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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 出生的孩子可以是CPM，是否造成損害？有人對36名“CPM妊娠”患兒進行了詳細的產(chǎn)后隨訪，隨訪時間從4歲到11歲，并根據(jù)多項標準對其結(jié)果與對照組的195名產(chǎn)前診斷為正常的孩子做了對比。嵌合包括2、7、8、12、13、17、18、20、X染色體的非整倍體、標記染色體和1個易位。與對照組相比，CPM妊娠的孩子在一般健康情況、發(fā)育、行為和宮內(nèi)發(fā)育方面沒有差異，僅在出生后的生長發(fā)育方面，對照組的身高和體重的平均百分位數(shù)為64.0和66.4,CPM組為51.6和56.8（這可能是胎盤功能輕微影響的結(jié)果，也可能是偶然發(fā)生的）。研究者注意到，CPM孩子的母親認為，其“更活躍”可能導(dǎo)致其觀察數(shù)據(jù)顯著增高，這與生物學(xué)的顯著性不一定相關(guān)，因此，研究者對這一研究的觀察結(jié)果，相當(dāng)謹慎。偶爾會才有產(chǎn)前診斷顯示CPM，羊水穿刺結(jié)果正常，最終出生的孩子與胎盤有同樣嵌合的例子發(fā)生。在這些病例中，嵌合明顯不局限于胎盤，實際上是一種真正的胎兒胎盤嵌合。盡管有這些罕見的例子，但是，在羊膜穿刺結(jié)果正常的情況下，絕大多數(shù)出生的嬰兒，染色體也是正常的。1.單親二體和局限性胎盤嵌合單親二體是診斷三體CPM時的一種特殊情況，涉及非印記染色體（即6、7、11、14、15、16和20）的三體。胚胎可能通過主動丟失多余的染色體而“矯正”成為正常核型，而胎盤則保留部分或全部三體。在嵌合CVS結(jié)果中，UPD的發(fā)生率約為2%。對于CVS顯示15三體、羊膜穿刺結(jié)果正常的特殊情況下，可以進行Prader-Willi/Angelman甲基化檢測。除了隱性基因不太可能有遺傳同一性外，其他染色體的UPD本身似乎沒有表型效應(yīng)。如果有關(guān)的UPD可能與主要臨床表型相關(guān)，則對這些UPD（UPD6pat,UPD7mat、UPD11pat、UPD14mat和pat、UPD15mat和pat、UPD16mat和UPD20mat）進行產(chǎn)前檢測是合理。不管印記如何，胎兒中仍然有殘留少量三體細胞系的問題，并可能導(dǎo)致異常表型。2.對胎盤功能的影響如果一個遺傳學(xué)異常的細胞系局限于胎盤，是否會對胎盤功能有影響？得到一個廣泛性認可的結(jié)論是很難的；因為一些染色體的三體可能影響較大，而其他染色體則不然，而且，三體組織所占胎盤的比例，可能有重要影響。至少對于幾種三體來說，部分三體的胎盤，保持了正常胎兒生長的充足或接近充足的供給水平。有人用CGH和確證FISH法，分析了100例活產(chǎn)、且無畸形的嬰兒，發(fā)現(xiàn)一例局限于滋養(yǎng)細胞層的CPM（13三體）、兩例間質(zhì)CPM（2和12三體）和2例滋養(yǎng)細胞和間質(zhì)共有的CPM（4和18三體），在這些病例中，CPM顯然沒有有害影響。然而，有人觀察到10%的妊娠合并IUGR中（其中一些母體還伴有子癇前期）有胎盤常染色體三體（2、7和13三體），但在84例無妊娠并發(fā)癥患者的胎盤中，均未發(fā)現(xiàn)胎盤染色體異常。在產(chǎn)前診斷中較為常見的CPM包括2、3、7、8染色體（多為有絲分裂來源）和16、22號染色體（多為減數(shù)分裂起源,典型影響滋養(yǎng)細胞和絨毛核心的胎盤組成部分），通常是減數(shù)分裂起源的CPM與妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險相關(guān)。另一個完全不同的問題，是“胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良”的嵌合現(xiàn)象，即有正常的細胞系和單親細胞系。3.CVS的假陰性結(jié)果由于許多實驗室不再使用直接或短期CVS培養(yǎng)，假陰性結(jié)果越來越罕見。假陰性是早期胚胎階段產(chǎn)生的，例如異常胚胎的胚外組織產(chǎn)生了正常細胞系，或正常妊娠時產(chǎn)生了異常細胞并成為了胚胎的一部分，但活檢到的是正常細胞（后者易產(chǎn)生端著絲粒染色體異常）。有人對2500例產(chǎn)前診斷進行了回顧性研究，未發(fā)現(xiàn)假陰性結(jié)果。從文獻上看，大多數(shù)假陰性都是在正常的短期培養(yǎng)、異常的長期培養(yǎng)或異常的妊娠結(jié)局中發(fā)現(xiàn)的。這顯示細胞滋養(yǎng)細胞核型是相對不穩(wěn)定的，其中的三體細胞有丟失其多余染色體的傾向。從長期CVS培養(yǎng)來看，真假陰性結(jié)果僅有個位數(shù)，其中一些可能是由于母細胞污染造成的。因此，幾乎所有長期培養(yǎng)CVS得到，正常結(jié)果，意味著嬰兒的染色體也是正常的。對于CVS樣本不經(jīng)培養(yǎng)直接行FISH檢測，可以更及時地獲得診斷（更短的“報告周期”），特別是在超聲異常情況下。該檢測可以針對常見的非整倍體，這些非整倍體異常約占所有染色體異常的65%。在一個大型系列研究中，對115例患者的CVS樣本進行了直接的間期FISH分析，其中100例有輕微的胎兒超聲異常,15例伴有嚴重超聲異常。所有的FISH結(jié)果都用常規(guī)的細胞遺傳學(xué)分析，與培養(yǎng)后的結(jié)果相比，沒有假陽性或假陰性。盡管作者沒有將CVS中發(fā)現(xiàn)的染色體異常與羊水中發(fā)現(xiàn)的染色體異常分開，但總體而言，在10.6%的樣本中經(jīng)FISH檢測，發(fā)現(xiàn)了非整倍體，另外，3.8%的病例通過常規(guī)遺傳學(xué)檢測培養(yǎng)后的細胞，發(fā)現(xiàn)染色體異常，而FISH結(jié)果正常。因此，常見的非整倍體極有可能被未培養(yǎng)的間期FISH檢測識別出來，但當(dāng)結(jié)果正常時，仍有必要去做常規(guī)的核型分析或微陣列技術(shù)檢測，判斷有無其他可能的異常。?根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯2023年12月20日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 早期胚胎中，單細胞的有絲分裂錯誤，會根據(jù)該細胞最終的發(fā)育定向，引起局限性嵌合(局限于胎盤或胎兒)或廣泛性嵌合(同時存在于胎兒和胎盤)，可能發(fā)生的嵌合類型如圖1所示。CVS中觀察到的核型，根據(jù)嵌合發(fā)生的時間和部位而有所不同。在極端情況下，不同嵌合類型完全不同，例如胎兒可能為完全的46,N核型，而CVS檢測為完全的非整倍體，反之亦然。胎盤局限性嵌合（CPM）本身也有不同表現(xiàn)，可能對胎盤沒有或僅有極小影響。胎盤中的異常細胞，也可能同時存在于胎兒體內(nèi)，并可能伴有胎盤功能異常而影響胎兒發(fā)育。因此，對于CPM，建議進行羊水穿刺。羊水穿刺多數(shù)情況下結(jié)果是正常，胎兒沒有發(fā)生非整倍體。在2014的一項大型系列研究中，大多數(shù)嵌合是胎盤局限性嵌合，僅有小部分，經(jīng)羊水穿刺檢測，結(jié)果胎兒也為嵌合體。胎盤局限性嵌合分型如下：I型?非整倍體局限于細胞滋養(yǎng)層（經(jīng)直接或短期培養(yǎng)后分析）;Ⅱ型非整倍體局限于絨毛間質(zhì);Ⅲ型非整倍體同時存在于細胞滋養(yǎng)層和絨毛間質(zhì)。研究者在2004評估后認為，在CVS檢測到的某些“罕見染色體”的胎盤局限性嵌合中，接近10%可能實際伴有隱匿的、不能經(jīng)后續(xù)羊水穿刺檢測到的胎兒嵌合，這些隱匿的胎兒嵌合，可能伴有或不伴有重要的表型。1.胎盤局限性嵌合中染色體三體的起源?一些CPM中三體起源于體細胞有絲分裂的錯誤，合子本身為46,N；另一些來自于減數(shù)分裂，合子本身就是三體。有人認為，三體是來自減數(shù)分裂或有絲分裂，有其染色體的特異性，例如8號染色體三體的CPM，就是典型的有絲分裂錯誤的結(jié)果，而幾乎所有的16三體CPM，都來自母體卵細胞的減數(shù)分裂I期。減數(shù)分裂錯誤可能在后期的“拯救”中得到糾正，使得胎兒獲得正常核型，但這種胎兒也有發(fā)生單親二體（UPD）的風(fēng)險。在16三體CPM病例中，約有50%的胎兒為UPD。CPM若來自減數(shù)分裂錯誤，其預(yù)后比來自體細胞錯誤的更差。CVS中的2號染色體三體嵌合，來自有絲分裂或減數(shù)分裂錯誤，其臨床表現(xiàn)截然不同。2.III級CVS嵌合Ⅲ級CVS嵌合需立即引起注意，此時（孕12-13周左右）的處理，是盡可能證明胎兒正常，或者證實胎兒嵌合。需要進一步做羊水穿刺，并采用快速FISH法分析胎兒細胞，或微陣列法分析經(jīng)培養(yǎng)或未培養(yǎng)的胎兒細胞，并進行仔細的超聲檢查，評估胎兒形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，做出進一步處理方案。通常，大多數(shù)病例在進一步檢查后，胎兒是正常的，因為嵌合局限于胎盤部位。歐洲CVS嵌合研究合作小組（EUCROMIC）1997年收集了大量關(guān)于常染色體Ⅲ級嵌合的數(shù)據(jù)，包括79個實驗室的92000多份CVS結(jié)果，共有650例（1.5%）。對其中192例進行了詳細的隨訪，包括對胎兒成纖維細胞、胎兒血液細胞、羊膜細胞或新生兒組織的核型分析，其中有84%顯示為CPM。異常細胞存在于細胞滋養(yǎng)層（I型CPM;50%）、絨毛間質(zhì)（Ⅱ型CPM;30%）,或兩者兼有（Ⅲ型CPM;20%）。某個實驗室對60347個樣本的研究數(shù)據(jù)類似，其中2.2%的病例表現(xiàn)為嵌合；在其中1001例進行羊膜穿刺的患者中，只有131例（13%；總體的0.2%）胎兒為嵌合體。當(dāng)進行絨毛培養(yǎng)后檢測時，現(xiàn)異常的風(fēng)險更高（18.6%）。羊膜穿刺中確診嵌合的可能性，因具體序號的染色體而異，當(dāng)涉及的異常染色體是性染色體、標記染色體或常見三體時，可能性最大。有人強調(diào)了進一步做羊膜穿刺的價值和有效性。1.???取樣的隨機性?抽取樣本的不確定性，可能會影響到結(jié)果解釋。例如一名女性，其孕早期的CVS顯示有3/8的克隆為染色體47,XY,+7異常細胞（嵌合）；然而3/4的胎盤取樣（每個象限1個）和嬰兒的外周血檢測顯示為正常核型46,XY。只有一個胎盤樣本顯示染色體為47,+7，但該處胎盤樣本在組織學(xué)上與正常胎盤無差異。CVS取樣時，導(dǎo)管穿過的胎盤部位可能不具代表性，最終導(dǎo)致分析的大部分樣本都來自同一位置。類似的一例經(jīng)CVS診斷為完全i5p的病例，但最終活產(chǎn)的嬰兒是正常的，產(chǎn)后診斷為胎盤局限性嵌合。一例孕37周，胎兒表現(xiàn)為嚴重生長發(fā)育遲緩和心臟缺陷的患者，做了CVS，結(jié)果為22三體，然而同時進行的羊膜穿刺術(shù)結(jié)果是2/10個克隆為47,XX，+22,其余8個克隆則為正常，來自（異常）嬰兒的臍帶血顯示完全正常的46,XX核型，皮膚成纖維細胞為嵌合47,XX,+22[7]∕46,XX[25],胎盤取樣進行間期FISH檢測，在14個樣本中，只有1個為22三體嵌合，嵌合率僅20%。發(fā)生上述情況的原因，可能正是CVS取樣針穿刺路徑，恰好經(jīng)過了三體組織的聚集部位。2.不同的三體某些CVS三體或多或少反映了胎兒中存在相同的三體，其細胞系的模式和分布，也有指標性意義。CVS為21三體嵌合，很可能代表胎兒中也有嵌合或非嵌合的21三體異常細胞。有類似風(fēng)險的染色體還包括8、9、12、13、15、18和20三體。另一方面，在EUCROMIC的系列研究（胎兒或產(chǎn)后研究）中，從未證實2、3、5、7、10、11、14、16、17和22染色體三體的CPM或胎兒胎盤有差異。某些真正的胎兒嵌合三體，可能因為異常細胞比例很低，對表型沒有明顯的影響。1994曾報道一個CVS培養(yǎng)細胞檢測，結(jié)果是81%的細胞為8號三體嵌合，而羊水穿刺顯示完全正常；孩子出生后，其胎盤活檢顯示60%為異常細胞，其外周血在2月齡和7月齡檢測結(jié)果是，異常細胞占比為4%和1%，皮膚細胞完全正常，對其隨訪至出生后30個月，外觀和生長發(fā)育完全正常。當(dāng)然，如果胎兒超聲顯示有比較嚴重程度的胎兒嵌合，通常終止妊娠更為合適。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯2023年12月18日600
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朱宏副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 生殖醫(yī)學(xué)科 早孕期HCG翻倍的規(guī)律是：小于5000時隔天翻倍，在5000-1萬之間時，每天至少增長1500，大于1萬以后，每天至少增長3000。早孕期間HCG翻倍不好，是給我們一個信號，提示這個胚胎發(fā)育沒那么正常了，出現(xiàn)的問題有三個可能，一是胚胎自身有某種缺陷自然淘汰，二是可能胚胎著床位置異常宮外孕，如果是這兩種情況沒必要保胎，但是目前沒有辦法在這個時期檢查是否為染色體異常和著床位置異常，那另一個就是所說的土壤因素，母體可能存在一種或者多種限制胚胎發(fā)育的因素，也會導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良，HCG數(shù)值卡頓或者下降，這時如果我們給與恰當(dāng)?shù)乃幬镏С种委?，就能解除這些限制影響因素，胚胎就能正常發(fā)育起來，所以這時我們不能放棄，要盡快檢查，明確影響胚胎發(fā)育的不良因素，趕緊補救，調(diào)整用藥，改善母胎環(huán)境，多數(shù)能夠使胚胎發(fā)育恢復(fù)正常。2023年12月17日546
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕11周胎兒水囊瘤可以要嗎？ 這個水囊流它是這樣，就跟NT呃幾合透明層增厚一個，一個意思就是它可能是一個一過性的，后邊他那水囊瘤就消失了，因為它主要是一個淋巴水腫嘛啊，但是它是提示孩子的染色體異常的風(fēng)險，以及胎兒一些畸形的風(fēng)險啊，是有這個增高的，所以咱們首先是要做產(chǎn)前診斷，11周這個孕周是可以做絨毛穿刺，進行染色體的微陣列分析，然后看看孩子有沒有這個染色體異常，如果要是染色體異常，這種一般是比較嚴重的染色體異常，他可能就是致病性的嘛，一般就不建議要了，除非是有宗教信仰，不容易墮胎的，這些大部分都是選擇不要了。 那如果要是這一關(guān)，融川這一周關(guān)過了的話，接著呢，就是在16周到18周左右，建議再加一次B超，這個時候比如有一些比較嚴重的像嗯。 臍疝呀，呃，棋鵬出啊，還有就是這個，嗯嗯，心臟病先象心臟病啊，這些可能就能看見了啊，這個再過一關(guān)，如果要是沒事兒的話，嗯，其實要是水囊流，咱們做融川的時候，他只查了這個陣列嘛，他頂多到染色體的這個微缺失的水平，而且還有可能有這個，嗯，就是嵌氧合體沒有發(fā)現(xiàn)的問題，雖然比例很低。 所以也建議到呃19周。 20周左右再加一次羊水穿刺，把那個2023年12月14日33
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 嗯，七周內(nèi)胎心。 胎心沒胎芽兒。 七周應(yīng)該是沒胎心沒胎芽吧，然后還有保的必要嗎？一般咱們診斷胎停玉的話有幾個標準啊，但是大部分都得觀察到八周可能才能呃確診胎停玉，一個是胎庭玉是，嗯，就是你看到卵黃囊之后，過了11天還沒看見胎心胎牙，這是一個，另外呢，如果之前那個B超是有宮內(nèi)的小暗區(qū)，過了14天之后還沒看到胎心胎牙，還有就是胎芽長七毫米了，沒有胎心，呃，孕囊的平均直徑大約25毫米了，沒有胎芽胎心，這個就診斷胎停育了，所以大部分都得到八周之后才能，然后寶的這句話。 咱們只有中國人是保胎的，因為嗯，我也不知道為什么，反正中國人就嗯，然后咱們就是整體來說，早孕期其實是不主張保胎，是主張順其自然的，所謂的保胎可能就是吃黃體酮啊，或者地區(qū)孕酮這些，呃。 補充孕酮的這個療法，但實際上就是胚胎停液里邊真正因為孕酮低啊，就是媽媽本身卵巢分泌孕酮不夠造成的，這個胎停也是極少的，因為如果要是媽媽的卵巢功能不好，她其實她是排卵就不好，她就懷不上孕，而不是懷上孕胎停啊，所以整體來說，目前的觀點就是保胎是沒有用的，咱們一組吃保胎藥就吃孕酮，另外一組是不吃孕酮，最后胎停玉的發(fā)生率其實是一樣的啊，所以2023年12月14日28
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 就比較好，好我來再回答幾個問題啊，懷孕19周，嗯，那這個黃色的分泌物不一定都正常，就是大家要知道孕期啊，如果白帶反反復(fù)復(fù)呃，有異常的話，還是要檢查一下，有比如支原體，衣原體，還有就是白帶常規(guī)，因為有一部分女性的話，有可能會在免疫力下降的情況下，導(dǎo)致胎膜早破，那如果說是到了33，三十二三周，三十五六周，那么胎膜早破，那么我們這個通過現(xiàn)在的兒科又這么強，寶寶生下來是有有生肌兒是能夠活下來的，但如果說我是在二十五六周突然出現(xiàn)胎膜早破，那這個寶寶的話，他的預(yù)后就會比較差，所以如果說是你有這個分泌物量多，有瘙癢，然后也有這種呃，就是明顯的陰道的癥狀，那就要去，就是檢查，如果檢查出來好的，就是點黃色分泌物，沒有什么癥狀。 不一定要用藥啊，這個倒是真的，就是說我們也不會鼓勵大家沒異常的就去用藥。 嗯。2023年12月10日32
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