惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康、危及人人類壽命的主要疾病之一。目前國內(nèi)外已廣泛使用的核素治療具有療效好、無創(chuàng)傷、不損傷正常組織或損傷輕微等優(yōu)點(diǎn)，可用于多種惡性腫瘤的治療，尤其是不能手術(shù)切除或不能完全切除或多發(fā)性轉(zhuǎn)移腫瘤等，并可反復(fù)應(yīng)用以達(dá)到最佳的治療效果。放射性核素治療的原理放射性核素治療是將放射性核素或樂標(biāo)記物靶向運(yùn)送到病變組織或細(xì)胞，或病變組織與細(xì)胞能主動攝取放射性藥物，使放射性核素在病變部位大量濃聚，照射劑量主要集中于病灶內(nèi)，利用核素發(fā)出的β-粒子的電離輻射生物效應(yīng)，直接或間接作用于生物大分子，如核酸和蛋白質(zhì)等，使其化學(xué)鍵斷裂，導(dǎo)致其分子結(jié)構(gòu)和功能的改變，起到抑制或殺傷病變細(xì)胞的作用，達(dá)到治療的目的。一般情況下，正常細(xì)胞核病變細(xì)胞對核素的敏感性不同，細(xì)胞分裂活性越大，濃聚放射性核素能力越強(qiáng)，對射線越敏感，所受的放射損傷越大。而射線在破壞或抑制病變組織的同時(shí)，對正常組織的損傷較輕微。放射性核素內(nèi)照射治療的特點(diǎn)靶向性 病變組織能高度特異性濃聚放射性藥物，療效好，毒副作用小。持續(xù)性低劑量率照射 濃聚于病灶的放射性核素在衰變過程中發(fā)出射線對病變細(xì)胞進(jìn)行持續(xù)的低劑量率照射，使病變組織無時(shí)間進(jìn)行修復(fù)。高吸收劑量 內(nèi)照射治療的吸收劑量決定于病灶攝取放射性核素的多少盒放射性藥物在病灶內(nèi)的有效半衰期。放射性核素常見治療放射性核素治療開展得最早、應(yīng)用得最廣泛的就是在甲狀腺疾病方面，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥（俗稱甲亢）、甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶，其他開展得多、效果好的項(xiàng)目還有癌癥骨轉(zhuǎn)移、嗜鉻細(xì)胞瘤等方面。粒子核素植入是近年來的一項(xiàng)新技術(shù)，可在手術(shù)直視下植入，也可經(jīng)皮穿刺植入，可用于多種腫瘤，80％以上癥狀得以控制，腫塊縮小。1、131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥原理：甲狀腺具有高度攝取131I的功能，功能亢進(jìn)的甲狀腺組織攝131I量更多。131I衰變時(shí)主要發(fā)射出β粒子，在組織內(nèi)平均射程為1mm，對周圍正常組織一般無影響，可利用放射性“切除”部分甲狀腺組織而又保留一定量的甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。適應(yīng)癥：ATD療效差或多次復(fù)發(fā)者；病程較長或中老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；對ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；甲亢合并肝功能損傷；甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少；甲亢合并心臟?。黄渌厥忸愋图卓?。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。2、131I治療功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶原理：攝入體內(nèi)的131I 主要聚集在有甲狀腺功能的組織里，當(dāng)正常甲狀腺組織被去除后，分化好的甲狀腺癌組織（甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌）能夠攝取足量的131I，利用131I 衰變發(fā)生的射線破壞腫瘤細(xì)胞，達(dá)到抑制復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶生長的目的。適應(yīng)癥：除所有癌灶均<lcm且無腺外浸潤、無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療；對無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療；WBC＞3.0×109/L；一般狀況良好。禁忌癥：妊娠和哺乳期患者；甲狀腺術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者；WBC在3.0×109/L以下的患者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的核素治療原理：用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性藥物與骨組織具有良好的親和性，骨組織代謝活躍的部位可攝取更多的親骨性放射性藥物。骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶部位因骨組織受破壞，成骨修復(fù)過程非?；钴S，故能濃聚大量放射性藥物。放射性藥物在衰變過程中發(fā)射β射線，對病灶進(jìn)行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。目前臨床中經(jīng)常使用的是89氯化鍶(89SrCl2)和153釤-乙二胺四甲基膦酸 (153Sm-EDTMP)適應(yīng)癥：1.經(jīng)臨床及骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，骨顯像顯示病灶呈放射性濃聚；2.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤伴骨痛；3.原發(fā)性骨腫瘤未能手術(shù)切除或殘留者，或伴骨轉(zhuǎn)移者；4.WBC≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。禁忌癥：骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶呈放射性“冷區(qū)”的溶骨性改變；嚴(yán)重的骨髓、肝、腎功能障礙的患者；近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療的患者。放射性粒子植入治療原理：將具有一定活度的放射性核素標(biāo)記在膠體、微球或金屬絲上，封閉在鈦合金外殼中制成體積很小的顆粒狀粒子，經(jīng)手術(shù)或借助影像學(xué)的引導(dǎo)將粒子植入到腫瘤實(shí)體內(nèi)或受腫瘤侵襲的組織中，利用放射性核素的射線殺死腫瘤細(xì)胞或抑制腫瘤生長。目前常用的放射性核素為125I粒子。適應(yīng)癥：多種原發(fā)性惡性腫瘤；腫瘤范圍廣泛而入侵周圍組織不能完全切除；局部或區(qū)域性癌的延伸擴(kuò)散部分，特別是侵入重要組織難以手術(shù)切除；經(jīng)外照射治療因劑量或耐受等原因仍殘留局部病灶；孤立的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)癌灶。禁忌癥：侵犯大血管或靠近大血管并有感染的腫瘤；處于潰瘍性惡化的腫瘤；質(zhì)脆、血管豐富而又多源供血的腫瘤及某些肉瘤；發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移或蛛網(wǎng)膜下腔種植及伴有顱內(nèi)高壓的顱腦腫瘤；估計(jì)不能存活只療效出現(xiàn)的患者。放射性核素治療的注意事項(xiàng)治療前準(zhǔn)備：（1）健康宣教。告知患者及家屬核素治療的優(yōu)缺點(diǎn)及可能發(fā)生的毒副作用和相關(guān)并發(fā)癥，耐心細(xì)致做好解釋工作，核素治療方法簡單、安全、有效，解除患者的顧慮，做好健康宣傳，指導(dǎo)患者及家屬做好放射安全防護(hù)，簽署相關(guān)知情同意書，取得患者及家屬的信任、理解和配合。（2）飲食。一些食物或藥物可以影響病灶攝取放射性核素的功能，因此治療前應(yīng)避免食用。131I治療前禁食富含碘食物（如海帶、紫菜等海產(chǎn)品，食鹽先經(jīng)炒后再食用）和含碘藥物（如碘伏、碘造影劑、甲狀腺素片和部分中藥如昆布、貝母等）4-6周以上。核素治療骨轉(zhuǎn)移瘤前應(yīng)停止化療或放療至少2-4周，并予低鈣飲食1周。（3）治療前檢查。核素治療前注意檢查血常規(guī)，了解白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，同時(shí)進(jìn)行肝、腎功能檢查。放射性碘131治療前還要注意檢查甲狀腺功能及頸部B超等檢查。125I粒子植入前還需了解腫塊與周圍組織器官的關(guān)系情況。（4）放射防護(hù)：由于治療DTC患者使用131I劑量大，服藥后應(yīng)在具有專門防護(hù)措施的核素治療病房隔離一周左右。核素治療前向患者及家屬詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確處理排泄物，避免與兒童和孕婦接觸，盡量減少探視。不良反應(yīng)及處理：①胃腸道反應(yīng)：部分患者可在治療后出現(xiàn)周身乏力，食欲不佳等，少數(shù)患者可發(fā)生嘔吐、頭痛等癥狀，一般情況下無需特殊處理會自行消失。不過服藥后嘔吐會令131I攝取量達(dá)不到預(yù)期效果，所以131I治療時(shí)預(yù)防嘔吐癥狀是重點(diǎn)。②骨髓抑制：少數(shù)患者可觀察到白細(xì)胞和血小板一過性降低，因此建議治療后應(yīng)每周監(jiān)測外周血象變化，直至恢復(fù)正常。③局部反應(yīng)：服用大劑量放射性碘131可引起頸部腫脹、喉頭水腫、唾液腺腫痛等，囑患者不要擠壓頸部；治療后可韓服VitC或酸性糖果，勤嚼口香糖，促進(jìn)唾液分泌，減少唾液腺照射；服用潑尼松減輕喉頭水腫、頸部脹痛等局部反應(yīng)；服藥后多喝水，保持每天排大便一次，減少盆、腹腔照射。④疼痛加重：核素治療骨轉(zhuǎn)移癌后的初期可出現(xiàn)短暫的疼痛加重顯像，持續(xù)約2-4天，成為“反跳現(xiàn)象”或“骨痛閃爍”現(xiàn)象。應(yīng)立即告知患者，這是治療后的正常反應(yīng)，并解釋疼痛加劇產(chǎn)生的激勵(lì)，消除其恐懼和焦慮，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理。放射性碘125粒子植入術(shù)后，少數(shù)患者會引起疼痛，可予鎮(zhèn)痛等對癥處理，還可讓家屬陪患者聊天等分散患者注意力，以減輕患者癥狀。⑤發(fā)熱：粒子植入術(shù)后及核素治療骨轉(zhuǎn)移癌后少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，多數(shù)為低熱和中等熱，經(jīng)對癥處理后多恢復(fù)正常，密切注意患者體溫變化，囑患者多飲水，密切觀察生命體征的變化，必要時(shí)給予物理降溫、藥物降溫等處理。⑥肺栓塞：放射性粒子植入術(shù)不良反應(yīng)較少，肺栓塞是粒子植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，粒子浮出可進(jìn)入種植器官附近較大的血管內(nèi)，隨血液流動，進(jìn)入肺部。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的呼吸等，囑患者術(shù)后盡量避免揉捏植入?yún)^(qū)域，若有呼吸困難、胸痛等不適，絕對臥床休息，勿深呼吸，避免劇烈咳嗽，用力活動等，及早報(bào)告醫(yī)師或就診處理。出院指導(dǎo)：出院時(shí)，囑患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，根據(jù)身體情況適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，以提高機(jī)體免疫力，同時(shí)指導(dǎo)家屬做好自身防護(hù)。出院后，如有不適應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院就診；病情如無特殊變化，1個(gè)月或3-6個(gè)月后復(fù)查。分化型甲狀腺癌術(shù)后采用131I去除治療及部分甲亢131I治療后患者需終身服用甲狀腺素替代治療，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。

碘-131治療甲癌的優(yōu)勢碘-131是目前適應(yīng)癥廣、療效好、復(fù)發(fā)率低、副作用少、簡便無創(chuàng)、臨床應(yīng)用十分成熟的甲狀腺癌治療方法。1.消除手術(shù)殘留的甲狀腺組織,減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；2.碘-131治療后的全身碘-131掃描可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)未能找到或者其他影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的新的轉(zhuǎn)移灶；3.碘-131治療后，隨訪變得十分容易和靈敏可靠，測量血里的甲狀腺球蛋白（Tg）及B超、X線檢查就可以監(jiān)測有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；4.碘-131治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶具有高度的靶向性，副作用小，效果好。分化型甲狀腺癌包含哪些治療內(nèi)容？美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和美國甲狀腺學(xué)會（ATA）聯(lián)合推薦。分化型甲狀腺癌的最佳治療方案包括手術(shù)、131碘、甲狀腺激素治療三部分內(nèi)容。（1）手術(shù)治療。（2）131碘治療。（3）甲狀腺激素治療。 分化型甲狀腺癌術(shù)后為何需131碘去除殘留甲狀腺組織？甲狀腺癌手術(shù)后，并不能說明萬事大吉了，還需要進(jìn)一步治療及長期隨訪。這是因?yàn)椋海?）分化型甲狀腺癌手術(shù)時(shí)為了不損傷甲狀旁腺、神經(jīng)、大血管等，常有部分甲狀腺組織殘留。（2）甲狀腺癌常為多中心灶性，未切除的殘留甲狀腺組織可能隱藏有甲狀腺癌細(xì)胞存在。131碘去除術(shù)后殘留甲狀腺組織或甲狀腺細(xì)胞具有重要的臨床價(jià)值。（3）131碘去除后提高轉(zhuǎn)移灶的131碘攝取率，便于轉(zhuǎn)移灶的清除。（4）131碘去除劑量明顯大于全身顯像劑量，可發(fā)現(xiàn)診斷劑量不能發(fā)現(xiàn)的病灶，起到診斷、治療的雙重作用。（5）方便隨訪觀察。去除殘留甲狀腺后，可使轉(zhuǎn)移灶攝131碘增加，又去除了血清Tg產(chǎn)生的來源，因而有利于血清Tg發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)灶。（6）降低復(fù)發(fā)率和死亡率。碘-131治療分化型甲癌殘留灶療效如何?手術(shù)+碘-131去除+甲狀腺激素抑制治療的綜合治療方案療效最佳,能減少癌癥復(fù)發(fā)率和提高生存率。分化型甲癌三種治療方法比較：單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率32%，手術(shù)+甲狀腺激素抑制治療復(fù)發(fā)率11%，手術(shù)+碘-131去除+甲狀腺激素抑制治療復(fù)發(fā)率2.7%甲癌病人在行碘-131治療前應(yīng)做哪些方面檢查？根據(jù)需要檢測相關(guān)項(xiàng)目，如：血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、Tg、TgA；測定甲狀腺攝碘-131率和甲狀腺顯像；檢測X線胸片、心電圖、B超及肝腎功能等。甲癌病人在行碘-131治療前飲食要注意哪些？大多數(shù)含碘的藥物、食物以及影響甲狀腺功能的藥物都可以改變甲狀腺攝碘-131功能。故服藥前應(yīng)停止食用或服用此類食物、藥物4-6周以上；如海帶、紫菜等海產(chǎn)品；碘化物復(fù)方碘溶液、甲狀腺片等藥物；部分中草藥如昆布、貝母、牛蒡子、木通等等。碘-131治療的安全性碘-131治療是非常安全可靠的治療方法，治療副作用沒有傳說中那樣可怕。雖然碘-131是帶有放射性的治療藥物，但相比而言，這種治療的副作用遠(yuǎn)比放療和化療小，不會引起嚴(yán)重的嘔吐、脫發(fā)、血尿等毒副反應(yīng)。研究表明，碘-131本身釋放出少量的γ射線，因其輻射量較小，對患者今后的婚姻、生育無不良影響，也不會提升其他部位腫瘤的發(fā)生概率。治療過程中，患者一般只有一些輕度的胃腸道反應(yīng)、頸部腫脹及腮腺腫脹等表現(xiàn)，其中大多數(shù)都將自行緩解，個(gè)別反應(yīng)嚴(yán)重的患者對癥治療后也均能緩解，對患者日常生活和工作基本沒有影響。碘-131治療甲癌轉(zhuǎn)移灶的注意事項(xiàng)1.甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療碘用量大,在治療后一周內(nèi)可出現(xiàn)唾液腺炎和喉頭水腫,為減輕患者的反應(yīng),可口服強(qiáng)的松。含化維生素C或經(jīng)常咀嚼口香糖，促使唾液分泌,預(yù)防或減輕輻射對唾液腺的損傷。2.服碘-131后病人應(yīng)該多飲水,勤排尿,以減少全身及膀胱的輻射劑量。3.治療后一周內(nèi)尿液適當(dāng)防護(hù)處理.患者與家屬不要長時(shí)間接觸。4.服碘-131，48小時(shí)—72小時(shí)后開始用甲狀腺激素替代治療。5.碘-131治療出院后注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng),避免劇烈運(yùn)動和精神刺激、感冒、腹瀉。3—4周內(nèi)禁用碘劑和含碘藥物及食物。6.女性患者一般一年內(nèi)，男性患者一般半年內(nèi)均須避孕。具體請咨詢?？漆t(yī)師。7.碘-131治療后3—6個(gè)月需到核醫(yī)學(xué)科復(fù)查，以評價(jià)治療效果或決定進(jìn)一步治療方案。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分娩甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。引起甲亢的病因很多，包括Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢等。近年來，大量臨床實(shí)踐和理論研究及公眾對放射性核素的認(rèn)知,131I治療甲亢取得了很多新進(jìn)展，包括Graves甲亢和橋本甲亢、難治性重度甲亢、兒童和青少年甲亢、亞臨床甲亢、Graves眼病,同時(shí)也存在一些爭議。本文就這些內(nèi)容做一綜述。1.1131I治療Graves甲亢和橋本甲亢自1942年首次報(bào)道應(yīng)用放射性131I治療甲亢至今已有60余年的歷史[1]，大量臨床實(shí)踐和理論研究使131I治療的范圍逐漸擴(kuò)大。美國是最早采用131I治療甲亢的國家，131I已成為治療甲亢的首選方法，目前有2/3的甲亢患者用131I治療[2]。歐洲雖然顧及到出現(xiàn)甲減后使用合成甲狀腺素替代療法能否真正完全替代甲狀腺分泌的甲狀腺素功能而仍然以藥物治療為主[3]，但對于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加、甲狀腺體積增大、甲狀腺自身抗體水平升高的甲亢患者，也已用131l作為一線治療。我國自1958年開始用131I治療甲亢至今已有數(shù)十萬例，在治療難治性重度甲亢方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但歐美國家的使朋頻度仍明顯高于我國和其他亞洲國家。 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2008年發(fā)布的“中國甲狀腺疾病診治指南”中提出131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證如下[4]。適應(yīng)證：(1)25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；(2)ATD治療失敗或過敏；(3)甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；(4)甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；(5)甲亢并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；(6)甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；(7)老年甲亢；(8)甲亢并糖尿病；(9)毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(10)自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對適應(yīng)證：(1)青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；(2)浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進(jìn)展期患者，在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。2010年中華核醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表我國核醫(yī)學(xué)專家對131I治療Graves甲亢的共識，提出131I治療Graves甲亢的適應(yīng)證和禁忌證如下[5]。適應(yīng)證：Graves甲亢患者均適用治療。尤其適合下列情形：ATD療效差或多次復(fù)發(fā)者；病程較長或中老年患者；對ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；甲亢合并肝功能損傷；甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少；甲亢合并心臟??；其他特殊類型甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。 橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎（goitrous Hashimoto’sthyroiditis, GHT)與Graves甲亢合并存在，如果甲狀腺攝131I率(radioactive iodineuptake, RAIU)升高，適合用131I治療。但橋本甲狀腺炎一過性甲狀腺毒癥，不適合用131I治療。Tajiri報(bào)告[6]用131I治療13例伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎，131I治療前甲狀腺平均重量(125.3±57.7)g (42.9~269.4 g)，治療后縮小至(49.7±25.8)g (18.3~93.3 g)，P<0.001。甲狀腺重量平均縮小58.7%±14.2%。 1.2 131I治療難治性重度甲亢131I治療甲亢已被證實(shí)是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法，并且應(yīng)用范圍越來越廣。然而臨床上我們可能經(jīng)常遇到不適合用ATD和手術(shù)治療的重度甲亢、甲亢性心臟病、甲亢伴有肝功能明顯異常和（或）黃疸、甲亢伴有重度血細(xì)胞減少等難治性重度甲亢病人。實(shí)踐證明，131I治療是比較安全有效的。綜其原因如下[7-8]：（1）131I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，而對其他臟器所致的吸收劑量很?。唬?）131I引起的急性甲狀腺炎屬于電離輻射的確定性效應(yīng)，其閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢時(shí)，甲狀腺的吸收劑量一般都不超過200Gy。甲亢合并重度血細(xì)胞減少給ATD或手術(shù)治療均帶來困難。131I治療甲亢時(shí)對骨髓和外周血液所致的吸收劑量小于5cGy，不會引起骨髓造血系統(tǒng)的進(jìn)一步損傷。我們用131I治療甲亢合并WBC小于3.0×109/L和(或)PLT小于60.0×109/L或再生障礙性貧血等病人[9]，結(jié)果均安全有效。張志祥[10]在46例Graves甲亢伴肝功能損害患者臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，131I治療后6個(gè)月，42例（91.3%）患者甲狀腺激素正常或低于正常，40例（87%）患者肝臟功能較治療前有明顯恢復(fù)，并隨著甲狀腺激素水平的降低其肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常，說明甲亢甲狀腺激素水平的回落與肝功能的損害程度之間有密切關(guān)系。通過對甲心病患者1311I治療后復(fù)律情況的回顧性分析[11]，發(fā)現(xiàn)以房顫最為多見 (65.0％)。131I治療后平均復(fù)律為74.4％，那些年齡小、病程相對較短的患者碘131治療后，心臟復(fù)律比率高于年齡偏大、病程相對較長的患者，這可能與TH長期作用于心臟，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆的病理性改變有關(guān)。目前，131I治療甲亢國內(nèi)外已經(jīng)取得了共識，特別是甲亢伴有其他合并癥如外周血白細(xì)胞減少、甲亢性心臟病、肝功能損害等治療是安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。1.3 131I治療兒童和青少年甲亢雖然在美國、英國等國早已用131I治療兒童和青少年甲亢[2,12]，但是，在內(nèi)分泌科、兒科、外科和核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師之間對是否應(yīng)該用131I治療兒童和青少年甲亢的認(rèn)識，差異很大。2007年，美國臨床內(nèi)分泌和代謝雜志(JCEM)同時(shí)發(fā)表了兩篇觀點(diǎn)截然相反的文章：Rivkees等[13]認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等[14]認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是手術(shù)。Glaser等[15]2008年發(fā)表“預(yù)測兒童Graves病緩解的可能性：前瞻性多中心研究”，結(jié)論提出，兒童甲亢對抗甲狀腺藥物[用丙基硫氧嘧啶(PTU)]治療反應(yīng)迅速，年齡較大(14-15歲)者最可能達(dá)到早期緩解，應(yīng)繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療。如果抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月后甲狀腺激素水平仍然高于正常，且原來TT3水平>5.883nmoLL者，不太可能達(dá)到早期緩解，可勸告考慮其它方法治療。上述觀點(diǎn)差異的關(guān)鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問題。Read等[16]對此做了專門研究，除了幾乎全部發(fā)生甲減外，他們的生育能力和后代生長情況和普通人群比較沒有差別。沒有1個(gè)發(fā)生甲狀腺癌或白血病，再次證明131I治療兒童和青少年甲亢安全有效。根據(jù)美國和國際輻射防護(hù)委員會的報(bào)告[17]，131I治療育齡期婦女或青少年和兒童甲亢，沒有影響病人的生育能力，也未增加遺傳損害發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會[4]根據(jù)我國的國情，建議將131I作為二線藥物治療用抗甲狀腺藥物無效、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的青少年和兒童甲亢。1.4 131I治療亞臨床甲亢亞臨床甲亢是指一組血清TSH水平低于正常參考值下限，而游離T4(FT4)和游離T3(FT3)水平在正常參考值范圍內(nèi)的疾病，其診斷僅僅是基于實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，許多病人并無癥狀，對其處理還沒有共識意見。雖然缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但已有的研究證實(shí)，治療亞臨床甲亢可在心血管病方面獲益、骨密度得到改善[18-19]。依據(jù)美國甲狀腺學(xué)會(ATA)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)指南[20]，亞臨床甲亢的治療原則如下。1.外源性亞臨床甲亢：對于因甲狀腺功能減低而補(bǔ)充甲狀腺激素治療的患者，應(yīng)適當(dāng)減少甲狀腺激素劑量，使TSH水平恢復(fù)正常。2.內(nèi)源性甲亢：要依據(jù)患者年齡，是否并發(fā)心血管疾病或骨質(zhì)疏松，TSH下降水平以及甲狀腺疾病的病因，選擇是否治療以及治療的方法。McDermott[21]等調(diào)查結(jié)果認(rèn)為Graves病所致亞臨床甲亢，選擇低劑量抗甲亢藥物。甲狀腺高功能腺瘤或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所致亞臨床甲亢，建議行131I治療。英國皇家醫(yī)師協(xié)會(Royal College ofPhysicians，RCP)(2007)[22]考慮131I治療亞臨床甲亢的條件：(1)TSH持續(xù)<0.1mU／L；(2)合并心臟??；(3)有基礎(chǔ)甲狀腺病。Vaidya等[23]提出3個(gè)虛擬病例向英國279名內(nèi)分泌醫(yī)師調(diào)查131I治療良性甲狀腺病的意見。虛擬病例2是1位75歲女性亞臨床甲亢患者，竇性心律，TSH持續(xù)<0.1mU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。63％受調(diào)查者建議131I治療。但有文獻(xiàn)報(bào)道，用放射性碘治療的甲亢患者心血管病病死率明顯高于對照組，研究者認(rèn)為這與131I治療觸發(fā)了全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[24]。有研究發(fā)現(xiàn)[25]，2668例甲亢患者經(jīng)放射性碘治療后，與未進(jìn)行放射性碘治療者相比，有較高的死亡危險(xiǎn)(P<0.01)，主要的死因是內(nèi)分泌代謝疾病、心律失常、心力衰竭，而缺血性心臟病和腦病少見。因此，用131I治療亞臨床甲亢需要進(jìn)一步的研究。1.5 131I治療Graves眼病 國外報(bào)告，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙的甲亢患者后，15％～20％患者可能加重原有的Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)或新發(fā)生Graves眼病。吸煙、重度甲亢、促甲狀腺激素受體抗體增高和131I治療后甲減是Graves眼病加重或新發(fā)生Graves眼病的危險(xiǎn)因素[26]。Baltalena等[22]認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防，131I根治甲亢后有利于Graves眼病的恢復(fù)，131I適合用于治療甲亢合并突眼的患者。RCP2007年提出[27]，對于ATD治療后甲亢復(fù)發(fā)伴明顯眼病需131I治療甲亢者，可在131I治療前開始用潑尼松預(yù)防。歐洲Graves眶病研究組2008年發(fā)表“共識聲明”，對甲亢并活動性Graves眼病患者，在131I治療后用潑尼松腫瘤可能有同樣的效果；對甲亢并非活動性Graves眼病患者可以只用131I治療。美國《Thyroid》雜志評論[28]指出，“共識聲明”同樣適合于北美的醫(yī)師和患者。糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑雖有一定效果，但由于不良反應(yīng)較大，患者依從性差而限制其臨床應(yīng)用[29]。還有研究發(fā)現(xiàn)[30]，與抗甲狀腺藥物相比，放射性碘治療與甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的累積發(fā)病率及病情加重相關(guān)，其隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病及病情加重的比例高于Bartalena結(jié)果，究其原因可能與研究方案設(shè)計(jì)不同及患者特點(diǎn)、樣本大小、治療方法、療效評估等來解釋。綜上，131I對 Graves眼病的作用尚有爭議，仍有待進(jìn)一步研究。1.6 對131I治療后甲減的認(rèn)識甲減是131I治療最常見、最主要的不良反應(yīng)，綜合甲亢和甲減可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與反反復(fù)復(fù)的甲亢及長期服用抗甲狀腺藥物對身體的危害相比，甲亢的危害更大一些， 131I治療甲亢后的甲減分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減。早發(fā)甲減的發(fā)生率各家報(bào)道差異較大(5％～40％)，其發(fā)生率與患者甲狀腺對射線較敏感、131I的使用劑量密切相關(guān)。晚發(fā)甲減的發(fā)生率國外報(bào)道較高，10年后可達(dá)40％～70％，國內(nèi)則相對較低(國內(nèi)外131I的使用劑量差別較大) [31]。晚發(fā)甲減的發(fā)生原因，目前多學(xué)者認(rèn)為與自身免疫及疾病自然轉(zhuǎn)歸及環(huán)境因素造成攝碘過多等有關(guān)[32].核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家一致認(rèn)為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，同時(shí)認(rèn)為131I治療甲亢后的甲減不是一種嚴(yán)重的消極后果。這是數(shù)十年來131I治療經(jīng)驗(yàn)及對甲減的深入認(rèn)識相結(jié)合的結(jié)果。因?yàn)榧诇p并非131I治療甲亢所特有，不管用何種方法治療，最終將以每年3％的比例發(fā)生[33]，而且自發(fā)性甲減可能是甲亢自然病史的一部分。況且，測定促甲狀腺激素可靈敏、準(zhǔn)確、特異地診斷甲減，應(yīng)用左旋甲狀腺素替代治療易于糾正，可避免長期使用ATD所致的不良反應(yīng)。因此，甲減不應(yīng)影響131I作為甲亢治療的首選方法，相反國外一些學(xué)者主張用一次大劑量去除甲狀腺，隨后再替代治療，以達(dá)到高治愈率并減少甲狀腺癌的危險(xiǎn)[34]。甲減的替代治療相對簡單、效果明顯、醫(yī)療費(fèi)用低。美國甲狀腺協(xié)會和臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會2011年甲亢診治指南[20]明確指出：131I治療是可以治愈Graves病的一種方法，治療后出現(xiàn)甲減是131I治療的目的，這樣甲亢才算是徹底治愈。結(jié)論131I治療Graves甲亢是安全、有效的。但在患者的選擇、治療的目標(biāo)以及治療劑量的計(jì)算等方面仍然存在爭議。通過對性別、年齡、病程、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺質(zhì)量、甲狀腺質(zhì)地、24h攝碘率及每克甲狀腺組織131I劑量行單因素分析[35]，提示病程、甲狀腺質(zhì)量、24h攝碘率及每克甲狀腺組織131I劑量是影響131I治療效果的主要因素。故在制定個(gè)體化131I治療方案時(shí)，需同時(shí)考慮多種因素影響調(diào)整131I劑量，以提高131I的1次治愈率。