膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題答疑 1、發(fā)燒 術(shù)后體溫會(huì)因應(yīng)激反應(yīng)或出血吸收而輕度升高，即吸收熱，屬機(jī)體正常反應(yīng)，一般體溫不超過(guò) 38.5℃，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)4 天。 如果體溫超過(guò)38.5℃ 或體溫持續(xù)升高時(shí)間大于4天，要警惕排除術(shù)后感染或呼吸道感染等，需盡快就醫(yī)。極少數(shù)患者對(duì)界面釘?shù)裙潭g帶物較為敏感，可出現(xiàn)發(fā)熱、膝蓋腫脹等免疫排斥反應(yīng)，需予以鑒別。 二、大腿后方疼痛 多見(jiàn)于取自體腘繩肌腱重建韌帶的患者，一般為取腱時(shí)取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起， 表現(xiàn)為大腿后方、內(nèi)側(cè)或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛，個(gè)別會(huì)出現(xiàn)皮下淤血。此類(lèi)疼痛一般持續(xù)至術(shù)后 1周左右，可自愈。 如沒(méi)有明顯腫脹，都屬正?，F(xiàn)象。 三、關(guān)節(jié)腫脹 術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起，與滑膜增生，軟骨、半月板損傷的程度相關(guān)。 較輕的患者術(shù)后4-6 周就會(huì)好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)消腫；個(gè)別較重的患者可持續(xù)至術(shù)后6-8個(gè)月。 輕度腫脹，可在關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練后加強(qiáng)冰敷（詳見(jiàn)后述），同時(shí)合用口服或外用的非甾體類(lèi)抗炎藥如扶他林、戴芬等。如 3個(gè)月以上關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，建議及時(shí)復(fù)查就醫(yī)，由醫(yī)生根據(jù)情況決定是否采取穿刺抽液及加壓包扎等處理。 四、皮膚麻木 一般見(jiàn)于取肌腱切口處的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè)，多見(jiàn)于術(shù)中取腘繩肌腱時(shí)隱神經(jīng)受損或手術(shù)切口周?chē)韺悠ど窠?jīng)受損。此類(lèi) 麻木不會(huì)對(duì)患者的生活造成影響，大部分在術(shù)后3-6 個(gè)月可自行恢復(fù)，個(gè)別可能延長(zhǎng)至術(shù)后 1年左右。恢復(fù)初期可有皮膚局部蟲(chóng)咬感或者發(fā)癢的感覺(jué)，均數(shù)正常情況，不必?fù)?dān)心。 五、腿抬不起來(lái) 部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后 2-3天患肢仍然無(wú)法抬起，即無(wú)法完成直腿抬高動(dòng)作。一般是因?yàn)樾g(shù)后疼痛導(dǎo)致腿部肌肉尤其是股四頭肌肌肉運(yùn)動(dòng)記憶短時(shí)遺忘造成的，只要堅(jiān)持訓(xùn)練，均能逐步恢復(fù)。 避免這種情況發(fā)生的有效方法是術(shù)前即學(xué)會(huì)并開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌直腿抬高功能鍛煉。 六、關(guān)節(jié)里有響聲 在術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝或行走練習(xí)時(shí)，部分患者會(huì)感覺(jué)關(guān)節(jié)里面有響聲，甚至明顯的彈響。造成這一現(xiàn)象最常見(jiàn)的原因包括：術(shù)中處理的組織，特別是髕下脂肪墊出現(xiàn)早期瘢痕化；術(shù)中半月板、滑膜皺襞等處理后關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織平衡發(fā)生了變化；股四頭肌肌肉萎縮，使髕骨軌跡發(fā)生變化等。 這些通過(guò)肌肉力量和屈膝練習(xí)都可以得到糾正，大部分患者在術(shù)后 3-6個(gè)月左右就會(huì)逐步消失。 七、腿伸不直 一般多見(jiàn)于以下幾種情況： （1）術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限。 術(shù)后早期有些患者過(guò)于注重屈膝而忘記了伸膝練習(xí)，使得膝蓋不能完全伸直，往往差3-5°，這樣會(huì)造成行走時(shí)兩條腿不等長(zhǎng)，出現(xiàn)一瘸一拐的現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況應(yīng)該加強(qiáng)伸膝練習(xí)，通過(guò)家屬幫助或壓沙袋盡早恢復(fù)活動(dòng)度。如效果不理想，應(yīng)找手術(shù)醫(yī)生復(fù)診，排除其它導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因。 （2）膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)靈活度不夠。 這種情形一般在術(shù)后2個(gè)月左右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)后表現(xiàn)尤其明顯，與患者此時(shí)的期望值較高有關(guān)。此時(shí)只需進(jìn)一步堅(jiān)持功能鍛煉，一般在術(shù)后5個(gè)月膝關(guān)節(jié)的靈活度會(huì)完全恢復(fù)正常。 （3）患膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s。 解決方法是加強(qiáng)股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α烤毩?xí)。 （4） 合并軟骨修復(fù)、半月板縫合等手術(shù) ，負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后，解決方法是循序漸進(jìn)，適當(dāng)增加行走練習(xí)。 八、大腿變細(xì) 膝關(guān)節(jié)術(shù)后因?yàn)樘弁春突顒?dòng)受限，大腿的肌肉特別是股四頭肌會(huì)很快發(fā)生萎縮，主要的表現(xiàn)是大腿變細(xì)了。有文獻(xiàn)報(bào)道，如不加干預(yù)，每天肌肉的萎縮量約為3%。因此術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑， 每天按時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，以促進(jìn)組織愈合，逐步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為今后恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)。 九、皮膚傷口護(hù)理 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的皮膚切口很小，一般10-14天即可愈合。 出院后需要每3天就近在附近醫(yī)院或診所換藥。換藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察手術(shù)切口，前兩次換藥可能會(huì)有血色關(guān)節(jié)液滲出，屬正常情況，可不必?fù)?dān)心，隨著皮膚切口的愈合會(huì)自行消失。如持續(xù)出現(xiàn)紅腫熱痛等現(xiàn)象應(yīng)警惕有無(wú)感染。傷口愈合前切忌保持干燥，待皮膚結(jié)痂退去后方可洗澡。 康復(fù)時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng) 一、正確佩帶支具 支具的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保護(hù)重建韌帶，避免其受到過(guò)度牽拉或外傷。支具的使用一般需嚴(yán)格按照康復(fù)要求進(jìn)行。 （1）佩戴時(shí)間： 第一個(gè)月內(nèi)需要24小時(shí)佩帶，第二個(gè)月晚上睡覺(jué)時(shí)可拆下，第三個(gè)月只需在下地行走時(shí)佩帶，第四個(gè)月起如無(wú)特殊情況可不再使用。 （2）屈曲角度調(diào)節(jié)： 支具并不是一直保持在完全伸直位，每周應(yīng)根據(jù)康復(fù)方案調(diào)整屈膝范圍。術(shù)后第三周（第15天）調(diào)節(jié)支具的活動(dòng)范圍到0-30度，之后每周增加30度左右，至第6周達(dá)到0-110度活動(dòng) （3）防止支具"下墜"： 解決的方法是用一毛巾折疊后，包繞在踝關(guān)節(jié)上方，然后佩戴支具。首先將最下方卡扣在毛巾上裹緊，隨后依次往上系緊每個(gè)卡扣。 （4）避免關(guān)節(jié)僵硬： 支具佩戴期間應(yīng)每天早、中、晚三次從上、下、左、右四個(gè)方向推拿髕骨。一般在佩戴的第三周開(kāi)始，每天可以摘去支具，腳底緊貼床面，進(jìn)行一次充分的由伸膝到最大屈膝角度的練習(xí)。 小貼士： 支具并非佩戴時(shí)間越長(zhǎng)越好，保護(hù)過(guò)度會(huì)造成膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃，適時(shí)去除支具。 二、正確屈膝練習(xí) 屈膝練習(xí)要循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。早期練習(xí)以閉鏈為主，即保持腳底緊貼床面，首先完全伸直，隨后腿緩慢屈膝，當(dāng)屈到目標(biāo)角度后，保持位置，停留10分鐘，隨后慢慢伸直。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)周?chē)∪夂腕x骨進(jìn)行按摩放松。此外還可通過(guò)抱腿屈膝、床邊屈膝、下蹲等方法進(jìn)行屈膝練習(xí)。 練習(xí)的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)包括： （1）每天只需比前一天有所進(jìn)步即可，不可過(guò)于激進(jìn)； （2）練習(xí)次數(shù)不需過(guò)多，只需每天充分有效地屈伸3-5次即可； （3）腿部要充分放松，這樣肌肉不僵硬，疼痛感弱，練習(xí)會(huì)更順利； （4）每次練習(xí)后要及時(shí)冰敷，防止關(guān)節(jié)腫脹。 （5）屈膝和跑跳動(dòng)作的練習(xí)切忌操之過(guò)急，過(guò)度的大幅度屈膝和跑跳容易造成重建韌帶的松弛。 尤其是術(shù)后6周左右，此時(shí)韌帶最脆弱，需格外小心保護(hù) ； （6）對(duì)于同時(shí)行半月板縫合、側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)的患者，屈膝練習(xí)會(huì)適當(dāng)推遲，開(kāi)始練習(xí)時(shí)會(huì)有一些困難，疼痛的程度也會(huì)稍重，需要有耐心。 三、正確冰敷 屈膝、負(fù)重等功能鍛煉后均應(yīng)及時(shí)冰敷。具體方法為： （1）冰袋準(zhǔn)備： 如無(wú)專(zhuān)用冰袋，可用大塑料袋，內(nèi)裝600-800ml水，置入冰塊，冰塊與水的比例約1:1，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。排除口袋內(nèi)空氣，扎緊袋口，使冰袋易貼服膝蓋。 （2）冰敷部位： 膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝等功能練習(xí)時(shí)疼痛的部位一定要納入冰敷范圍。 （3）冰敷時(shí)間： 每次20分鐘左右，第一次冰敷可延長(zhǎng)到25-30分鐘，使整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)部都"涼透"；兩次冰敷間隔1-2小時(shí)，每次屈膝練習(xí)后冰敷3-4次；如皮膚出現(xiàn)因冰敷導(dǎo)致的疼痛，堅(jiān)持5分鐘后要及時(shí)停止，以防凍傷； 小貼士： 冰袋與皮膚之間用一層毛巾相隔。術(shù)后早期傷口有敷料覆蓋的患者可不用毛巾相隔，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜用于防水。 四、正確靜蹲練習(xí) 靜蹲對(duì)練習(xí)膝關(guān)節(jié)、腰椎、頸椎等等都有好處，但 有膝前疼痛等髕股關(guān)節(jié)癥狀的患者應(yīng)慎用。靜蹲練習(xí)需要注意以下幾個(gè)方面： （1）一般推薦先練習(xí)直腿抬高，待患膝肌肉力量達(dá)到正常側(cè)的80%以上再進(jìn)行靜蹲練習(xí)。 （2）全身除腿部和膝關(guān)節(jié)外，身體其余部位的肌肉均充分放松。 （3）靜蹲時(shí)腰部挺直，后背接觸但不能完全靠在墻上，否則會(huì)分擔(dān)重力，練習(xí)效果大打折扣。 （4）膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大，一般不要超過(guò)60°。 （5）練習(xí)后，膝關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)肌肉酸痛說(shuō)明姿勢(shì)正確，練習(xí)達(dá)到了效果。 （6）練習(xí)要循序漸進(jìn)，一開(kāi)始量不宜過(guò)大。靜蹲持續(xù)的時(shí)間必須每周都有所提高，這樣才能達(dá)到增強(qiáng)肌力力量的作用。 小貼士： 如靜蹲后膝關(guān)節(jié)里面（不是周?chē)募∪猓┨弁醇又?，說(shuō)明練習(xí)可能加重了髕股關(guān)節(jié)軟骨病變，對(duì)膝關(guān)節(jié)造成了損傷，應(yīng)及時(shí)調(diào)整屈膝角度，如仍然疼痛，應(yīng)果斷放棄這種練習(xí)方式。 五、正確使用拐杖 術(shù)后前6周患側(cè)不能負(fù)重 ，下地時(shí)需扶雙拐，保證患側(cè)的腳不著地。從術(shù)后第7周開(kāi)始部分負(fù)重 ，即腳尖點(diǎn)地，隨后逐步轉(zhuǎn)為完全負(fù)重，即棄拐行走。若術(shù)中行半月板縫合或較大部分軟骨修整，負(fù)重時(shí)間應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 關(guān)節(jié)在人體活動(dòng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，手術(shù)后不僅要傷口能長(zhǎng)好，還要能活動(dòng)自如，因此術(shù)后康復(fù)尤為重要。老話常說(shuō)關(guān)節(jié)手術(shù) "三分靠手術(shù)，七分靠康復(fù)"。而康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，廣大患友一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，充分重視，在這個(gè)過(guò)程中如果遇到困難要及時(shí)、有效地與醫(yī)生溝通。 只有相互信任，勤加練習(xí)，才能最終獲得滿(mǎn)意的 效果，達(dá)到正常生活，重返運(yùn)動(dòng)的目的。

各位患者朋友，首先感謝您信任趙松醫(yī)生并積極配合手術(shù)的完成！其次出院并不意味著您的治療的結(jié)束。接下來(lái)需要您更積極地按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉哦。關(guān)于出院后康復(fù)期間的問(wèn)題，大致總結(jié)如下：1、切口問(wèn)題：由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后換藥可選擇就近的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三到四天一次。一般術(shù)后兩周切口愈合可拆線。期間如有切口異?；蝮w溫升高，可及時(shí)聯(lián)系。此外，在術(shù)后幾天，您可能會(huì)發(fā)現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域周?chē)w出現(xiàn)青紫瘀斑，請(qǐng)不要緊張，這是手術(shù)中的出血逐漸沉積至皮下所致。2、術(shù)后用藥：即使是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后也會(huì)有不同程度的疼痛、腫脹等反應(yīng)。不同患者術(shù)后反應(yīng)持續(xù)時(shí)間也不同。所以術(shù)后出院帶藥建議使用至癥狀緩解。用藥也有利于減輕康復(fù)鍛煉后的反應(yīng)。3、術(shù)后復(fù)診：一般復(fù)診的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：術(shù)后2周、術(shù)后6周、術(shù)后三月、術(shù)后半年、術(shù)后一年、術(shù)后二年。具體患者可能會(huì)有少許調(diào)整。每次復(fù)診請(qǐng)務(wù)必帶上之前的康復(fù)計(jì)劃和門(mén)診病歷。是否需要復(fù)查X線、CT、MRI可先咨詢(xún)趙松醫(yī)生。預(yù)約門(mén)診可參考趙松醫(yī)生另一篇就診指南《如何預(yù)約我的門(mén)診》。對(duì)于術(shù)后患者掛號(hào)困難，趙松醫(yī)生會(huì)酌情照顧加號(hào)。如有任何問(wèn)題，歡迎隨時(shí)聯(lián)系。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：鄭昱新，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科主任，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)常委等職。熟練掌握關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)，成功運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療大量高難度復(fù)雜關(guān)節(jié)傷病，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在1931年Burman就試圖施行髖關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)，但限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和對(duì)髖關(guān)節(jié)生理的認(rèn)識(shí)，手術(shù)未取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。Burman甚至得出“不可能將一細(xì)針置入股骨頭與髖臼之間”的結(jié)論。真正的髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)開(kāi)始于70年代后期，20年來(lái)無(wú)論是基礎(chǔ)理論還是臨床實(shí)踐都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。當(dāng)前，這一微侵襲內(nèi)窺技術(shù)已在髖關(guān)節(jié)疾患的診療中到起越來(lái)越重要的作用，改變以往髖關(guān)節(jié)疾病只能切開(kāi)手術(shù)的狀況，使患者的創(chuàng)傷大大減少。我院自2012年9月開(kāi)始也開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù),積累了一些經(jīng)驗(yàn)，希望造福更多的髖關(guān)節(jié)疾病的患者。一、外科技術(shù)及應(yīng)用解剖1.麻醉、體位及入路髖關(guān)節(jié)是一深在的杵臼關(guān)節(jié)，周?chē)袕?qiáng)大的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉附著，且髖臼對(duì)股骨頭的包容較好。因此，髖關(guān)節(jié)鏡診察術(shù)需在牽引床上施行，采用全身麻醉較有利于充分牽引患側(cè)下肢暴露頭臼間隙。一般來(lái)說(shuō)，病人體位依術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定，可采用仰臥也可采用側(cè)臥位，以術(shù)者操作方便為原則。髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)的常用入路有：前側(cè)入路、轉(zhuǎn)子前和轉(zhuǎn)子后入路三個(gè)，前側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)位于經(jīng)髂前上棘的垂線與經(jīng)恥骨聯(lián)合水平線的交點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡與冠狀面和矢狀面各成45o角有外下向內(nèi)上進(jìn)入髖關(guān)節(jié)；轉(zhuǎn)子前后入路關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)分別位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后1cm、3cm處，關(guān)節(jié)鏡由外向內(nèi)進(jìn)入關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)子前入路因關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入囊內(nèi)部分較多，鏡下可視及可操作范圍較大而最為常用。綜合應(yīng)用上述三入路可在關(guān)節(jié)鏡下直視全部盂唇和約80%的股骨頭。以上三入路距股血管及坐骨神經(jīng)均有一定距離，故較安全，但關(guān)節(jié)鏡經(jīng)轉(zhuǎn)子后入路進(jìn)入關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)將髖關(guān)節(jié)保持與旋轉(zhuǎn)中立位，避免為放松關(guān)節(jié)囊而外旋髖關(guān)節(jié)造成坐骨神經(jīng)損傷。2.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水或空氣，并對(duì)下肢施以合力沿股骨頸方向的牽引力后，髖關(guān)節(jié)頭臼之間可出現(xiàn)一寬約3-4cm的間隙供關(guān)節(jié)鏡、刨削器等器械進(jìn)入。需要指出的是：髖關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓是髖關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定的重要因素，忽略關(guān)節(jié)減張而一味地加大下肢牽引力不僅無(wú)助與頭臼分離，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)雖不象膝關(guān)節(jié)那樣復(fù)雜，但因髖關(guān)節(jié)位置深在，頭臼包容好且曲率較大，加上關(guān)節(jié)鏡是在距被視物僅數(shù)毫米處對(duì)極細(xì)微的物體進(jìn)行觀察，關(guān)節(jié)鏡下物像經(jīng)過(guò)十?dāng)?shù)倍的放大，關(guān)節(jié)鏡下解剖與肉眼下大體解剖大相徑庭，所以髖關(guān)節(jié)鏡診察要求術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下解剖必須有較深入的了解，并在操作髖關(guān)節(jié)鏡時(shí)遵循一定的程序。Takatoshi將髖關(guān)節(jié)分為股骨頸區(qū)、外側(cè)區(qū)、負(fù)重區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)、后外側(cè)區(qū)五個(gè)區(qū)，髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)由淺入深順序進(jìn)行，Villar則建議對(duì)髖臼盂唇按鐘面法進(jìn)行分區(qū)，檢查時(shí)按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛑饏^(qū)進(jìn)行。這些方法對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)避免遺漏并對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位十分有益。由于髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，要對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)關(guān)節(jié)鏡本身也有一定要求。一般來(lái)說(shuō)，采用25o或30o關(guān)節(jié)鏡經(jīng)轉(zhuǎn)子前后入路觀察股骨頭、關(guān)節(jié)盂唇，經(jīng)前方入路觀察髖臼關(guān)節(jié)面及髖臼窩較為方便；如需觀察股骨頸、關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶、關(guān)節(jié)滑膜則采用70o關(guān)節(jié)鏡為宜。除硬鏡系統(tǒng)外，近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用光導(dǎo)纖維制成的可折曲關(guān)節(jié)鏡可減小關(guān)節(jié)鏡盲區(qū)增加術(shù)者手術(shù)自由度。二、適應(yīng)癥與并發(fā)癥1．適應(yīng)癥近年來(lái)，髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥已經(jīng)并且仍在不斷擴(kuò)大，其最常見(jiàn)的適應(yīng)癥是不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛（35%）、髖關(guān)節(jié)OA（30%）、盂唇病變（10%）、髖關(guān)節(jié)游離體（10%）、韌帶損傷（2%）；此外，髖關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）等滑膜病變及化膿性關(guān)節(jié)炎等也極有價(jià)值。值得指出的是髖關(guān)節(jié)技術(shù)的崛起證實(shí)：MRI技術(shù)對(duì)診斷盂唇損傷、小于1cm2的軟骨剝脫、髖關(guān)節(jié)游離體等病變并不敏感，常常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡檢查可使40%既往其他手段無(wú)法確診的不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛得以明確診斷。當(dāng)前，隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高和對(duì)關(guān)節(jié)鏡下正常與病理解剖認(rèn)識(shí)的日益深入，髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥仍在不斷擴(kuò)大并有由診斷向治療方向拓展的顯著趨勢(shì)。2．并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)的并發(fā)癥主要有：血管神經(jīng)損傷、感染、皮膚及關(guān)節(jié)面損傷等。神經(jīng)損傷：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和陰部神經(jīng)均可受累，導(dǎo)致各自相應(yīng)的癥狀。但這些神經(jīng)損傷主要是下肢過(guò)度牽引引起的牽拉傷，陰部神經(jīng)則主要由牽引床的立柱對(duì)會(huì)陰部的壓迫引起，所致癥狀多在1-2周內(nèi)緩解。血管損傷：髖關(guān)節(jié)鏡檢查引起的大血管穿通傷十分罕見(jiàn)，偶而可見(jiàn)因牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致下肢青紫的，但放松牽引后迅速緩解。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)出血多見(jiàn)于肥胖病人，多為皮下血管損傷所致，經(jīng)制動(dòng)加壓包扎后可以緩解。關(guān)節(jié)面損傷：主要由關(guān)節(jié)鏡套管針芯、關(guān)節(jié)鏡劃傷關(guān)節(jié)面或由神經(jīng)鉤、刨削器等器械的誤操作引起。一般來(lái)說(shuō)，這些并發(fā)癥經(jīng)歷一段時(shí)間后均能自行緩解，無(wú)須特殊處理，并且通過(guò)精細(xì)操作大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。三、髖關(guān)節(jié)鏡在常見(jiàn)髖關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用1.髖臼盂唇病變髖臼盂唇對(duì)增加股骨頭包容、傳遞關(guān)節(jié)應(yīng)力穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)具有重要意義，盂唇病變將增加髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并加速關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。同時(shí)盂唇富含痛覺(jué)神經(jīng)末梢，盂唇病變本身也可引起疼痛、彈響、交鎖、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等一系列的髖關(guān)節(jié)癥狀，經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)：40%的不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛由盂唇病變引起。髖臼盂唇病變的病因主要由退變引起（約占48.6%）,其次為創(chuàng)傷（約占18.9%）,再次為特發(fā)性(27.1%)和先天性（5.4%）。特發(fā)性指既無(wú)外傷史鏡下也無(wú)明顯盂唇退變者，先天性則指盂唇本身結(jié)構(gòu)正常但有半脫位者。按關(guān)節(jié)鏡下形態(tài)，可將盂唇損傷分為：放射瓣?duì)?、放射纖維狀、邊緣縱行損傷及不穩(wěn)定型盂唇等類(lèi)型。其中不穩(wěn)定型主要指盂唇結(jié)構(gòu)正常但有半脫位功能失常者?？偟膩?lái)說(shuō)，盂唇撕裂傷多見(jiàn)于前側(cè)盂唇，以放射瓣?duì)疃嘁?jiàn)，但日本學(xué)者報(bào)道盂唇撕裂傷以后側(cè)盂唇多見(jiàn)。這可能與日本人習(xí)慣極度屈曲、外展、外旋髖關(guān)節(jié)席地而坐，髖關(guān)節(jié)后方應(yīng)力增加有關(guān)。因MRI和髖關(guān)節(jié)造影對(duì)盂唇病變不敏感漏診率很高，髖關(guān)節(jié)鏡對(duì)診斷盂唇病變極有價(jià)值。同時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下行盂唇部分切除術(shù)，去除病變盂唇緩解關(guān)節(jié)癥狀。2.關(guān)節(jié)內(nèi)異物和游離體關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和異物的存留無(wú)疑將使關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限。除引起關(guān)節(jié)交鎖、失穩(wěn)等機(jī)械失效外，如果游離體或異物嵌夾于負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨面之間，關(guān)節(jié)面破壞將不可避免。同理，全髖置換術(shù)后，一旦骨水泥、羥磷灰石碎屑等進(jìn)入關(guān)節(jié)成為第三體后，將大大增加關(guān)節(jié)面的磨損增高松動(dòng)幾率。因此，一般來(lái)說(shuō)，有游離體存留的關(guān)節(jié)，預(yù)后大多不好。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡可在無(wú)須關(guān)節(jié)脫位的情況下取出游離體。并且，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下灌洗裝置對(duì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫或一些體積較小無(wú)法鉗夾的游離體也較有效。3.骨性關(guān)節(jié)炎或化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡檢查可在較早階段對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作出診斷，但這種早期診斷大多是因不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛而行關(guān)節(jié)鏡檢查得出的。關(guān)節(jié)鏡診察對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要意義主要在于其可以顯著緩解髖痛癥狀，并為后繼治療提供極有價(jià)值的參考信息。關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)清理術(shù)可使約60%的髖關(guān)節(jié)OA病人的疼痛癥狀在2年內(nèi)獲得較顯著的緩解，術(shù)后疼痛逐漸加重后，再施行鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)仍能獲得較顯著的癥狀緩解。當(dāng)前，對(duì)清理術(shù)為何能獲得較長(zhǎng)時(shí)間的癥狀緩解尚不十分明了，估計(jì)與鏡下去除病變軟骨、骨贅和大量沖洗帶走關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)有關(guān)。但關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)無(wú)疑對(duì)推遲全髖置換術(shù)有重要意義，對(duì)年輕患者尤然。髖關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髖臼及股骨頭軟骨面破壞的程度和部位進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)選擇截骨術(shù)還是關(guān)節(jié)置換術(shù)具有重要參考價(jià)值。同理，一旦選擇截骨術(shù)后，無(wú)論是髖臼截骨術(shù)還是股骨近段截骨術(shù)，關(guān)節(jié)面情況顯然是決定具體術(shù)式的最主要依據(jù)之一。就這一點(diǎn)而言，髖關(guān)節(jié)鏡檢查的價(jià)值是其他手段不可比擬的。既往，一旦診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎后，手術(shù)切開(kāi)并將股骨頭脫位作徹底的關(guān)節(jié)清理將不可避免。但手術(shù)無(wú)疑將破壞來(lái)自小凹動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈升枝的血運(yùn)。由于化膿性髖關(guān)節(jié)炎以小兒居多，一旦因此造成骨骺早閉，其后果對(duì)髖關(guān)節(jié)功能而言將是災(zāi)難性的。對(duì)于成人切開(kāi)手術(shù)也有造成股骨頭壞死之虞。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)為診治化膿性髖關(guān)節(jié)炎和全髖置換術(shù)后感染提供了新的手段，Wui K等報(bào)道經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)減壓、清除壞死組織和大量生理鹽水沖洗后其經(jīng)治的7例化膿性髖關(guān)節(jié)炎均取得了很好療效。Hyman 等在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)8例全髖置換術(shù)后遲發(fā)急性感染的髖關(guān)節(jié)施行了清創(chuàng)、沖洗、引流手術(shù)，術(shù)后經(jīng)平均5.8年隨訪，無(wú)一例感染復(fù)發(fā)。但針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)應(yīng)以假體無(wú)松動(dòng)跡象為原則，且僅適用于感染為急性發(fā)作，細(xì)菌對(duì)抗生素敏感者。4.滑膜病變關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷滑膜病變有其他手段所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)者不僅可在關(guān)節(jié)鏡下直視滑膜，依據(jù)大體外觀作出大致診斷，還可很方便地采取標(biāo)本作病理檢查明確診斷。對(duì)色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）、滑膜軟骨瘤病、類(lèi)風(fēng)濕性滑膜炎髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)可取得良好療效。但以上經(jīng)驗(yàn)僅限于輕度或中度病員，對(duì)重度病員因技術(shù)限制難以徹底切除滑膜，并且關(guān)節(jié)軟骨已為滑膜所侵蝕療效并不顯著。5.其他除上述常見(jiàn)病種外，雖然尚不明了其作用機(jī)制，髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)對(duì)Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、軟骨軟化、股骨頭壞死以四、術(shù)后治療髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)后，病人將在短時(shí)期內(nèi)有一定程度的腹股溝區(qū)不適，一般要求病人3天內(nèi)避免完全負(fù)重，6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后及早進(jìn)行理療和功能鍛煉將有益于關(guān)節(jié)功能的及早康復(fù)。五、展望髖關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)為髖關(guān)節(jié)疾病的診療提供了全新的手段。盡管當(dāng)前該技術(shù)尚不普及，無(wú)論是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)本身還是對(duì)關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)生理或病理解剖的認(rèn)識(shí)都有進(jìn)一步深化拓展的余地，髖關(guān)節(jié)鏡外科作為一微侵襲內(nèi)窺技術(shù)，為人們?cè)谖?chuàng)的前提下更直接地認(rèn)識(shí)和處理髖關(guān)節(jié)疾患提供了可能。隨著認(rèn)識(shí)的深化和技術(shù)的改良，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一定會(huì)在髖關(guān)節(jié)疾病的診治中起到越來(lái)越重要的作用。

20世紀(jì)，骨科有三大革命性的技術(shù)進(jìn)步，分別是人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)，骨折的鋼板固定技術(shù)和關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)。任何一件事物，都有好與壞兩方面，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)也是如此。 1.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在哪里？ ①最大限度的保留關(guān)節(jié)的靈活功能，關(guān)節(jié)最主要的功能就是靈活，傳統(tǒng)的手術(shù)切口長(zhǎng)，出血多，會(huì)引起關(guān)節(jié)的黏連、屈伸活動(dòng)受限。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口很小，不到1公分，用靈活的鏡子和器械進(jìn)行操作，基本不出血，術(shù)后恢復(fù)快。 ②由于切口小，出血少，可以早期下床活動(dòng)，我們所有的病人基本術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)可以避免肌肉萎縮，防止血栓形成，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)。 ③我們用的鏡子直徑是6毫米，很靈活，所以處理的范圍要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切開(kāi)手術(shù)，而且，鏡頭有放大作用，病變可以看的更清晰，處理更徹底。 2.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的劣勢(shì)在哪里呢？ ①需要醫(yī)院投資買(mǎi)昂貴的設(shè)備，高達(dá)上百萬(wàn)，所以有些縣市級(jí)醫(yī)院由于條件限制，購(gòu)買(mǎi)不了，因此技術(shù)沒(méi)有普遍開(kāi)展。 ②對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)要求高，關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)要求“三點(diǎn)操作“，兩只手和眼睛要同時(shí)高度協(xié)調(diào)。學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，需要專(zhuān)門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)，培養(yǎng)一個(gè)微創(chuàng)外科醫(yī)生需要投入大量的時(shí)間和精力，所以專(zhuān)業(yè)性的技術(shù)人員少，技術(shù)開(kāi)展的并不普遍。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：馮明光，上海市同仁醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科主任，碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師。學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)上肢學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)學(xué)組委員；上海市醫(yī)師學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)組委員.；ISAKOS(國(guó)際關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)外科骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì))委員。81歲的王先生，在30多年前，因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)墜落傷，導(dǎo)致右踝足骨折，當(dāng)時(shí)進(jìn)行了石膏固定保守治療。隨著年齡的增長(zhǎng)，右側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)間歇性腫痛。近2年來(lái)，右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛頻繁，步行后腫脹疼痛，疼痛呈中重度鈍性疼痛，反復(fù)發(fā)作，必須休息或口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)重影響生活起居。王先生的基礎(chǔ)疾病較多，身患多種疾患：糖尿病、高血壓病3級(jí)（極高危）；肺栓塞；甲狀腺疾患；缺鐵性貧血。王先生在上海市多家醫(yī)院就診無(wú)果，之后來(lái)到了上海同仁醫(yī)院馮明光主任特需門(mén)診就診。入院查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，輕度內(nèi)翻畸形，內(nèi)、外踝、踝前壓痛，可觸及增生骨贅，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)可。右踝X線、CT、MRI示：右踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，右踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前后踝撞擊可能，前踝、外踝游離體形成。考慮到患者高齡、身患多種疾病，開(kāi)放手術(shù)面臨感染、創(chuàng)面愈合不佳和加重基礎(chǔ)疾病可能，馮明光主任和患者及其家屬多次協(xié)商，決定行關(guān)節(jié)鏡下踝脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)。在完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查、邀請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診以及充分術(shù)前準(zhǔn)備前提下，給予關(guān)節(jié)鏡下右踝脛距關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下硬化骨清理，微骨折新鮮化脛距關(guān)節(jié)后經(jīng)皮空心螺釘固定。手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后復(fù)查X線右踝脛距關(guān)節(jié)間隙消除、空心拉力螺釘固定在位。術(shù)中：經(jīng)過(guò)數(shù)日術(shù)后治療及康復(fù)，王先生一般情況可，融合固定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，石膏外固定后出院。困擾王先生多年的踝關(guān)節(jié)問(wèn)題，終于得到了解決。馮明光主任介紹到，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎、炎癥以及退行性變等原因造成的踝關(guān)節(jié)面的不相稱(chēng)，會(huì)引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和生活，保守治療往往無(wú)效。長(zhǎng)期以來(lái)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一直被認(rèn)為是此類(lèi)嚴(yán)重關(guān)節(jié)病損的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。采用關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，患者痛苦少，對(duì)周?chē)浗M織損害小，且術(shù)后可早期活動(dòng)，早期負(fù)重，融合時(shí)間短，融合率高。踝關(guān)節(jié)融合方法很多，顯露途徑也有不同，常用的有前側(cè)顯露與外側(cè)顯露。外側(cè)顯露比較充分，病灶清除徹底，且較安全；前側(cè)顯露較差，病灶清除不易徹底，僅用于融合。拓展閱讀：關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病造成的踝關(guān)節(jié)破壞以手術(shù)治療為主，術(shù)式包括經(jīng)典的脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)及全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然在緩解疼痛、保留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但易發(fā)生切口延遲愈合、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，同時(shí)還存在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，早期易發(fā)生松動(dòng)、塌陷、感染、脫位等，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)技術(shù)成熟、療效明確，是絕大部分失功能性踝關(guān)節(jié)炎的主要外科選擇。但也存在一定手術(shù)限制，手術(shù)禁忌證為：①骨骺尚未閉合的兒童和青少年;②鄰近關(guān)節(jié)已強(qiáng)直者;③存在踝關(guān)節(jié)感染者。關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)因具有骨性融合快、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛緩解明顯、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到骨科醫(yī)師和患者的青睞。但與開(kāi)放式手術(shù)相比，該術(shù)式對(duì)手術(shù)設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)。而且由于踝關(guān)節(jié)腔情況對(duì)關(guān)節(jié)鏡操作有很大影響，在一定程度上局限了踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。存在因踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、纖維增生嚴(yán)重致關(guān)節(jié)腔狹窄改用開(kāi)放手術(shù)的情況。同時(shí)，對(duì)于踝關(guān)節(jié)畸形或?qū)€不良，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有一定局限性。對(duì)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻對(duì)線不良超過(guò)15°時(shí)可能會(huì)增加踝關(guān)節(jié)復(fù)位難度，對(duì)于存在踝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)、外翻畸形患者，均宜采用開(kāi)放手術(shù)。此外，無(wú)論是關(guān)節(jié)鏡輔助下還是開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，由一側(cè)入路清理踝關(guān)節(jié)時(shí)，對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)清理相對(duì)困難，影響了踝關(guān)節(jié)融合的效果。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。