隨著人類壽命的延長，患癌的幾率越來越大，患癌的時(shí)候，需要輸注很多種藥物來治療癌癥。而有些藥物是有刺激性的，需要深靜脈置管，大量長期靜脈輸注營養(yǎng)液的時(shí)候更需要置管。我們平常置管一般最簡單的就是鎖骨下或者頸內(nèi)靜脈置管，簡單快捷，但是留置時(shí)間不能超過2周，如果需要更長時(shí)間的置管，通常會選擇PICC，就是經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。它有一個(gè)麻煩之處就是需要每周做一次維護(hù)，時(shí)間久了太麻煩，更為突出的一點(diǎn)是在割胳膊上留一個(gè)“尾巴”不管是洗澡還是去鍛煉，非常不舒服?，F(xiàn)在，上臂輸液港來了。其原理就是在PICC附近制作一個(gè)皮囊，皮囊內(nèi)置入一個(gè)塑料或金屬的圓形容器，一段連接一條直達(dá)深靜脈的硅膠管，輸液的時(shí)候，用特制的無損傷針直接穿刺這個(gè)容器，也就是輸液港底座，就可以把液體非常方便的輸入到人體的深靜脈內(nèi)。 目前我們科室已經(jīng)完成了20余例上臂輸液港，成功率100%，幾乎沒有并發(fā)癥，所有的患者都非常滿意。目前的花費(fèi)是5000多元，如果有患者想更加方便的輸液，可以行上臂輸液港置入，它比普通的胸部輸液港更安全，更便宜，更為重要的是，它不會在我們的頸部或胸部留下一條難看的疤痕。維護(hù)起來比PICC明顯的方便許多。

肺癌已經(jīng)分列男性和女性十大高發(fā)癌癥的第一位和第二位。人們對肺癌堵截的“籬笆”也是越扎越緊。許多單位都將低劑量螺旋CT作為體檢項(xiàng)目的標(biāo)配，但是每當(dāng)拿到體檢報(bào)告，各種肺部結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)的字樣又讓人看了非常害怕。目前流傳著一個(gè)觀點(diǎn)，磨玻璃肺結(jié)節(jié)亟須手術(shù)，因?yàn)檫@種結(jié)節(jié)最容易癌變！然而，事實(shí)并非如此。結(jié)節(jié)越小 越可能是良性肺部結(jié)節(jié)是一種多系統(tǒng)、多器官的肉芽腫性疾病，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的周圍被含氣肺組織包繞的軟組織陰影。雖然肺部結(jié)節(jié)不一定就轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟话銇碚f是有可能往肺癌的方向轉(zhuǎn)變，所以肺部結(jié)節(jié)可以說是肺癌的一個(gè)很重要的指標(biāo)和因素。肺內(nèi)直徑≤3厘米的病灶稱為結(jié)節(jié)，直徑＜10毫米的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)，直徑＜4毫米的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)。常規(guī)判斷認(rèn)為，越小的肺部結(jié)節(jié)，良性可能性大。肺結(jié)節(jié)惡性腫瘤概率為20%~40%，惡性概率隨年齡增長明顯升高。30歲以下肺結(jié)節(jié)人群惡性率低于5%，超過70歲肺結(jié)節(jié)人群惡性率則高達(dá)80%以上。良性結(jié)節(jié)一般形態(tài)比較圓，邊緣干凈、光滑，仿佛十五的月亮。有的可能像一塊鈣化的結(jié)節(jié)，整個(gè)畫面呈現(xiàn)高亮的樣子。良性結(jié)節(jié)一般是常見的各種肺炎，包括肺部感染和炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染、霉菌感染等諸多情況都有可能留下肺部結(jié)節(jié)，但大部分都是透明的，通常這類結(jié)節(jié)對人體是沒有危害，經(jīng)過一段時(shí)間消炎治療后會逐步消退。磨玻璃結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為肺內(nèi)密度輕微增加，增加程度小于實(shí)性改變，呈模糊的云霧狀，并可見其內(nèi)血管和支氣管紋理。根據(jù)肺部磨玻璃影內(nèi)部成分均一程度的不同，磨玻璃結(jié)節(jié)又可分為單純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合型磨玻璃結(jié)節(jié)。造成磨玻璃結(jié)節(jié)的原因包括感染性病變、腫瘤等多方面。實(shí)性結(jié)節(jié)是肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管。一般實(shí)性肺結(jié)節(jié)惡性可能性很高，多是由腫瘤導(dǎo)致。但是否是惡性，還需要結(jié)合大小等因素綜合判斷。體檢發(fā)現(xiàn) 如何處理一旦體檢報(bào)告出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，請不要著急。70%磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展很慢，無須急忙手術(shù)“一刀切”，更不是切的越多越好，隨訪是“上上策”。我們研究發(fā)現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)型的肺腺癌預(yù)后很好，5年總體生存率達(dá)98.99%，明顯高于整個(gè)肺腺癌人群的總體生存率。這個(gè)結(jié)果給了我們思考，雖然有些磨玻璃結(jié)節(jié)患者已經(jīng)是浸潤性腺癌（即已進(jìn)展到浸潤后狀態(tài)），但這部分患者經(jīng)過合理有效的手術(shù)治療后，同樣能夠獲得理想的遠(yuǎn)期生存。所以我們認(rèn)為磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌是一種“懶癌”，長期隨訪跟蹤，適當(dāng)時(shí)間手術(shù)不會影響患者的治療效果和生存率。隨訪的正確“姿勢”當(dāng)結(jié)節(jié)＜4毫米時(shí)，可不必常規(guī)隨訪。結(jié)節(jié)在5毫米~8 毫米之間時(shí)，建議每6~12個(gè)月定期隨訪，病情穩(wěn)定后延長至每18個(gè)月~24個(gè)月隨訪一次。結(jié)節(jié)>8毫米時(shí)，每3個(gè)月隨訪一次。而對于中老年人、長期吸煙史等高危因素的肺癌高?；颊撸航Y(jié)節(jié)＜4毫米時(shí)，不需要定期隨訪。結(jié)節(jié)>5毫米時(shí)，常規(guī)3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月隨訪。那么，哪些肺部結(jié)節(jié)亟須馬上穿刺定性或馬上手術(shù)呢？第一種情況：肺部結(jié)節(jié)變大，實(shí)性的部分增多，對于高危的磨玻璃結(jié)節(jié)患者，一旦結(jié)節(jié)快速長大，形態(tài)高度懷疑癌變，若大于1厘米且為實(shí)性結(jié)節(jié)者，可以考慮穿刺活檢，明確診斷?？焖僭龃笾睆酱笥?厘米但是為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，宜行手術(shù)切除。大多數(shù)病人可推薦全面微創(chuàng)切除，以絕后患。第二種情況：肺部結(jié)節(jié)兩次檢查結(jié)果完全一致，從片子上無法看出良性與惡性者，建議做穿刺。不能認(rèn)為檢查結(jié)果沒有變化就可以置之不理，盡早明確結(jié)節(jié)性質(zhì)還是很必要的。

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是全球最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，死亡率居第2位，每年約有59萬余人死于HCC［1］。20世紀(jì)70～80年代林貴等［2- 3］在國內(nèi)率先應(yīng)用選擇性血管造影診斷原發(fā)性肝癌、肝動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性肝癌以來，肝癌介入治療逐步在我國得到推廣發(fā)展。經(jīng)過近40年努力，針對肝癌的介入治療從經(jīng)動(dòng)脈途徑的經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）到腫瘤消融、放射性粒子植入等局部治療，從肝癌病灶治療到門靜脈、下腔靜脈及膽道腫瘤性病變治療，從病灶局部治療到伴發(fā)癥狀、并發(fā)癥的全身治療，已形成較完整體系［4- 9］。肝癌介入治療取得了很大成就，但有些方面也需要進(jìn)一步思考。1對肝癌另類理解肝癌可視為一種慢性疾病，患者多有慢性肝病基礎(chǔ)，因此治療難以做到真正治愈，需要反復(fù)多次治療并終身隨訪［10］。醫(yī)患雙方均要有長期治療、終身隨訪的心理準(zhǔn)備，在制訂治療規(guī)劃及方案時(shí)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。2肝癌介入治療目標(biāo)臨床醫(yī)療的終極目標(biāo)是治愈疾病。由于肝癌具有腫瘤惡性程度高、起病隱匿、多伴發(fā)肝病基礎(chǔ)等特點(diǎn)，多數(shù)患者在診斷明確時(shí)已處于中晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會。以介入為主綜合治療中晚期肝癌比較合理的目標(biāo)是控制腫瘤生長，延長有質(zhì)量的生存期。3治病救人再考量治病是手段，救人是目的。肝癌治療并非簡單地針對腫瘤病灶進(jìn)行治療，保護(hù)正常肝臟功能、維持患者正常社會功能、延長患者高質(zhì)量生存期是肝癌治療的根本。因此，在制定肝癌治療方案時(shí)，必須考慮治療腫瘤與維持正常機(jī)體功能的平衡，“帶瘤生存”是一種治療策略，即讓患者帶著得到控制的腫瘤較高質(zhì)量地生存［11］，這是一種無奈卻又實(shí)在的選擇。4規(guī)范化與個(gè)體化治療由于不同患者情況不盡相同，個(gè)體化治療永遠(yuǎn)是臨床醫(yī)療的根本，但個(gè)體化治療必須建立在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上。應(yīng)根據(jù)患者一般狀況（年齡及機(jī)體狀況）、病灶情況、經(jīng)濟(jì)條件、社會及家庭情況、所在醫(yī)院條件、經(jīng)治醫(yī)師情況（技術(shù)及溝通能力）等因素進(jìn)行個(gè)體化治療；根據(jù)腫瘤病灶控制情況、機(jī)體恢復(fù)狀況來平衡生存時(shí)間與生存質(zhì)量，從而合理掌握治療間期，達(dá)到既控制腫瘤，又兼顧機(jī)體功能的目的。雖然中晚期患者機(jī)體與腫瘤有時(shí)會達(dá)到相對平衡，但這種平衡是很脆弱的。為此，對相對穩(wěn)定的腫瘤患者不要過度干預(yù)，以免破壞平衡，導(dǎo)致情況惡化。但對有進(jìn)展的腫瘤，則應(yīng)考慮給予重點(diǎn)治療，以達(dá)到新的平衡。5重視綜合治療肝癌生物學(xué)特性決定了肝癌治療是長期、多學(xué)科、多方法的綜合治療，包括外科手術(shù)切除、肝移植、介入治療（TACE、消融、放射性粒子植入等）、放療、系統(tǒng)治療（中醫(yī)、靶向治療、抗病毒治療、免疫治療、生物治療）等［12］。實(shí)施綜合治療的最佳途徑是多學(xué)科綜合診療（multi- disciplinary treatment，MDT）會診，但必須建立在各學(xué)科平等基礎(chǔ)上，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的MDT。通過MDT會診可為某患者制定一整套比較完整的診治方案，包括疾病診斷、分型、目前狀況、亟需解決的問題、可采用的療法、可能出現(xiàn)的問題與應(yīng)急預(yù)案、如何實(shí)施治療及隨訪觀察等。此外，MDT會診必須確定對該患者治療的總負(fù)責(zé)醫(yī)師，以免出現(xiàn)誰都能管但誰都不管的局面。6重視肝癌治療社會適應(yīng)證及效價(jià)比社會發(fā)展導(dǎo)致了現(xiàn)今醫(yī)療模式的改變，社會因素在醫(yī)療中的作用越發(fā)明顯，原先的生物醫(yī)療模式已向社會醫(yī)療模式轉(zhuǎn)化。為此，嚴(yán)格把握疾病的社會適應(yīng)證和醫(yī)療適應(yīng)證同樣重要。社會適應(yīng)證是根據(jù)對患者經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療依從性及家庭、社會、醫(yī)院等醫(yī)療環(huán)境的綜合評估確定的，其結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差4級。臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)重視對患者肝癌治療社會適應(yīng)證的評估結(jié)果。由于社會適應(yīng)證的要素大多無法量化，把握好患者社會適應(yīng)證并不簡單，要花時(shí)間了解情況、掌握信息、全面綜合評估后才能明確。肝癌治療方式方法多種多樣，療效也不盡相同，醫(yī)療費(fèi)用差異巨大。由此產(chǎn)生的效價(jià)比也差異巨大。肝癌治療效價(jià)比有時(shí)很難用客觀指標(biāo)統(tǒng)一衡量，與患方經(jīng)濟(jì)狀況和治療意愿關(guān)系甚大。因此效價(jià)比必須因人而異，根據(jù)不同患者社會和醫(yī)療適應(yīng)證，選擇最合適的治療方案與策略，提高肝癌治療效價(jià)比。7重視肝功能及儲備影響肝癌患者治療方案制定的第一要素就是患者肝功能。肝癌患者肝功能受多重因素影響，如是否伴發(fā)肝病基礎(chǔ)、有無病毒活動(dòng)、腫瘤占位效應(yīng)、門靜脈受累情況及接受何種治療等。7.1肝癌伴門靜脈癌栓治療門靜脈癌栓理想的治療目標(biāo)是直接殺滅、抑制癌栓，控制腫瘤在門靜脈系統(tǒng)進(jìn)一步浸潤，同時(shí)盡可能復(fù)通受累門靜脈，并恢復(fù)其正常血流，從而改善肝功能，甚至使正常肝組織代償增生，為后續(xù)治療增加肝功能儲備；降低門靜脈壓力，減少門靜脈高壓出血危險(xiǎn)，使肝癌病灶治療變得更有意義。肝癌伴門靜脈癌栓治療方法多樣，包括TACE、腔內(nèi)近程放療（門靜脈支架術(shù)結(jié)合125I粒子條/125I粒子支架植入）、外放療等。文獻(xiàn)報(bào)道門靜脈癌栓生長速度為每月約（0.5±0.1） cm，門靜脈分支部分阻塞至主干完全阻塞平均時(shí)間僅需6周。門靜脈分支癌栓內(nèi)植入125I粒子條，其17 mm輻射距離對鄰近腫瘤病灶行近程放療能有效抑制癌栓進(jìn)展，避免或延緩癌栓累及門靜脈主干。另外，機(jī)械性閉塞病變肝葉門靜脈1、2級分支，協(xié)同TACE靶動(dòng)脈栓塞及125I粒子持續(xù)輻射能使患側(cè)肝葉萎縮，達(dá)到類似“內(nèi)科性肝葉切除”效果［9，13- 17］。7.2肝癌伴動(dòng)脈-門靜脈分流治療動(dòng)脈-門靜脈分流（APS）是肝癌病灶特征之一，在分流量大的患者，高壓動(dòng)脈血流進(jìn)入門靜脈，引起動(dòng)力性門靜脈梗阻，導(dǎo)致肝外門靜脈高壓。對肝癌伴明顯APS患者，栓塞治療能有效減少高壓的動(dòng)脈血入門靜脈，解除動(dòng)力性門靜脈梗阻，減輕門靜脈高壓，控制、預(yù)防門靜脈高壓消化道出血，緩解腹瀉、腹脹及腹水等，改善肝功能。因此，針對有明顯APS的消化道出血，應(yīng)首選簡單、有效的栓塞治療。栓塞材料選擇多種多樣，微粒微球、明膠海綿、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠、無水乙醇及無水乙醇處理過的明膠顆粒等均可應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)不同APS量及瘺口大小選擇合適的栓塞材料與直徑。8適度治療與精細(xì)TACE適度治療是臨床醫(yī)療的基本原則，如何把握治療的度是衡量一名臨床醫(yī)師成熟的重要指標(biāo)，在中晚期腫瘤患者治療中尤為重要。對于肝癌患者，如一般狀況良好，各項(xiàng)檢查結(jié)果均支持可積極治療，可予精細(xì)TACE；反之，適度TACE是一較好選擇。精細(xì)TACE是以微導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，采用類CT技術(shù)全面監(jiān)測靶血管精確插管及術(shù)中栓塞效果。精細(xì)TACE同時(shí)要求合理應(yīng)用各類栓塞材料，如碘油、微球、載藥微球及90Y微球等。其優(yōu)點(diǎn)是能夠定點(diǎn)治療腫瘤病灶，減少周圍正常肝組織損傷，尤其適合小病灶治療；其缺點(diǎn)在于對設(shè)備和器械要求更高，同時(shí)相對傳統(tǒng)TACE更耗時(shí)。適度TACE是對部分肝癌病灶行TACE，或?qū)φ麄€(gè)病灶作減量化療栓塞，待患者一般情況改善后適時(shí)再行TACE。這是基于術(shù)者對患者整體狀況及肝功能綜合評估后主動(dòng)作出的治療決策，而非技術(shù)原因所迫。適度TACE可平衡腫瘤治療與保護(hù)肝功能兩者關(guān)系，以避免消滅了腫瘤但造成肝功能不可逆損傷情況。適度TACE是以降低打擊腫瘤力度為代價(jià)，因此一定要掌握好“度”，不宜隨意應(yīng)用。消融術(shù)最初是作為根治性治療手段，目前也越來越多地應(yīng)用于減瘤荷治療［18］。適度消融以降低打擊腫瘤力度，甚至刺激腫瘤快速生長為代價(jià)，一定要掌握好“度”，且應(yīng)與其它治療聯(lián)合。本中心近年來開展大肝癌（直徑＞5 cm）和巨塊型肝癌（直徑＞10 cm）消融同步聯(lián)合TACE治療取得了較好療效，疾病無進(jìn)展生存時(shí)間約為（6.3±1.5）個(gè)月，中位生存時(shí)間為14個(gè)月，6、12、18個(gè)月生存率分別為91.3％、81.5％、48.0％［19］。9理性對待新型栓塞材料微導(dǎo)管及類CT技術(shù)使靶血管超選擇達(dá)到一個(gè)頂峰，精細(xì)TACE出現(xiàn)使得TACE療效明顯提高，但同時(shí)也遭遇瓶頸。栓塞材料成為新的研究重點(diǎn)，臨床上應(yīng)正確理解、合理應(yīng)用新型栓塞材料，如普通微粒微球、載藥微球、放射性微球等。微粒類栓塞材料可有效阻斷側(cè)支循環(huán)形成，栓塞效果明確，應(yīng)作為主要栓塞材料之一。與碘油乳劑能進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)不同，微球只能栓塞腫瘤血管，越近腫瘤末梢血管栓塞效果越好，應(yīng)根據(jù)不同腫瘤血管和不同血供程度選擇不同粒徑微球。與上述微粒類栓塞材料不同，90Y微球輻射純β射線，以輻射劑量達(dá)到要求為終止目標(biāo)，而不是栓塞［20- 21］。微球殺傷力與其粒徑成負(fù)相關(guān)，但與其安全性成正相關(guān)。兔VX- 2模型研究結(jié)果顯示，10～300μm和300～500μm粒徑微球組腫瘤生長率與500～700μm和700～900μm粒徑微球組比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；100～300μm和300～500μm粒徑微球組腫瘤壞死均以重度壞死為主，其中100～300μm粒徑微球組腫瘤壞死最明顯［22］。這表明＞500μm粒徑微球偏大，難以栓塞微循環(huán)血管，要達(dá)到更有效地阻斷腫瘤血供、抑制腫瘤生長目的，選用粒徑≤500μm微球較為合理；100～300μm粒徑微球可造成正常組織嚴(yán)重壞死，因此適合精確超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞；300～500μm粒徑微球雖較大，但仍能造成腫瘤明顯壞死，且安全性較好，較適于超選插管不理想患者。兔VX- 2腫瘤模型的血供不能代表所有臨床病例情況，實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)根據(jù)腫瘤病灶血供和超選擇插管情況選擇合適微球，對血供豐富的病灶可選擇粒徑300～500μm微球，而對能精確超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}的病灶則選擇粒徑相對較小微球，甚至40～120μm粒徑微球。綜上所述，超選擇插管，選擇合適種類、粒徑微粒聯(lián)合碘油乳劑可提高療效，減少并發(fā)癥。載藥微球和放射性微球?yàn)槟[瘤TACE提供了更好的栓塞材料，值得進(jìn)一步研究。TACE包括碘油+微粒類栓塞劑，目前仍是主要腫瘤介入治療方法。中晚期肝癌介入治療不僅是針對腫瘤病灶的治療，更是對治療與功能保留的平衡。帶瘤生存雖不完美，但很實(shí)在，延長有質(zhì)量的生存期是臨床治療現(xiàn)實(shí)目標(biāo)。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的改變，也促使臨床上更要注意治療的社會適應(yīng)證及效價(jià)比。