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中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

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疾?。? 骨折
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腕舟骨骨折流程?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠(yuǎn)、近排腕骨的骨骼，在遠(yuǎn)、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時(shí)極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動(dòng)脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組。（1）背側(cè)組：主要來自橈動(dòng)脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供。（2）掌側(cè)組：多數(shù)來自橈動(dòng)脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是從遠(yuǎn)而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周圍大部分為軟骨面，無骨膜覆蓋，骨折后需要靠?jī)?nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營(yíng)養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無菌性壞死。二，骨折分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類1)手舟骨結(jié)節(jié)骨折?2)手舟骨遠(yuǎn)1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結(jié)節(jié)骨折??A2腰部骨折無移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠(yuǎn)端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經(jīng)手舟骨月骨周圍脫位)C型:延遲愈合?傷后（4-6個(gè)月沒有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個(gè)月沒有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關(guān)節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。A型-結(jié)節(jié)撕脫型骨折：A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折A3為結(jié)節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側(cè)腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時(shí)疼痛加劇。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽性。3、X片檢查?拍攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片和舟骨位X線片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關(guān)節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現(xiàn)舟骨軸長(zhǎng)，避免腕骨重疊，便于觀察骨折線及移位情況。此體位與腕關(guān)節(jié)尺偏位相關(guān)，是舟骨檢查的關(guān)鍵體位之一。拍攝方法：腕關(guān)節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對(duì)于高度懷疑舟骨骨折而X線片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報(bào)道，采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為85%。1、非手術(shù)治療方式無移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術(shù)治療方案主要為長(zhǎng)臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線片上骨折塊錯(cuò)位超過1mm，手法復(fù)位+經(jīng)皮空心螺釘或穿針固定并應(yīng)用長(zhǎng)臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側(cè)入路。?B3型（近端骨折）適用于背側(cè)入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開植骨內(nèi)固定術(shù)，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠(yuǎn)端。背側(cè)帶蒂植骨治療對(duì)于復(fù)位良好的近端骨折有明顯作用。目前認(rèn)為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。五、經(jīng)皮內(nèi)固定1、掌側(cè)經(jīng)皮舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊無菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結(jié)節(jié),并用克氏針標(biāo)記進(jìn)針方向:透視調(diào)整，用記號(hào)筆標(biāo)記。4）腕舟骨結(jié)節(jié)做小切口，分離周圍軟組織，自遠(yuǎn)端向近端，分別向背側(cè)、尺側(cè)各傾斜45°打入導(dǎo)針。5）透視正側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置,透視下見導(dǎo)針位置良好后用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側(cè)經(jīng)皮手舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標(biāo)記進(jìn)針方向，透視后調(diào)整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠(yuǎn)端向近端，向尺骨莖突方向打人導(dǎo)針，3）透視正側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置，透視下見導(dǎo)針位置良好后，用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開復(fù)位內(nèi)固定1、腕舟骨掌側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)??掌側(cè)入路是舟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路，多用于舟骨遠(yuǎn)端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側(cè)血供。?1）前臂旋后，以舟骨結(jié)節(jié)為中心做切口，切口近側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸2cm（其尺側(cè)有正中神經(jīng)掌皮支），向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至掌橫紋，然后稍轉(zhuǎn)向橈側(cè)，朝向舟大多角和大多角掌骨關(guān)節(jié)（第一掌骨基底橈側(cè)）（切口中部相當(dāng)于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點(diǎn)。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側(cè)形成索條狀疤痕。2）保護(hù)感覺神經(jīng)，結(jié)扎橈動(dòng)脈掌淺支。切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側(cè)并切開腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開魚際肌起點(diǎn)，顯露舟大多角關(guān)節(jié)。3）從遠(yuǎn)側(cè)的舟骨結(jié)節(jié)部至近側(cè)的橈骨莖突尖縱行切開關(guān)節(jié)囊。在切口的近端關(guān)節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)唇，將其切開，更好地暴露舟骨近極。進(jìn)而顯露舟骨整個(gè)掌側(cè)面。4）找到舟大多角關(guān)節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠(yuǎn)極，在舟骨遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)囊切口的遠(yuǎn)端橫向切開關(guān)節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側(cè)腕屈肌腱和近側(cè)腕橫紋的交叉處）。5）右利手術(shù)者坐在病人頭側(cè)（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，沿舟骨長(zhǎng)軸將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。要確保導(dǎo)針位于近極和遠(yuǎn)極的中心。自舟骨遠(yuǎn)端Herbert釘固定。6）植骨，修復(fù)舟月韌帶，由近及遠(yuǎn)褥式縫合關(guān)節(jié)囊及舟大多角關(guān)節(jié)囊。2、腕舟骨背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?1）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長(zhǎng)約4～5cm，保護(hù)橈神經(jīng)淺支及橈A腕背支，分別牽開拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱，切開關(guān)節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長(zhǎng)軸，將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。3、腕舟骨背側(cè)逆行法入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?1）以Lister結(jié)節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長(zhǎng)伸、橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸牽向橈側(cè)，縱行切開舟月關(guān)節(jié)淺面的腕關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時(shí)固定。2）完全屈曲腕關(guān)節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側(cè)和橈側(cè)方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關(guān)節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側(cè)結(jié)節(jié)部）3）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折，屈腕切開關(guān)節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯(lián)合。螺絲釘入點(diǎn)盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側(cè)。4）不打石膏，6周復(fù)查。七，術(shù)后康復(fù)鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動(dòng)為主，輔以手指被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防僵硬。2、功能恢復(fù)期（6-12周）：逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏訓(xùn)練，結(jié)合物理治療改善活動(dòng)度。3、強(qiáng)化期（12周后）：針對(duì)職業(yè)需求（如運(yùn)動(dòng)員）設(shè)計(jì)力量訓(xùn)練，避免過早負(fù)重。4、工作期（半年后）：開始逐漸恢復(fù)原工作。八，腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥1，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?少數(shù)患者長(zhǎng)期石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,經(jīng)積極康復(fù)鍛煉后一般能恢復(fù)。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開復(fù)位后少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘢痕攣縮。部分患者掌側(cè)皮神經(jīng)或橈神經(jīng)背側(cè)感覺支受到損傷，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。術(shù)者在具體操作時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后可能出現(xiàn)延遲愈合，若出現(xiàn)延遲愈合，可以增加外固定的時(shí)間，定期復(fù)查。若出現(xiàn)骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復(fù)術(shù)。4.腕舟骨壞死??近側(cè)骨折塊切除術(shù)（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時(shí)橈骨莖突切除）。?近側(cè)列腕骨切除術(shù)。?部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關(guān)節(jié)炎的最常見形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎，可能需數(shù)年時(shí)間。?X片表現(xiàn)：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側(cè)嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關(guān)節(jié)面的排列順序問題引起的。最初累及橈舟關(guān)節(jié)，然后跨過橈月關(guān)節(jié)累及頭月關(guān)節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關(guān)節(jié)炎術(shù)式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側(cè)骨折塊切除；遠(yuǎn)側(cè)骨折塊和罕見的整個(gè)舟骨切除術(shù)；3）近側(cè)列腕骨切除術(shù)；4）傳統(tǒng)的植骨術(shù)；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。7）Preiser?。ㄖ酃枪菈乃溃┍憩F(xiàn)為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度。可采用血管成形術(shù)來保護(hù)舟骨的結(jié)構(gòu)（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴(yán)重的舟骨塌陷或者橈腕關(guān)節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術(shù)（四角融合）”?；蛘呓鼈?cè)列腕骨切除手術(shù)。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?。2025.7.1于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點(diǎn)與電話：山大二院住院部3號(hào)樓7層.0351-3365107?門診預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)門診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院骨科門診1017診室門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時(shí)間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時(shí)間：周一上午?山西老年康復(fù)醫(yī)院門診預(yù)約掛號(hào)：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約門診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復(fù)醫(yī)院專家門診地點(diǎn)：一樓骨科門診門診時(shí)間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“格林手外科學(xué)”“津下手外科學(xué)”“手外科全書”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。
外面診所復(fù)位失敗后肘關(guān)節(jié)粘連，看康復(fù)效果18歲女性，訴2024年10月23日摔傷，拍片示：左尺橈骨骨折，斷端錯(cuò)位。醫(yī)院建議手術(shù)治療，家屬不愿意此方案，自行去外面郎中行手法復(fù)位并夾板固定，2025年2月4日來醫(yī)院復(fù)查，拍片示：左尺橈骨骨折斷端錯(cuò)位，骨痂形成。查體示：肘關(guān)節(jié)僵硬，屈伸受限，前臂旋前旋后功能受限。一般來講，成人尺橈骨中段骨折斷端錯(cuò)位，一般建議手術(shù)治療，維持良好的對(duì)位對(duì)線，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。骨折的治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。這個(gè)患者骨折端沒有良好的復(fù)位，加上制動(dòng)3月余，造成了肘關(guān)節(jié)的僵硬，現(xiàn)在予肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)+肌肉牽伸+力量訓(xùn)練，增大患者屈伸及旋前旋后角度，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。經(jīng)過4天的手法+訓(xùn)練后，屈肘主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到118°，被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到130°，伸肘達(dá)到-7°。避坑指南：1、選擇有資質(zhì)的?機(jī)構(gòu)2、復(fù)位后必須定期復(fù)查X光片3、早期康復(fù)介入的重要性