10]。直腸癌放射線治療使用較多。

結(jié)直腸癌手術(shù)后便血是臨床中常見的問題，常常引起患者及家屬的恐慌。今天我們就來回答一下，術(shù)后怎么便血了？術(shù)后便血常見原因： 1、臥床期間，大便干燥，排便用力；2、原有的痔瘡、肛裂等肛腸疾病引起；3、術(shù)中腸腔殘存的血(黑便癥狀)；4、吻合口滲血；5、吻合口出血；6、術(shù)后半年，出現(xiàn)便中帶血癥狀，需排除腫瘤復(fù)發(fā)；如何處理：術(shù)后住院期間，一旦出現(xiàn)便血，一定不要過于恐慌，先留好糞便標(biāo)本，仔細(xì)觀察大便性狀(黑色還是血紅色)、便血的量及便血次數(shù)，而后找醫(yī)生并詳細(xì)提供病史。如果是術(shù)后出現(xiàn)黑便等，一般是腸腔內(nèi)殘存的血所致，不需特殊處理，密切觀察，待其自然排盡即可。少量的滲血也不需驚慌，可能是術(shù)后吻合口少量滲血，醫(yī)生應(yīng)用止血藥物及臥床休息可以恢復(fù)。但如果出血速度快，或者出血量大，需要警惕吻合口出血，需要立即報告醫(yī)生，而后進(jìn)行腸鏡下檢查和治療。如果術(shù)后回家半年后，出現(xiàn)便血等，應(yīng)先進(jìn)性采血、CT或腸鏡等方式復(fù)查，排除疾病復(fù)發(fā)后再考慮其他原因，并到正規(guī)醫(yī)院就診。總結(jié)來說就是，術(shù)后便血，重視但不慌張！

王猛 王錫山哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外九病房【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種慢性、難治性腸道炎癥性疾病，近年來在我國其發(fā)病率呈上升趨勢。到目前為，我國已制訂5版關(guān)于UC診斷及治療規(guī)范，這些版本在治療理念上不斷發(fā)展變化，體現(xiàn)了對該病的理解不斷深入。梳理我國5版UC診斷及治療共識的變遷，有助提高臨床醫(yī)生對UC的認(rèn)識水平?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸炎；潰瘍性；診斷；治療潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是病因不十分清楚的一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要侵犯直腸、結(jié)腸，是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的一種。到目前為，我國已制訂5版關(guān)于UC診斷及治療規(guī)范，前四版分別在1978年、1993年、2000年、2007年提出，最近是在2012年“炎性腸病診斷與治療的共識意見”對UC診斷和治療進(jìn)行闡述。這些版本在治療理念上不斷發(fā)展變化，體現(xiàn)了對該病的理解不斷深入。解讀我國制定的5版UC診斷及治療規(guī)范，有助提高臨床醫(yī)生對UC的認(rèn)識水平。1 診斷標(biāo)準(zhǔn)在2007年共識中首次對診斷時限提出要求，對UC的診斷，病程必須達(dá)到4～6周以上，醫(yī)生可以充分利用這段時間觀察病情變化，排除感染性腸炎，大多數(shù)感染性腸病病程少于6周，可進(jìn)行鑒別［1］。在UC診斷中，纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)揮越來越重要的作用。不僅可以對病灶進(jìn)行觀察，還可以進(jìn)行活組織檢查。2000 年版本首次加入了結(jié)腸鏡下病變的特點，即“病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布”。2012年版本中加入了內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)，放大內(nèi)鏡技術(shù)，有助于UC診斷。遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進(jìn)鏡時，可選擇鋇劑灌腸造影、CT 或MRI檢查等。不宜對重癥UC患者強(qiáng)行腸鏡檢查，因為這些患者腸壁菲薄，容易穿孔。2012年共識中弱化鋇劑灌腸檢查作用，鋇劑灌腸應(yīng)用率逐漸下降。相比于腸鏡，它只能間接反映粘膜情況，但其在觀察腸管走行和腸壁運動的順應(yīng)性等等方面有一定優(yōu)勢。除結(jié)腸鏡檢查外，B 超、CT 和MRI等檢查亦有助于UC診斷及鑒別 B超可以隨時評價療效，方便經(jīng)濟(jì)。CT 和MRI可觀察病變、腸系膜血管、淋巴結(jié)等，有助于鑒別診斷。相信將來可能會出現(xiàn)更先進(jìn)的方法用于UC的診斷。病理檢查是確診UC 的必須檢查。在先前的共識中，病理診斷只有對炎癥的簡單描述。到2000年，病理活檢的地位在共識中凸顯出來，分為對活動期和緩解期表現(xiàn)進(jìn)行闡述，首次較詳細(xì)完整地描述了UC 的黏膜病理特點，其中“隱窩炎，隱窩膿腫和隱窩結(jié)構(gòu)改變”是較為特異的表現(xiàn)。2012年版本中強(qiáng)調(diào)注意是否存在隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變) 或癌變，因為潰瘍性結(jié)腸炎有癌變可能。亞太地區(qū)UC 癌變風(fēng)險為0.3%~1.8%［2］。瑞典一項研究顯示，UC 確診后10 年、20 年、25 年結(jié)直腸異型增生/腸癌累積風(fēng)險分別為2%5%和10%［3］鑒別診斷一直以來都是UC的難點，2007 年共識中，首次提出系統(tǒng)診斷流程，包括“疑診、擬診、確診”。 2012年進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性。排除其他疾病的基礎(chǔ)上，比如與感染性腸炎、腸結(jié)核、阿米巴病及抗菌藥物相關(guān)性腸炎、放射性腸炎等，具有典型臨床表現(xiàn)者為疑診，并進(jìn)一步檢查，具備結(jié)腸鏡和(或) 放射影像學(xué)特征者，可擬診。再加上黏膜活檢和（或）手術(shù)標(biāo)本組織的病理學(xué)特征者，即可確診UC。對于初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變均不典型者，暫不確診，應(yīng)予隨訪，密切觀察。上述UC 診斷流程的提出，使我國UC 診斷更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，避免了誤診的發(fā)生。2 疾病評估患者病情評估是UC診斷的重要組成部分，包括臨床類型、病變范圍、疾病活動性、嚴(yán)重程度、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥等，這與治療方案制定和療效評估等密切相關(guān)。準(zhǔn)確的病情分度和分期是患者獲得適宜治療的關(guān)鍵。新版共識中臨床分型變化較大，取消了慢性持續(xù)型和暴發(fā)型，只簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型［1］。UC僅約5% 表現(xiàn)為不間斷的持續(xù)發(fā)作，約5%表現(xiàn)為單次急性發(fā)作后長期緩解。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)予特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮，慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見。暴發(fā)型結(jié)腸炎，因不同國家地區(qū)概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識的混亂，2012版共識將其取消，歸入重度UC中。在最新2012 年版本中UC 病變范圍的分類推薦蒙特利爾分型，與歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）2008 共識［1］、亞太胃腸病學(xué)會( APAGE) 2010 共識一致，分為E1（分布直腸），E2（左半結(jié)腸），E3(廣泛結(jié)腸)，這樣分類是基于我國UC 患者的病變范圍特點與西方相似［4］，便于數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計。為更加科學(xué)地對UC嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，我國自1993 年版本開始引入Truelove and Witts 分度，并沿用至今。該標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容包括排便次數(shù)、便血、體溫、脈搏、血紅蛋白及血沉等指標(biāo)，實用且易于掌握。ECCO［1］/美國胃腸病學(xué)院( ACG)［5］/英國胃腸病學(xué)會( BSG)［6］均推薦根據(jù)改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型定義重度結(jié)腸炎。為了對UC 病情分期更加準(zhǔn)確量化。2007 年版本引入了Sourtherland 疾病活動指數(shù)( DAI) ，也稱Mayo指數(shù)，對排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)和醫(yī)師評估4個項目進(jìn)行評估計分，根據(jù)總分判定緩解期，輕度、中度或重度活動期。在2012版共識中，特別提到了UC 合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒( CMV) 感染，提醒臨床醫(yī)師注意，重度UC 或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV 感染的可能。自2000 年共識開始，增加了UC 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝、膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。這表明了隨著研究的進(jìn)展，認(rèn)識到UC是一種全身免疫性疾病，病變不僅局限于結(jié)直腸，腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥均應(yīng)積極治療，也是隨訪觀察的重要指標(biāo)［9］。新版UC共識中診斷步驟更加完善和科學(xué)，強(qiáng)調(diào)相關(guān)危險因素病史采集，增加了闌尾切除術(shù)，家族史等危險因素。闌尾切除術(shù)為UC 的保護(hù)因素［8］，在20 歲之前行闌尾切除術(shù)仍有相當(dāng)顯著的保護(hù)作用。家族史也是UC 的獨立危險因素。3 療效標(biāo)準(zhǔn) 1993年版本提出UC 的最佳治療效果分別為“痊愈”和“近期治愈”，隨著對UC 認(rèn)識不斷深入，從2000 年版本開始引入“完全緩解”的理念，取消了“治愈的概念”。2012年共識新增復(fù)發(fā)的概念。UC具有免疫疾病的特點，目前所采用的非手術(shù)治療方法，只能達(dá)到誘導(dǎo)和維持緩解的目的，仍然有復(fù)發(fā)的可能，只有切除全部結(jié)直腸才能真正治愈UC。臨床癥狀的緩解學(xué)者們已達(dá)成共識，但對內(nèi)鏡下黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)的研究仍有異議。目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的最佳治療目標(biāo)是黏膜組織愈合，延長緩解期，減少復(fù)發(fā)，降低癌變風(fēng)險。4 治療建議自2000年版本中開始加入治療建議，2007 、2012年版本中得以完善和發(fā)展，對藥物選擇時機(jī)進(jìn)行闡述，解決了臨床醫(yī)師的疑惑，輕度活動期可選用5-氨基水楊酸制劑；中度活動期水楊酸類藥物療效不佳者，適當(dāng)加量或改用糖皮質(zhì)激素。對激素?zé)o效或依賴者，可使用硫嘌呤類藥物。臨床上，UC 治療時常會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性［10］。對病變局限者，重視局部用藥，可用栓劑、灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。新版共識中，增了生物制劑應(yīng)用，英夫利西單抗( IFX) ，當(dāng)激素和免疫抑制劑治療無效、激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮IFX 治療。國外研究已肯定其療效［11］。對重度UC治療提出治療流程建議，注意一般治療，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，排除合并艱難梭菌或CMV感染，其次首選激素治療，對激素治療無效的患者轉(zhuǎn)換治療，“拯救”治療，或直接手術(shù)治療。在2000年版本中首次提出手術(shù)絕對指征和相對指征。新版共識中對手術(shù)病變的處理進(jìn)行更詳細(xì)的說明: “癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除; 平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3-6個月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除; 隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。”國外數(shù)據(jù)顯示，雖然有很多治療UC有效的藥物，但是約有15%-30% 的UC 患者最終需要外科治療，而這一比例在我國不到5%。早在2005年美國的結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會已經(jīng)制定了一個基于循證醫(yī)學(xué)的詳細(xì)UC外科治療指南[12]，2014年對該指南進(jìn)行更新[13]。但我國UC的外科治療與發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大差距，表現(xiàn)在手術(shù)指征、方式等多個方面，歐美等發(fā)達(dá)國家直接將UC手術(shù)指征分為急癥和擇期兩類，摒棄了絕對指征和相對指征的含混概念，前者包括癌變、大出血、腸穿孔和中毒性巨結(jié)腸，后者包括內(nèi)科治療不滿意的頑固性UC、無法耐受藥物治療副作用、腸黏膜異型增生或惡變、生長發(fā)育遲滯和嚴(yán)重腸外表現(xiàn)者等。在我國長期以來認(rèn)為UC是內(nèi)科治療的范疇，治療由內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)，對外科治療沒有統(tǒng)一的共識和規(guī)范，往往造成內(nèi)科治療缺乏合理限度，患者常常拖延到病情較重時才考慮手術(shù)治療，手術(shù)時機(jī)的延遲造成手術(shù)風(fēng)險加大、腸造口比例增加和術(shù)后并發(fā)癥的增多，這也使得外科治療的價值沒有得到準(zhǔn)確的評價和應(yīng)有的重視。UC的外科治療是以安全有效為前提, 選擇的手術(shù)方式最好能保證患者術(shù)后良好的生活質(zhì)量。目前外科治療UC主要方式有結(jié)腸部分切除，全結(jié)腸切除、回腸造口、全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合，全結(jié)直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)(IPAA)等。IPAA可以徹底切除病變及潛在病變組織，保留了括約肌，保證患者控便功能，兼顧了患者的生活質(zhì)量，是治療潰瘍性結(jié)腸炎的首選術(shù)式。發(fā)達(dá)國家的UC 診治指南中均已明確了IPAA 可以治愈UC，術(shù)后生活質(zhì)量接近正常人群。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)逐步開展起來。相比開腹手術(shù)而言，腹腔鏡下IPAA手術(shù)具有術(shù)后活動早、粘連少、排氣早等優(yōu)點。5 總結(jié)和展望我國根據(jù)自身國情，先后5次制定UC 診治共識，為提高我國UC 的診治水平發(fā)揮重要作用。目前我國UC內(nèi)科治療與國際接軌，診治水平逐步接近先進(jìn)，未來將在UC 的特異性診斷、預(yù)防復(fù)發(fā)和完善治療策略等方面進(jìn)行更多的研究。UC 外科治療地位和作用日益凸顯，但我國尚缺乏明確的外科應(yīng)用共識，外科治療理念與技術(shù)與國際先進(jìn)水平存在很大差距。主要體現(xiàn)在手術(shù)干預(yù)相對較晚，只有病程遷延的患者，內(nèi)科治療無效，病情危重時才求助于外科治療，這時患者往往身體狀態(tài)差，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險與死亡率較高，從而降低了對外科治療價值的評價；外科醫(yī)師沒有掌握先進(jìn)UC 外科治療理念，普遍存在術(shù)式不規(guī)范問題，沒有明確RP-IPAA 在UC 治療中的地位和作用，影響了UC 外科治療水平的提升；對UC 患者的宣教不足，可以擇期手術(shù)的患者常常由于不了解病情特點而拒絕手術(shù)，當(dāng)病情進(jìn)展時不得不接受急診手術(shù)治療，腸造瘺的可能增加，影響生活質(zhì)量。進(jìn)一步提高我國UC 診治水平，應(yīng)制定統(tǒng)一的診斷評價標(biāo)準(zhǔn)，獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立符合我國國情的內(nèi)外科綜合診治規(guī)范；加強(qiáng)外科規(guī)范治療技術(shù)和理念的推廣；加強(qiáng)患者的宣教，提高患者接受內(nèi)科和外科治療的依從性；應(yīng)建立多學(xué)科合作MDT模式，內(nèi)、外科，包括感染、營養(yǎng)、影像、心理、護(hù)理及病理科等科室醫(yī)生加強(qiáng)溝通合作，確定內(nèi)科治療限度和外科手術(shù)時機(jī)，從而提出個體化治療方案，真正使UC患者受益。參考文獻(xiàn)略臨床消化病雜志 第27卷第5期第315頁