抗病毒治療指征 只要HCV RNA陽性，無論抗-HCV是否陽性、是否出現肝功能異常，且沒有抗病毒治療的禁忌證（如肝功能為child C級、妊娠、未控制的抑郁性精神疾病、并存的嚴重軀體疾病、未控制的自身免疫性疾病、對抗病毒治療藥物過敏，以及白細胞計數、血小板計數和血紅蛋白水平不能耐受抗病毒治療）的患者均應接受規(guī)范化的抗病毒治療。

在肝病科門診，慢性乙型肝炎（CHB）患者是最常見的，尤其是已經接受抗病毒治療的患者，對于這些患者，他們最關心的往往是抗病毒治療效果，而乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）定量則對這些問題做出了科學的解釋。在CHB治療過程中，雖然HBV DNA測定為監(jiān)測疾病進展和評價抗病毒藥物的療效等提供了可靠的依據，然而在接受抗病毒的乙肝患者中，應用抗病毒藥物治療一段時間后，HBV DNA常降低至較低水平，難以檢測到，因此它作為評定抗病毒藥物治療效果及指導后期用藥有一定的局限性，此時HBsAg、HBeAg定量測定就變得尤為重要。1. HBsAg 是乙肝病毒（HBV）的外膜蛋白，本身不具有傳染性，但在乙肝病毒感染肝細胞過程中起重要作用；HBsAg定量和HBV DNA水平有良好的相關性，定量檢測血清中HBsAg可反映宿主體內HBV DNA水平，對評價抗病毒治療的療效和預后有重要意義。1）HBsAg下降幅度對HBeAg（+）CHB 患者血清學轉換發(fā)生率的影響HBeAg（+）CHB 患者，HBsAg水平可以反映肝內HBV cccDNA和肝內HBV DNA的水平。HBsAg下降幅度越大，HBeAg 抗原的血清學轉換發(fā)生率就越高。治療12、24 周時HBsAg 未下降的患者，最終大概只有5%出現持久病毒學應答；如果患者在治療12周時HBsAg>20000 IU/mL，持久病毒學應答發(fā)生率僅為16%；24周時，HBsAg>20000 IU/mL，持久病毒學應答僅為15%。相反，如果患者在治療12周時，HBsAg<1500IU/mL，則治療結束停藥隨訪半年時，將有57%的患者出現HBeAg血清學轉換；治療24周時，具有同樣的血清學轉換率。由此可見12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以有效預測治療結束后HBeAg血清學轉換發(fā)生率。2）HBsAg下降幅度對5年內HBsAg消失發(fā)生率的預測意義若將5年HBsAg消失的發(fā)生率作為終點觀察指標，研究發(fā)現，如果12周時HBsAg下降≥10%，將有23%的患者在5年時HBsAg消失；如果HBsAg下降＜10%，5年之后HBsAg消失發(fā)生率僅為7%，提示12周時HBsAg下降幅度可以預測抗病毒治療時HBsAg長期消失的情況。24周時同樣也有類似的結果。由此可見HBsAg定量在12周、24周下降的幅度，可以預測治療結束后持久病毒學應答以及長期HBsAg消失的發(fā)生率。3）HBsAg定量對停藥時獲得持久免疫控制狀態(tài)預測在實現HBeAg 血清學轉換的患者中，治療結束時，HBsAg定量<100IU/ml的患者，治療結束停藥隨訪半年有92%患者保留HBeAg血清學轉換，即持續(xù)應答或獲得持久免疫控制狀態(tài)。2. HBeAg是HBV轉錄生成的循環(huán)蛋白，HBeAg使得HBV的持續(xù)感染；HBV DNA 滴度降低提示病毒暫時被抑制，停用抗病毒藥物后往往出現反彈，而HBeAg血清學轉換常提示病毒復制低或無復制、病情由活動期趨于靜止、HBeAg 血清轉化標志著持續(xù)乙肝病毒抑制，因此，血清HBeAg較HBV DNA更能反映穩(wěn)定的治療效果。1）HBeAg下降幅度對HBeAg（+）CHB 患者血清學轉換發(fā)生率的預測對于HBeAg（+）CHB 患者，HBeAg 滴度與HBV DNA 正相關，定量監(jiān)測基線HBeAg 滴度及其下降速度可穩(wěn)定預測抗病毒療效?；€HBeAg定量越低的患者治療結束時發(fā)生HBeAg 血清學轉換的陽性預測值越高；治療期間HBeAg滴度持續(xù)下降并且治療結束后24周，HBeAg保持在最低滴度的患者發(fā)生HBeAg 血清學轉換越高；治療24周后，HBeAg定量較高或下降不明顯的患者發(fā)生血清學轉換預測值較低。2）HBeAg定量檢測對HBeAg（-）CHB 患者不能預測抗病毒治療效果HBeAg 陰性CHB患者在HBeAg 血清轉換前出現了病毒突變，影響了HBeAg 的合成，但HBV DNA 的復制并未受到影響。因此，對于血清HBeAg陰性的CHB患者，要準確了解CHB患者HBV復制情況，必須檢測HBV DNA 滴度，才能正確判斷病情及預后。綜上所述，HBsAg、HBeAg定量檢測是兩個穩(wěn)定、可靠的生物學標志，結合HBV DNA 定量檢測能更好地反應機體對HBV免疫控制的情況，因而更適宜預測抗病毒治療的長期療效觀察，以指導臨床醫(yī)師針對不同患者給予個體化治療方案，提高療效。

所謂“大三陽”，即乙肝病毒標志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同時陽性。它不僅說明已感染了乙肝，還反映乙肝病毒處于復制期，傳染性相對較大，極易通過血液、體液接觸等方式傳染給他人。其中，母嬰垂直傳播就是其中主要的傳播方式之一。據統(tǒng)計，“大三陽”患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外，妊娠對“大三陽”孕婦自身健康也有一定的危害，計劃妊娠、采取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了“大三陽”還能不能懷孕，應該何時懷孕，怎樣才能生一個健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關心的問題。一、妊娠時機的選擇“大三陽”患者，當HBv-DNA 陽性、肝功能異?；蚋喂δ苷５闻K有病變者，說明體內乙肝病毒在復制、病毒在活動，此時懷孕，傳染給嬰兒的幾率極大，尤其妊娠還加重了肝臟負擔，使肝功能損害加重，其凝血功能、免疫機能以及對醛固酮滅活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反應加重，中、晚期妊高癥發(fā)生率增高，產后出血、切口感染、宮內感染、胎兒流產、死產等增多。因此，“大三陽”患者應先到正規(guī)醫(yī)院?？崎T診做全面檢查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標、肝膽脾B超等，必要時做肝組織穿刺活檢（簡稱肝穿），以明確感染者目前有無肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害（谷丙轉氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎癥G≥2級或纖維化S≥2期），應在專科醫(yī)生的指導下采取積極的保肝、抗病毒等治療，使病毒停止復制，最好在轉為“小三陽”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc陽性）、HBV-DNA陰性、肝功能正常時再懷孕。若“大三陽”患者無任何癥狀（包括乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等），客觀檢查也確實尚未發(fā)現肝功能受損情況，而本人由于各種原因又迫切想要孩子時，盡管其HBV-DNA陽性，也可在一定防護措施下懷孕。二、妊娠期的防護1 孕婦應解除思想負擔。首先應把自己當成一個健康的人，照常學習、工作，進行體力范圍內的勞動及鍛煉，盡量避免生氣、郁悶、悲傷等不良情緒，不能受涼或過度勞累。另外，向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關系，取得家人的理解、配合，取消顧慮與自卑心理，以樂觀、豁達和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來。2 在飲食方面：應根據自己的經濟條件，盡可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等均可。但應禁煙酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對肝臟有損傷的藥物，如：紅霉素類、磺胺類、抗結核藥、降糖藥等。3 藥物及其他醫(yī)療措施的應用：母嬰垂直傳播的途徑主要有三個：1）產前傳播：也稱宮內感染，病毒通過胎盤感染胎兒；2）產時傳播：胎兒通過產道時吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成感染；3）產后傳播：通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前，HBeAg 陽性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接種乙肝疫苗可成功阻斷 90%以上的 HBV母嬰傳播，但仍有 5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明，高 HBV 載量（HBVDNA≥106IU/ml）是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素。因此，HBeAg 陽性并伴有高 HBV DNA載量者，較易發(fā)生宮內感染，也是采用規(guī)范預防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風險>10%。中國 2012 年在第 22 屆亞太肝病會議上，頒發(fā)的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷類藥物降低孕婦HBV DNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前，可用于阻斷母嬰傳播的核苷酸類似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）。推薦方案為：孕28 周開始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到產后 4 周，再根據病情決定是否繼續(xù)治療，治療期間定期監(jiān)測孕婦的肝功能、乙肝病毒學應答及藥物的安全性。既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內病毒進入胎兒，引起宮內感染，故而理論上剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經正規(guī)預防后，剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明剖宮產并不能降低HBV的母嬰傳播，即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產還是自然分娩，均應由有經驗的醫(yī)生助產或剖宮產，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側切、產鉗、胎頭吸引等手術產損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應該立即沐浴。有證據表明，在無免疫預防時，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同；即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風險，所以在正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。但母親需做好乳頭護理，預防乳腺炎和乳頭皸裂，當嬰兒消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時最好暫停哺乳。另外，為了保證“大三陽”孕婦妊娠期安全，孕期應密切監(jiān)護，謹防各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，如：產時適當補充維生素K1，預防產后出血；加強切口護理，應用對肝臟損害少的廣譜抗生素預防感染。我們相信，在肝病專科及產科醫(yī)師的聯合指導下，在“大三陽”患者的積極配合下，一定能幫助她們像其他健康人一樣，圓了“生一個健康的寶寶，做一位幸福的母親”的夢想