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上海市第一人民醫(yī)院（南部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 糖尿病
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如何評價(jià)降糖方案是否適宜？當(dāng)下，降糖藥物種類繁多，新藥層出不窮。近10年出現(xiàn)的新型藥物受到醫(yī)生和患者的歡迎，如GLP1受體激動(dòng)劑類（司美格魯肽），SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈），GCK激動(dòng)劑（多格列艾汀），胰島素周制劑（依柯胰島素）等。不同醫(yī)院，不同內(nèi)分泌科醫(yī)生所制定降糖方案也是五花八門，各不相同。那么，如何評價(jià)降糖藥的合理性？以下是我的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。糖尿病患者的年齡，糖尿病病程，胰島功能狀態(tài)，基礎(chǔ)健康情況，糖尿病并發(fā)癥等多個(gè)方面均會(huì)納入考慮，制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)?？傮w而言，好的降糖方案不僅可以控制高血糖，也應(yīng)該絕對避免低血糖的發(fā)生。尤其是年齡體弱，使用強(qiáng)效降糖藥（如胰島素促泌劑，胰島素）的患者，應(yīng)該避免低血糖。糖尿病人的體重管理非常重要。對于超重或肥胖的糖尿病患者，建議使用具有減重效果的降糖藥，如二甲雙胍，GLP1，SGLT2等。對于體型勻稱，尤其是體重指數(shù)偏低的病人，建議考慮使用不會(huì)導(dǎo)致體重進(jìn)一步下降的降糖藥。如格列美脲，西格列汀，阿卡波糖，吡格列酮，多格列艾汀，胰島素等為代表的降糖藥物。就目前降糖藥應(yīng)用方面，我發(fā)現(xiàn)大量的消瘦患者還在使用具有減重作用的降糖藥。主要是二甲雙胍，SGLT2i，甚至GLP1RA。盡管SGLT2i具有保護(hù)心腎作用，減少或治療心衰作用，仍然要注意體重下降的風(fēng)險(xiǎn)。體重下降帶來的是乏力，免疫力低下，生活質(zhì)量下降。甚至，有發(fā)現(xiàn)糖尿病合并消瘦人群，會(huì)增加糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍是最經(jīng)典的容易引起胃腸道不適的降糖藥。老年人，身體虛弱或營養(yǎng)不良的病人在用二甲雙胍需要特別關(guān)注胃腸道不良反應(yīng)。盡管二甲雙胍是一線降糖老藥，也不是人人可用。阿卡波糖也是容易引起腹脹，排氣增多，如不耐受，則不建議繼續(xù)使用。周制劑~度拉糖肽，司美格魯肽，替爾泊肽，也是非常容易引起胃腸道反應(yīng)的降糖藥。老年人，體質(zhì)虛弱的，基礎(chǔ)疾病多的，或已有胃腸道疾病，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。部分新型藥物對于心血管和腎臟具有保護(hù)作用，主要是以達(dá)格列凈和司美格魯肽為代表。應(yīng)該選擇適合的人群，用藥過程注意藥物的不良反應(yīng)。一些降糖方案，降糖藥物種類＞4種，服藥頻次多，有的還需多次胰島素注射或聯(lián)合周制劑。不僅花費(fèi)大，而且服藥麻煩。降糖方案過于花哨，老年人非常難掌握。我們醫(yī)生在制定降糖方案的時(shí)候，必須考慮病人能不能正確用藥。常見藥物的常見不良反應(yīng)：二甲雙胍~胃腸道反應(yīng)，消瘦阿卡波糖~排氣增多格列美脲~低血糖胰島素~低血糖，皮下硬結(jié)，體重增加達(dá)格列凈~泌尿系感染，外陰瘙癢，龜頭真菌感染，消瘦，酮癥酸中毒司美格魯肽~胃腸道反應(yīng)，抑郁，閉經(jīng)市場流通大部分降糖藥（野藥除外），都沒有發(fā)現(xiàn)本身對于肝腎功能的損傷，但已有肝腎功能損傷，很多降糖藥受到限制。例如，二甲雙胍，達(dá)格列凈對于腎功能有相對較高的要求。嚴(yán)重肝損傷患者，推薦用胰島素控制血糖為好，但需要注意避免低血糖。
糖尿病友必看！做到這 5點(diǎn)，并發(fā)癥近不了身！???“糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥！”——這是醫(yī)生最常對糖友說的一句話。數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中，約60%最終死于心腦血管并發(fā)癥，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變更是讓無數(shù)人生活質(zhì)量驟降。但你知道嗎？80%的并發(fā)癥其實(shí)可以通過科學(xué)管理完全避免！今天，我們總結(jié)了臨床專家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的5條“黃金法則”，照著做，讓并發(fā)癥繞道走！1.控糖只是第一步？吃對飯比餓肚子更重要！“糖尿病=不能吃主食？”錯(cuò)！真正傷人的不是米飯饅頭，而是你吃錯(cuò)了順序。?黃金飲食法則：先吃菜，再吃肉，最后碰主食：蔬菜纖維能延緩血糖上升，實(shí)驗(yàn)顯示可降低餐后血糖峰值30%。警惕“隱形糖衣炮彈”：無糖餅干、果蔬干、風(fēng)味酸奶可能含大量代糖或添加劑，反而刺激胰島素抵抗。每周吃夠25種食材：彩虹飲食法（紅橙黃綠紫）能補(bǔ)充花青素、鉻元素等控糖營養(yǎng)素，哈佛大學(xué)研究證實(shí)可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)47%。醫(yī)生提醒：別再用“少吃”懲罰自己，學(xué)會(huì)聰明搭配，血糖穩(wěn)了，營養(yǎng)還不掉隊(duì)！2.每天動(dòng)30分鐘勝過吃一大把藥！“沒時(shí)間運(yùn)動(dòng)”是最大的謊言！碎片化運(yùn)動(dòng)同樣有效。?懶人運(yùn)動(dòng)處方：飯后百步走：餐后30分鐘快走15分鐘，血糖增幅比坐著不動(dòng)降低50%。碎片化抗阻訓(xùn)練：靠墻靜蹲1分鐘、提踵20次（踮腳尖），每天3組，肌肉量提升=天然“胰島素泵”。避開雷區(qū)：空腹晨練易低血糖，黃昏運(yùn)動(dòng)降糖效果最佳（16:00-18:00）?；颊甙咐?6歲的張阿姨靠每天跳廣場舞+做家務(wù)，糖化血紅蛋白從9.2%降到6.1%，醫(yī)生都驚呆了！3.血糖儀不會(huì)說謊！這些數(shù)字必須刻進(jìn)腦子里“測了血糖就行？”錯(cuò)！忽略這兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，等于白測。?監(jiān)測紅黑榜：紅榜指標(biāo)：空腹血糖＜6.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%黑榜陷阱：只測空腹血糖（漏掉餐后高峰）同一手指反復(fù)扎（組織液影響結(jié)果）試紙過期未察覺（誤差超20%）小技巧：用手機(jī)設(shè)置“血糖鬧鐘”，記錄飲食運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月就能找到專屬控糖規(guī)律！4.?熬夜比吃糖還可怕！23點(diǎn)前睡覺是道“生死線”“睡不夠”正在偷走你的胰島素敏感性。?睡眠修復(fù)計(jì)劃：23:00-1:00必須入睡：這段時(shí)間生長激素分泌達(dá)峰值，幫助修復(fù)胰島β細(xì)胞。臥室改造成“睡眠圣地”：溫度調(diào)至18-22℃（低溫促進(jìn)褪黑素分泌）遮光窗簾+白噪音機(jī)（模擬山洞環(huán)境）睡前1小時(shí)不玩手機(jī)（藍(lán)光抑制褪黑素）研究數(shù)據(jù)：連續(xù)3天睡不夠6小時(shí)，空腹血糖升高23%，胰島素敏感性下降30%！5.壞情緒是并發(fā)癥的“幫兇”！“氣到血糖飆升”不是玩笑話！?情緒急救包：10分鐘情緒釋放法：生氣時(shí)深呼吸（4秒吸氣+7秒屏息+8秒呼氣），皮質(zhì)醇水平下降40%。建立“控糖社交圈”：加入病友群，孤獨(dú)感降低67%，用藥依從性提升2倍。定期心理體檢：焦慮抑郁會(huì)使糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍！患者心聲：“自從開始寫控糖日記，我發(fā)現(xiàn)不是糖尿病控制了我，是我選擇了如何與它共處?！睂懺谧詈筇悄虿∈恰敖K身伴侶”，但并發(fā)癥絕不是“命中注定”！從今天開始，把這6條刻進(jìn)生活，你完全能活出比健康人更精彩的人生！
認(rèn)識早發(fā)糖尿?。ǎ?0歲）2型糖尿病是最常見的糖尿病類型，占糖尿病患者人數(shù)的90%左右。隨著物質(zhì)生活水平的改善，越來越多的成年人存在營養(yǎng)過剩。長期攝入高熱量食物（聚餐，夜宵，飲酒），加上作息不規(guī)律，工作壓力大，熬夜等多重健康危害因素，糖尿病發(fā)病人數(shù)劇增，成人患病率已經(jīng)超過13%。然而，2型糖尿病也出現(xiàn)發(fā)病年齡提前，呈現(xiàn)年輕化趨勢。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生以及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，不僅和血糖控制情況有關(guān)，還和糖尿病病程有關(guān)。因此，早發(fā)糖尿病患者在步入老年階段，糖尿病并發(fā)癥的患病形勢非常嚴(yán)峻，生活質(zhì)量顯著下降。因此，對于早發(fā)糖尿病患者，必須嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)也要管控除血糖以外的其他健康危險(xiǎn)因素，包括血壓、血脂、體重，吸煙，飲酒，熬夜等。血糖僅僅是危害身體健康（或增加心血管死亡或腫瘤風(fēng)險(xiǎn)）的一個(gè)因素，僅血糖控制達(dá)標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。對于合并肥胖患者，必須強(qiáng)調(diào)管控飲食的重要性，但也不能走極端。低碳＋高蛋白飲食，雖然可以有效管控血糖水平，但存在很多潛在的危害，其長期獲益證據(jù)也仍然缺乏。低碳飲食可能導(dǎo)致日常精力不足，疲乏、頭暈，工作效率下降。碳水化合物攝入不足，脂肪分解增加，酮體生成增多，也可能對機(jī)體能量代謝、內(nèi)分泌激素及營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響。高蛋白飲食，導(dǎo)致腎臟負(fù)荷增加，可能加重已有的腎病。高蛋白食物也可能導(dǎo)致血尿酸水平升高。很多患者對運(yùn)動(dòng)存在誤解，運(yùn)動(dòng)本身可以帶來心血管獲益，也有助于減重，減輕胰島素抵抗。但是，發(fā)現(xiàn)血糖偏高，單憑運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)去降血糖并不可取。在飲食管控和適度運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，血糖如果控制不佳，需要啟動(dòng)降糖藥物治療。對于肥胖患者，盡量選擇不傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。增肌的無氧運(yùn)動(dòng)可以起到增肌作用，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度偏大，要權(quán)衡個(gè)人身體素質(zhì)情況，循序漸進(jìn)。應(yīng)該以個(gè)體化為中心指導(dǎo)原則，而不是盲從，哪個(gè)藥是新藥、貴藥，哪個(gè)藥別人用了效果好就跟風(fēng)。①有胃腸道基礎(chǔ)病的，二甲雙胍、阿卡波糖和司美格魯肽，這三類藥物需要謹(jǐn)慎使用；②抑郁患者，司美格魯肽類別的藥物需要謹(jǐn)慎使用；③容易泌尿系感染的，達(dá)格列凈類藥物不適用；④對消瘦體型，或勻稱偏瘦體型的中老年患者，啟用二甲雙胍、達(dá)格列凈及司美格魯肽類（降糖＋減重作用）藥物需要謹(jǐn)慎。⑤除了降血糖以外，如果合并有心腎并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素，可以優(yōu)選具有心腎保護(hù)作用的降糖藥。①傳統(tǒng)上，3種以上降糖藥物，最大劑量使用，血糖仍然控制不佳，就是啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)。②隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，對于血糖控制差，尤其是新發(fā)糖尿病患者，需要第一時(shí)間啟用胰島素，修復(fù)胰島功能，隨后根據(jù)血糖控制情況和胰島恢復(fù)情況，可以改用口服藥長期控制血糖。③胰島素治療不存在依賴性，但對于胰島功能差、糖尿病病程長的患者，必須依賴胰島素救命。④由于新藥的出現(xiàn)，特別是達(dá)格列凈類藥物，在胰島功能差的患者中使用也可以起到良好的降糖效果，但是存在潛在的酮癥酸中毒危險(xiǎn)，治標(biāo)不治本，不推薦用。應(yīng)該半年左右復(fù)診。除血糖外，肝腎功能血脂，眼底照相，尿微量白蛋白/肌酐，血壓等指標(biāo)需要定期檢測。部分高危人群，還要查心電圖，頸部血管超聲，顱腦核磁共振。除此以外，腫瘤疾病相關(guān)檢查在中老年人群，也應(yīng)該每年做一次篩查（胸部CT，肝膽胰超聲腫瘤標(biāo)志物等）。①個(gè)體化血糖控制目標(biāo)②監(jiān)測血糖，不僅測空腹，還要測餐后血糖③如何均衡飲食營養(yǎng)和適度運(yùn)動(dòng)④降糖藥的正確服用方法，服用時(shí)間和劑量，部分藥物要求餐前服用⑤如何應(yīng)對低血糖中草藥不能降血糖，但在改善糖尿病癥狀或者并發(fā)癥方面可能也有一定的優(yōu)勢。但是用藥期間注意監(jiān)測肝腎功能，注意有沒有一些身體不良反應(yīng)。糖尿病屬于慢性病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，或即便糖尿病早期，理論上不存在絕對的逆轉(zhuǎn)，也不談治愈。干細(xì)胞療法或者細(xì)胞移植也僅能作為探索性治療，具備一定的修復(fù)作用，也不涉及治愈，潛在的副作用還屬于未知。在發(fā)病較早，血糖水平輕微偏高的，通過改變不良的飲食生活習(xí)慣，可能出現(xiàn)糖代謝顯著改善和穩(wěn)定。2型糖尿病沒有進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的分期。從發(fā)病機(jī)制和疾病進(jìn)展大致存在以下幾個(gè)階段。①胰島素抵抗：血糖正常，但體重超標(biāo)，空腹胰島素升高，糖水負(fù)荷后胰島素峰值高，峰值延遲。此階段容易低血糖，尤其是餐后3-4小時(shí)。②胰島素抵抗＋糖尿病前期：血糖升高，空腹＞5.6，糖水1小時(shí)＞8.6，糖水2小時(shí)＞7.8。如未做糖水，可參考：指尖餐后1小時(shí)血糖＞9，指尖2小時(shí)＞8。但未達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。③胰島素抵抗＋糖尿?。貉敲黠@升高，達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)（任選其一即可達(dá)到糖尿病診斷）?？崭寡牵?，餐后或隨機(jī)血糖＞11.1：；糖化血紅蛋白＞6.5%，糖耐量試驗(yàn)1小時(shí)＞11.6，2小時(shí)＞11.1。④胰島素抵抗不明顯，血糖明顯或繼續(xù)升高：此階段胰島素抵抗和分泌減少共存，血糖水平繼續(xù)惡化。⑤血糖顯著升高：如空腹血糖＞10，餐后或隨機(jī)血糖＞20，糖化血紅蛋白＞9.0%。此階段也經(jīng)常發(fā)生于首次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。如伴隨肥胖，近期高碳水飲食，有部分恢復(fù)胰島功能的希望。如已經(jīng)出現(xiàn)明顯體重下降或消瘦，則說明糖尿病潛伏時(shí)間過長，胰島功能損傷慘重，后續(xù)可能需要多種口服降糖藥或長期胰島素治療。⑥血糖控制差，合并輕微糖尿病特異并發(fā)癥：出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，或糖尿病腎病。此階段需要特別重視，避免并發(fā)癥加重。⑦血糖控制差，糖尿病病程長，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或心腦血管并發(fā)癥。治療效果差，花費(fèi)高，生活質(zhì)量差，預(yù)后差。①盡管糖尿病屬于常見病，但優(yōu)化血糖控制，防治并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量對內(nèi)分泌醫(yī)生也是一種挑戰(zhàn)。②糖尿病是長期持久戰(zhàn)，需要醫(yī)生和患者長期合作和有效溝通，降糖方案需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。③糖尿病對醫(yī)生和患者均提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)生需要更新知識庫，不斷學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素養(yǎng)，不可照本宣科?；颊咝枰岣咦月桑嬍彻芸胤浅ｊP(guān)鍵，有個(gè)人特殊情況及時(shí)和醫(yī)生溝通。④糖尿病不談攻克，而講控制，不需要懼怕。在這一場持久戰(zhàn)中，個(gè)人的努力占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)生的指導(dǎo)當(dāng)然也必不可少！期待每一位患者都有專業(yè)醫(yī)生為你保駕護(hù)航！