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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：趙丹、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學中心研究顯示產(chǎn)科查體（腹部觸診及陰道檢查）往往比較主觀，增加孕婦痛苦及母兒感染風險。產(chǎn)時超聲檢查較傳統(tǒng)的產(chǎn)科查體數(shù)據(jù)更加客觀、準確，可重復性高，且相對無菌，孕婦的耐受性較好。本文圍繞2022年《Ultrasoundinlabor:clinicalpracticeguidelinerecommendationbytheWorldAssociationofPerinatalMedicine(WAPM)andthePerinatalMedicineFoundation(PMF)》，針對產(chǎn)時超聲的指導建議進行解讀，便于臨床管理。一、產(chǎn)時超聲檢查的方法產(chǎn)時超聲可以通過經(jīng)腹或經(jīng)會陰進行，這取決于所評估的參數(shù)。1.經(jīng)腹超聲：測量胎兒解剖結(jié)構(gòu)、胎先露、羊水量和胎盤位置等可經(jīng)腹超聲測量。測量方法：孕婦仰臥位，左側(cè)傾斜，探頭置于恥骨聯(lián)合上方取橫切面或矢狀切面。2.經(jīng)會陰超聲：經(jīng)會陰超聲可獲得胎兒頭部的圖像、宮頸擴張，可以計算并確定胎頭位置，了解頭在產(chǎn)道內(nèi)下降、旋轉(zhuǎn)、俯屈等情況，可用于分娩方式的預測。測量方法：孕婦取半臥位，雙腿屈曲，排空膀胱，探頭置于大陰唇之間或后陰唇系帶，取橫切面或矢狀切面。二、產(chǎn)前的超聲評估引產(chǎn)前或臨產(chǎn)前的超聲評估，可全面評估和了解胎兒和產(chǎn)道的狀況。1.引產(chǎn)和臨產(chǎn)前，建議超聲測量宮頸長度（CL）及宮頸后角(PCA)（如圖1、圖2），其結(jié)果優(yōu)于Bishop評分。宮頸長度（CL）及宮頸后角(PCA)可以獨立預測分娩時間和24小時內(nèi)引產(chǎn)的結(jié)果。宮頸后角(PCA)是經(jīng)會陰沿宮頸管正中矢狀面上的線與另一條切向子宮后壁線的夾角。指南指出測量宮頸后角(PCA)準確度及可重復性高，當宮頸后角<120°時，產(chǎn)程會更長。2.建議行超聲骨盆測量：恥骨弓角度(SPA)、產(chǎn)科真結(jié)合徑。1）恥骨弓角度(SPA)：恥骨弓角度(SPA)是經(jīng)會陰測量分別位于恥骨降支的線匯聚到恥骨聯(lián)合中心間的頂點角（如圖3）。臨產(chǎn)前經(jīng)會陰超聲評估孕婦恥骨弓角度(SPA)能夠識別出陰道手術(shù)分娩的高風險婦女，與整個分娩過程中不同枕位的持續(xù)存在有相關(guān)性。2）產(chǎn)科真結(jié)合徑（骨盆入口最小前后徑）：探頭縱向放置于恥骨聯(lián)合水平，測量恥骨聯(lián)合內(nèi)緣與骶岬之間的距離為產(chǎn)科真結(jié)合徑（如圖4）。產(chǎn)科查體無法直接得出產(chǎn)科真結(jié)合徑，需要測量對角徑，準確率低。經(jīng)腹超聲可以準確測量產(chǎn)科真結(jié)合徑，對骨盆入口的評估有臨床指導意義。3.建議引產(chǎn)前或臨產(chǎn)前超聲確定胎先露；在胎方位臨床不確定的情況下，建議常規(guī)行超聲評估胎方位。1）超聲確定胎先露：文獻中充分證實，腹部觸診對確定胎先露異常的敏感性較低。探頭放置于恥骨聯(lián)合水平的母體腹部中線，矢狀面經(jīng)腹超聲可鑒別胎先露，且應與胎兒縱軸與母體長軸的關(guān)系一起評估。2）超聲測量胎方位：分娩時陰道檢查胎方位是通過觸診胎兒矢狀縫以及前后囟門來確定的。因檢查主觀所以有不準確性，在長時間分娩存在產(chǎn)瘤（胎頭水腫）時難度增加，且在非枕前位時更容易出錯。通過超聲測量胎方位可以了解胎兒在分娩過程中的下降和旋轉(zhuǎn)。建議測量胎方位最佳方法經(jīng)腹橫切面和矢狀切面超聲，以胎兒脊柱和枕骨作為解剖標志，與時鐘面相關(guān)（如圖5）。ISUOG指南認為在枕后位時也可將以眼眶作為解剖標志，枕橫位時以腦中線回聲為解剖標志。?三、產(chǎn)時的超聲測定可以充分了解胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降、旋轉(zhuǎn)及俯屈等情況，便于臨床醫(yī)師更好地管理產(chǎn)程。1.建議分娩時超聲測量胎頭位置、胎頭方向、頭部-會陰距離(HPD)、胎頭進展角度(AoP)來評估胎頭在產(chǎn)道內(nèi)下降情況（如圖6）。其中胎頭進展角度更有臨床意義。1）評估胎頭位置：胎頭位置是胎頭最低點相對于坐骨棘水平的高度。陰道檢查時將手指放于顱骨最低點，對應坐骨棘上或下的水平進行主觀判定。經(jīng)會陰超聲檢查時坐骨棘不可見，以距恥骨下緣垂線以下3cm作為坐骨棘的超聲位置，是固定的解剖關(guān)系。胎頭位置的高低為胎兒顱骨最深處與恥骨下緣垂直線以下3cm的距離。經(jīng)會陰超聲評估胎頭位置具有準確且可重復性，但耗時長。2）評估胎頭方向：評估胎頭位置的間接指標，經(jīng)會陰超聲正中矢狀面測量胎兒頭部最長軸線與恥骨聯(lián)合長軸形成的夾角。被分為方向向下（小于0°）、水平方向（0°-30°）、方向向上（大于30°）。指南指出：經(jīng)超聲測量提示胎頭方向向上有利于陰道分娩及陰道手術(shù)助產(chǎn)。?3）頭部-會陰距離（HPD）：探頭橫向放置于大陰唇之間，將軟組織緊壓在恥骨聯(lián)合上，測量探頭與胎兒顱骨最外緣之間的最短距離為頭部-會陰距離（如圖7）。Tutschek等發(fā)現(xiàn)胎頭0位對應于36毫米值。Kahrs等發(fā)現(xiàn)胎頭0位對應35毫米值。HPD≥40mm，陰道手術(shù)助產(chǎn)困難增加。HPD≤25mm，陰道助產(chǎn)時間較短。?4）胎頭進展角度(AoP)：恥骨長軸最低點與切向胎兒顱骨最深處骨質(zhì)部分的線之間的角度。研究得出：110°-120°的AoP相當于坐骨棘水平，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)逐漸下降，AoP角度增大（如圖8）。一項對150例難產(chǎn)婦女的研究，經(jīng)會陰超聲測得HPD≤40mm，92%陰道分娩；AoP≥110°，88%陰道分娩。第二產(chǎn)程開始時AoP在108-119°之間與陰道分娩成功相關(guān)。因此HPD及AoP在評估胎頭下降時有較高的準確性和可重復性，在預測分娩方式上是有效的數(shù)據(jù)。?2.建議分娩時可以經(jīng)會陰超聲測定產(chǎn)瘤和顱骨的塑形（如圖9），避免對胎頭位置產(chǎn)生錯誤的評估。3.建議分娩時測量中線角(MLA)評估胎頭在產(chǎn)道內(nèi)旋轉(zhuǎn)。中線角(MLA)是經(jīng)會陰超聲橫切面測量胎兒腦中線和骨盆前后軸之間的角度（如圖10）。指南指出中線角可用于評估胎兒頭部旋轉(zhuǎn)，作為分娩進展的標志，也與胎頭的位置有一定的關(guān)系。ISUOG指南認為MLA≥45°，S≤+2；MLA≤45°，S≥+3。4.建議分娩時測量枕骨-脊柱角(OSA)或頦-胸骨角(CCA)來評估產(chǎn)時胎頭姿勢（胎頭俯屈）情況。1）枕骨-脊柱角(OSA):是經(jīng)腹測量頸椎切向的線與與枕骨切向的線之間的夾角（如圖11），表示胎頭在枕前或枕橫位時的俯曲程度。?2）頦-胸骨角(CCA)測量：胸骨長軸的線與沿皮膚切向覆蓋口腔下界直至下巴的線的交點之間的夾角（如圖12）。在枕后位時，頦-胸骨角(CCA)是一種替代枕骨-脊柱角(OSA)來描述胎頭俯屈的測量方法。存在胎頭俯屈異常的情況下，剖宮產(chǎn)機率增加。超聲下寬的OSA和窄的CCA提示胎頭俯屈良好，有利于陰道分娩。四、產(chǎn)后的超聲檢查在任何疑似存在產(chǎn)后異常的情況下，建議行超聲檢查。1.產(chǎn)后出血時建議行超聲檢查：有助于區(qū)分宮縮乏力、胎盤植入、產(chǎn)道損傷引起的出血。?2.胎盤滯留時行人工剝離或器械取出，建議在超聲引導下進行?？梢越档腿缱訉m穿孔、胎盤殘留等并發(fā)癥的風險。3.建議在超聲引導下行宮腔填塞或取出，同時可以發(fā)現(xiàn)宮腔積血或活動性出血。?4.懷疑有子宮破裂及產(chǎn)后血腫時，建議行超聲檢查。超聲可以檢測到腹腔游離液體或局部血腫。5.子宮捆綁術(shù)后隨訪建議行超聲檢查了解縫合線情況。?6.產(chǎn)前存在病理性胎盤如胎盤植入、胎盤增厚，建議產(chǎn)后行超聲檢查。7.產(chǎn)后超聲可以發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形(AVM)，對于避免刮宮時大量出血至關(guān)重要。?8.懷疑產(chǎn)后盆底或括約肌損傷，建議超聲評估盆底和括約肌，超聲檢查顯示為括約肌外緣或陰道側(cè)壁連續(xù)性的局部中斷。目前臨床上并未廣泛使用產(chǎn)時超聲?；诋a(chǎn)時超聲較臨床觸診對于判斷胎先露、胎頭位置、胎方位存在客觀、較高的準確性及可重復性等優(yōu)點，因此建議可產(chǎn)時超聲用于臨床醫(yī)療從而幫助臨床醫(yī)生更好的管理產(chǎn)程，預測分娩方式。2022年12月27日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述在臨床工作中，經(jīng)常會碰到NIPT（無創(chuàng)DNA檢測）結(jié)果陽性，做了羊水穿刺結(jié)果卻正常的。這些NIPT“假陽性”的寶寶有些會出現(xiàn)早產(chǎn)、發(fā)育遲緩、少部分甚至會出現(xiàn)畸形、胎兒死亡的情況。讓人懷疑羊水檢測結(jié)果做錯了。其實，NIPT和羊水檢測都沒錯。出現(xiàn)這樣的情況，是因為這些NIPT結(jié)果其實是“真陽性”，只是和羊水穿刺的“真陽性”結(jié)果對不上而已。二、母血中胎兒DNA的來源為了便于大家理解，可以把胎兒比作樹上的果實的話，胎盤是樹根，扎根在母親的子宮里，從母親的血液中吸取營養(yǎng)、排出垃圾。隨著孕周的增大，胎盤上面不斷有細胞死亡、脫落，掉入到母親的血液里面。因此，抽取一點母體的血液，把屬于胎盤的那部分DNA分離出來，對此進行化驗就知道寶寶是不是健康了。這個檢測過程，就是胎兒游離DNA無創(chuàng)檢測技術(shù)（無創(chuàng)DNA、NIPT）。三、限制性胎盤嵌合（CPM）如果胎盤和胎兒的DNA完全一致，NIPT檢測技術(shù)就是萬無一失的了。但很可惜，事實恰恰相反：每個人的胎盤DNA和胎兒的DNA是不一樣的，只是差別程度不同而已。當然，多數(shù)情況下，胎兒和胎盤的DNA差別不算太大，NIPT結(jié)果還是夠用的。這種胎盤和胎兒DNA不一致的情況，稱限制性胎盤嵌合（CPM）。發(fā)生CPM時，胎兒雖然還是好的，但是胎盤壞了，營養(yǎng)吸收跟不上，垃圾排不出去。就像大樹爛了根。如果發(fā)生了CPM，胎兒容易發(fā)育不良（FGR）、出生低體重、畸形、甚至早產(chǎn)、死產(chǎn)。CPM時，異常細胞比例越高、單親二體（UPD）情況越多、唐篩的指標越差，胎兒發(fā)生不良后果的可能性就越大。如果能提前弄清楚有沒有CPM、CPM的程度、CPM的類型，就能提前強化產(chǎn)科管理，減緩或避免不良后果的發(fā)生。邏輯上來講，不論什么情況，唐篩是否高風險，早期都可以做個NIPT，對于及早發(fā)現(xiàn)CPM是最好的。篩查發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)DNA（NIPT）異常時，可以用絨毛穿刺來確認NIPT的結(jié)果，但并不能說明胎兒的結(jié)果，也沒法確定CPM；所以NIPT異常時，需要羊水穿刺。當羊水穿刺結(jié)果正常的時候，就有理由相信胎盤和胎兒可能存在CPM狀態(tài)了。此時可以按照以下流程進行處理：（一）先確認是哪號染色體異常1.如果是1號、19號染色體異常，羊水正常，通常沒事。這兩條染色體與胎盤發(fā)育密切相關(guān)，有問題時，胎盤還沒有形成，胚胎就沒有了，所以通常不會出現(xiàn)CPM。要是真出現(xiàn)了，需做穿刺排除CNV。2.如果CPM涉及9、10、12、18和20號這5條染色體三體，羊穿正常的概率很大。按現(xiàn)在經(jīng)驗看，這5條染色體CPM的胎兒預后較好。原因可能在兩個方面，一個是這些染色體的嵌合三體、單體對胎兒影響很大，活不下來，胎盤的CPM是真正的CPM、胎兒沒有；另外，這5條染色體上與胎盤發(fā)育相關(guān)的基因較少，不影響胎盤發(fā)育，所以胎盤CPM不影響胎盤的基本功能。3.如果CPM涉及2、3、7、13、15、16或22號染色體，以及8、21號染色體時，需要特別重視，繼續(xù)進行以下步驟：(1）觀察與對照既往數(shù)據(jù)，評價NIPT的結(jié)果可靠性；必要時增加數(shù)據(jù)量、重新檢測。(2）如推測有CPM，將本次妊娠評級為高危妊娠，納入高危妊娠管理，要關(guān)注胎兒生長受限（FGR）、胎兒畸形、極早產(chǎn)、早產(chǎn)、出生低體重等的預防和管理。(3）從早孕期開始，在整個妊娠期間加強胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測。?(4）根據(jù)CPM中異常細胞所占的比例、是否有UPD、唐篩指標評估胎兒受影響情況、做好預案并告知孕婦風險[異常細胞嵌合比例越高、唐篩指標越偏離、UPD中特別是16號染色體的單親二體（UPD16），胎兒預后不良風險越高]。(5）仔細排查胎兒是否有結(jié)構(gòu)異常（畸形），不排除胎兒低比例嵌合未發(fā)現(xiàn)的可能性。(6）如果CPM涉及6、7、11、14、15、20號染色體，羊水檢查時，不要漏了單親二體（UPD）的檢測。（二）重要說明不是所有的NIPT都能查CPM。常用的NIPT檢測方式有以下3種。1.隨機方式?也叫全基因組方式的。該方式NIPT反是每一條染色體都有機會被觀察到，但是觀察的內(nèi)容越多，需要的成本就越高。2.靶向檢測方式?靶向方式只針對選定的幾個染色體或片段進行檢測，價格便宜、且準確率高、目標疾病廣；缺點是沒設計到的染色體異常查不了。一般的NIPT控制在剛好夠看21/18/13三體上，其他的染色體不那么準。3.NIPT-plus?是隨機方式NIPT的升級版，通過優(yōu)化實驗過程與增加檢測數(shù)據(jù)量（增加成本）等方式，提高檢測分析的質(zhì)量，具備了檢測CPM的基礎；但要做CPM還得先做好測試準備工作。經(jīng)過陽性病例、梯度實驗等方法測試和驗證確認系列參數(shù)之后，準確率比較高。NIPT絕對是個寶藏，還可用于預測很多疾病、狀態(tài)，為母胎健康保駕護航。NIPT篩查染色體疾病，自然是好的，但由于CPM現(xiàn)象,NIPT檢測21三體之類的疾病，是不可能某些文獻那樣達到99.9%準確的（胎盤正常、胎兒異常也是CPM，NIPT一定漏診），所以高風險時，還需做穿刺。精準性而言，NIPT肯定比不上羊穿，拿NIPT與羊穿比，那是拿雞蛋懟石頭，實沒必要。但是NIPT可以查看胎盤狀態(tài)，這個優(yōu)勢很大。（三）孕婦外周血游離胎兒DNA檢測結(jié)果1.無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測有假陽性結(jié)果。2.無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測陽性結(jié)果時，必須通過羊穿或臍血穿刺進行確診。3.羊水染色體疑似嵌合現(xiàn)象時，必須通過臍血穿刺進行確診。4.確定為限制性胎盤嵌合體后，產(chǎn)后必須隨訪。???根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月20日450
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 基因芯片是可以檢查基因有沒有增加或者丟失的技術(shù)。羊穿做基因芯片檢測(或CNV-SEQ等類似技術(shù))，能夠比傳統(tǒng)染色體檢查多發(fā)現(xiàn)幾百種疾病，所以越來越多的醫(yī)院都在開展。不過除了明確的異常，基因芯片時不時也能查到“不明確”的結(jié)果，檢查做了，到底有沒有問題？不知道！很多人看到這里會很有疑問，既然都已經(jīng)知道哪幾個基因有問題了，按基因功能去推測唄，怎么還會有不知道搞不清的結(jié)果？這事兒講起來就心酸了，雖然聽起來搞遺傳的好厲害了，連克隆人，定制胎兒都能做了，但實際上遺傳學還是基礎得很。簡單說，一方面，有很多基因的功能還沒搞清楚。如果說基因功能是本《辭?！返脑?，我們現(xiàn)在了解的可能也就是《新華字典》水平。就算知道了基因功能，湊在一起會怎么樣，多數(shù)情況下，還是說不清。你憑著《新華字典》就能理解今年浙江省高考滿分示范作文寫得是啥嗎？多數(shù)人不行。所以，光知道基因清單，遺傳咨詢師也說不清楚會怎么樣。對于多了或少了幾個基因的情況，臨床遺傳咨詢的時候會怎么辦？在古代，按醫(yī)學典籍看病；新社會，我們用國際醫(yī)學數(shù)據(jù)庫看病。當臨床上發(fā)現(xiàn)一個基因片段出現(xiàn)了缺失或者重復（拷貝數(shù)變異、CNV），就是多了或者少了1個、半個或幾個基因時，遺傳實驗室的工作人員就會到教科書、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫、本地數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學文獻資料庫中里面去查找有沒有相似的情況。假如這種基因片段變異（拷貝數(shù)變異、CNV）以前在很多病人身上檢測到過，正常人從來沒有，那么就可以得出結(jié)論，這個CNV是個致病性的，帶有這種CNV的患者通常會出現(xiàn)什么、什么樣的毛病。假如遺傳咨詢師在檢索完文獻和數(shù)據(jù)庫之后，發(fā)現(xiàn)這個CNV在正常人里面也有很多人都有。這時遺傳咨詢師就會給一個“正常CNV”、或者“多態(tài)性”CNV、或者其他類似意思的結(jié)論。由于中文翻譯的原因，經(jīng)常有一個英文對應不同翻譯的情況，看不同地方的報告有時候容易犯暈甚至搞反。需要強調(diào)的是，看到報告上寫了什么結(jié)論，都別急著自己嚇自己，找醫(yī)生給你解釋，醫(yī)生是拿英語詞典甚至拉丁文詞典來寫中文的，有可能跟你習慣的新華字典寫得不一樣。如果翻完各種秘籍之后，還是沒有發(fā)現(xiàn)呢？那么就是最后一種情況“不明確”了；其實，叫“不知道”、“沒見過”、“搞不清”都行。意思差不多就是“沒見過”，既然沒見過，自然沒有什么能參考的，也就搞不清、不知道了。好歹有基因功能列表，《新華字典》雖然不能拿來看病，但翻翻字典，猜猜字面意思還是可以的。第一個方法是檢測父母和家人，很多“不明確”的基因變異，是父母本身就有，遺傳給胎兒的。雖說我們不認可“老子英雄兒好漢”，父母也有“不明確”的基因變異，不能說明寶寶就一定健康了，具體原因后面再講。但至少，找到了一個帶有相同基因片段變異的“正常人”，這時這個CNV就不再是“沒見過”了，好歹有了一個正常人的“見過”例子。邏輯上來講，這個CNV屬于“沒問題、多態(tài)性”的概率就增加了。如果繼續(xù)在血緣親屬中查找，發(fā)現(xiàn)帶變異同時，沒病的人越多，這個變異屬于“沒問題”的可能性就越高。假如能在非親屬的正常人中也查到這樣的變異，那就更能說明“沒問題”了。還有一個很重要的方面，如果父母也帶了這個基因片段變異的話，那么下一胎生育帶有這個變異寶寶的可能性有50%，就算這次不管不顧，咬牙不要了，下次會不會還是這樣？既然下次懷孕前還得查，這次一并檢查了更實在，反正總得查的，這次查了，現(xiàn)在就用得上。第二個是要查細節(jié)，適用于檢測到的基因缺失的胎兒。對于人類來說，一般基因都是成對的，父母各給1個，很多基因都是丟了1個不怕，還剩一個也夠用，但是如果1對基因都沒了，就不行了。現(xiàn)在檢測到了其中1個已經(jīng)丟失了，可以考慮進一步看看剩下的那一個基因有沒有問題。如果沒事，自然最好；假如丟了一個基因，另一個也有出錯，那就得生病了。經(jīng)過上述后續(xù)檢測之后，如果能證實現(xiàn)在的“不明確”片段還包含了其他問題，會導致“致病性”的情況，就可以做出決斷了。除此之外，凡是后續(xù)檢測不能升級到“致病性”的“不明確”的基因變異，即使并非遺傳自父母的，也依然屬于“不明確”，屬于“不知道”重點中的重點，當做了系統(tǒng)檢查后，如果結(jié)果“依然不明確”，最終結(jié)果也就是我們沒見過而已，不是有問題。要知道，我們不知道的東西太多了，每年都還有大把新基因、新功能被發(fā)現(xiàn)。不明確的基因發(fā)現(xiàn)，就相當于體檢發(fā)現(xiàn)一兩個指標不正常，或者哪里長了個包塊之類的結(jié)果，過幾天說不定就沒事了，這樣的結(jié)果不見得就說明一個人生病了，更不能說明就是長腫瘤了。產(chǎn)前診斷中的“不知道”并不見得會給寶寶增加多少風險，因此，在做任何決定前都要盡可能謹慎。在報告形式上，有些實驗室會在報告上把“不明確”片段所含的基因及功能寫出來，就是方便遺傳咨詢師和超聲科醫(yī)生在后續(xù)產(chǎn)檢時，針對相應的器官組織進行觀察。這些超聲結(jié)果，需要專業(yè)的臨床醫(yī)師去判斷和分析，普通人最好不要顧名思義地過度聯(lián)想。比如基因功能涉及心血管系統(tǒng)發(fā)育的基因變異和超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心室強回聲光點，兩者基本沒什么關(guān)系，強回聲光點很常見，不表示就有心臟發(fā)育異常了；相應的，胎兒側(cè)腦室臨界增寬和神經(jīng)發(fā)育相關(guān)基因缺陷，通常也不一定關(guān)系；胎兒腎盂分離，也不是說就是泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常了，有可能是憋尿。超聲軟指標依然是軟指標，沒必要因為多了一個“不明確”結(jié)果，就把兩者豐富聯(lián)想起來。綜上，對于不明確的結(jié)果，一方面，遺傳學家可以通過親屬的檢測分析等技術(shù)方案，來降低可能致病的風險；另一方面，也可以通過深入分析備份基因、發(fā)病機制等方案，來確認是否導致致病性。邏輯上來講，凡是沒有直接致病證據(jù)的“不明確”，都僅僅只是大家見得少、不了解的“不明確”而已，并不代表有風險，即使里面的基因功能看上去很重要。除了“不明確”的基因變異，還有部分“致病性”結(jié)果更加麻煩。很多致病性的結(jié)果存在發(fā)病概率的不同（外顯率不同）。有些基因變異，比如21號染色體三體，100個有這個變異的人，100個都會發(fā)病，這種情況下基因變異的外顯率是100%，要做決定比較簡單。但有些基因變異，比如15q，16p中部分片段的變異，100個變異人群中，只有10-20個人會發(fā)病，外顯率就不到20%。還有些致病變異，一百個帶因者中，可能只有5個，10個發(fā)病。帶有致病性的變異，但是不發(fā)病，對于人類的很多遺傳病來講，是個常態(tài)。舉個不算特別恰當?shù)睦?，就像一群人得了新冠，有些人很嚴重，得上呼吸機，有些人咳嗽幾天，自己就好了。一般來講，碰到這樣的低外顯率的“致病性”變異時，遺傳實驗室通常都會在報告上寫清楚：這個疾病的外顯率是多少。外顯率是30%，就表示100個人帶病因，30個會發(fā)病，70個沒事。對于臨床上研究的比較多的病例，有時候報告上還會附上表現(xiàn)度的數(shù)值。比如一個遺傳綜合征外顯率30%，會出現(xiàn)一大堆的表現(xiàn)，其中智力低下的表現(xiàn)度為80%，意思就是說100個發(fā)病的人里面，其中80個人會出現(xiàn)智力低下，其他20個腦子很好使。再說明一下上面兩個系數(shù)的意思，100個人帶有這個基因變異，30個人會發(fā)病，30個人里面，24個人會智力低下（30x80%=24），所以最終這個基因變異又影響智力的概率僅為24%，一大半的人有這個致病異常也沒事。對于低外顯率、或者低表現(xiàn)度的基因變異，想要簡單地劃條線，發(fā)病風險超過多少就說明風險很大，不敢要，幾乎是不可能的。碰到這類疾病，有時候會有人問遺傳咨詢師，如果你是我，你會怎么辦？坦白講，這個問題每個人的答案都不一樣，別人的經(jīng)驗對你可能沒啥用。幾乎每一個人初次遇到低外顯率疾病的時候，都是懵逼的，這很正常，換誰都一樣。這個時候去考慮會不會做錯了，為什么會這樣等問題意義不大，先考慮接下來該怎么辦比較重要。個人建議先冷靜一下，然后拿張紙和遺傳咨詢師充分討論，包括變異的發(fā)病風險，癥狀的表現(xiàn)形式，嚴重程度，治療的方式、效果以及費用，再次生育的風險，可能有提示作用的產(chǎn)前臨床表現(xiàn)等信息；然后孕婦家庭再結(jié)合家庭的經(jīng)濟情況、生活工作情況、家庭成員的健康狀況及心理狀況、再次生育的難易程度、未來生活預期等；綜合評估后再做出決定。因為各地的醫(yī)療條件和人群基本狀況不一樣，在涉及具體醫(yī)療項目和實施方式時，會有一些自己的特色執(zhí)行方式。雖然都是符合基本醫(yī)療原則的診療流程，也可能對醫(yī)務人員不同的解讀。日常工作中，經(jīng)常會碰到有人說香港是如何做的，等等。一般只能跟咨詢者解釋，要么你就全套按香港方案來，要么就全套按內(nèi)地的來，不能單獨挑出一個來做，這樣容易出事，你倒霉，我們麻煩。這樣的解釋很累，費時費力不討好，效果也不佳。讓有些咨詢者直接拿著文章，甚至報告內(nèi)的數(shù)據(jù)來咨詢。他們都沒錯，只不過孕婦和家屬按著自己的理解走偏了。別說普通人，就是認為專業(yè)知識比較全面、靠譜的人，依然常常像個“井底之蛙”，搞出些”何不食肉糜”的傻事。原本高風險做羊水穿刺檢查是順理成章的事情，但對偏遠地方的專業(yè)人員來說，做羊水穿檢查要去很遠的省城，預約也需要很久時間才能排上，非常不方便。做無創(chuàng)DNA檢查卻很方便，在第三方檢驗中心的幫助下，無創(chuàng)DNA收取樣本工作真正做到了下到鄉(xiāng)間，所以才綜合考慮先做了無創(chuàng)。這事有點讓人汗顏。限于遺傳知識本身的復雜性和人能力局限性，有些知識點在簡化過程中可能發(fā)生失真。如果有孕婦在羊水穿檢查時碰到了類似“不明確”或“低外顯率”的結(jié)果，建議到醫(yī)院和自己的主診醫(yī)師、遺傳咨詢師充分咨詢、討論，充分思考之后再做決定，一切應以本地主診醫(yī)生的專業(yè)意見為準。根據(jù)章博講遺傳編輯2022年07月07日3711
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2021年05月09日860
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 絨毛膜下血腫是早孕期常規(guī)超聲檢查中可頻繁觀察到的一個病理現(xiàn)象。據(jù)流行病學統(tǒng)計，早期妊娠發(fā)生率為2%。由于我院就診對象多數(shù)是多次胎停和反復種植失敗并多方求治失敗的患者，病因非常復雜、治療難度大，絨毛膜下血腫也遠遠高于2%。 病因1.機械損傷——各種原因?qū)е碌膶m縮導致的絨毛膜下血管發(fā)生破裂。 2.免疫損傷——補體系統(tǒng)的激活、各類細胞因子對內(nèi)皮細胞造成免疫損傷導致出血。 超聲檢查超聲檢查是評估監(jiān)測宮內(nèi)絨毛膜下血腫的唯一診斷技術(shù)，有關(guān)聲像監(jiān)測指標結(jié)果是臨床醫(yī)生提供患者咨詢、孕期管理、治療方案決策與療效評估的唯一確切依據(jù)。 聲像分型絨毛膜下血腫大小的聲像分型是評估檢測的一個重要指標，有定量與半定量兩種方式。 1.定量方式：將血腫大小的長、寬、高相乘除以2，得到血腫的容積，若容積＞30ml，則定義為大型絨毛膜下血腫。 2. 半定量方式：以妊娠囊周圍血腫占妊娠囊周長的比例分型，若妊娠囊周圍絨毛膜下血腫的長度小于妊娠囊周長的20%為小型血腫，20%—50%為中型，＞50%為大型。 聲像表現(xiàn)不同出血時間后的血腫回聲表現(xiàn)存在差異： 1.血腫急性期（0～48h）：血腫回聲高于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜。 2.血腫亞急性期（3～7d）：血腫回聲近似于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜，血腫內(nèi)回聲表現(xiàn)趨復雜，如纖維條帶樣、團塊狀等。 3.血腫慢性期（＞7d）：血腫呈低或無回聲。 檢測指標及臨床意義判讀：絨毛膜下血腫的超聲評估監(jiān)測是在胚胎或胎兒存活同時宮頸內(nèi)口閉合前提下進行的，其評估檢測指標包括： （1）觀察是否有胎心活動。若活胎，測量胎心率，評估胎心率是否正常（＜90次/分為心動過緩）。早孕期胎心率異常絕大多為心動過緩，但與血腫大小關(guān)系不大，約 80% 患者妊娠丟失。 （2）測量血腫的大小。中型血腫的妊娠丟失率約25% ，大型血腫約 50%，若血腫容積＞60ml，妊娠丟失率為 93%。隨訪監(jiān)測中，若血腫增大，則提示病情加劇；血腫吸收縮小，提示病情緩解好轉(zhuǎn)。 （3）分析血腫的回聲性。若血腫逐漸吸收，體積縮小，則回聲逐漸減低；若為活動性或反復出血，血腫增大，血腫回聲復雜，則提示病情加劇。 （4）觀察宮頸內(nèi)口是否開大。早孕期若宮頸內(nèi)口開大，則流產(chǎn)不可避免。 基于現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)支持有共識的是：絨毛膜下血腫與不良妊娠結(jié)局、多種妊娠并發(fā)癥相關(guān)，特別是增高胎盤發(fā)育不全的風險，至妊娠中晚期發(fā)生胎盤早剝的風險增加 2.6～5.7 倍。 治療絨毛膜下血腫的治療目前存在多種觀點。有觀點認為，配合孕婦血清孕酮及 HCG 水平測定結(jié)果判定妊娠期穩(wěn)定性，予以黃體酮配合氨甲環(huán)酸，必要時輔助 HCG 治療，但是對于免疫損傷導致的血腫，單用這種方法效果并不好。我們醫(yī)院通過實踐應用免疫調(diào)節(jié)劑，促進再灌注和絨毛細胞的生成，以及抗纖溶藥物治療效果顯著，大大降低了不良妊娠結(jié)局。 參考文獻： 1.Paula J. Woodward et al.Diagnostic Imaging: Obstetrics, Third Edition .Salt Lake City, UT : Elsevier, Inc.2016. 2. Asato K et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014. 3. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, pre-term labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011. 4. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5):1205-12,2011. 5. 張宇迪等. 妊娠早期絨毛膜下血腫對妊娠結(jié)局的影響[J]. 臨床與病理雜志，2016, 36(5):601-604.2021年02月20日7226
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 線上診療科 說起唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺，孕媽媽都不陌生，這些都是計算胎兒染色體異常風險值的檢查方法。選擇一多，困惑隨之而來。唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺究竟有何區(qū)別？該怎樣選擇？今天咱們就聊一聊這個話題。常見的染色體異常既然三項檢查瞄準的都是胎兒染色體，首先了解一下常見的染色體異常有哪些。1、21-三體綜合征，即唐氏綜合征，是小兒染色體疾病中最常見的一種（多了一條21號染色體）。60%的患兒在胎內(nèi)早期即流產(chǎn)，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。2、18-三體綜合征，亦稱愛德華氏綜合征，95%的病例有先天性心臟病，如室間隔缺損、動脈導管未閉等，腎畸形、腎盂積水也很常見?；純褐橇τ忻黠@缺陷，存活時間短。3、13-三體綜合征，又稱帕套綜合征，患兒的畸形和臨床表現(xiàn)比21-三體綜合征嚴重得多，存活時間短，腦和內(nèi)臟畸形非常普遍。接下來，我們逐一介紹唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、羊水穿刺。唐氏篩查唐氏篩查，是唐氏綜合征產(chǎn)前篩選檢查的簡稱，通過抽取孕媽媽的外周血，檢測血清學指標，并結(jié)合孕媽媽的年齡、體重、孕周等因素，來判斷胎兒有染色體異常的危險系數(shù)。在唐氏篩查方案中，有單獨的血清學篩查方案，還有血清學指標+超聲診斷指標的聯(lián)合方案。比如早唐（即孕早期唐氏篩查，通常在孕11-13周+6之間進行），就是結(jié)合NT（胎兒的頸項透明層厚度）檢查和驗血結(jié)果，最終計算出胎兒有染色體異常的風險。中唐篩查，也就是我們通常所說的“唐篩”（一般在孕14-20周進行），其方法是通過檢測孕媽媽血清中的各項指標，如甲型胎兒蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（Fβ-HCG）等，計算出胎兒有染色體異常的風險值。需要說明的是，中唐篩查是國家強制要求的，所以大部分孕媽媽只做了中唐沒有做早唐。如果有條件，能夠NT、早唐、中唐聯(lián)合篩查，會大大提高唐氏篩查的準確率，孕媽媽們可以根據(jù)自己的實際情況及醫(yī)生的建議來決定。如果風險值超過了設定的臨界值，就被定義為高風險，醫(yī)生一般會建議孕媽媽進行羊水穿刺，低風險一般不需要進行羊水穿刺。這里要提醒孕媽媽注意的是，篩查結(jié)果為低風險，表明胎兒有染色體異常的幾率比較小，但也不能100%排除。同樣，高風險也只是懷疑胎兒有染色體異常的幾率較高，并不代表胎兒一定有問題，還需實施進一步的產(chǎn)前診斷。優(yōu)點：無創(chuàng)，僅需抽取外周血，對胎兒及孕媽媽沒有創(chuàng)傷；價格較低，一般在 150-300 元。局限性：對孕周有嚴格要求：早唐 11-13 周 +6，中唐 14-20 周；僅針對 21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷計算患病風險，對其他染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常無法給出具體的風險值；早唐對唐氏兒的檢出率在85%左右，中唐檢出率在65%-75%之間，假陽性和假陰性率相對比較高。適用人群：篩查對象主要是無高危因素的孕媽媽。無創(chuàng)DNA檢測無創(chuàng)DNA檢測，又稱無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測（NIPT），通過采集孕媽媽外周血，利用新一代DNA測序技術(shù)，對游離的胎兒DNA進行測序，并將測序結(jié)果進行生物信息分析，從而得出胎兒患有染色體疾病的風險率。優(yōu)點：無創(chuàng)，僅需抽取外周血，對胎兒及孕媽媽沒有創(chuàng)傷；檢測的孕周范圍較大：12-24 周；檢出率高，對 21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的檢出率為90- 99%，假陽性率低于 1%。局限性：基礎版只針對 21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征三種染色體疾??；增強版針對包括上述三種染色體疾病在內(nèi)的常見染色體異常及軟骨發(fā)育不全。費用相對較高，一般在 2000-3000 元；雖然檢出率高，但不是100%的產(chǎn)前診斷方法。適用人群：唐氏篩查顯示為臨界風險（又稱灰區(qū)）的孕媽媽；（即唐氏篩查21-三體風險值1/270-1/1000，18-三體綜合征風險值1/350-1/1000，沒到高風險需要羊水穿刺的程度，但風險值有點高，仍有些不太放心的情況。）有穿刺禁忌癥的孕媽媽（如先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、慢性病原體感染活動期、孕婦Rh陰性血型等）；≥35歲，拒絕有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷的孕媽媽；孕20周以上，錯過血清學篩查最佳時間，但要求評估21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征風險的孕媽媽。孕媽媽如有以下情況，不推薦選擇無創(chuàng)DNA檢測：孕早期，＜12周；唐氏篩查高風險，大于 1/50；夫妻一方有明確染色體異常；1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細胞治療等；超聲檢查提示胎兒有結(jié)構(gòu)異常；有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風險；孕期合并惡性腫瘤；醫(yī)生認為可能影響結(jié)果準確性的其他情形。羊水穿刺羊水穿刺，又稱羊膜腔穿刺術(shù)，是在超聲波定位引導下，用針穿刺羊膜腔，抽取約20ml羊水，獲取胎兒細胞，進行細胞培養(yǎng)和染色體核型分析，得出胎兒有染色體異常的風險率。除了羊水穿刺，還有絨毛穿刺術(shù)、臍帶血穿刺術(shù)，這些都是產(chǎn)前診斷的方法，臨床上應用最多的還是羊水穿刺。優(yōu)點：檢查項目全，能檢測所有染色體數(shù)目異常和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常；可觀察到胎兒細胞核型，準確率大于98%，是目前胎兒染色體疾病產(chǎn)前診斷的“金標準”。局限性：一般情況下，穿刺術(shù)是可控的、安全性較高，但仍存在一定風險，如流產(chǎn)、感染、羊水滲漏等；細胞培養(yǎng)存在個體差異，不能確保 100% 成功；適用人群：≥35 歲的孕媽媽；產(chǎn)前篩查提示胎兒染色體異常高風險者；有胎兒染色體異常不良孕產(chǎn)史的孕媽媽；夫妻一方為染色體異常攜帶者等。三項檢查介紹完了，孕媽媽有沒有感覺清晰一點？小編還要啰嗦一句，每種檢查方法都各有優(yōu)點及局限性，不能做到十全十美，需結(jié)合其他的檢查綜合分析。如果你還糾結(jié)，就交由醫(yī)生決定吧！2020年11月02日2758
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 最近又有好些寶媽拿著“畢業(yè)證”(12周到14周內(nèi)做NT的B超檢查單）來咨詢，我們一看NT小于3mm（如果NT大于3MM會建議抽羊水了），會很開心地恭喜大家，在生殖科畢業(yè)了，接下來可以做個無創(chuàng)產(chǎn)篩就可以到產(chǎn)科報到了，大家只知道無創(chuàng)就是對胎兒沒有創(chuàng)傷，安全是第一要素，可究竟無創(chuàng)產(chǎn)篩是怎么回事，大多數(shù)人并不太清楚，那么，唐篩、無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查和產(chǎn)前診斷他們的優(yōu)缺點以及如何選擇？下面我來給大家科普下：唐篩適應癥：1.所有單胎、雙胎妊娠的孕婦均可以做早唐，孕周在11-13周6天。2.年齡小于35歲（指到了預產(chǎn)期時孕婦的年齡）的單胎妊娠孕婦可以做中唐，孕周在14-20周。優(yōu)點：1.僅需抽取孕婦外周血，對胎兒及孕婦沒有創(chuàng)傷。2.價格低廉，一般為150-300元。3.通過抽取孕婦外周血，測定相應的生化標志物，綜合孕周、孕婦年齡、體重等各項信息，再加胎兒NT（頸項透明帶）值，來預測21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷的患病風險。局限性：1.對于多胎（三胎妊娠或以上）或多胎妊娠之一胎胎死宮內(nèi)的孕婦不做該項篩查。2.僅針對21、18、13-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷計算患病風險，不能預測其他染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常的風險值。3.早唐的異常檢出率可達90%，中唐的異常檢出率在65%－75%左右，假陽性率約5%－8%左右（因篩查策略不同而異）。4.篩查不等于確診，如篩查結(jié)果提示高風險，需進一步行羊膜腔穿刺術(shù)做產(chǎn)前診斷，如提示低風險，亦不能排除胎兒染色體異常及發(fā)育異常。無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測：胎兒染色體無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT），是應用高通量基因測序等分子遺傳技術(shù)檢測胎兒染色體異常的新一代產(chǎn)前篩查技術(shù)。通過采集孕婦外周血，對血漿中的游離DNA片段（包含胎兒游離DNA）進行測序，結(jié)合生物信息分析，評估胎兒常見染色體非整倍體異常的疾病風險。精準而無創(chuàng)是醫(yī)學發(fā)展大趨勢！目前可以開展哪些無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？普通版：篩查孕婦的胎兒常見21-三體、18-三體、13-三體綜合征和9種微缺失微重復（特別說明有局限性，是篩查不是診斷）。高級版（同樣是篩查，范圍更廣些）：篩查孕婦的胎兒46條染色體數(shù)目異常和88種微缺失微重復，共計134種染色體異常疾病。兩種檢測的費用有差異。21、18、13三體分別指的是什么？普通人有46條23對染色體，如果多了一條或少了一條都會造成胎兒嚴重的發(fā)育缺陷，甚至在妊娠的早期自動停止發(fā)育而流產(chǎn)。（順便科普下在反復流產(chǎn)的病人中有很大一部分是因為染色體異常而流產(chǎn)，如果反復流產(chǎn)檢查發(fā)現(xiàn)2次以上染色體異常建議做三代試管嬰兒去避免流產(chǎn)再次發(fā)生）21-三體綜合征（唐氏綜合征）、18-三體綜合征（愛德華氏綜合征）、13-三體綜合征（帕陶氏綜合征）等染色體疾病是常見、嚴重的出生缺陷。根據(jù)《中國出生缺陷防治報告 (2012)》顯示，目前我國已有100萬唐氏綜合征患者，每年新增2.3-2.5萬例，平均20分鐘就有1例唐氏兒出生。出生缺陷不但嚴重影響兒童的生命和生活質(zhì)量，也給家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。患有這些染色體疾病的寶寶多為健康夫婦孕育，孕前難以預防，只能在孕期通過相關(guān)的檢測及時發(fā)現(xiàn)并進行干預。21、18和13號染色體三體異常是目前無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測的重點篩查對象。哪些人適合做無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？1.產(chǎn)前篩查，如血清學篩查、影像學篩查顯示為常見染色體非整倍體臨界風險的孕婦；檢測范圍12-24周；2.有介入性產(chǎn)前診斷禁忌征者（先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、有出血傾向、慢性病原體感染活動期、孕婦Rh陰性血型等）；3.孕20+6周以上，錯過血清學篩查最佳時間或錯過產(chǎn)前診斷時機最佳時機，但要求評估21三體、18三體、13三體綜合征風險者；4.有產(chǎn)前診斷指征，但拒絕有創(chuàng)性檢查的孕婦；5.早、中孕期產(chǎn)前篩查高風險；預產(chǎn)期年齡≥35歲；6.重度肥胖（體重指數(shù)＞40）；7.通過試管嬰兒技術(shù)（以下簡稱IVF-ET）受孕；8.雙胎妊娠；9.有染色體異常胎兒分娩史，但除外夫婦染色體異常等情形；哪些人不適合做無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？1.孕周<12+0周，2.夫婦一方有明確的染色體異常、嵌合體或多肽；3.1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細胞治療等，4.胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進行產(chǎn)前診斷的情形；5.有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風險，6.孕期合并惡性腫瘤；7.多胎中一胎停育時間距離抽血時間少于8周；8.醫(yī)師認為有明顯影響結(jié)果準確性的其他情形。檢測報告怎么看？ 報告單的第一部分為孕媽媽的基本信息，第二部分為檢測結(jié)果；結(jié)果提示低風險或高風險，如果提示高風險應該是紅色標識。結(jié)果顯示低風險就完事大吉嗎？當然不是，只是提示在上述檢測范圍內(nèi)是安全的，仍需按照臨床醫(yī)生的建議定期做相應的產(chǎn)檢，因為低風險并不意味著沒有風險。哪怕低風險，B超異常結(jié)果也不能忽視。很多時候，胎兒的出生缺陷，并非染色體異常造成。一些胎兒缺胳膊少腿、先天性心臟病的情況，無創(chuàng)DNA檢測未必測得出來，但用B超一看，往往就發(fā)現(xiàn)了。所以，哪怕無創(chuàng)DNA檢測結(jié)果為低風險，也一定要堅持進行圍產(chǎn)保健，重視其檢查結(jié)果。提示高風險怎么辦？結(jié)果出來會第一時間電話通知到孕媽，但是孕媽也要積極配合，要知道無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測只是針對染色體異常的篩查措施，準確率極高，但還是會存在假陽性，所有檢測都需要依據(jù)羊水穿刺結(jié)果為準。所以查到存在高風險的孕媽們，需要進行遺傳咨詢，在孕16-18周做羊水穿刺確定是否存在胎兒染色體異常。另外，在我們提供的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，都為孕媽們買了保險，在合約中提到如果出現(xiàn)高風險，后續(xù)的羊水穿刺和檢測費用可以申請有檢測機構(gòu)報銷一定的費用。NIPT預期檢出率遠遠高于唐氏篩查：對21、18、13-三體檢出率均高于99%，假陽性率低于1%，一般為0.05%左右，屬于“高級篩查”。羊膜腔穿刺術(shù)：適應癥：1.孕婦年齡35歲或以上。2.產(chǎn)前篩查提示高風險。3.既往有胎兒染色體異常的不良孕產(chǎn)史。4.夫婦雙方之一方為染色體異常。5.夫婦雙方為地中海貧血攜帶或明確原因的遺傳病攜帶或患者。6.曾接觸有毒或放射性有害物質(zhì)的孕婦。7.通過“三代”試管嬰兒懷孕必須做羊穿。優(yōu)點：1.能檢測所有的染色體數(shù)目異常和大片段的染色體結(jié)構(gòu)異常。2.是目前胎兒染色體病產(chǎn)前診斷的“金標準”。3.有助于地貧基因檢測及明確的單基因遺傳病檢測。局限性：1.一般情況下，穿刺術(shù)是比較安全的，但仍存在個別穿刺失敗、引起流產(chǎn)、感染、羊水滲漏的風險，羊膜腔穿刺術(shù)的總體胎兒流產(chǎn)率大約為0.5%。2.羊水細胞培養(yǎng)存在個體差異，不能確保100%培養(yǎng)成功。3.對于染色體微小結(jié)構(gòu)改變、多基因遺傳病、環(huán)境和藥物導致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常及低比例嵌合以及母體污染不能排除?？偨Y(jié)1.早唐比中唐檢出率高，唐篩低風險并不意味沒有風險2.無創(chuàng)比唐篩檢出率高得多，但仍然是篩查。3.羊膜腔穿刺術(shù)能確診。4.唐篩提示高風險或無創(chuàng)篩查陽性，仍然需要進行羊膜腔穿刺術(shù)確診。5.唐篩和無創(chuàng)產(chǎn)篩對母胎無創(chuàng)傷，羊膜腔穿刺雖有風險，但還是比較低的，是可控及可接受的風險。1、什么是無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？2020年03月14日2414
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張碩主治醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 集愛遺傳與不育診療中心 無創(chuàng)DNA檢測是近年來發(fā)展起來的一項產(chǎn)前檢查技術(shù)，簡稱NIPT（Non-invasive Prenatal Testing），具有無創(chuàng)取樣、無流產(chǎn)風險、高靈敏度、準確性高的特點，因此迅速得到準爸媽們的青睞。然而由于技術(shù)上的局限，NIPT并非適用于所有孕婦，如果用得不好，還可能帶來負面影響。那么NIPT與傳統(tǒng)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的主要區(qū)別在哪里呢？今天就兩類技術(shù)的優(yōu)劣做一個詳細的比較，希望大家能夠選擇合適自己的產(chǎn)前檢查方法，避免跟風和盲從。 一、有創(chuàng)和無創(chuàng)的區(qū)別 什么是羊水穿刺？ 傳統(tǒng)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)主要包括絨毛取樣、羊膜腔穿刺和臍血取樣。臨床上以羊膜腔穿刺應用范圍最廣，一般是在妊娠中期，在超聲實時監(jiān)護下，用細針經(jīng)腹部穿刺進針，進入羊膜腔后抽取20ml羊水，將羊水中的胎兒細胞收集起來，培養(yǎng)2周后經(jīng)過特殊處理，得到胎兒染色體并進行核型分析。 羊水穿刺的風險 因為細針要進入羊膜腔，可能導致流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，其中以流產(chǎn)較常見，穿刺后流產(chǎn)的發(fā)生率大約千分之三左右，這一概率不僅與孕婦本身體質(zhì)和孕周有關(guān)，也與穿刺醫(yī)生和超聲醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)，在熟練掌握的情況下，一般抽羊水過程大約2分鐘。 導致流產(chǎn)的高危因素 為了盡可能減少羊膜腔穿刺后流產(chǎn)的發(fā)生，穿刺前手術(shù)醫(yī)生會詳細詢問病史并進行必要的術(shù)前檢查。下列情況可能導致流產(chǎn)風險增大： 1. 穿刺前有疑似宮縮； 2. 穿此前少量陰道流水流血； 3. 反復自然流產(chǎn)史； 4. 妊娠合并子宮肌瘤； 5. 大月份穿刺，特別是孕周≥25周時； 6. 雙胎妊娠。 怎樣減少流產(chǎn)風險？ 因為羊膜腔穿刺后是否流產(chǎn)與孕婦自身狀態(tài)、孕周及醫(yī)生經(jīng)驗有關(guān)，因此建議羊膜腔穿刺的孕婦盡量在自身狀態(tài)較佳的情況下、在合適的孕周（最好是18-22周）、并選擇有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的且穿刺經(jīng)驗豐富的醫(yī)院進行手術(shù)。 特別提醒準媽媽們，有產(chǎn)前診斷資質(zhì)≠實時超聲監(jiān)控，有些醫(yī)院因人手問題，手術(shù)當天會安排孕婦行超聲檢查，定好位后另行羊穿，這樣做會降低手術(shù)安全性。 什么是無創(chuàng)DNA檢測技術(shù)？ 無創(chuàng)DNA檢測（NIPT）是用孕婦血液作為檢測標本，完全不進入羊膜腔的一項技術(shù)。1997年，科學家在孕婦的血液中發(fā)現(xiàn)了胎兒游離DNA片段，雖然這是一個了不起的發(fā)現(xiàn)，但母血中的胎兒DNA量非常少，以往的檢測技術(shù)尚不能對如此微量的樣本進行檢測并得出明確結(jié)論。近年來發(fā)展起來的高通量基因測序技術(shù)使無創(chuàng)產(chǎn)前檢測成為可能，利用該技術(shù)可對母血中的微量胎兒DNA片段進行測序，并將測序結(jié)果進行生物信息分析，從而檢測胎兒是否患三大染色體疾病。 NIPT的優(yōu)勢 該技術(shù)只需采集10mL孕婦靜脈血，采血不需要空腹、不需事前檢查，只要正常飲食、作息即可，此外，妊娠12周起就可進行該檢測，因此與羊膜腔穿刺比，NIPT最大的優(yōu)點是取樣的安全性和檢測的早期性，這一方法的出現(xiàn)給那些不適合做羊膜腔穿刺的孕婦帶來了極大好處。 二、診斷范圍和準確率的區(qū)別 既然NIPT非常安全，它是否可以替代核型分析呢？答案是否定的。 羊水穿刺和NIPT的診斷范圍 羊膜腔穿刺后最終出具的核型分析報告覆蓋23對染色體，既可知道胎兒染色體數(shù)目異常（最常見的是21三體、18三體、13三體），也可診斷結(jié)構(gòu)異常，例如平衡易位、非平衡性結(jié)構(gòu)異常、標記染色體等，因此診斷范圍非常廣，基本上涵蓋了所有染色體疾病。 相比而言，NIPT的檢測范圍要小很多，該技術(shù)目前只能檢測染色體疾病中最常見的三種，即21三體、18三體、13三體，檢出率分別達到99%、96.8%、92.1%，盡管檢出率非常高，仍然有極少部分漏檢，而對于微重復、微缺失等結(jié)構(gòu)異常或基因病變，則無法檢出， 因此，NIPT能夠檢測出的疾病非常有限，其臨床應用性質(zhì)是篩查，只不過其準確性要比血清學篩查高許多，而羊膜腔穿刺是作為產(chǎn)前診斷技術(shù)來應用，目前仍是公認的染色體疾病產(chǎn)前診斷金標準。 羊水穿刺和NIPT的準確率 另一個值得大家關(guān)心的問題是檢測的準確率。翻閱大部分文獻及科普文章，會得出核型分析和NIPT準確率相當這一結(jié)論，需要提醒大家的是，NIPT準確率99%僅針對21三體、18三體和13三體這三種常見的染色體疾病，而核型分析的準確率99%針對的是所有染色體疾病，換句話說，如果準媽媽拿到一份NIPT檢測報告，結(jié)論是“21三體低風險，18三體低風險，13三體低風險”，那就意味著有99%的概率寶寶不是21三體或18三體或13三體；如果準媽媽拿到一份羊水穿刺報告，結(jié)論是“未見明顯核型異?！?，那說明有99%的概率寶寶沒有染色體疾病，有100%的概率寶寶未患21三體或18三體或13三體，可見兩者差異非常大。 盡管NIPT準確率相當高，但目前條件下還是無法避免假陽性和假陰性結(jié)果，對于假陽性報告，一般再做個羊水穿刺就可以解決，而假陰性結(jié)果可能導致唐氏兒的出生，給家庭和患兒帶來痛苦，所以NIPT結(jié)果正常的準媽媽們一定要認真進行超聲檢查，這是最后一道防火墻，一旦超聲提示異常，還是需要進行羊水穿刺，以避免NIPT假陰性結(jié)果帶來的負面影響。 三、適用人群的區(qū)別 NIPT因其安全性和早期性，適用于以下人群： 1.所有希望排除胎兒常見染色體疾病的孕婦； 2.孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 3.所有需要做胎兒染色體檢查，但存在羊水穿刺禁忌癥的孕婦，包括：中央性前置胎盤、RH陰性血型、凝血功能異常、先兆流產(chǎn)、反復自然流產(chǎn)史等。 但因檢測范圍較窄，以下可能出現(xiàn)其他染色體異常的孕婦需慎用： 1.夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 2.≥35歲的高齡孕婦； 3.超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的。 羊水穿刺適用于以下人群： 1.所有希望獲得胎兒染色體明確診斷、無穿刺禁忌癥的中孕期孕婦； 2.孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 3.≥35歲的高齡孕婦； 4.夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 5.超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； 6.NIPT發(fā)現(xiàn)異常的孕婦。 小結(jié) 綜上所述，NIPT具有安全、檢出率高、準確率高、檢測范圍窄等特點，而羊水穿刺除了檢出率高、準確率高等優(yōu)點外，其檢測范圍廣，不但包含所有染色體疾病，還能檢測基因缺陷，但有流產(chǎn)或感染風險，每個準爸爸媽媽都應該在權(quán)衡利弊后做出選擇，切忌盲目跟風。而對于雙胎妊娠和IVF妊娠等珍貴兒，我們更傾向于NIPT，當然，對報告的解讀需要更加仔細嚴謹，必要時進行羊水穿刺幫助確診。2020年02月23日6688
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史楊主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 產(chǎn)科 1、 什么是NT檢查?NT實際上它是一個英文的縮寫，翻譯成中文的話，叫做頸部透明帶厚度。NT檢查是超聲科的醫(yī)生，通過超聲來測量寶寶脖子后方的一個特殊結(jié)構(gòu)的厚度。頸部透明帶在孕11~13周+6天通過B超能夠比較清晰地看到，11周之前掃描從技術(shù)上來講很困難，因為胎兒太小，而過了14周，過多的液體可能被胎兒正在發(fā)育的淋巴系統(tǒng)吸收，結(jié)果不準確。 2、孕期為什么一定要做NT檢查呢？首先，準媽媽在孕11~14周期間，如果寶寶的頸項透明層增厚，就有可能是唐氏兒或是心臟發(fā)育不好。此外，頸項透明層增厚與胎兒染色體核型、胎兒先天性心臟病以及其他結(jié)構(gòu)畸形有關(guān)，頸項透明層越厚，胎兒異常的概率便越大。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚的胎兒患先天性心臟病的風險是NT正常胎兒的6倍。所以，頸項透明層檢查的目的，是為了在妊娠較早階段診斷染色體疾病，和發(fā)現(xiàn)多種原因造成的胎兒異常。 其次，NT篩查可不是單純測量NT那么簡單哦！還包括早期胎兒各系統(tǒng)的初步篩查以及胎兒附屬物一并掃查。包括：篩查嚴重的胎兒結(jié)構(gòu)異常，如嚴重腦脊膜膨出，嚴重的全前腦，嚴重的開放性脊柱裂，單腔心，嚴重胸腹裂致內(nèi)臟外翻等；估測孕齡，對中晚期胎兒生長評估打下基礎；判斷胎盤位置；診斷多胎妊娠，確定絨毛膜性等等。 看到這里可能你也會發(fā)現(xiàn)：我們醫(yī)院提供的NT超聲檢查是早孕期間最系統(tǒng)全面的超聲篩查，可以說是早孕期間的“大排畸”。 所以，請各位準媽媽一定要重視早孕的系統(tǒng)NT 篩查哦！ 3、來南陽市中心醫(yī)院做免費NT檢查的注意事項（1）注意時間免費的NT篩查是周一到周六做，周日不做哦?。?）提醒各位準媽媽做NT篩查需要提前準備好身份證正反面的復印件，來門診在專門的免費民生系統(tǒng)錄入個人信息，填寫免費超聲檢查申請單后才能到超聲科免費做。我院的NT檢查準確的說是一個四維彩超，技術(shù)難度大，耗時長，為保證質(zhì)量，一天大概做10個左右，所以需要準媽媽們上午盡早到攜帶門診開出的申請單到超聲科預約，去晚了可能會排不上哦。(3)不要空腹NT檢查不需要空腹，也不需要憋尿，需要胎兒處于正確的姿勢，最好處于平躺的姿勢，測量起來更加準確、方便。所以，讓胎兒活動到正確的姿勢非常重要。而當肚子里有食物的時候，血糖會偏高一些，胎兒會比較活躍，更容易配合醫(yī)生的檢查。如果早上起床實在吃不下東西，記得要帶些喜歡的食物，“賄賂”寶寶哦?。?）放松心情做一個系統(tǒng)篩查需時較長而且需要寶寶檢查體位配合才行，若檢查位置不理想，需要下床走動改變體位甚或改天再重檢也是有的哦。需要準媽媽們有心里準備，也要放松心情，因為寶寶會受到孕媽媽心情的影響。當孕媽媽心情放松的時候，寶寶也會放松，能按照醫(yī)生的指令擺正姿勢。如果寶寶的姿勢不正確，例如站著、趴著等，可以吃點食物、拍怕肚子，爬爬樓梯，讓寶寶轉(zhuǎn)換一下姿勢。實在不行，再過一天再去，不要太焦慮。2020年02月09日3791
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2020年02月04日2585
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