膽囊息肉又稱膽囊息肉樣變是膽囊壁向腔內(nèi)突出的隆起性病變的統(tǒng)稱，臨床常見息肉類型：1.膽固醇性息肉（最常見，占80%以上）通常成多發(fā)性、體積小（通常＜1cm），良性，極少惡變。2.腺瘤性息肉：膽囊黏膜腺體的增生。通常：?jiǎn)伟l(fā)、有惡變潛能（尤其是直徑＞1cm時(shí)），因此查體發(fā)行單發(fā)息肉，需要特別注意，嚴(yán)密隨訪以防癌變。3.炎性息肉：慢性膽囊炎或結(jié)石刺激導(dǎo)致，常合并膽囊炎，惡變幾率極小。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉患者，大體分以下情況：1）無(wú)論息肉單發(fā)還是多發(fā)，只要息肉直徑小于10mm，建議3-6月后復(fù)查對(duì)比變化，如息肉復(fù)查大小無(wú)明顯變化，半年復(fù)查再次復(fù)查觀察息肉變化，明顯增大趨勢(shì)建議手術(shù)治療，無(wú)變化著可以每年復(fù)查對(duì)比，超過(guò)10mm建議手術(shù)治療；2）對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉患者，無(wú)論息肉單發(fā)還是多發(fā)，直徑達(dá)大約10cm建議手術(shù)治療。3）首次發(fā)現(xiàn)膽囊息肉合并膽囊結(jié)石，建議密切觀察或手術(shù)治療?？偨Y(jié)手術(shù)指征：-息肉直徑≥10毫米（惡變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）。-息肉快速增長(zhǎng)（如半年內(nèi)增長(zhǎng)≥2毫米）。-合并高危特征：寬基底、不規(guī)則形態(tài)、血流信號(hào)（超聲或增強(qiáng)CT/MRI提示）。-有癥狀（如反復(fù)右上腹痛、消化不良、黃疸等）。-合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚（＞3毫米）。手術(shù)方式：-腹腔鏡膽囊切除術(shù)-腹腔鏡保膽息肉摘除術(shù)（必須有術(shù)中快速病理檢查指導(dǎo)手術(shù)）藥物治療：目前無(wú)特效藥可消除息肉。若合并膽固醇代謝異常（如膽固醇息肉），可嘗試調(diào)整飲食（低脂、低膽固醇）或口服熊去氧膽酸（UDCA），但療效不明確。

2019年6月，我院肝膽胰外一科經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)評(píng)審、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，成為全國(guó)首批8家全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽培訓(xùn)基地之一。2019年10月，經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)正式授牌以后，我院肝膽胰外一科立即著手培訓(xùn)工作籌備，并于2019年11月6日-7日?qǐng)A滿開展了第一屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)培訓(xùn)班，來(lái)自濟(jì)南市人民醫(yī)院、商河縣人醫(yī)院、平陰縣人民醫(yī)院及濟(jì)陽(yáng)中醫(yī)院的八名醫(yī)師參加此次培訓(xùn)。培訓(xùn)期間我院肝膽胰外一科手術(shù)演示了腹腔鏡微創(chuàng)保取石、ERCP取石及ERCP膽道支架植入術(shù)共5臺(tái)手術(shù)，學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)觀摩，也直接參與到手術(shù)中去，徐立友教授為學(xué)員講授內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石指南及技術(shù)規(guī)范，并與學(xué)員座談交流傳授經(jīng)驗(yàn)。我院肝膽胰外一科在徐立友主任的帶領(lǐng)下，自2001年始開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽工作，探索出一整套的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)規(guī)范。截至今日，已經(jīng)為超過(guò)7000例膽囊結(jié)石/膽囊息肉患者去除病患保住有功能膽囊。首批國(guó)家級(jí)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽培訓(xùn)基地落戶我院，是對(duì)我院肝膽胰外一科在過(guò)去近20年內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽工作的高度肯定，同時(shí)也給予我們極大的動(dòng)力與鼓舞，肝膽胰外一科也將以此為更高起點(diǎn)，進(jìn)一步提升微創(chuàng)保膽的水平，為肝膽外科醫(yī)師提供全方位的理論和技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)操作步驟，提高手術(shù)操作水平，將用規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的一系列培訓(xùn)活動(dòng)助力基層醫(yī)生醫(yī)技發(fā)展，繼續(xù)向周邊群眾提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為患者的生命健康及生活質(zhì)量護(hù)航。肝膽胰外一科病房：外科病房樓12樓

在我國(guó)，膽結(jié)石的患病率越來(lái)越高，與飲食結(jié)構(gòu)、體重指數(shù)、脂肪肝病史、糖尿病病史、膽囊疾病家族史等因素有關(guān)。同時(shí)，膽結(jié)石與膽囊癌也有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，膽囊癌是一種非常惡性程度很高的腫瘤，其惡性程度甚至超過(guò)胰腺癌和肝癌。膽囊癌的發(fā)展進(jìn)程極快，早期很難發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)，基本就是中晚期，目前尚無(wú)有限治療手段。那么，膽結(jié)石的治療方式、膽結(jié)石的癌變風(fēng)險(xiǎn)、早期膽囊癌手術(shù)的情況、中晚期膽囊癌如何治療、晚期膽囊癌治療的醫(yī)學(xué)發(fā)展等等，對(duì)于這些問題膽道相關(guān)疾病問題，我們有幸邀請(qǐng)到東方醫(yī)院肝膽外科主任胡海教授，給我們做出一個(gè)全面的專業(yè)講解。核心概要總結(jié)1.膽結(jié)石應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，無(wú)癥狀膽結(jié)石接受保膽取石或可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.意外膽囊癌常見于慢性膽囊炎、長(zhǎng)時(shí)間膽囊結(jié)石、膽囊急性化膿等情況，一定要早期發(fā)現(xiàn)，盡可能早治療，在手術(shù)前，就考慮到所有的可能性，降低“意外膽囊癌”的出現(xiàn)。3.對(duì)于膽囊癌的治療，醫(yī)生要跟患者作為一個(gè)共同的團(tuán)體，加強(qiáng)溝通，患者要清楚，手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，當(dāng)疾病發(fā)展到晚期，就錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)；對(duì)于能手術(shù)的患者應(yīng)盡可能接受手術(shù)，提高生活質(zhì)量同時(shí)延長(zhǎng)生存時(shí)間。4.膽囊癌術(shù)后半年是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵窗口期。另外，患者了解疾病真實(shí)情況和疾病全程，或有助于增強(qiáng)抗癌信心的同時(shí)，加強(qiáng)治療配合度。5.鼓勵(lì)晚期膽囊癌患者參加新藥臨床試驗(yàn)，因?yàn)槟壳耙呀?jīng)沒有什么有效的治療方法，而新的治療方法可能會(huì)帶來(lái)生存獲益，帶來(lái)一線新的希望，并且不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)嘗試。6.為了確診并制定個(gè)性化治療方案，病理學(xué)診斷很重要。對(duì)于晚期不可手術(shù)，因?yàn)樾枰獏⒓优R床試驗(yàn)或進(jìn)一步接受個(gè)性化治療的患者，需要進(jìn)行病理穿刺，需要到有資質(zhì)、有水平、技術(shù)好的醫(yī)院去做。Q1:無(wú)癥狀的膽結(jié)石是否建議手術(shù)？保膽取石后復(fù)發(fā)或者癌變風(fēng)險(xiǎn)是怎樣的？膽結(jié)石在臨床上的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程，一開始都是沒有癥狀的，到一定大小的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)癥狀。那么，有了癥狀之后，也是一個(gè)階段，如果這個(gè)時(shí)候不進(jìn)行治療，將來(lái)就可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，比如膽囊化膿、結(jié)石跑到膽管去阻塞膽總管引起膽總管堵塞、引起肝臟的破壞、引起黃疸、還可能引起急性胰腺炎。一旦出現(xiàn)了并發(fā)癥，即使隨后進(jìn)行很好的處理，以后病人或多或少會(huì)出現(xiàn)后遺癥。在早期階段，病人通常是沒有癥狀的；在過(guò)去，病人癥狀不明顯的時(shí)候，讓他去做一個(gè)大的手術(shù)，一般很難接受，因?yàn)榇笫中g(shù)也是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的、而且創(chuàng)傷性大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的事情，在那個(gè)時(shí)候，等待也許是正確的。但現(xiàn)在已經(jīng)步入微創(chuàng)外科時(shí)代，膽結(jié)石不需要進(jìn)行大手術(shù)了，做一個(gè)創(chuàng)傷性很小的微創(chuàng)手術(shù)，就可以防止結(jié)石的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥就可以導(dǎo)致后遺癥，什么是后遺癥？后遺癥就是可能一輩子跟著你的事情，那么將來(lái)生活質(zhì)量會(huì)顯著下降，壽命也可能會(huì)打折，打七這折八折都有可能，甚至有人在短期內(nèi)就失去了生命。所以，在目前的微創(chuàng)外科時(shí)代，再去等待，等待癥狀、等待并發(fā)癥已經(jīng)不是那么正確了。因此，現(xiàn)在主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)是防止并發(fā)癥和后遺癥，提高生活質(zhì)量。至于保膽治療之后是不是有復(fù)發(fā)。目前，通過(guò)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，治療手段的改進(jìn)，膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率已經(jīng)不到10%了，甚至比正常人群發(fā)生膽結(jié)石的概率還要低。另一方面，大家都知道，膽結(jié)石和膽囊癌是存在一定關(guān)系的，膽囊癌患者80%-90%合并膽結(jié)石，反過(guò)來(lái)說(shuō)，膽結(jié)石患者有10%-15%的人將來(lái)可能會(huì)發(fā)展為膽囊癌。長(zhǎng)期的膽囊壁刺激，膽結(jié)的慢性炎癥等，是導(dǎo)致癌變的主要原因。如果在早期就通過(guò)治療取出結(jié)石，再加上一系列的預(yù)防措施，其實(shí)就是對(duì)膽囊本身的健康、對(duì)膽囊壁的刺激的降低、對(duì)膽囊修復(fù)都是很好的保護(hù)，這些都是預(yù)防膽囊癌很好的措施，多以保膽取石一定程度上是可以為了降低膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的。當(dāng)然，如果患者本身就不適合保膽，膽囊壁厚、膽囊功能不好，僅僅保膽取石，本身的炎癥還在，還是會(huì)有持續(xù)的傷害，最終可能出現(xiàn)了膽囊癌也還沒有發(fā)現(xiàn)。所以關(guān)鍵是對(duì)合適的患者進(jìn)行合適的治療，如果是不恰當(dāng)、隨意的保膽，反而可能是有害的。Q2:在肝膽外科就診的患者中，意外膽道癌的比例高嗎？對(duì)于這部分患者一般是建議后續(xù)什么樣的治療？意外膽囊癌，顧名思義，就是我們?cè)谧鍪中g(shù)之前不知道是膽囊癌，或者說(shuō)是根本就沒有懷疑會(huì)是膽囊癌，而術(shù)中病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)時(shí)膽囊癌，這叫做意外膽囊癌。意外膽囊癌在膽囊息肉中還是比較少見的，因?yàn)槿绻g(shù)中懷疑，當(dāng)場(chǎng)就送去做組織病理切片，很快就能知道。一旦知道是惡性的，病人都不用離開手術(shù)室，我們直接就會(huì)采取進(jìn)一步的治療措施，進(jìn)行膽囊切除，或者部分肝組織切除，采取所謂的根治性切除術(shù)。往往是一些患者因?yàn)槁阅懩已?、膽囊結(jié)石時(shí)間很長(zhǎng)、甚至是處于急性化膿期，膽囊癌本身的特征被這些炎癥化膿遮擋，或者是處于早期階段，還沒有出現(xiàn)典型的癌變癥狀，這時(shí)候取組織做病理，檢查出是膽囊癌，就叫意外膽囊癌。這時(shí)候，也要進(jìn)行區(qū)別對(duì)待，有些人，已經(jīng)是侵犯到全程了，是晚期了，這種情況不要輕易進(jìn)行處理，要權(quán)衡利弊，年齡因素、經(jīng)濟(jì)條件、全身狀態(tài)，做手術(shù)的好處大還是壞處大等等。一般到了晚期，其實(shí)手術(shù)與否對(duì)患者生存時(shí)間已經(jīng)沒有太大影響了；如果發(fā)現(xiàn)時(shí)早期，僅僅是粘膜上層有腫瘤，是原位癌，趕緊做膽囊徹底切除，如果只是侵犯肌肉淺層，沒有到達(dá)外膜，屬于T2階段，還算中期，爭(zhēng)取做手術(shù)，提高患者之后的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。但一旦是晚期，要具體分析。所以，一定要早期發(fā)現(xiàn)，盡可能早治療，在手術(shù)前，就考慮到所有的可能性，降低“意外膽囊癌”的發(fā)生的可能性。Q3:早中期膽道癌患者中，是否有因?yàn)樯眢w或其它原因拒絕手術(shù)的？這部分患者您會(huì)給出什么建議？因?yàn)榈搅送砥?，侵犯到肌肉以后，病人預(yù)后就會(huì)顯著惡化，生存率就明顯降低了，這部分患者的5年生存率不到5%，這部分病人都講1年存活情況。在T1階段，我們會(huì)跟患者講清楚，這個(gè)時(shí)候接受手術(shù)患者1年以上甚至5年以上的生存情況都還是可以的，病人一般還是能夠接受的。所以，關(guān)鍵是我們醫(yī)生一定要跟患者講清楚，這個(gè)時(shí)機(jī)很重要，過(guò)了這個(gè)時(shí)機(jī)，就根本沒有機(jī)會(huì)了。那這個(gè)時(shí)機(jī)我們一定要爭(zhēng)取一下，只要我們淋巴結(jié)清掃徹底，預(yù)后就會(huì)很好。當(dāng)然，病人心理素質(zhì)也很重要，要給他看到更多的希望，我們很多病人都是被腫瘤嚇?biāo)赖?。如果醫(yī)生告訴他這個(gè)也不行，那個(gè)也不行，也活不了多長(zhǎng)時(shí)間了，那么病人可能因?yàn)榭謶志筒唤邮苁中g(shù)了；也有部分患者可能真的是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，怕接受了手術(shù)后，還是人財(cái)兩空，后果很難預(yù)料，具有不確定性，所以有的病人就不愿意接受了。對(duì)于醫(yī)生而言，一方面要提高手術(shù)技術(shù)，一方面要理解病人的心理，給病人以信心。醫(yī)生要跟病人作為一個(gè)共同的團(tuán)體，所以，溝通非要重要，一定要讓病人知道，我們是跟他們站在一起的，作為外科醫(yī)生，我們一定要跟病人講清楚，對(duì)于能手術(shù)的病人盡可能接受手術(shù)，提高生活質(zhì)量同時(shí)延長(zhǎng)生存時(shí)間，在我們可以的范圍內(nèi)為患者提供幫助。Q3:膽道癌術(shù)后，患者有哪些注意事項(xiàng)？復(fù)檢頻率如何？一般術(shù)后多久是復(fù)發(fā)高峰期需要特別注意？術(shù)后半年是關(guān)鍵的窗口期。不同分期的患者情況也不一樣，比如說(shuō)如果是原位癌，做完就做完了，就不要嚇唬他了，跟正常情況差別不大，所以關(guān)鍵還是看腫瘤的發(fā)展階段。對(duì)待腫瘤患者有兩種態(tài)度，一種情況，醫(yī)生會(huì)告訴病人真實(shí)的情況，讓患者從心理上正視疾病、克服心理恐懼；還有一種就是隱瞞病情，但是隱瞞病情通常一段時(shí)間后，隨著疾病的發(fā)展，一些癥狀還是會(huì)顯露出來(lái)。其實(shí)有的時(shí)候，坦誠(chéng)告訴患者，讓他從人生觀上改變，提高對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的信心，讓患者對(duì)疾病全程有個(gè)認(rèn)識(shí)，讓他知道在不同的階段可能面臨什么樣的情況，反而可能是好的，病人的治療配合度也會(huì)提高。對(duì)腫瘤，尤其是對(duì)膽囊癌，到了中晚期，可能真的是沒有特別有效的治療方案，對(duì)于這部分患者，更好的是一種關(guān)懷，或者是一些輔助性的治療，一切能夠減輕患者痛苦的方式都可以進(jìn)行嘗試。關(guān)鍵是要調(diào)動(dòng)患者自身的免疫力，這很重要，腫瘤后期很多都是患者心理上出現(xiàn)一些問題，就會(huì)表現(xiàn)出自身免疫力的快速下降，那么反而會(huì)加速病情惡化，導(dǎo)致死亡。這既是一個(gè)社會(huì)問題，又是一個(gè)心理問題，也是經(jīng)濟(jì)上的問題，是個(gè)復(fù)雜的綜合性問題。Q5：如果患者影像學(xué)診斷結(jié)果已經(jīng)轉(zhuǎn)移，屬于無(wú)法手術(shù)的膽道癌晚期，您是否建議其做穿刺病理確診呢？這部分患者的治療建議是什么？是否建議PD-1/PD-L1臨床試驗(yàn)？醫(yī)學(xué)的發(fā)展很多是建立在患者的基礎(chǔ)上，病人是我們最好的老師，包括醫(yī)學(xué)為什么會(huì)進(jìn)步，很多都是病人做出的貢獻(xiàn)。為了那些沒有得過(guò)腫瘤的人和那些可能會(huì)得腫瘤的病人得到很好的治療前景，我們的確應(yīng)該鼓勵(lì)一些到了這個(gè)階段病人參加目前臨床上正在探索的新的治療方案，這個(gè)相互配合還是需要的。我個(gè)人鼓勵(lì)他們?nèi)⒓优R床試驗(yàn)，因?yàn)槟壳耙呀?jīng)沒有什么有效的治療方法，而新的治療方法可能會(huì)帶來(lái)生存獲益，帶來(lái)一線新的希望，不妨也試一試。前提是不要增加病人太多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)然，現(xiàn)在很多組織機(jī)構(gòu)很多人會(huì)捐助這個(gè)事情，包括醫(yī)藥公司、國(guó)際組織等，他們會(huì)提供一些免費(fèi)的用藥機(jī)會(huì)，后期一般也都是免費(fèi)的，雖然結(jié)果也不一定十分明顯，但畢竟是一個(gè)希望。讓病人看到醫(yī)學(xué)還在進(jìn)步，疾病治療還是有新的辦法的，至少在某一個(gè)階段里面，可以增加患者信心，我認(rèn)為這種事情，應(yīng)該要鼓勵(lì)，勸說(shuō)病人去做這件事情。Q6：穿刺活檢對(duì)于患者疾病本身是否有影響？是否會(huì)造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移？不同級(jí)別的醫(yī)院和醫(yī)生做穿刺的技術(shù)差別大嗎？這是一個(gè)探索性的問題。首先，病理穿刺對(duì)明確診斷是有好處的；第二，現(xiàn)在腫瘤治療都講求藥敏，敏感性試驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)疾病治療是有好處的，是應(yīng)該要做病理檢測(cè)的。但有些時(shí)候，不具備這樣的科研能力，不具備這樣的技術(shù)能力，不是有資質(zhì)的專門的機(jī)構(gòu)去做，不主張做病理穿刺。文章來(lái)源：肝膽外科微信公眾號(hào)。