糖尿病的傳統(tǒng)治療也稱為非手術(shù)治療，非手術(shù)治療方案依據(jù)飲食、藥物療法、注射胰島素、行為改正及定期運動等綜合項目進行。大多數(shù)糖友都是通過降糖藥和人工胰島素的作用以及節(jié)食禁食的手段，將血糖值保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)，但一旦停止用藥和注射胰島素，血糖就會馬上又升高，嚴重的還會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，所以并沒有從根本原因上阻斷糖尿病的發(fā)生。不僅如此，長期的用藥也會不斷地破壞人體的機能，造成嚴重的危害。現(xiàn)在臨床比較多的糖尿病手術(shù)就是胃旁路手術(shù)，胃旁路手術(shù)對于肥胖型的2型糖尿病患者而言就是很好的選擇，可以去除胰島素抵抗、治愈糖尿病，讓患者擺脫終身服藥，還可以幫助患者減肥，一舉兩得并效果突出。相比傳統(tǒng)治療，胃旁路手術(shù)治療的優(yōu)勢在于：1.胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病治愈率高，可達85%左右的2型糖尿病患者術(shù)后會完全正常，血糖正常，糖化血紅蛋白正常，患者擺脫終身服藥，不用控制飲食。胃旁路手術(shù)后，胰島素抵抗現(xiàn)象沒有了，胰島功能改善了，糖尿病也沒有了。2.胃旁路治療2型糖尿病的同時也治療肥胖及其并發(fā)癥，一方面能使糖尿病獲得康復(fù)，另外大部分患者出現(xiàn)的手足麻木、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、尿蛋白異常、高血壓等并發(fā)癥得到不同程度的緩解甚至是治愈。3.長遠來說減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。一次手術(shù)住院的費用可能感覺增加了，但是據(jù)調(diào)查，患病5年以上的傳統(tǒng)治療花費更加高。而只需花一次手術(shù)的費用，大部分患者都能擺脫藥物，血糖長期保持正常，并阻斷或緩解并發(fā)癥，從長期來看，經(jīng)濟負擔(dān)反而減輕。4.胃旁路術(shù)治療糖尿病的同時改善內(nèi)分泌：手術(shù)后可改善多囊卵巢綜合癥等內(nèi)分泌紊亂。

目前代謝手術(shù)治療糖尿病，使用最為廣泛也是效果較為確切的手術(shù)是胃旁路術(shù)（RYGB），有人把它叫做胃轉(zhuǎn)流術(shù)或胃繞道術(shù)什么是胃旁路手術(shù)呢？簡單來說，胃旁路手術(shù)是一種改變胃腸道結(jié)構(gòu),將原來的一個通道，改為食物和消化液分流的兩個通道手術(shù)。胃旁路手術(shù)首先將胃分為上下兩個部分，較小的上部，和較大的下部，然后截斷小腸，重新連接胃和食物，改變食物經(jīng)過消化道的途徑，減少食物攝入及營養(yǎng)吸收。胃旁路術(shù)的簡單步驟第一步：裁剪胃，保留賁門下方約30ml胃小囊第二步：近段空腸約100cm處離斷（A為遠端空腸端，B為近端空腸）第三步：A與胃小囊吻合，B與距A點100cm小腸吻合以上操作均在腹腔鏡下進行，代謝手術(shù)通過2個0.5～2個1.0cm的小切口在腹腔鏡下完成。手術(shù)過程僅100分鐘左右，手術(shù)疤痕小，幾乎無疼痛，術(shù)后第一天可下床活動,5天左右可出院。它具有安全性高（手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險低于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短和恢復(fù)快的優(yōu)勢胃旁路手術(shù)原理是什么？最初，外科醫(yī)生認為胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的機理只是簡單的控制飲食和減輕體重，經(jīng)過臨床和基礎(chǔ)研究后才發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胃腸道激素和腸道菌群的改變發(fā)揮了更加重要的作用，胃腸激素的變化減少了胰島細胞的凋亡，并改善和恢復(fù)了殘存胰島細胞功能甚至再生。根據(jù)2017年最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的權(quán)威報道，代謝手術(shù)術(shù)后12年，2型糖尿病的完全緩解率仍有50%，遠遠超過了傳統(tǒng)治療方法（飲食、藥物、中醫(yī)中藥治療等）也就是說，因為改變了胃腸道的結(jié)構(gòu)后，引起了一系列的反應(yīng)。1、減少了食物的攝入與吸收，減少了食物對胰腺的過分刺激，在胰島素不增加甚至減少的基礎(chǔ)上，而增加機體對糖的利用能力，從而達到降糖減重。2、降低病人的體重，主要是脂肪的減少，減少由于單純性肥胖的脂肪堆積造成的胰島素抵抗。胃腸道重建后改變了腸-胰島軸激素的分泌，從而改善糖代謝。改變腸道菌群，直接降低血糖代謝手術(shù)治療糖尿病的原理，簡單的說就是胃腸道結(jié)構(gòu)改變后，影響體重與血糖的因素改變了，從而使體重與血糖雙降。

原創(chuàng) 2型糖尿病成為危害我國居民健康的主要慢性疾病，長期血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎或神經(jīng)的損害，嚴重影響生命和生活質(zhì)量。目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病。除了藥物控制之外，可以通過調(diào)整生活方式延緩糖尿病的早發(fā)，預(yù)防或改善糖尿病的并發(fā)癥。2型糖尿病的運動干預(yù)目標提高心肺功能，改善胰島素敏感性，輔助降低血糖，減少降糖藥物用量，預(yù)防并發(fā)癥。 如何制定2型糖尿病的運動處方如下。 一 運動處方制定前的評估： 1 . 并不是所有的2型糖尿病患者是需要和適合運動治療，需要知道適應(yīng)癥和禁忌癥。 ★適應(yīng)癥:（1）無顯著的高血糖（2）在藥物和飲食控制血糖較好的而且無有明顯波動的（3）無有嚴重并發(fā)癥的。 ★禁忌癥:（1）空腹血糖>16.7mmol/L（2）糖尿病酮癥酸中毒（3）增值性視網(wǎng)膜病變（4）嚴重并發(fā)心腦血管病變及腎臟病變（5）合并急性感染的患者不宜運動治療。 2 .運動前的常規(guī)體格檢查，通過對患者運動之前進行一些常規(guī)的體格檢查，了解血糖情況及并發(fā)癥，有利于制定運動的方式，時間及強度。這些檢查包括病史，血壓，脈搏，關(guān)節(jié)等一般檢查，必要時心電圖，眼底，胸片，生化檢查等。 3 .制定之前根據(jù)患者的運動習(xí)慣和水平，進行運動測試，有利于定制個性化的運動處方。 二 運動處方的制定：根據(jù)上述評估情況，在沒有運動禁忌時，從以下幾個方面制定運動處方。 1.頻率 有氧運動每周至少3天，連續(xù)間斷不超過2天?？棺枇\動每周至少2次。 2.強度 中等強度（50%-70%HRmax）;較大強度可以獲得更多收益；運動強度要適中，因人而異，結(jié)合自己病情，體力能力及環(huán)境選擇適合自己的運動強度。 3.時間 有氧運動 每次至少10分鐘。每周累計至少150分鐘。 4.方式 強調(diào)大肌肉群參與的、有節(jié)律的、持續(xù)性有氧耐力運動和肌肉力量練習(xí)。常見的有氧運動包括步行，慢跑，騎自行車，游泳，爬山，交誼舞；肌肉力量練習(xí)可以借助小區(qū)的簡單易行的健身器材進行抗阻力訓(xùn)練，應(yīng)該中高負荷抗阻力運動，沖擊用力和暴發(fā)用力。 5進度 循序漸進，逐漸達標，保證運動的安全性。對于運動風(fēng)險低的患者，一般需要1_2個月逐漸達標；對于運動風(fēng)險低的患者，一般需要至少3_6個月。 6.靜坐 限制糖尿病患者的久坐時間，持續(xù)靜態(tài)行為時間不超過30分鐘。 三 運動處方的實施：運動前后要有準備活動和整理活動，避免心腦血管意外，肌肉骨關(guān)節(jié)損傷、保證運動過程的安全性。 1. 運動前準備活動:至少5-10分鐘的低強度有氧運動，比如慢跑，拉伸運動，主要逐漸提高關(guān)節(jié)，韌帶的柔韌性，避免運動時的肌肉拉傷。 2. 運動中活動內(nèi)容按照運動處方制定頻率，強度，時間，方式，有氧運動，抗阻力相結(jié)合的形式。 3. 運動后的整理活動： 主要是運動強度由強變?nèi)醯倪^程，在運動之后進行至少5-10分鐘拉伸活動。有利于血液逐漸由肌肉恢復(fù)到心臟，避免意外發(fā)生。 四 運動時的醫(yī)學(xué)監(jiān)督：對運動處方實施過程中帶來的不適和意外，針對具體情況，提出預(yù)防和應(yīng)急處理方案，而且要對出現(xiàn)不耐受的處方相應(yīng)調(diào)整，最終避免意外，獲得最大的健康效益。比如運動時出現(xiàn)饑餓感，出冷汗，頭暈，心慌及四肢無力等低血糖反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止運動，并服用隨身攜帶的糖果，一般10分鐘即可緩解，如果沒有緩解立即就醫(yī)。 五 注意事項： 1 運動過程中主要防止低血糖發(fā)生。 (1) 糖尿病患者運動最好選擇固定的時間，餐后1小時是糖尿病患者運動最佳的時間。注射胰島素的患者應(yīng)該避開清晨，飯前運動，注射胰島素后不宜立即進行運動，注射胰島素部位應(yīng)選擇腹部，不宜肌肉注射。 （2）應(yīng)該避開降糖藥物作用最強的時候進行運動。 （3）運動時最好結(jié)伴運動，應(yīng)攜帶糖果。 2 運動時對足部保護尤其重要。 （1）選擇合適的鞋子和襪子。 （2）出現(xiàn)足部破潰和感染時，應(yīng)該避免下肢運動?？梢赃x擇騎自行車，上肢鍛練。 3 運動時學(xué)會運動強度的自我判定。結(jié)合自己的體質(zhì)和自我感覺來確定運動強度更方便實用。 以下是自我感覺與強度的關(guān)系： 原創(chuàng) 糖尿病患者根據(jù)運動處方進行運動療法，機體的運動能力提高的同時，血糖可能控制得更好，需要隨時調(diào)整藥物和新的運動處方，讓患者有更大的受益。

胰腺周圍堆積的脂肪會給器官中控制血糖水平的β細胞帶來壓力，使它們停止生產(chǎn)足夠的胰島素，從而導(dǎo)致血糖水平失控。簡單來說，通過調(diào)整飲食減掉脂肪后，胰腺會恢復(fù)正常工作。當然，如果患者又恢復(fù)了不健康的飲食方式，這種逆轉(zhuǎn)效果并非永久的，不健康的飲食是導(dǎo)致2型糖尿病的主要原因。

什么是糖尿病逆轉(zhuǎn)？ 目前醫(yī)學(xué)界還沒有對逆轉(zhuǎn)有一個公認的準確定義。但從科學(xué)角度講，糖尿病逆轉(zhuǎn)是指在沒有應(yīng)用降糖藥的前提下，檢查糖化血紅蛋白正常，進行OGTT試驗提示糖代謝與胰島功能均恢復(fù)正?；蚪咏?。通俗點說，就是不吃降糖藥，不打胰島素，只要通過控制飲食等生活方式干預(yù)，血糖可以保持正常值。 逆轉(zhuǎn)與根治不同。 逆轉(zhuǎn)：不用降糖藥，血糖正常，但仍然需要飲食控制等生活方式干預(yù)。 根治：不但不需要服用降糖藥，而且即使吃蛋糕、喝甜飲、燒烤擼串，血糖依然保持正常。 目前糖尿病尚可以逆轉(zhuǎn)，還不能根治。

在臨床工作中，經(jīng)常會碰到患者這樣問：“大夫，我不打胰島素，您就給我配點兒藥吧，我絕對不打胰島素，一打上我就晚期了，以后再也離不了了”、“大夫，我不想吃藥，給我打胰島素吧，胰島素沒有副作用”、“大夫，別給我開二甲雙胍，我怕傷肝傷腎”，那么，糖尿病患者究竟該如何選藥，您的擔(dān)心是否正確，今天我將帶著大家，結(jié)合當前權(quán)威指南和自己多年臨床經(jīng)驗，一起科學(xué)看待日益繁多的降糖藥物，該如何選擇最適合自己的。首先，不論選擇何種降糖藥物，飲食控制及科學(xué)運動仍是治療糖尿病的前提和基礎(chǔ)，不進行生活方式干預(yù)，再好的良藥也難發(fā)揮良好的作用。其次，對于新發(fā)生的糖尿病患者，如果是1型糖尿病患者，立刻開始胰島素治療，如果是2型糖尿病患者，若糖化血紅蛋白<9.0%，同時沒有合并急性疾病如酮癥酸中毒、重癥感染、近期手術(shù)及其他重癥疾病情況，可先不用藥，規(guī)范飲食控制及科學(xué)運動，觀察1-3個月，如血糖仍不能達標，即空腹血糖小于6.0-7.0mmol/L，餐后血糖小于8.0-10.0mmol/L(具體與患者年齡、是否合并其他疾病相關(guān))，則需考慮應(yīng)用降糖藥物。接下來，我將對目前臨床應(yīng)用的降糖藥物的特點及如何選擇進行詳細分析，希望能夠幫助大家更深刻了解自己的病情，更合理的用藥。在選擇用藥之前，患者應(yīng)對自己的胰島功能、肝腎功能、是否合并糖尿病腎病、冠心病、腦梗死做一判斷，空腹血清C肽若>1.0ng/ml，提示胰島功能尚可，口服降糖藥物治療效果較好，數(shù)值越高提示胰島功能越好，也表示胰島素抵抗越嚴重，如果選擇胰島素治療，就會造成人為的高胰島素血癥，而高胰島素血癥會加速糖尿病血管病變，增加糖尿病心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險，同時增加患者體重尤其腹型肥胖；空腹血清C肽介于0.5~1.0ng/ml，提示胰島素功能不足，可在適當補充一定量胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服降糖藥物治療；空腹血清C肽<0.5ng/ml，提示胰島素功能缺乏，必須選擇胰島素治療。1、胰島素：1型糖尿病患者由于胰島功能缺失，必須選擇胰島素治療；2型糖尿病患者在急性重癥疾病時如酮癥酸中毒、高血糖危象、急性心肌梗死、急性腦梗死、重癥感染、圍手術(shù)期等需短時間選擇胰島素治療，除此之外，2型糖尿病在以下情況下選擇起始胰島素治療：(1)、新發(fā)病的2型糖尿病患者，有明顯高血糖癥狀，糖化血紅蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，可進行短期胰島素強化治療，為期2周至3月，之后調(diào)整為口服藥物治療，多個國家的大型臨床試驗顯示經(jīng)過短期的胰島素強化治療后再調(diào)整口服降糖藥物，可明顯減少口服降糖藥物用量，并在10年后的隨訪中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初期進行胰島素強化治療的患者比未經(jīng)過強化治療的患者的胰島功能明顯要好。因此早期胰島素強化治療的受益可以達到10年甚至更久。(2)、2型糖尿病患者在規(guī)范的生活方式干預(yù)下，若聯(lián)合2種或2種以上較大劑量的口服降糖藥物治療基礎(chǔ)上血糖仍不能達標，則聯(lián)合胰島素與口服降糖藥物治療。(3)、糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重明顯下降時，盡早使用胰島素治療。2、二甲雙胍：二甲雙胍是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，不增加胰島分泌胰島素的負擔(dān)。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，也就是說單藥治療首選二甲雙胍，聯(lián)合用藥治療中要有二甲雙胍。二甲雙胍降糖同時具有減輕體重、減輕胰島素抵抗、減少心血管事件以及單獨使用不引起低血糖等作用。二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性，肝功能嚴重受損時(血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限)避免使用，因二甲雙胍在發(fā)揮作用時，增加體內(nèi)乳酸產(chǎn)量，我們在劇烈運動后會出現(xiàn)腿部肌肉酸脹就是乳酸產(chǎn)生過多所致，乳酸是人體中正常的糖代謝產(chǎn)物，需經(jīng)過肝臟代謝，如肝功能嚴重受損，會使乳酸清除能力下降，此時口服二甲雙胍就會增加乳酸酸中毒風(fēng)險。二甲雙胍以原形由腎臟從尿中排泄，經(jīng)腎小管排泄是其主要途徑，本身不會對腎功能有影響，因次不必因為有尿蛋白就停用二甲雙胍，輕中度腎功能不全時仍然可用，只有重度腎功能不全(eGFR<45ml/min)時停用，eGFR根據(jù)年齡、體重、血清肌酐水平通過軟件計算可得，大家可以網(wǎng)上搜腎小球濾過率計算公式(CKD-EPI公式)。二甲雙胍可能引起胃腸道不良反應(yīng)，絕大多數(shù)發(fā)生在用藥的前10周，隨著治療時間的延長，多數(shù)患者可逐漸耐受或癥狀消失，小劑量起步，逐漸加量可減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，緩釋制劑可減少胃腸道不良反應(yīng)。長期服用二甲雙胍因影響維生素B12的吸收可引起維生素B12水平的下降，可適當補充維生素B12。3、磺脲類藥物：常用的有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮，屬于胰島素促泌劑，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖，因此必須有一定胰島功能的患者才能使用，通常需血清C肽>1ng/ml?；请孱愃幬锟梢痼w重增加，其中格列美脲、格列齊特緩釋片對體重影響相對較小，可以和其他具有減輕體重作用降糖藥物如二甲雙胍、阿卡波糖等藥物聯(lián)合以減少體重增加風(fēng)險?；请孱愃幬镉捎诖碳ひ葝u釋放胰島素，因此藥物過量可引起低血糖，用藥后一定要進食碳水化合物(主食)，進食少時及時減量。格列喹酮、格列吡嗪普通劑型屬于短效制劑，作用時間較短，主要控制餐后血糖；格列美脲、格列吡嗪控釋劑、格列齊特、格列齊特緩釋片、格列本脲為中、長效制劑，作用時間較長，可控制空腹及餐后血糖。肝功能嚴重受損時(血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限)避免使用；在腎功能不全患者中，格列喹酮代謝產(chǎn)物只有5%經(jīng)腎臟排泄，可用于輕中度腎功能不全患者(eGFR≥30ml/min可以使用)。4、TZDs類：臨床常用的有吡格列酮，通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，也就是增加胰島素敏感性，該藥不刺激胰島細胞，單獨使用不會引起低血糖。常見不良反應(yīng)有：體重增加，水腫、加重骨質(zhì)疏松。在有心力衰竭、轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者禁用本類藥物。5、格列奈類藥物：臨床常用的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈，也屬于胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖。起效快，因此餐前即刻服藥；作用時間短，因此僅控制餐后血糖，對空腹血糖無影響，故根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前藥物劑量。常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。不可與磺脲類藥物聯(lián)合使用。格列奈類藥物可以在腎功能不全任何階段的患者中使用，但腎功能不全時低血糖風(fēng)險進一步增加，需小劑量使用。6、α-糖苷酶抑制劑：臨床常用的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，也就是延遲食物的吸收，既降低餐后血糖，又使下一餐前血糖不至于過低，被稱為“削峰去谷”作用，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。意思是若餐中無碳水化合物(主食)，此藥便不能發(fā)揮作用，而且只降低餐后血糖，單獨使用不會引起低血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等，其中伏格列波糖的胃腸道反應(yīng)較輕，但降糖作用弱于阿卡波糖。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)，通常在兩周左右胃腸道反應(yīng)可自行減輕。聯(lián)合應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物由于延遲吸收導(dǎo)致糾正低血糖的效果差。7、DPP-4抑制劑：臨床常用的有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。葡萄糖濃度依賴的意思就是當血糖高時發(fā)揮降糖作用，血糖正常時不發(fā)揮降糖作用，因此單獨使用不引起低血糖；此外不增加或僅輕度增加體重。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時不需要調(diào)整劑量，可放心使用。8、SGLT2抑制劑：臨床常用的有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。通過抑制腎臟腎小管中負責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。意思是通過增加尿糖排泄降低血糖，因此服用此類藥物的患者尿糖一定是增加的，需通過監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白來評估血糖控制情況。此類藥物具有減輕體重、輕度減少收縮壓，同時具有減少尿蛋白，改善心衰和減少心血管不良事件作用。重度腎功能不全(eGFR<45ml/min)禁止使用，合并酮癥酸中毒、尿路感染患者不建議使用。9、GLP-1受體激動劑：臨床常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，需皮下注射，GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。降低血糖同時有顯著降低體重和改善甘油三酯、降低血壓的作用，單獨使用不增加低血糖風(fēng)險。常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時，不良反應(yīng)可隨治療時間延長逐漸減輕。在伴有心血管病史或心血管危險因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性。總結(jié)一下：2型糖尿病患者在除外需應(yīng)用胰島素的情況下，首選二甲雙胍，如合并冠心病、腦梗死，首選聯(lián)合GLP-1受體激動劑；如合并心衰、糖尿病腎病，首選聯(lián)合SGLT2抑制劑；如患者體型肥胖，首選GLP-1受體激動劑；如考慮經(jīng)濟方面，可二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物、DPP-4抑制劑。參考文獻：1、中國2型糖尿病防治指南（2017年版）2、2019 ADA/EASD共識：2型糖尿病患者高血糖的管理（更新版）3、２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019年更新版)4、二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）5、磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）

對于大多數(shù)2型糖尿病患者而言，用口服降血糖藥物控制血糖是首選。但是，任何事情都不是一成不變的，糖友經(jīng)常會遇到醫(yī)生要求你停用口服降糖藥而改用胰島素治療的情況。由于醫(yī)生工作忙，解釋不夠，很多糖友不理解。本文給大家詳細解釋：9種情況下，糖尿病患者需要及時停用口服降糖藥物，改用胰島素治療的情況。1.妊娠期間對于有妊娠打算的糖友，應(yīng)該先控制好血糖再妊娠，或者在備孕期間就開始使用胰島素治療，這樣才能保證妊娠期間的血糖平穩(wěn)。因為口服藥治療可能會存在增加流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等妊娠風(fēng)險，所以一旦妊娠應(yīng)及時停用口服降血糖藥物，改為胰島素治療，并且應(yīng)該盡快把血糖控制在正常范圍，防止高血糖對孕婦及胎兒的影響。對于妊娠期糖尿病者，如果飲食及運動治療血糖控制不好，應(yīng)盡早使用胰島素治療，將空腹血糖控制在5.3mmol/L以下，餐后1小時血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后兩小時血糖控制在6.7mmol/L以下，才能確保妊娠期間母子平安。2.外傷、手術(shù)外傷、手術(shù)對于糖友來說是一種應(yīng)激，在這種應(yīng)激狀態(tài)下，各種升血糖的激素會迅速升高，如腎上腺素、皮質(zhì)醇、甲狀腺素等，導(dǎo)致血糖升高明顯，嚴重時可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。這時使用口服降血糖藥物很難控制好血糖，必須使用胰島素治療，將血糖維持在7.8～10mmol/L之間，以確保麻醉與手術(shù)的安全。如果是正在使用二甲雙胍治療的糖友，還存在誘發(fā)乳酸酸中毒的危險，所以，必須在手術(shù)前24小時停用二甲雙胍。必須行緊急手術(shù)者，應(yīng)立即停用口服降血糖藥物，嚴格監(jiān)測腎功能，并且給予靜脈滴注胰島素，確保血糖平穩(wěn)。3.感染感染也會激發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)，感染時會通過調(diào)動體內(nèi)所有的防御系統(tǒng)來對抗感染給人體帶來的損害，其中除了白細胞趨化因子、免疫球蛋白、炎癥反應(yīng)因子等增多外，一些可能升高血糖的激素也會增多，從而導(dǎo)致血糖升高，而血糖升高又會導(dǎo)致感染難以控制。感染期間不管是哪種口服降血糖藥物，都不能很好地控制血糖。所以，當你身體存在有任何感染、特別是嚴重的感染時，必須停用口服降血糖藥物，及時使用胰島素將血糖控制好，以便感染得到很好地控制，阻止惡性循環(huán)。4.肝腎功能異常肝腎功能異常有兩種情況，一種情況是治療前就有肝腎功能異常，這種情況是糖尿病慢性并發(fā)癥或其他疾病所致，在治療上醫(yī)生一定會建議你使用胰島素，而不是使用口服降血糖藥物。另一種情況是使用一段時間口服降血糖藥物后，出現(xiàn)肝腎功能異常，這是藥物引起的不良反應(yīng)，出現(xiàn)這種情況時應(yīng)在積極護肝、護腎的同時，及時停用口服降血糖藥物，改用胰島素治療。5.口服藥物過敏不管是什么藥物，都有可能發(fā)生過敏反應(yīng)，尤其是口服降血糖藥物中的磺脲類藥物，如格列苯脲、格列齊特、格列美脲等，它們都屬于磺胺類藥物大家庭中的一員，導(dǎo)致過敏的機會更多，其他口服降血糖藥物也會導(dǎo)致過敏反應(yīng)。所以，一旦出現(xiàn)口服降血糖藥物過敏，就必須立即停用，改用胰島素降血糖治療。6.胃腸道不良反應(yīng)大多數(shù)口服降血糖藥物都有胃腸道不良反應(yīng)，特別是磺脲類、雙胍類、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等口服降血糖藥物，胃腸道不良反應(yīng)較為常見，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、排氣多、腹瀉等，嚴重者可引起腹痛、脫水、休克等。所以，服用這類藥物如出現(xiàn)嚴重的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)該及時停用口服藥物，改用胰島素治療。7.貧血口服降血糖藥物中有很多可以影響造血功能，其中最常見的是磺脲類藥，可以直接抑制骨髓造血系統(tǒng)，導(dǎo)致貧血或白細胞減少。其次是二甲雙胍，可抑制胃腸道維生素B12的吸收而導(dǎo)致貧血。另外，糖尿病晚期，腎功能損害嚴重時也會因為促紅細胞生成因子不足而導(dǎo)致貧血?？傊?，不管是哪種原因?qū)е仑氀紤?yīng)該馬上停用口服降血糖藥物，改用胰島素治療。8.體重下降明顯醫(yī)生在為2型糖尿病患者選擇治療方案時，體重的增減是醫(yī)生首先考慮的問題。對于體型肥胖的糖尿病患者，首選既能降血糖又能減少體重的降血糖藥物治療；對于體重偏低的糖尿病患者，首選能增加體重的降血糖藥物治療。在所有的降血糖藥物中，磺脲類、格列奈類等促胰島素分泌劑及胰島素在調(diào)整血糖時會促使體重增加；二甲雙胍、DPP-4抑制劑、a-糖苷酶抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1類似物等在調(diào)整血糖時可使體重下降。如果糖友近期體重下降明顯，請一定去三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，由醫(yī)生幫你重新調(diào)整治療方案。9.新發(fā)糖尿病患者對于新發(fā)的糖尿病患者，當空腹血糖大于11.1mmol/L，餐后2小時血糖＞16.0mmol/L，糖化血紅蛋白大于9.0%，需要先用胰島素強化治療。因為高血糖毒性，會導(dǎo)致機體組織對胰島素的敏感性降低，抑制胰島B細胞對血糖的敏感性，最后使胰島素抵抗加重、胰島素分泌不足。在這種情況下，必須先用胰島素去除高血糖毒性作用，一般在強化治療半個月至3個月后復(fù)查胰島素功能，如果胰島功能已經(jīng)恢復(fù)可給予口服降血糖藥物治療。2型糖尿病的治療可以有多種選擇，口服降血糖藥物由于其使用方便、安全、用藥依從性好等因素已經(jīng)成為醫(yī)生和廣大糖友的首選，但是糖尿病患者必須對什么時候應(yīng)改用胰島素治療有所了解，以便在必要時配合醫(yī)生控制好自己的血糖。

1.動脈粥樣硬化性心血管疾病患者。尤其是患有冠心病、心肌梗死等疾病的患者，需要格外注意膽固醇水平。無論檢驗結(jié)果是什么樣，這類人群都需要服用調(diào)脂藥物，從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，阻止其繼續(xù)發(fā)展形成血栓。很多臨床試驗證明，長期服用降血脂藥物（如他汀類）可以減少動脈粥樣硬化患者發(fā)生心肌梗死和腦梗塞的幾率，長期服藥獲益更大。 2.40歲以上的2型糖尿病患者。許多2型糖尿病患者伴有血脂異常，卻大都忽視了血脂異常帶來的危害。這類人在降糖治療的同時，需要配合使用中小劑量的他汀等調(diào)脂藥物來預(yù)防心腦血管疾病。尤其是低密度脂蛋白-C在1.8~4.9毫摩爾/升的患者，更需積極服藥調(diào)脂。建議這類患者每年至少進行一次相關(guān)的血脂檢查，發(fā)現(xiàn)情況異常時及時就診。 3.65歲以上的高血壓患者。這類人群在控制血壓的同時，要格外注重血管、肝腎功能等方面的保護。在醫(yī)生的推薦下調(diào)脂時，可選擇相對溫和的中等強度他汀。如果患者還存在別的危險因素，比如吸煙、腎功能減退等，更要在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥，不可隨意停藥。 4.混合型高脂血癥患者，即甘油三酯偏高，膽固醇也偏高的患者。依靠調(diào)脂藥物可幫助他們調(diào)節(jié)血脂代謝異常，回到正常平衡狀態(tài)。但是隨意停止用藥，人體脂質(zhì)代謝平衡又將退回到不正常狀態(tài)，因此用藥不可亂停。一般情況下，降低膽固醇可以使用他汀類藥物。夜間人體合成膽固醇最活躍，因此晚上吃效果最好。若使用某種他汀后發(fā)生不良反應(yīng)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下更換藥物。

隨著生活不斷提高，人們對于生活質(zhì)量和外形美觀的重視度增加，手術(shù)創(chuàng)傷成為很多患者重點考慮的問題。 微創(chuàng)手術(shù)，切口僅一公分 “微創(chuàng)切口，也可以說是完全沒有切口?！蔽以捍鲿越魅谓榻B，腹腔鏡下胃旁路手術(shù)（糖尿病手術(shù)）整個過程是先在腹壁起一個1公分的小口，然后穿刺，并把腹腔鏡頭放到里面去，之后打氣，把腹腔暴露出來，這樣就可以看清內(nèi)部的腸胃了。然后，再在把手術(shù)器械放進去，把胃從胃底切斷、把空腸再打切斷，并把遠端的空腸提上去，和近端空腸縫合，進行胃道重建。 這樣一個手術(shù)，實際上就改變了食物經(jīng)過的道路，食物從食道到胃，然后到空腸，不經(jīng)過大腸、十二指腸以及空腸上段。按照糖尿病的發(fā)病機理，可以有效抑制消化道激素分泌，治療糖尿病。 手術(shù)風(fēng)險，1%—3%之間 作為一種新型手術(shù)，讓患者最為關(guān)注的無非兩種，一是手術(shù)效果，一是手術(shù)風(fēng)險。既然手術(shù)效果很好，那風(fēng)險值又有多少呢？戴曉江表示，雖然對胃腸外科醫(yī)生而言，腹腔鏡下胃流轉(zhuǎn)手術(shù)是一個中大型的手術(shù)，但手術(shù)方法已然很熟練。 “消化道重建，要把胃打斷、腸子打斷，重新縫合起來。這個過程可能出現(xiàn)一些問題：首先是出血，然后就是管道和管道的接口是否會發(fā)生疏漏?！贝蟛糠纸y(tǒng)計資料顯示，這種意外情況的發(fā)生率在1%-3%之間。即使發(fā)生了，通過積極的處理也都不會出現(xiàn)嚴重的后遺癥。 糖胖患者術(shù)后的跟蹤管理很重要 但不同的外科中心除了效果外，術(shù)后的跟蹤指導(dǎo)也差異，成熟的醫(yī)療團隊及專業(yè)技術(shù)是首要條件之外，而僅僅靠手術(shù)的限制作用也遠遠不夠。為了保障術(shù)后患者的遠期效果，重建健康生活飲食習(xí)慣。

對于新診斷的 2 型糖尿病患者，如果癥狀明顯，HbA1c 大于 10% 或血糖大于 16.7 mmol/L（300 mg/dL），應(yīng)考慮開始胰島素治療（單獨或聯(lián)用其他藥物）。