在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強烈要求做支架?！捌鋵嵾@是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強去做支架的手術(shù)風(fēng)險更大，預(yù)后更差！而且對于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時風(fēng)險和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險風(fēng)險大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實都是殊途同歸，實現(xiàn)血運重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評價認(rèn)為適合搭橋的，千萬別勉強做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術(shù)其實都是一項成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險，以前做個膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因為糖尿病患者冠脈病變的程度往往會比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險看，冠狀動脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。

無論門診還上網(wǎng)上咨詢，做了支架如何用藥也是患者最常咨詢的問題之一。其實冠心病患者做了支架的用藥套路比較固定，就是在原來冠心病治療藥物的基礎(chǔ)上為了防止支架血栓必須多加一種抗血小板藥物，這也常被老百姓誤解為做了支架就離不開吃藥了，這也是心理上抵觸支架的一個重要原因。其實一旦確診了冠心病，供應(yīng)心臟的血管堵塞嚴(yán)重，不管是否做支架都需要長期終身服用藥物。是因為你得了冠心病需要長期服用藥物，而不是做了支架就離不開吃藥了！如果血管堵塞嚴(yán)重，該做支架不做，狹窄不解除，反而需要服用更多種類，更大劑量的藥物來維持改善心肌缺血癥狀。針對患者朋友最常咨詢的問題和最想知道的答案，為了滿足這些需求，結(jié)合自己的積累的經(jīng)驗和參考有關(guān)資料書籍，總結(jié)歸納以下幾點，希望這篇短文能夠為做了支架的患友答疑解惑，少走彎路，少去醫(yī)院反復(fù)咨詢這些問題。1.第1年的強化抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（簡稱雙抗治療）。冠狀動脈支架植入冠脈后會暴露在血液中，支架作為異物可能激發(fā)血液中的多種凝血物質(zhì)，特別是血小板的聚集繼發(fā)血栓形成，引起急性心梗事件發(fā)生。因此，支架術(shù)后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板治療，是預(yù)防支架血栓形成的最重要一步。對于支架術(shù)后的患者，抗血小板藥物的應(yīng)用是重中之重，而且需要兩種以上抗血小板藥物同時應(yīng)用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林達(dá)，原則上需接受一年的雙聯(lián)抗血小板治療，至少三個月，并根據(jù)患者未來出血和缺血事件風(fēng)險個體化調(diào)整療程，1年后支架完全內(nèi)皮覆蓋后，支架和血管組織融合為一體，這時可以停氯吡格雷或替格瑞洛，單用阿司匹林治療即可，因此雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。2.阿司匹林如沒有禁忌需終身服用對于支架術(shù)后患者一年阿司匹林應(yīng)終身服用，阿司匹林的應(yīng)用并不單純減少支架后血栓形成的概率，因為供應(yīng)心臟血管類似一根大樹，支架只是解決了局部血管狹窄，其他部位血管隨著年齡增加也會老化、硬化、出現(xiàn)斑塊增多，相比正常人群，做過支架的患者再次發(fā)生心腦血管卒中事件發(fā)生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治療能夠預(yù)防心腦血管事件的再次發(fā)生，如果對阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治療。3．無論血脂水平高低，他汀等降血脂的藥物需要終身服用無論是否支架，他汀類藥物是冠心病治療的重要組成部分。他汀是目前最有效的降膽固醇藥，而膽固醇是冠心病的元兇，甚至可以這樣說沒有膽固醇就沒有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通過控制血脂有效延緩冠心病的發(fā)生發(fā)展；其次他汀能夠預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化狹窄斑塊的破裂，后者是引發(fā)心肌梗死的直接原因。所以無論是否做支架，所有冠心病患者均應(yīng)該接受中等強度他汀類藥物治療作為起始，如果冠狀動脈病變彌漫，多支多處血管病變的患者應(yīng)該盡早啟用中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布和/或PCSK9單抗，降脂目標(biāo)：LDL-C較基線降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，緩解癥狀的硝酸酯類藥物，具體情況具體分析硝酸酯類藥物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能夠有效的擴張冠狀動脈，改善冠心病患者的心肌缺血癥狀。對于這個問題處理原則是應(yīng)該參考冠狀動脈造影結(jié)果和患者自身的臨床特點，如果患者冠脈病變簡單，實現(xiàn)完全血運重建，硝酸酯類藥物事實上也失去了其繼續(xù)發(fā)揮抗缺血療效的空間，對患者缺血癥狀和生活質(zhì)量的改善極其有限，長期服用不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還有藥物本身的副作用，所以患者在實現(xiàn)充分有效的血運重建后，沒有必要長期使用。但是對于冠脈多支病變和臨床情況復(fù)雜的患者，冠狀動脈支架并不能解決所有問題，很難實現(xiàn)所有血管的再血管化，這類患者仍然需要服用硝酸酯類藥物控制心肌缺血癥狀。另一方面，微循環(huán)功能障礙、冠脈痙攣以及心肌冬眠導(dǎo)致的左室功能不全等因素也參與心肌缺血缺氧機制，在這種情況下硝酸酯類藥物仍然大有用武之地。對做過的冠狀動脈支架患者，仔細(xì)閱讀術(shù)后造影光盤來決定是否長期服用硝酸酯類藥物，盡可能讓患者少服用藥物！緩解癥狀、改善缺血的藥物，還包括鈣離子拮抗劑（合貝爽）以及其他抗心絞痛藥物（尼可地爾）等。5、冠狀動脈支架術(shù)后相關(guān)合并癥患者嚴(yán)格遵循個體化治療原則1）合并高血壓患者：應(yīng)積極啟動降壓治療，常用藥物包括ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建議控制至＜130/80mmHg。優(yōu)先推薦使用ACEI/ARB/ARNI類藥物，若不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合其他種類降壓藥物。2）合并糖尿病患者:藥物治療推薦二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1受體激動劑(如利拉魯肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列凈10mg每日早晨服用；達(dá)格列凈10mgQD)，有合并心力衰竭患者優(yōu)先選擇列凈類藥物。血糖控制目標(biāo)：普通人群：HbAc≤7%；年齡較大、糖尿病病程較長、或存在低血糖高危因素患者，可放寬至＜8.0%。3）合并射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者：盡早啟用指南推薦的治療心衰的基礎(chǔ)四駕馬車藥物（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i）。4）合并心房顫動患者：由于房顫患者需要服用抗凝藥物如利伐沙班或達(dá)比加群酯等抗凝藥物預(yù)防腦卒中，而做了支架一年內(nèi)一般又必須服用兩種抗血小板藥物，而這三種藥物聯(lián)合使用會明顯增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險!所有這類人群需要有經(jīng)驗醫(yī)生結(jié)合患者自身臨床情況充分權(quán)衡出血和血栓事件風(fēng)險決定治療策略?？偠灾泄跔顒用}支架術(shù)后患者出院時均應(yīng)接受包括抗血小板和降血脂的藥物；根據(jù)是否合并高血壓、糖尿病，心衰及房顫等相關(guān)合并癥以及冠狀動脈支架術(shù)后是否完全血運重建接受個體化對癥治療。