有一位網(wǎng)友問我，懷孕到什么時候就能確認(rèn)不會再生化妊娠了？這個問題很有意思。首先我們來看看什么是生化妊娠。生化妊娠是早期的胚胎丟失。早到什么時候，早到B超還沒看到妊娠囊就丟失了。那么到什么時候就不是生化妊娠了？那就是B超看到了妊娠囊，不論是宮內(nèi)還是宮外，只要B超看到了妊娠囊，就屬于臨床妊娠。即使妊娠丟失，也不能診斷生化妊娠了。如果妊娠囊在宮外，診為宮外孕。如果妊娠囊在宮內(nèi)孕，以后妊娠丟失，便診為流產(chǎn)。

一、概述腓骨發(fā)育不全或缺如，也稱腓側(cè)半肢畸形，是常見先天性長骨發(fā)育不良或缺如，表現(xiàn)為腓骨部分缺失或完全缺失，小腿短縮，距小腿關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可伴有脛骨弓形彎曲，足下垂，足外翻，第4、5趾列缺如等。發(fā)生率為5.7/1000000~20/1000000。病因不明?？赡芘c妊娠4~8周肢體原基發(fā)育時期暴露與致畸物有關(guān)。二、畸形特征約2/3的病例為單側(cè)發(fā)病，以右側(cè)多發(fā)，無明顯性別差異。單側(cè)腓骨發(fā)育不良，小腿可中度短縮，一般無足部異常。腓骨完全缺失者肢體極短，脛骨在中1/3和下1/3處弓形彎曲畸形。可伴足下垂和外翻；約50%患兒同時合并同側(cè)股骨近端缺如。合并骨骼系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)畸形少見,僅約0.8%。腓骨發(fā)育不全或缺如進行以下分型:I型:單側(cè)部分缺失，小腿可中度短縮，很少有脛骨前弓或足畸形，一般無功能障礙。Ⅱ型:腓骨幾乎完全缺失，肢體極短，脛骨在中，下1/3處呈弓形彎曲畸形，局部皮膚出現(xiàn)皮皺，但皮下無粘連、足下垂和外翻，有足畸形，同側(cè)股骨也短縮。即使治療，功能也較差。Ⅲ型:雙側(cè)I型或Ⅱ型,或者I或Ⅱ型合并其他嚴(yán)重畸形，預(yù)后最差。三、超聲特征小腿僅見一根骨性強回聲，該骨性強回聲通過膝關(guān)節(jié)與股骨相連接為脛骨，腓骨缺失或明顯縮短。脛骨也可縮短或弓形彎曲，第5跖骨及第5趾缺如，可有足外翻。四、臨床處理及預(yù)后出生后需行X線檢查，進一步了解畸形的嚴(yán)重程度，專科隨訪治療。腓骨發(fā)育不全或缺如的預(yù)后，取決于畸形嚴(yán)重程度及所選擇的治療方案(脛骨延長法、截肢術(shù)、骺骨干固定術(shù)、安裝假體術(shù)等)。腓骨發(fā)育不全或缺如多為散發(fā)病例，再發(fā)風(fēng)險未見報道。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯

胎糞性腸梗阻，又稱胎糞栓綜合征，是由于胎糞黏稠而堅實，在回腸下段與腸壁緊密貼附，不易排出而形成腸梗阻。本病是胎兒與新生兒胰囊性纖維化的早期常見表現(xiàn)，是一種常染色體隱性遺傳病。本病我國極罕見。在亞洲地區(qū)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有不伴囊性纖維化的胎糞性腸梗阻。胎糞性腸梗阻產(chǎn)前超聲表現(xiàn)，為孕中期以后腸道回聲明顯增強，回聲強度可與骨回聲相似，梗阻以上腸管擴張、腸內(nèi)容物增多，腹腔內(nèi)鈣化灶或胎糞性假囊腫偶可檢出。如果發(fā)現(xiàn)父母雙方都有囊性纖維化基因(DeltaF508)，出現(xiàn)胎糞性腸梗阻，應(yīng)高度懷疑本病。約80%表現(xiàn)為胎糞性腸梗阻的囊性纖維化可通過檢測父母基因來診斷。本病預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期療效取決于囊性纖維性病變的嚴(yán)重程度及有無嚴(yán)重伴發(fā)畸形。不伴囊性纖維化病變者遠(yuǎn)期療效較好。本病為常染色體隱性遺傳，再發(fā)風(fēng)險為25%。????根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯

作者：侯佳1李莉1王嵐1漆洪波2單位：1.重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒生長受限（FGR）是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，最常見的原因是潛在的胎盤疾病。胎兒生長的準(zhǔn)確評估是產(chǎn)前保健的核心目標(biāo)?！?023SOGC臨床實踐指南：胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理（No.442）”指南主要針對胎兒生長受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理提供指導(dǎo)建議。本文重點解讀該指南關(guān)鍵的更新要點。更新要點1：胎兒生長受限診斷主要用德爾斐（Delphi）共識的基于超聲標(biāo)準(zhǔn)，同時需要對早發(fā)（＜32周）和晚發(fā)型（≥32周）胎兒生長受限作出區(qū)分。解讀：胎兒的大小僅僅是胎兒生長的一個快照，而生長受限的胎兒在應(yīng)對胎盤功能不足時表現(xiàn)出許多適應(yīng)不良的特征。因此，強烈建議臨床實踐中不要將估計胎兒體重低于10百分位作為FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因有3個原因：第一，僅基于大小的FGR和SGA之間有相當(dāng)大的重疊，可能導(dǎo)致FGR的假陽性診斷；第二，一些具有內(nèi)在高生長潛力的胎兒的FGR大小仍在10百分位以上，導(dǎo)致FGR的惡性診斷；第三，基于超聲的方法估計胎兒體重有顯著誤差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎兒生長數(shù)據(jù)來源于美國中產(chǎn)健康白人，由于種族、區(qū)域的差異性，中國急需制定自己標(biāo)準(zhǔn)，漆洪波教授團隊正在進行這項工作。更新要點2：在沒有早發(fā)型子癇前期危險因素的情況下，目前尚無足夠的數(shù)據(jù)推薦對所有有FGR風(fēng)險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預(yù)防。解讀：目前沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦對所有有FGR風(fēng)險的孕婦使用阿司匹林進行常規(guī)預(yù)防，特別是在沒有早發(fā)型子癇前期（早于34周的子癇前期）危險因素的情況下。阿司匹林作為一種預(yù)防措施，主要是用于那些有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險的孕婦。這是因為低劑量阿司匹林（通常為150-162毫克/天）已被證明可以減少這部分人群發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險，從而間接減少與此相關(guān)的FGR風(fēng)險。然而，對于沒有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險因素的孕婦，使用阿司匹林的預(yù)防效果尚不明確，因此不能將其作為所有FGR風(fēng)險孕婦的常規(guī)預(yù)防措施。更新要點3：指南變化：應(yīng)基于無并發(fā)癥的胎兒超聲生長圖來估測胎兒體重，以此來解釋胎兒的生長。（強，中）解讀：推薦使用基于無并發(fā)癥妊娠的超聲胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)來估測胎兒體重，并據(jù)此解釋胎兒的生長情況。這種估測方法被認(rèn)為是更準(zhǔn)確的，因為它排除了那些可能由于早產(chǎn)或其他并發(fā)癥而影響出生體重的數(shù)據(jù)。要點的具體內(nèi)容：1.超聲估測胎兒體重（EFW）：應(yīng)使用超聲測量的頭圍、腹圍和股骨長度，并通過特定的公式（如Hadlock公式）來計算胎兒體重。這種方法可接受的誤差范圍大約在±10%到15%之間。2.使用超聲生長標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)使用超聲數(shù)據(jù)派生的胎兒生長圖來解釋胎兒生長，而不是基于所有出生體重（包括生長受限或加速生長的胎兒）的生長圖表。3.避免使用基于出生體重的圖表：例如，2001年Kramer等基于出生體重的圖表可能會低估胎兒生長，并可能導(dǎo)致在37周前未能檢測到FGR。更新要點4：任何有生機兒到36周，當(dāng)懷疑FGR時，單獨測量（如可獲取）PlGF或測量sFlt-1/PlGF比值可以識別胎盤源性的FGR。（條件，中）解讀：PlGF（胎盤生長因子）是一種由胎盤產(chǎn)生的蛋白，其在孕婦血液中的水平可以反映胎盤的功能狀態(tài)。低水平的PlGF可能提示胎盤功能不全，這與FGR有關(guān)。sFlt-1（可溶性fms樣酪氨酸激酶-1）是與PlGF結(jié)合的可溶性受體，其與PlGF的比值升高可能指示胎盤血管生成受損，這也可能是FGR的一個標(biāo)志。當(dāng)懷疑FGR時，這些生物標(biāo)志物的測量可以幫助區(qū)分胎盤介導(dǎo)的FGR和非胎盤原因?qū)е碌腇GR，以及區(qū)分FGR的胎兒和SGA。更新要點5：MCA多普勒檢查可作為一種檢測工具，應(yīng)與UA多普勒檢查相結(jié)合，并通過推導(dǎo)CPR來解釋。MCA多普勒檢查應(yīng)在胎兒靜止時進行，以避免出現(xiàn)結(jié)果假陽性。CPR＜5th，需根據(jù)胎齡加強監(jiān)測或安排分娩。（特定，低）解讀：MCA（大腦中動脈）多普勒通過測量胎兒大腦中動脈的血流情況，來評估胎兒的健康狀況。它可以反映胎兒對缺氧的適應(yīng)性變化。在評估FGR時，MCA多普勒檢查的結(jié)果通常與UA（臍動脈）多普勒檢查結(jié)果一起分析，以獲得更全面的胎兒血流情況。CPR（大腦-胎盤多普勒比率），計算方法是將大腦中動脈的PI（搏動指數(shù)）除以臍動脈的PI。這個比率用來評估胎兒大腦與胎盤之間的血流關(guān)系。為了獲得準(zhǔn)確的多普勒測量結(jié)果，應(yīng)在胎兒處于靜止?fàn)顟B(tài)時進行MCA多普勒檢查，因為胎兒的活動可能會影響血流測量，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)CPR異常，醫(yī)師將根據(jù)胎齡來決定是加強對胎兒的監(jiān)測還是安排分娩，以確保胎兒的安全和健康。額外要點1：非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查可用于確定FGR的遺傳原因，但考慮到與FGR相關(guān)遺傳疾病的范圍，結(jié)果正常時的參考價值有限。（強，高）解讀：在對疑似FGR進行產(chǎn)前篩查時，非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作為一種工具，來識別可能與FGR相關(guān)的遺傳原因。非整倍體是指染色體數(shù)目異常，如唐氏綜合癥（三體21）、Edward綜合癥（三體18）和Patau綜合癥（三體13）等。NIPT通過分析孕婦血液中的胎兒游離DNA片段，可以檢測這些常見的染色體異常。然而，指南中也強調(diào)了這種篩查方法的局限性。盡管NIPT對于檢測特定的染色體異常非常有效，但FGR可能與多種遺傳疾病相關(guān)，其中一些可能不包括在NIPT的標(biāo)準(zhǔn)篩查范圍內(nèi)。因此，即使NIPT結(jié)果顯示正常，也不能保證胎兒完全沒有與FGR相關(guān)的遺傳疾病。這意味著，NIPT正常結(jié)果的參考價值是有限的，不能完全排除所有可能的遺傳問題。額外要點2：疑似早發(fā)型FGR，尤其合并結(jié)構(gòu)異常、羊水過多或多個軟指標(biāo)陽性以及與胎盤因素?zé)o關(guān)時，建議行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)（胎兒DNA的染色體微陣列和先天性感染的分子分析）。（強，高）解讀：當(dāng)懷疑早發(fā)型FGR且合并有結(jié)構(gòu)異常、羊水過多或多個軟指標(biāo)陽性，且這些癥狀與胎盤因素?zé)o關(guān)時，指南強烈推薦進行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)。羊膜腔穿刺術(shù)涉及提取羊水樣本以進行胎兒DNA的染色體微陣列分析，這有助于識別可能的染色體異常，同時進行先天性感染的分子分析，以檢測胎兒是否有感染的跡象。這些檢測對于評估胎兒健康狀況、確定FGR的原因以及為孕婦和家庭提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息至關(guān)重要。對疑似胎兒生長受限妊娠的監(jiān)測、分娩時間和分娩方式的建議：這些建議基于不同的診斷發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險評估，旨在為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的護理指南，以優(yōu)化胎兒和母親的健康結(jié)果。解讀：“惡性中位時間”（Mediantimefordeterioration）是指在胎兒生長受限（FGR）情況下，從觀察到某些特定的多普勒超聲指標(biāo)異常到胎兒狀況惡化（例如，出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒或死亡）所需的中位時間。這是一個重要的臨床參數(shù)，因為它可以幫助醫(yī)生評估胎兒的風(fēng)險，并決定最佳的監(jiān)測頻率和分娩時機。指南中提到的兩個與“惡性中位時間”相關(guān)的多普勒指標(biāo)是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中缺乏舒張末期血流。中位惡化時間為5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：臍動脈中舒張末期血流反向。中位惡化時間為2天。這些時間框架為醫(yī)生提供了一個參考，以便更密切地監(jiān)測那些處于更高風(fēng)險的胎兒，并在必要時及時采取干預(yù)措施，如計劃分娩或剖宮產(chǎn)，以減少圍產(chǎn)期死亡和其他不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險?？偨Y(jié)FGR是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是圍產(chǎn)期不良結(jié)果、嬰幼兒期及成年期健康受損的重要原因。在這份更新的指南中，提供了關(guān)于FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)的更詳細(xì)指導(dǎo)，包括對Delphi共識的認(rèn)可和區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)FGR；FGR的診斷，特別是超聲胎兒體重方程的選擇和使用基于超聲的胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)；以及測量孕婦循環(huán)中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更準(zhǔn)確地預(yù)測FGR。還提供了使用多普勒研究來管理早發(fā)和晚發(fā)FGR的更新指導(dǎo)。還提供了有關(guān)產(chǎn)后咨詢和隨訪以及產(chǎn)后護理和隨后孕前咨詢的建議。優(yōu)化受FGR影響的妊娠結(jié)果取決于及時的診斷和管理，使用標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測協(xié)議和分娩時機，以及包括胎兒生物測量學(xué)、多普勒研究和（在可用的情況下）測量血管生成蛋白的綜合性方法。開發(fā)新的先進影像工具和識別可以改善FGR預(yù)測和診斷的生化標(biāo)志物，以及新的預(yù)防性干預(yù)措施對于減輕FGR的臨床和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。此外，為已確立的FGR開發(fā)新的治療手段是改善受早發(fā)FGR影響的妊娠的產(chǎn)后結(jié)果的關(guān)鍵。