2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，2型糖尿病患者在已經(jīng)診斷的患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者生活質(zhì)量，改善臨床結(jié)局。高危人群的定義：1、年齡≥40歲；2、體重指數(shù)（BMI）≥24或肥胖和中心型肥胖3、有糖尿病前期患者4、有糖尿病家族史者；5、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)降低（<0.93mmol/L）和/或甘油三酯癥（>2.2mmol/L）者；6、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心、腦血管病變者；7、年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；8、常年不參加體力活動(dòng)（如久坐人群）；9、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

正常情況下糖代謝受胰腺β細(xì)胞和胰島素敏感組織構(gòu)成的反饋環(huán)調(diào)節(jié)，組織對(duì)胰島素的敏感性影響到胰腺β細(xì)胞的分泌。如果出現(xiàn)胰島素抵抗，β細(xì)胞分泌胰島素增加，維持血糖水平正常。只有當(dāng)β細(xì)胞不能釋放足夠的胰島素來(lái)抵消胰島素抵抗，血糖水平才開(kāi)始升高。β細(xì)胞功能障礙受遺傳和環(huán)境雙重因素的影響。葡萄糖、氨基酸和脂肪酸可以導(dǎo)致胰島素抵抗和β細(xì)胞功能障礙，腸道菌群變化也有影響。盡管目前有多種降糖方案，但還需要更有效的治療方法來(lái)延緩β細(xì)胞的功能。如何預(yù)防和治療2型糖尿病，及這些治療的副作用，最近的臨床研究提供了非常重要的信息。然而我們還需要更長(zhǎng)時(shí)間的研究，評(píng)估2型糖尿病藥物治療和代謝手術(shù)治療的效果，尋找新的方法防治糖尿病，減少糖尿病的危害。一、2型糖尿病的流行病學(xué)隨著肥胖人群呈爆炸式增長(zhǎng)，2型糖尿病發(fā)病率迅速增加，作為一種非傳染性疾病直接影響到3.7億人群。T2DM的發(fā)病機(jī)制及治療，目前還缺乏一致的觀點(diǎn)，微血管和大血管并發(fā)癥仍然是未來(lái)幾十年的重?fù)?dān)。二、2型糖尿病發(fā)病機(jī)制：過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)（一）過(guò)去：β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗隨著胰島素放射免疫測(cè)定方法出現(xiàn)，可以測(cè)定食物刺激下的胰島素水平，有助于發(fā)現(xiàn)早期2糖尿病患者。隨后，報(bào)道了靜脈刺激下（包括葡萄糖）這些患者現(xiàn)為胰腺β細(xì)胞分泌功能不足。后來(lái)發(fā)現(xiàn)這些患者并不是真正的胰島素分泌不足，把這種現(xiàn)象稱為胰島素抵抗。胰島素敏感性下降，導(dǎo)致了肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多，肌肉和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取減少。（二）現(xiàn)在：β細(xì)胞反饋調(diào)和葡萄糖穩(wěn)態(tài)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制是胰島素抵抗和β細(xì)胞功能障礙，這一觀點(diǎn)在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)一直存在爭(zhēng)議；一部分學(xué)者認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制，而胰腺功能障礙是后期的表現(xiàn)。正常情況下血糖在一個(gè)非常窄的范圍內(nèi)波動(dòng)，這種穩(wěn)態(tài)受體內(nèi)胰島素、血糖組成的反饋環(huán)的調(diào)控。隨著這一發(fā)現(xiàn)，之前的觀念逐漸發(fā)生改變。反饋環(huán)由胰腺β細(xì)胞和胰島素敏感組織組成。β細(xì)胞受刺激后促進(jìn)胰島素釋放，促進(jìn)胰島素敏感組織對(duì)葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的攝取。反之，這些組織反饋信息給胰島細(xì)胞，提示胰島素缺乏。介導(dǎo)這一過(guò)程的介質(zhì)還不明確，有可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和體液系統(tǒng)的整合。胰島素抵抗伴隨著大多數(shù)糖尿病患者，為了維持正常糖耐量狀態(tài)，胰島β細(xì)胞就要分泌更多的胰島素。如果β細(xì)胞不能分泌更多的胰島素，這時(shí)血糖水平就開(kāi)始升高。根據(jù)空腹和餐后2小時(shí)血糖水平，分為空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）、糖耐量減低（impairedglucosetolerance,IGT）（這兩者共同作為糖尿病前期來(lái)對(duì)待）和糖尿病之間進(jìn)行區(qū)分，但是并不能根據(jù)胰腺β細(xì)胞功能下降的程度來(lái)確定血糖升高的幅度。如果存在糖耐量受損，就說(shuō)明存在胰島素抵抗。即便是正常范圍內(nèi)的血糖水平增加，也是由于胰腺β細(xì)胞功能持續(xù)下降的結(jié)果。隨著疾病的進(jìn)展，β細(xì)胞功能進(jìn)行性惡化，最終由IGT轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM。在伴有比較明確的糖尿病危險(xiǎn)因素（比如，患者一級(jí)親屬患糖尿病、女性曾出現(xiàn)過(guò)了妊娠糖尿病或者多囊卵巢綜合癥及老年人群）時(shí)，胰腺β細(xì)胞功能就已經(jīng)開(kāi)始下降了，并慢慢進(jìn)展為糖尿病。此外，β細(xì)胞功能具有基因遺傳性，極大地影響了不同種族、不同民族糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)生率。雖然我們對(duì)于胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能障礙在T2DM發(fā)病過(guò)程中的重要性有了進(jìn)一步的了解，并且明白它們和患病高危狀態(tài)有關(guān)，但是疾病進(jìn)展過(guò)程還是有明確異質(zhì)性，可能還包括其它致病因素。1.基因、環(huán)境和2型糖尿病基因和環(huán)境都是胰島素抵抗和β細(xì)胞功能障礙的重要決定因素?；蜃V的改變，并不能解釋T2DM發(fā)病率在近幾十年快速增長(zhǎng)的現(xiàn)象，但是環(huán)境的改變對(duì)于我們了解這一現(xiàn)象非常重要。由于技術(shù)和分析方法的進(jìn)步使得我們能夠檢測(cè)出2型糖尿病發(fā)病的相關(guān)基因。利用候選基因的方法，PPARG是第一個(gè)篩選出來(lái)的基因。對(duì)全基因組研究結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)至少50個(gè)基因位點(diǎn)和2型糖尿病相關(guān)。此外，發(fā)現(xiàn)有53個(gè)基因位點(diǎn)和胰島素及血糖相關(guān)（并不是和空腹及餐后2小時(shí)血糖都相關(guān)），其中33個(gè)位點(diǎn)和2型糖尿病相關(guān)。盡管有一些基因位點(diǎn)和肥胖及胰島素抵抗相關(guān)，但是大部分都是和β細(xì)胞功能相關(guān)的。這些位點(diǎn)的基因產(chǎn)物大部分都不能明確地被鑒定出來(lái)。除了能量攝入增加、消耗減少外，其它環(huán)境因素也很重要。食物成分尤其是脂肪（特別是飽和脂肪酸）攝入增加，在肥胖、胰島素抵抗、β細(xì)胞功能障礙及糖耐量異常發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。隨著年齡增加，在碳水化合物刺激下，胰腺β細(xì)胞的應(yīng)答能力下降，一定程度地導(dǎo)致老年患者糖耐量下降。孕期母親體格可以影響到宮內(nèi)環(huán)境，宮內(nèi)環(huán)境異?？梢砸鸷筇旎虮磉_(dá)發(fā)生改變，增加后代發(fā)生肥胖和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。最近的討論的焦點(diǎn)是環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)在肥胖和糖尿病流行中的作用。2.β細(xì)胞數(shù)量下降和α細(xì)胞功能障礙眾多周知，2型糖尿病患者胰腺β細(xì)胞數(shù)量減少?？梢杂啥喾N因素，包括糖脂毒性和淀粉樣蛋白在胰腺的沉積，通過(guò)氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起胰腺β細(xì)胞凋亡。丟失的β細(xì)胞不能通過(guò)新生β細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充，因?yàn)?0歲以后胰腺細(xì)胞就不能進(jìn)行更新了。2型糖尿病胰腺β細(xì)胞細(xì)胞數(shù)量是減少的，僅僅這些并不能給予充足的理由來(lái)解釋胰島素釋放功能受損。β細(xì)胞抑制劑的丟失在β細(xì)胞功能潛在缺陷中是否具有重要作用；β細(xì)胞數(shù)量減少的同時(shí)單個(gè)胰腺β細(xì)胞胰島素分泌量增加，是否能導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞繼續(xù)減少，目前這些問(wèn)題都沒(méi)有得到解決。相較于β細(xì)胞的數(shù)量，闡明胰腺β細(xì)胞的功能具有重要意義，據(jù)此可以發(fā)現(xiàn)新的藥物來(lái)保存β細(xì)胞功能，改善糖耐量狀態(tài)。盡管好的研究比較少，但是α細(xì)胞分泌胰高血糖素功能失調(diào)，表現(xiàn)為空腹胰高血糖素水平升高，不能抑制進(jìn)食后胰高血糖素分泌，從而出現(xiàn)高血糖。α細(xì)胞調(diào)節(jié)功能失調(diào)是原發(fā)還是繼發(fā)于β細(xì)胞功能異常，目前還不清楚。然而，胰島血流中有β細(xì)胞、α細(xì)胞及分泌生長(zhǎng)抑素的δ細(xì)胞，高濃度的胰島素水平可以抑制α細(xì)胞的分泌。其它β細(xì)胞產(chǎn)物，如鋅、γ-氨基丁酸或者谷氨酸鹽，可能也參與胰高血糖素的調(diào)節(jié)。如果能夠減少胰高血糖素釋放，或者削弱其功能，從而降低血糖，這是一種可選的降糖方案。3.腸道和大腦胃腸道分泌多種多樣的肽類物質(zhì)，但不是所有的肽類物質(zhì)都直接參與營(yíng)養(yǎng)素調(diào)節(jié)。胰高糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素樣多肽（GIP），被認(rèn)為是腸降血糖素，作用于胰島。GLP-1更為重要，它不僅作用于β細(xì)胞促進(jìn)胰島素分泌，同時(shí)還作用于α細(xì)胞抑制胰高血糖素分泌。正常糖耐量、糖耐量受損和2型糖尿病患者中，血清GLP-1水平一般沒(méi)有明顯的差異。但是進(jìn)食后β細(xì)胞對(duì)GLP-1的應(yīng)答存在缺陷，在一定條件下，持續(xù)輸注GLP-1后這種應(yīng)答反應(yīng)明顯增強(qiáng)。β細(xì)胞對(duì)很多促分泌物質(zhì)存在總體應(yīng)答缺陷，這些物質(zhì)包括磺脲類降糖藥、氨基酸和β腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)GLP-1的應(yīng)答缺陷與此模型相一致。不論是在健康人群還是2型糖尿病人群（進(jìn)餐時(shí)他們的胰高血糖素分泌被抑制的不夠充分），GLP-1直接作用于α細(xì)胞從而抑制胰高血糖素的釋放，β細(xì)胞產(chǎn)物也可以導(dǎo)致胰高血糖素釋放，這種機(jī)制的影響目前還不是很清楚。有研究報(bào)道，減肥手術(shù)后GLP-1的濃度升高，使治療后的許多益得以闡明，尤其2型糖尿病人群。不過(guò)，手術(shù)后血糖水平下降，GLP-1不是唯一的降糖機(jī)制。膽汁酸在調(diào)節(jié)葡萄糖代謝過(guò)程中也具有重要作用。是重要的法尼酯X受體（FXR）內(nèi)源性腺體，受體激活后，引起成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19（FGF19）釋放。膽汁酸也能夠激活腸道L細(xì)胞上面的G蛋白偶聯(lián)的膽汁酸受體1，促進(jìn)GLP-1分泌。持續(xù)向十二指腸輸注膽汁酸，血清FGF19水平增加，呈劑量依賴性，而對(duì)GLP-1和膽囊收縮素的分泌影響很小。FGF19具有胰島素樣的作用（促進(jìn)糖原和蛋白質(zhì)的合成，抑制糖異生），膽道系統(tǒng)在調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)過(guò)程中的作用還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)。腸道菌群在2型糖尿病的病理生理過(guò)程中也發(fā)揮著重要的作用。腸道菌群的遺傳信息是人類的100多倍之多，共同構(gòu)成人類宏基因組學(xué)。許多腸道微生物分泌的物質(zhì)功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了宿主基因組的功能，因此在人體生理學(xué)中發(fā)揮著重要的作用。這些腸道菌群在很多疾病的發(fā)生中起著重要作用（比如，肥胖和2型糖尿?。?，盡管引起人類代謝改變的細(xì)菌種類還不清楚。其中兩項(xiàng)研究通過(guò)測(cè)定糞便樣本中菌群的變化，發(fā)現(xiàn)腸道菌群功能的改變可能和2型糖尿病的發(fā)生直接相關(guān)。然而，宏基因組標(biāo)志物在不同人群中表現(xiàn)不一，提示它們預(yù)測(cè)糖尿病發(fā)生的能力可能不同。最近的一項(xiàng)研究，把體型偏瘦人群的腸道菌群注入到代謝綜合征患者的腸道內(nèi)，6周后，代謝綜合征人群胰島素敏感性發(fā)生了改變。最后，不同的腸道菌群可能影響到不同營(yíng)養(yǎng)素吸收，因?yàn)槿祟惖募S便菌落可以在短期內(nèi)受到攝入的營(yíng)養(yǎng)素影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是代謝調(diào)節(jié)的另一個(gè)重要因素。交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)傳入神經(jīng)，或者間接通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)，影響胰島素和胰高血糖素釋放及肝糖產(chǎn)生，從而調(diào)控血糖水平。迷走神經(jīng)對(duì)于胰島調(diào)節(jié)非常重要，如果切斷了迷走神經(jīng)，胰島素分泌就會(huì)受到損傷。下丘腦是一個(gè)重要的整合器，去除小鼠的下丘腦，胰腺β細(xì)胞功能失調(diào)，出現(xiàn)高胰島素血癥。下丘腦還能夠通過(guò)加強(qiáng)胰島素、葡萄糖和脂肪酸的作用，促進(jìn)肝糖生成。胰島素在肝臟的功能對(duì)于體重的調(diào)節(jié)也很重要，胰島素活性下降容易誘發(fā)肥胖發(fā)生。給予嚙齒類動(dòng)物高脂飲食后，炎癥誘發(fā)的神經(jīng)損傷迅速出現(xiàn)。對(duì)肥胖和消瘦的人群進(jìn)行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)這兩類人群的下丘腦結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，這與肥胖人群發(fā)生神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生相一致。最后，大腦時(shí)鐘基因的表達(dá)對(duì)于晝夜節(jié)律形成非常重要；睡眠成為研究的熱點(diǎn)，因?yàn)樗叩臅円鼓Ｊ胶退哔|(zhì)量對(duì)于代謝過(guò)程具有重要影響。4.全身和胰島炎癥肥胖通常表現(xiàn)為全身炎癥狀態(tài)，臨床前的證據(jù)表明胰腺β細(xì)胞功能障礙和全身炎癥狀態(tài)相關(guān)。全身炎癥的標(biāo)志物為C反應(yīng)蛋白（CRP）及其上游調(diào)節(jié)因子白介素6（IL-6），橫斷面研究表明這兩個(gè)炎癥因子和胰島素敏感性及β細(xì)胞功能有關(guān)。生活方式改變和藥物治療能夠改善炎癥狀態(tài)，還能夠改善2型糖尿病患者的胰腺功能。炎癥對(duì)β細(xì)胞的直接作用就是激活了胰島內(nèi)免疫反應(yīng)。葡萄糖、脂肪酸促進(jìn)胰島分泌IL-1β，天然產(chǎn)生的拮抗劑（尤其是IL-1受體拮抗劑）平衡和調(diào)節(jié)IL-1β細(xì)胞對(duì)胰島和其它組織的作用。2型糖尿病患者血液循環(huán)中IL-1β和IL-1受體拮抗劑水平是升高的，IL-1受體拮抗劑開(kāi)始治療后血清IL-1β和IL-1受體拮抗劑水平下降，胰島炎癥減輕、β細(xì)胞功能得以改善。脂肪組織增多和活化的巨噬細(xì)胞堆積相關(guān)，巨噬細(xì)胞活化后可以表達(dá)幾種促炎基因，包括可以在局部損傷胰島素信號(hào)通路的細(xì)胞因子（如TNF-α）。前反饋也發(fā)揮著重要的作用，轉(zhuǎn)錄因子激活后，導(dǎo)致產(chǎn)生更多的促炎細(xì)胞因子。當(dāng)細(xì)胞因子產(chǎn)生足夠多時(shí)，就釋放到循環(huán)中，這樣細(xì)胞因子可以對(duì)遠(yuǎn)隔部位（比如肝臟和骨骼?。┌l(fā)揮作用，加重胰島素抵抗。相似的過(guò)程也可發(fā)生在肝臟枯否細(xì)胞（常駐巨噬細(xì)胞）和募集的巨噬細(xì)胞。下丘腦炎癥可以導(dǎo)致中樞性瘦素抵抗和體重增加。（三）展望：遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)和組學(xué)研究盡管對(duì)于2型糖尿病的遺傳學(xué)有了很大的進(jìn)步，但是還有很多需要進(jìn)一步研究。遺傳和環(huán)境因素如何相互作用，促進(jìn)了胰腺β細(xì)胞進(jìn)行性喪失，目前還不清楚。環(huán)境因素和高血糖共同導(dǎo)致DNA表觀遺傳學(xué)和組蛋白改變，因此涉及到2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的器官基因表達(dá)被修飾，包括β細(xì)胞在內(nèi)。這些改變能夠增加2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，能否加速疾病進(jìn)展，這是很有意義的研究。最后，由于只有一小部分2型糖尿病患者患病風(fēng)險(xiǎn)歸因于已經(jīng)明確的基因位點(diǎn)，因此尋找稀少基因位點(diǎn)變異的方法比如外顯子測(cè)序法，可能會(huì)提供額外的間接和可能的治療方案。所謂的組學(xué)（例如代謝組學(xué)、脂類組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)）主要利用群體研究的方法來(lái)研究細(xì)胞和人體成分方法。把這些方法整合在一起使用，可以更好的理解2型糖尿病發(fā)病機(jī)制，及不同的降糖藥反應(yīng)的異質(zhì)性。代謝和脂類組學(xué)的研究表明，支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的增加和肥胖及2型糖尿病相關(guān)。此外，具有高濃度特異性葡萄糖、氨基酸和脂肪酸的患者，和低濃度的其它氨基酸和脂肪酸，經(jīng)過(guò)7年的隨訪，2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。這些基本標(biāo)志物是部分還是全部，和遺傳因素、飲食因素或者腸道菌群的作用相關(guān)，目前還不明確。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這些新的方法可以鑒別出新的基因和代謝指標(biāo)；確立胰腺β細(xì)胞和胰島素敏感組織之間反饋環(huán)的介質(zhì)，可以通過(guò)這些評(píng)估獲得這種介質(zhì)詳細(xì)的水平，而且有助于闡述疾病的異質(zhì)性。而且，這些評(píng)估方法能夠彌補(bǔ)治療的不足，并且促進(jìn)治療2型糖尿病代謝環(huán)境失調(diào)的最好方法的出現(xiàn)，這種代謝環(huán)境不僅包括血糖，還包括脂肪酸和氨基酸。三、2型糖尿病的治療1.口服和注射藥物：已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和對(duì)未來(lái)的影響2型糖尿病發(fā)病率增加，導(dǎo)致出現(xiàn)了許多新的安全降糖的方法。這些治療的目的是降低高血糖，盡可能的使血糖接近正常水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。盡管由于藥物副作用或者治療效果不佳，一部分治療方案并未取得成功，但是也有幾個(gè)非常不錯(cuò)的公認(rèn)的研究，并被廣泛應(yīng)用。不過(guò)，不同的個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能明顯不同，主要是由于2型糖尿病發(fā)病過(guò)程中存在的自然異質(zhì)性。2.通過(guò)胃腸道發(fā)揮作用的藥物通過(guò)胃腸道發(fā)揮作用的藥物包括α-糖苷酶抑制劑，通過(guò)延緩糖水化合物在胃腸道降解抑制葡萄糖的吸收；普蘭林肽，減慢胃排空的速度，延緩葡萄糖的吸收；膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂，考來(lái)維綸減少膽固醇吸收，修飾胃腸道分泌的能夠降低葡萄糖水平肽類物質(zhì)。腸促胰素（GLP-1）相關(guān)的藥物主要是模擬或者增強(qiáng)腸道細(xì)胞分泌的GLP-1和GIP的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑是一種半衰期比GLP-1長(zhǎng)的肽類，二肽基肽酶4（DPP4）在體內(nèi)主要是快速降解GLP-1和GIP，DPP4抑制劑可以阻斷DPP4的作用。改善腸促胰素類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)的研究仍在研究之中，研究目的是減少藥物用量并改善血糖。持續(xù)大劑量的GLP-1靜脈輸注能使血糖正常，和皮下注射相比，惡心、嘔吐不良發(fā)生率更低，而這些副作用在單次給藥時(shí)比較明顯，影響血糖水平正?；?，目前這種機(jī)制還未充分明確。新的藥物能否進(jìn)一步改善血糖控制水平，減少惡心、嘔吐等副作用，目前還不清楚。除了能夠明確的改善血糖水平，腸促胰素類藥物還能夠保護(hù)心血管系統(tǒng)，盡管有2個(gè)干預(yù)性研究顯示中性結(jié)果。曾有研究報(bào)道腸促胰素類藥物能夠增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)研究是基于具有內(nèi)在偏倚的藥物安全監(jiān)視和行政管理數(shù)據(jù)庫(kù)而得出的結(jié)論。最近，關(guān)于GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑引起胰腺惡性病變的投訴相對(duì)較多。這是基于一個(gè)小樣本腦死亡器官捐贈(zèng)者的組織學(xué)研究結(jié)果，這項(xiàng)研究中幾個(gè)關(guān)鍵性變量和對(duì)照組比較前沒(méi)有進(jìn)行匹配。重要的是，盡管出版社也收到報(bào)告，他們?cè)趯?duì)歐洲藥品管理局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行充分評(píng)估后，指出支持胰腺癌和藥物之間因果關(guān)系證據(jù)不足。3.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑腎臟可以濾過(guò)和重吸收葡萄糖，還能通過(guò)糖異生生成葡萄糖。一般來(lái)講，腎臟葡萄糖最大濾過(guò)量小于重吸收的量，因此尿中幾乎檢測(cè)不到葡萄糖。SGLT2可以從尿液中重吸收葡萄糖，根據(jù)這一原理研發(fā)了SGLT2抑制劑，增加尿葡萄糖排泄量。達(dá)格列凈和坎格列凈是最近上市的兩個(gè)新藥，其它類似藥物還處于臨床試驗(yàn)階段。SGLT2抑制劑能夠有效地降低血漿葡萄糖濃度、體重和血壓。不過(guò)，接受SGLT2抑制劑治療的人群尿中葡萄糖濃度增加，導(dǎo)致這類人群生殖器霉菌感染的發(fā)生率增加了5倍，40%感染發(fā)生在下尿道；這些藥物引起血清LDL-C和HDL-C膽固醇水平輕度升高，具體機(jī)制不清楚。由于感染風(fēng)險(xiǎn)增加及潛在的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（如果LDC-C的改變大HDL-C的改變），這種藥物很可能不被患者和衛(wèi)生保健人員所接受。評(píng)價(jià)這類藥物心血管安全性的長(zhǎng)期研究目前正在進(jìn)行。4.通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的藥物盡管大腦對(duì)于糖代謝的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，但是研發(fā)出作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降糖藥物還是比較困難。多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭是唯一批準(zhǔn)用于降糖的藥物，可使生理節(jié)律重建。生理節(jié)律的形成很大程度上取決于時(shí)鐘基因，這類基因在中樞和外周組織表達(dá)，并影響到和代謝相關(guān)的幾個(gè)器官和系統(tǒng)。通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的降糖藥物，主要是通過(guò)減少食物攝入量和體重來(lái)降糖的，比如GLP-1受體激動(dòng)劑，如果能夠通過(guò)血腦屏障，則它能夠有效的降低體重。5.改造后的胰島素近些年，胰島素治療取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，從動(dòng)物胰島素到人胰島素制劑。對(duì)胰島素進(jìn)行修飾，改變其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，使其作用更快（更好的模擬餐后胰島素的作用）或者作用時(shí)間更長(zhǎng)，每日注射的次數(shù)更少，注射劑量更為靈活。與甘精胰島素相比，得谷胰島素（在皮下形成可溶性多聚六聚體）作用時(shí)間更久，血糖控制相似，夜間低血糖更少，目前已經(jīng)在歐洲及好幾個(gè)國(guó)家獲得審批。不過(guò)，美國(guó)食品藥品管理局對(duì)其心血管安全性進(jìn)行質(zhì)疑，在考慮重新獲得審批前，要求有心血管安全方面的研究。另一種作用時(shí)間比較長(zhǎng)的胰島素還在研究之中，這種胰島素耦合聚乙二醇從而延緩其吸收和清除。是一種高濃度的胰島素（500IU/ml），在部分胰島素抵抗的人群非常實(shí)用；目前有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，主要觀察這種胰島素一天注射2-3次的效果。比較有興趣的研究領(lǐng)域，包括胰島素其它使用途徑。盡管吸入性胰島素是胰島素歷史上一個(gè)大變革，但是實(shí)際在臨床應(yīng)用還是存在很大困難，由于導(dǎo)致肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加，這種用藥方法也就終止了?？诜葝u素也受到挑戰(zhàn)，要避免腸道分泌物對(duì)其破壞，同時(shí)要保證從腸道吸收入血的胰島素量。隨著降糖方案不斷出現(xiàn)，但這些方案都是迅速降糖。正在研發(fā)的所謂智能胰島素，降糖作用是依賴于葡萄糖周圍環(huán)境。當(dāng)血糖濃度升高時(shí)，這種胰島素活性增強(qiáng)；升高的血糖和糖基化的胰島素和植物凝集素競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，因此釋放出胰島素，如果血糖濃度低于正常水平時(shí)，這種情況不會(huì)發(fā)生。這項(xiàng)技術(shù)還在研發(fā)之中，如果成功了，那么將會(huì)為臨床提供一個(gè)非常有意義的治療方案。將胰島素修飾為肝臟選擇性的胰島素分子，目前也在研究之中。四、未來(lái)大部分未經(jīng)測(cè)試的領(lǐng)域的發(fā)展治療和預(yù)防：臨床試驗(yàn)的目的和結(jié)局1.目前情況1998年，具有劃時(shí)代意義UKPDS試驗(yàn)的研究者們認(rèn)為，改善血糖控制可以降低初發(fā)2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥。早期分析的結(jié)果并沒(méi)有顯示大血管疾病能夠明顯獲益，因此后續(xù)4個(gè)大型的干預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響。ACCORD、VADT和ORIGIN研究中主要使用胰島素降糖，而ADVANCE研究用的是磺脲類降糖藥格列齊特。這幾個(gè)研究沒(méi)有一個(gè)研究表明強(qiáng)化降糖能夠減少心血管事件，而且易感人群還有可能出現(xiàn)不良事件。ACCORD研究表明，病程長(zhǎng)、強(qiáng)化治療之初血糖控制差的患者，是強(qiáng)化治療發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)最高的人群，這類患者不應(yīng)該迅速降低高血糖。和UKPDS研究結(jié)果相似，ACCORD研究表明改善血糖控制可以減少微血管病變的發(fā)生；不過(guò)這些陽(yáng)性結(jié)果還要和強(qiáng)化治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件相平衡。ADVACE研究結(jié)果也表明血糖控制良好，減少微血管并發(fā)癥，改善了大部分腎臟病變的預(yù)后（尤其是微量白蛋白尿的減少）。ORIGIN研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甘精胰島素可以增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)，盡管藥物安全監(jiān)視的研究認(rèn)為胰島素可以導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胰島素治療可以引起癌癥發(fā)生，甘精胰島素治療的2型糖尿病患者的血樣分析，表明和低精蛋白鋅胰島素作用機(jī)制一樣，都是激活了胰島素受體A和B，并沒(méi)有增加IGF-1受體信號(hào)通路。因此，基于以上5個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果分析，強(qiáng)化血糖控制可以明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能減少心血管事件發(fā)生，在嚴(yán)重的2型糖尿病患者，強(qiáng)化治療甚至是有害的。兩個(gè)薈萃分析的結(jié)果得出了相似的結(jié)論。心血管事件結(jié)局的差異強(qiáng)調(diào)了血糖控制個(gè)體化的需要，正如ADA和EASD關(guān)于2型糖尿病治療指南所推薦的那樣。處理伴隨的心血管疾病危險(xiǎn)因素（例如LDL-C膽固醇和血壓）更為有效，這和在Steno2研究中的多種治療方法相一致，Steno2研究顯示即使已經(jīng)停止降糖、降壓和降脂治療后，微血管和大血管病變的發(fā)生率仍顯示持續(xù)下降。改變生活方式可以減輕體重，因此生活方式改變一直是2型糖尿病重要治療手段，LOOKAHEAD試驗(yàn)就是研究體重下降（強(qiáng)化生活方式干預(yù)）對(duì)于心血管事件的影響。隨訪10年，發(fā)現(xiàn)盡管體重有了不同程度的下降，心血管事件的危險(xiǎn)因素（包括血壓和血脂）得到改善，但是與予以支持和教育治療糖尿病患者（對(duì)照組）相比，生活方式的改變并不能減少心血管事件的發(fā)生。這種結(jié)果可能是因?yàn)閰⑴c試驗(yàn)的兩組人群都對(duì)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了干預(yù)治療。ACCORD研究結(jié)果與此相似。LookAHEAD研究的其它幾項(xiàng)結(jié)果也比較有價(jià)值。首先，和對(duì)照組相比，體重下降組人群糖尿病更容易達(dá)到部分或者完全緩解，需要的降糖藥物更少，血糖控制得更好，而且HbA1c更容易控制在7%以下。盡管體重下降和其它藥物治療，但是治療組和對(duì)照組仍出現(xiàn)了相似糖尿病進(jìn)程，也就是說(shuō)糖化血紅蛋白不斷在升高。其次，生活方式改變可以減慢糖尿病腎病的進(jìn)程。最后，其它和更好的生活質(zhì)量相關(guān)的健康事件，如睡眠呼吸暫停和死亡率得到改善。2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式是有益的，不幸的是心血管事件并沒(méi)有受益，這是2型糖尿病壽命短的主要原因。由于β細(xì)胞功能逐漸下降，因此2型糖尿病是一個(gè)進(jìn)展性疾病。新藥能否延緩β細(xì)胞功能衰退從而使血糖得到持久的控制？ADOPT研究入選人群為新發(fā)的或者沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療2型糖尿病患者，分別給予4年的單藥降糖治療：格列苯脲、二甲雙胍或者羅格列酮。格列苯脲在降糖之初具有最大的降糖效果，但是總體持久的血糖控制確實(shí)最差的。另外兩個(gè)藥開(kāi)始的降糖療效弱于格列苯脲，降糖作用最持久的是羅格列酮，降糖作用中等的是二甲雙胍，這與β細(xì)胞功能相關(guān)的。最近出現(xiàn)的新藥能否使血糖得到長(zhǎng)期持續(xù)穩(wěn)定的控制還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。研究資料表明腸促胰素治療的患者，胰腺功能得到改善，但是數(shù)據(jù)相對(duì)比較少?？崭寡鞘軗p和糖耐量異常人群是2型糖尿病高危人群，因此如何延緩疾病進(jìn)展，主要是針對(duì)這些人群。幾個(gè)研究關(guān)于生活方式改善和藥物治療可以延緩進(jìn)展為糖尿病的研究，結(jié)果表明，在改善胰腺β細(xì)胞功能方面，生活方式改變比任何一種降糖藥都更有效，不過(guò)除外噻唑烷二酮類藥物。后續(xù)的延長(zhǎng)隨訪試驗(yàn)顯示，這部分人群進(jìn)行生活方式干預(yù)后，可以持續(xù)10年或者更久的受益，減少了發(fā)展為嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。DPP研究中，干預(yù)治療階段，受試者空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖控制在正常范圍，減少了糖尿病發(fā)病率，這些都得益于β細(xì)胞功能的改善。由此引發(fā)的問(wèn)題是，到底是干預(yù)治療改變了糖尿病的自然進(jìn)程，還是早期治療掩蓋了糖尿病的進(jìn)程？DPP研究中的曲格列酮和ORIGIN研究中的甘精胰島素組，干預(yù)治療所帶來(lái)的好處在停藥后仍然存在。盡管干預(yù)治療可以延緩糖尿病的發(fā)生，但是目前還沒(méi)有一個(gè)預(yù)防性治療的藥物得到正式認(rèn)可。最后，2型糖尿病主要影響的人群是成人，但不幸的是年輕人群開(kāi)始增多。兒童2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是胰腺β細(xì)胞功能的喪失，在新診斷的人群中，剩余的β細(xì)胞功能多少?zèng)Q定了血糖控制水平。TODAY研究主要是觀察生活方式和藥物對(duì)病程小于1年的糖尿病患者的影響，研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮、二甲雙胍聯(lián)合組血糖水平控制的最佳，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)組并不比單獨(dú)二甲雙胍治療組血糖控制的更好。年輕人的糖尿病似乎要比成人更為嚴(yán)重，干預(yù)治療的效果不一，是β細(xì)胞功能改善的結(jié)果。對(duì)TODAY研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年輕的2型糖尿病患者，血脂、血壓異常很常見(jiàn)，而且隨著病程進(jìn)展逐漸惡化。隨著病程進(jìn)展，微量白蛋白尿和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率都是增加的，而并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和血糖控制水平相關(guān)。這些結(jié)果提供了更為深刻的見(jiàn)解，當(dāng)然需要進(jìn)一步的研究，以便更好的治療青少年2型糖尿病。希望將來(lái)有更好的替代藥物出現(xiàn)，因?yàn)榍嗌倌晏悄虿“l(fā)生率增加，隨著病程的延長(zhǎng)和并發(fā)癥發(fā)展，將會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。2.將來(lái)需要做什么？有幾個(gè)研究在研究結(jié)束時(shí)，繼續(xù)隨訪觀察發(fā)展為2型糖尿病的結(jié)局。DPP研究中，由糖耐量受損到糖尿病只用了6個(gè)月的時(shí)間；這使得我們對(duì)于糖尿病微血管病變和大血管病變的自然進(jìn)程有了更好的理解，有助于我們明確診斷糖尿病之前是否出現(xiàn)了這些并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變）。DPP和LookAHEAD研究都顯示患者出現(xiàn)縱向認(rèn)知功能下降，這一結(jié)果使我們需要更加深入的研究尚未被充分認(rèn)識(shí)的血糖相關(guān)的不良結(jié)局。參與ORIGIN、ADVANCE和TODAY研究的受試者接受被動(dòng)隨訪，如果發(fā)現(xiàn)血糖水平改善后對(duì)血管疾病產(chǎn)生有利的影響，到時(shí)候就像1型糖尿病DCCT和UKPDS后續(xù)研究的一樣，把結(jié)果公布出來(lái)。血糖水平改善可以減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展較快可能和心血管疾病增加有關(guān)系，也許可以在這些研究中發(fā)現(xiàn)血糖對(duì)心血管事件的有益作用。降糖藥物的心血管事件的安全性是藥物審批時(shí)必要條件，大規(guī)模的關(guān)于腸促胰素和SGLT2抑制劑治療研究在進(jìn)行中。SAVORTIMI53和EXAMINE研究結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DPP4抑制劑沙格列汀和阿格列汀增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。接受GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP4抑制劑治療能否引起急性胰腺炎和胰腺癌，這些研究對(duì)其做了無(wú)偏評(píng)估。盡管SAVORTIMI53和EXAMINE研究中發(fā)生胰腺相關(guān)事件的發(fā)生率很低，但是并沒(méi)有證據(jù)表明這其中任何一種藥物可以導(dǎo)致事件顯著增加。其中一個(gè)長(zhǎng)期研究直接比較DPP4抑制劑和格列美脲，進(jìn)一步研究磺脲類降糖藥物是否增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)被討論了40年之多。此外，這些研究也給我們提供了關(guān)于腸促胰素能否保護(hù)心血管疾病的證據(jù)，就像關(guān)于2期和3期臨床研究的薈萃分析表明的一樣。最后，盡管這些研究并沒(méi)有進(jìn)行特異性的設(shè)計(jì)，但是這些研究給我們提供了依據(jù)，腸促胰素類藥物和SGLT2治療能夠提供持久的血糖控制。其它的還需要什么？目前的治療方案比早期的方案更為靈活，在2型糖尿病的治療藥物選擇和治療目標(biāo)上更為人性化，還有一個(gè)重要的問(wèn)題就是除了二甲雙胍外還有什么藥可以替代。目前治療方案的制定主要是基于制藥公司贊助的研究結(jié)果，這些研究很少進(jìn)行頭對(duì)頭藥物的研究，一般研究時(shí)間都比較短。GRADE研究是在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，隨訪7年，頭對(duì)頭的比較磺脲類的降糖藥格列美脲、DPP4抑制劑西格列汀、GLP-1類似物利拉魯肽和基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素的療效。并對(duì)治療的副作用、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、生活質(zhì)量、藥物耐受性、成本收益比及對(duì)四種降糖藥物治療的反應(yīng)或者治療失敗的基因表型。這種結(jié)果和受試者的基因型為進(jìn)一步研究疾病基因型提供更為準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案。GRADE研究并沒(méi)有顯示，治療開(kāi)始就藥物聯(lián)合降糖比傳統(tǒng)的逐級(jí)加藥方法更好。目前的治療方法并不能預(yù)防或者延緩β細(xì)胞功能喪失，急需相應(yīng)藥物。RISE研究是一個(gè)可行性的研究，選用三種不同治療方案，評(píng)估藥物或者手術(shù)治療對(duì)β細(xì)胞功能的影響，入選人群包括糖耐量受損和新診斷的糖尿病患者，包括糖尿病兒童或者成人。分到藥物治療組的兒童和成人患者連續(xù)治療12個(gè)月，采用先進(jìn)的檢測(cè)方法分別測(cè)定基線、藥物治療結(jié)束時(shí)及藥物洗脫后3個(gè)月的胰島素敏感性和β細(xì)胞功能。成人組分為二甲雙胍單藥治療、甘精胰島素和利拉魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療，并和安慰劑組相比較，兒童患者僅用到前兩個(gè)藥。接受外科手術(shù)的患者和單用二甲雙胍的患者進(jìn)行比較，比較的指標(biāo)是隨訪的24個(gè)月兩組體重下降幅度。外科手術(shù)主要目的是減輕體重，改善血糖水平，降低心血管事件和死亡率，曾認(rèn)為手術(shù)帶來(lái)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了體重下降本身。這些假設(shè)基于SOS的研究結(jié)果，該研究的受試者并非隨機(jī)分組，且對(duì)照組隨時(shí)進(jìn)行匹配，接受傳統(tǒng)治療，且基線人群特征有幾點(diǎn)也不一樣。因此急需隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估手術(shù)和非手術(shù)治療對(duì)于體重的影響；所謂的代謝手術(shù)的長(zhǎng)期研究，重點(diǎn)是糾正代謝紊亂，而不是僅僅減輕體重（減肥手術(shù)的目的）；還需要明確手術(shù)能否延緩或者阻止糖尿病進(jìn)程，代謝手術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥是否會(huì)影響手術(shù)推廣。能夠區(qū)分單純的胃捆扎術(shù)和復(fù)雜的胃旁路手術(shù)的利與弊。五、結(jié)論30年前，Asmal和Marble曾講到：近30年雖然糖尿病口服降糖藥唾手可得，但是它們?cè)谔悄虿≈委熤械淖饔眉白饔玫木_模式還沒(méi)有被充分認(rèn)識(shí)，并存在爭(zhēng)議。30年后，醫(yī)生和研究者對(duì)于2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有了很大的了解，如何合理有效的利用現(xiàn)有治療方案，盡管這些藥物的作用模式已經(jīng)有了很大的理解。未來(lái)30年，我們希望出現(xiàn)新的理論和治療手段，減少2型糖尿病的危害。不是僅通過(guò)藥物或者非藥物聯(lián)合更有效治療2型糖尿病，更是通過(guò)疾病的預(yù)防和發(fā)現(xiàn)新的治療方法直接作用其并發(fā)癥。來(lái)源于：TheLancet綜述：2型糖尿病發(fā)病機(jī)制和治療的歷史

生活方式改變及肥胖的流行，2型糖尿病患者越來(lái)越呈現(xiàn)出年輕化、無(wú)癥狀和家庭聚集的特點(diǎn)，多數(shù)依靠體檢或因其他疾病就診檢查發(fā)現(xiàn)。由于患者之前毫無(wú)思想準(zhǔn)備，得知自己確診為糖尿病，經(jīng)常手足失措、慌亂以致病急亂投醫(yī)，走了不少?gòu)澛罚潞髣t后悔不已。筆者總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及最新研究探索，對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者臨床上的常見(jiàn)問(wèn)題及認(rèn)識(shí)誤區(qū)做了總結(jié)，希望患者從一開(kāi)始就能形成對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí)，知行合一，改變生活方式，建立適合自己的個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄆ诒O(jiān)測(cè)血糖，形成良好的自我反饋系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)糖尿病患者既能控制好血糖又有生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。1.什么叫糖尿病糖尿病是由于胰島素的分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和或胰島素抵抗引起的血糖長(zhǎng)期升高，長(zhǎng)期血糖升高可引起血管和神經(jīng)等臟器損傷引起慢性并發(fā)癥?？梢?jiàn)血糖升高主要取決兩個(gè)因素：胰島素分泌和胰島素敏感不敏感。體內(nèi)能降胰島素的唯一激素是胰島素，當(dāng)胰島素分泌不足的時(shí)候血糖就會(huì)升高，一般2型糖尿病診斷的時(shí)候胰島功能已喪失了50%，接下來(lái)以每年3-5%的速度下降，這是多數(shù)病人為何十年后需要胰島素替代治療的原因，也是目前糖尿病治療具有挑戰(zhàn)的課題即如何保護(hù)或延緩殘留的胰島功能。胰島素抵抗通俗來(lái)講胰島素降血糖不敏感，平常一份胰島素能降一份血糖，現(xiàn)在需要二份胰島素來(lái)降一份血糖就是胰島素抵抗。多數(shù)的胰島素抵抗是由于肥胖引起，這也是目前2型糖尿病患者越來(lái)越多的原因，何況肥胖往往伴隨高血脂、高血壓等加重糖尿病并發(fā)癥的情況，所以體重管理伴隨糖尿病患者治療一生。就發(fā)病機(jī)理講，2型糖尿病首先是由于胰島素抵抗會(huì)引起胰島的胰島素代償性分泌增多，這時(shí)候血糖可以是正常的，當(dāng)胰島素的代償分泌量不足于將血糖完全降至正常后就出現(xiàn)血糖升高，早期階段可以為空腹血糖異常和或餐后血糖異常（我們通常稱為糖尿病前期，形象講“糖尿病的候補(bǔ)委員”），因此我們?cè)皆谔悄虿〉脑缙陔A段識(shí)別出他，治療效果好。有些患者可能會(huì)問(wèn)，糖尿病不是有三多一少癥狀（口干、多飲、多尿和消瘦）嗎，他沒(méi)有三多一少癥狀或感覺(jué)異常，就否認(rèn)自己有糖尿病或者認(rèn)為自己血糖控制可以，這也是常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，實(shí)際上這些三多一少癥狀見(jiàn)于嚴(yán)重高血糖患者，輕中度的高血糖癥狀不明顯，目前大多數(shù)的2型糖尿病是通過(guò)檢查才發(fā)現(xiàn)的。2.初發(fā)2型糖尿病患者常見(jiàn)的心理變化過(guò)程2型糖尿病患者得知自己確診為2型糖尿病，通常會(huì)經(jīng)歷“否認(rèn)-接受-焦慮沮喪甚至抑郁狀態(tài)-形成對(duì)糖尿病的自我認(rèn)識(shí)”四個(gè)階段，作為患者、家屬了解這四個(gè)階段，因勢(shì)引導(dǎo)，往往有助于患者形成對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí)，提高對(duì)糖尿病的自我管理能力，從起點(diǎn)開(kāi)始引導(dǎo)患者走上糖尿病健康管理的康莊大道。多數(shù)患者發(fā)病前對(duì)糖尿病的危害有所耳聞，加上多數(shù)患者無(wú)明顯的三多一少癥狀，得知自己血糖升高第一反應(yīng)為是否化驗(yàn)錯(cuò)了，經(jīng)常跑幾家醫(yī)院為明確是否為糖尿，其實(shí)糖尿病的臨床診斷是很簡(jiǎn)單的，根據(jù)靜脈血糖和或糖化血紅蛋白就可以明確了，這個(gè)時(shí)候患者家屬或醫(yī)者應(yīng)該滿足患者的要求，再次檢查進(jìn)行明確，打消患者疑慮。當(dāng)再次明確的時(shí)候，許多患者會(huì)表現(xiàn)出沮喪失落、焦慮抑郁甚至滿不在乎的心態(tài)，骨子底其實(shí)是對(duì)糖尿病并發(fā)癥的極度恐懼。這個(gè)時(shí)候可以告訴他，糖尿病患者只要把血糖血壓血脂控制好，可以活得像正常人一樣健康長(zhǎng)壽，樹(shù)立患者的信心，引導(dǎo)患者對(duì)學(xué)習(xí)糖尿病健康管理知識(shí)興趣和動(dòng)力，有時(shí)甚至用禍福相倚的中國(guó)的傳統(tǒng)文化思想跟他做工作，特別是那些既往生活方式不健康的患者，告訴他這個(gè)時(shí)候血糖升高是身體對(duì)他的一個(gè)警告，如果你現(xiàn)在改變不良的生活方式，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，你將?lái)甚至比健康人活得還長(zhǎng)，而且可以給身邊的家人帶來(lái)好處 。在實(shí)踐的過(guò)程中，由于患者需要改變一些既往熟悉的生活習(xí)慣，比如飲食的種類會(huì)覺(jué)得生活樂(lè)趣降低不適應(yīng)了，這時(shí)候可引進(jìn)同伴支持或同伴體驗(yàn)的概念，即家屬或者糖尿病患者可以在一起鍛煉、交流或嘗試新的飲食療法。目前糖尿病發(fā)病呈現(xiàn)家庭聚集的現(xiàn)象，除了遺傳外，共同的生活習(xí)性也是造成糖尿病聚集的現(xiàn)象。我有一個(gè)糖尿病患者，家屬為幫助他跟他一起鍛煉和改變口味，結(jié)果自己的脂肪肝都明顯好轉(zhuǎn)了。3.如何進(jìn)行2型糖尿病的飲食治療飲食療法比較復(fù)雜，經(jīng)典的有食物交換法，即根據(jù)體重的肥胖程度和日常工作的強(qiáng)度算出每日熱卡需要量，按照90千卡為一份食物交換單位，根據(jù)食物的三大類(碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì))一定的比例來(lái)分配，一般碳水化合物比例占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪<30%, 根據(jù)食物的種類四大類，谷薯類（通常講的主食，碳水化合物），果蔬類（碳水化合物為主，富含微量元素和礦物質(zhì)），肉蛋類（提供蛋白質(zhì)為主），油脂類（脂肪為主），同一類的食物可以按一個(gè)食物交換單位互換，然后分配到一日三餐。比如病友王阿姨，體重80公斤，身高170厘米，退休，活動(dòng)量偏少，第一步評(píng)價(jià)體重情況，根據(jù)理想體重為身高減去105，她的標(biāo)準(zhǔn)體重為170-105=65公斤，再判定體重是否正常：（80-65）÷65=23%, 已經(jīng)超過(guò)理想體重20%，屬于肥胖體型。因此每公斤體重的熱量應(yīng)選擇20-25，總量為標(biāo)準(zhǔn)體重65×（20～25）=1300-1625千卡，計(jì)算出每日所需的食物交換份為 （1300～1625）÷90=14～18份，可選16份，然后根據(jù)熱卡將相應(yīng)的食物交換單位的份數(shù)具體落實(shí)到食物的四大類八小類，再分到三餐，落實(shí)成具體的食譜，具體可參考許曼音教授主編的《享受健康人生，糖尿病細(xì)說(shuō)與圖解》（上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）但實(shí)際操作比較復(fù)雜，即使有專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師幫你制定食譜，具體的操作可行性也比較差。由于多數(shù)的初發(fā)2型糖尿病患者肥胖，因此飲食療法的原則可簡(jiǎn)化為幾條。第一原則是總量控制，即保證能量攝入不要太多，我一般會(huì)讓病人跟發(fā)病前飲食情況相比，如果發(fā)病前飲食為10份，那么發(fā)病后飲食根據(jù)肥胖程度打一定的折扣，比如既往飲食的7折到9折，這樣就比較有可操作性。第二原則為食品的種類需要多樣化，保證充分的營(yíng)養(yǎng)和維生素和微量元素?cái)z入，當(dāng)然特別甜的食品要避免，比如含糖飲料和高糖食品。第三食物的種類和烹調(diào)方法相對(duì)清淡，多用燉、煮、煲、清蒸、燴、涼拌的方法，盡量避免炸、煎和過(guò)油紅燒的方法，避免過(guò)多攝入鹽。做到這幾條，有利于減輕體重、降壓和降脂。1.如何進(jìn)行糖尿病的運(yùn)動(dòng)鍛煉？運(yùn)動(dòng)有許多方式，比如游泳、步行等。步行是可行性、最方便的運(yùn)動(dòng)而且不易導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。一般作為減重治療至少要步行一萬(wàn)步，每周至少5次，可有效控制體重和血糖。可循序漸進(jìn)，比如從不運(yùn)動(dòng)到每天步行3000步、6000步逐漸過(guò)渡到10000步，在運(yùn)動(dòng)時(shí)間上以餐后1小時(shí)步行最好，有利于降低餐后血糖，但不絕對(duì)。有時(shí)間專門運(yùn)動(dòng)固然好，但最關(guān)鍵要將運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣貫徹在日常的生活工作中。比如平時(shí)上下班可提前一站公交車下來(lái)，步行上班，能爬樓就不坐電梯，經(jīng)常坐辦公室的人，多喝水多上茶水間多也是增加步行的方法，現(xiàn)在許多智能手機(jī)或可穿戴設(shè)備均有計(jì)數(shù)功能，這是很好的量化自己運(yùn)動(dòng)的方式。集中時(shí)間的運(yùn)動(dòng)以快步走比較好，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以周身感覺(jué)發(fā)熱、出汗但不是大汗淋漓為好，或者表現(xiàn)為有氣喘吁吁，能說(shuō)話但不能唱歌是合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。2.如何進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)包括指尖血糖的監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白、糖化白蛋白和動(dòng)態(tài)血糖的監(jiān)測(cè)。指尖血糖監(jiān)測(cè)非常方便在家里就可以測(cè)試，多數(shù)初發(fā)2型糖尿病患者需要每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后血糖，就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后，午餐前后，晚餐前后和睡前）。血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)為方便記憶，可用4-6-8或6-8-10幾個(gè)數(shù)字來(lái)對(duì)照，對(duì)年輕人或中老年沒(méi)并發(fā)癥一般情況好的適用4-6-8標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖4-6mmol/L之間，餐后2h血糖6-8mmol/L之間。對(duì)老年人本身有并發(fā)癥或其他疾病的可用6-8-10標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖6-8mmol/L之間，餐后2h血糖8-10mmol/L之間，患者測(cè)完血糖以后一定要把血糖值記錄下來(lái)，有些醫(yī)院會(huì)有血糖記錄本可贈(zèng)送，數(shù)據(jù)經(jīng)有序排列有利于患者自我尋找飲食運(yùn)動(dòng)藥物與血糖波動(dòng)的規(guī)律，現(xiàn)在又許多糖尿病慢病管理的手機(jī)APP，如大糖醫(yī)，開(kāi)發(fā)了血糖記錄界面，可以實(shí)現(xiàn)在云端查看數(shù)據(jù)和總結(jié)，方便患者，甚至有些血糖儀測(cè)定數(shù)據(jù)可以直接將血糖值上傳到手機(jī)APP上，非常方便，年輕一點(diǎn)的2型糖尿病患者不妨試試。糖化血紅蛋白反映的是2-3個(gè)月平均血糖水平，可以整體上反映前段時(shí)間血糖控制的好不好。臨床上有些患者平時(shí)愛(ài)監(jiān)測(cè)血糖，飲食也比較放縱，要去看醫(yī)生這幾天會(huì)飲食控制嚴(yán)格，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果看起來(lái)很好，但一去測(cè)糖化血紅蛋白就露陷了，也適合那些平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖特別少的患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)是判斷血糖控制好不好的最后一道防線。糖化血紅蛋白一般每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，對(duì)年紀(jì)輕的患者一般要求糖化血紅蛋白至少控制在7.0%以下最好6.5%，而對(duì)年紀(jì)大合并慢性并發(fā)癥的患者一般可放寬到7.5%以下。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是相對(duì)高科技的東西，它可以連續(xù)不斷的監(jiān)測(cè)血糖，類似像24h動(dòng)態(tài)心電圖或動(dòng)態(tài)血壓，特別是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)，可以每時(shí)每刻看到血糖變化的趨勢(shì)，患者很容易看到飲食運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖變化產(chǎn)生的影響，比如今天多吃了一個(gè)面包可以看到血糖明顯升高，吃高蛋白高脂肪飲食可以看到延后的餐后血糖升高現(xiàn)象。雖然動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)初發(fā)2型糖尿病不常用，但確實(shí)是一個(gè)非常好的自我教育和行為反饋的工具。尤其現(xiàn)在一些動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，可以通過(guò)無(wú)線將數(shù)據(jù)發(fā)送到平板上再上傳到云端，非常直觀醒目，方便患者與醫(yī)生的交流,中青年的患者不妨試試這高科技。測(cè)指尖血糖采血過(guò)程有一定的疼感，現(xiàn)在有些掃描式動(dòng)態(tài)血糖儀，不需扎手指頭，掃一掃就知道血糖是多少，非常方便，不妨試試。本文系趙曉龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

治療方案的制定與降血糖藥物的選用原則治療2型糖尿病的目的在于防治糖尿病的各種并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，盡可能讓糖尿病患者有正常人的壽命。為達(dá)到以上治療目標(biāo)，應(yīng)該為患者制定理想的治療方案，并且選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬?。近年?lái)很多循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果為制定2型糖尿病的理想治療方案以及合理選擇降血糖藥物提供了堅(jiān)實(shí)的理論和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。一、2017年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)建議制定2型糖尿病治療方案遵循以下原則：1、生活方式干預(yù)，包括醫(yī)學(xué)監(jiān)控下的減重，是2型糖尿病治療的關(guān)鍵；2、糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)必須個(gè)體化；3、選擇治療方案需個(gè)體化，根據(jù)患者個(gè)體特征、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者的影響、處方限制規(guī)定等，為達(dá)到最佳依從性，治療方案盡可能簡(jiǎn)單；4、優(yōu)先選擇低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小和體重增加風(fēng)險(xiǎn)最小的治療方案；5、通常需采用聯(lián)合用藥，選擇的藥物作用機(jī)制一般應(yīng)具有互補(bǔ)性；6、綜合治療包括控制血脂、血壓等并發(fā)癥危險(xiǎn)因素以及處理相關(guān)并發(fā)疾病；7、治療中需定期監(jiān)測(cè)空腹和餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白以及相關(guān)并發(fā)癥和并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，定期評(píng)估和調(diào)整治療方案，病情穩(wěn)定后，可減低評(píng)估頻率。二、目前國(guó)內(nèi)常用降血糖藥物的分類1、胰島素促泌劑類口服降糖藥物，包括各種磺脲類藥物如格列喹酮、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等；非磺脲類促泌劑-格列奈類如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。2、雙胍類降糖藥物如鹽酸二甲雙胍和苯乙雙胍。3、α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、伏格列波糖，米格列醇。4、噻唑烷二酮類藥物如羅格列酮和鹽酸吡格列酮。5、二肽酶4（DPP-4）抑制劑如西格列汀，維格列汀，沙格列汀，阿格列汀，利格列汀等。6、腎臟SGLT2抑制劑如達(dá)格列凈，恩格列凈，坎格列凈，依格列凈等。7、胰島素以及胰島素類似物，根據(jù)起效和有效作用時(shí)間分為餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素。8、GLP-1受體激動(dòng)劑包括基于Exendin-4的治療藥物艾塞那肽和人GLP-1類似物利拉魯肽。9、降血糖中藥。三、降血糖藥物選用的原則以上九大類不同作用機(jī)制的降血糖藥物應(yīng)該如何選用？一方面要根據(jù)患者的病情考慮如空腹和餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白，肝腎功能，心功能，生活習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)狀況；另一方面要考慮藥物的降血糖強(qiáng)度，是否帶來(lái)更多心血管獲益，藥物對(duì)體重的影響，藥物的不良反應(yīng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。1、2017年中國(guó)2型糖尿病控制指南推薦單藥降血糖治療的首選藥物是鹽酸二甲雙胍，備選藥物是α-葡萄糖苷酶抑制劑和胰島素促泌劑類藥物。2、單種口服降血糖藥治療血糖控制不達(dá)標(biāo)，應(yīng)依次采取二種降血糖藥物、三種降血糖藥物聯(lián)合治療，基本原則是要選擇不同作用機(jī)理的降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用。3、三種降血糖藥物聯(lián)合治療血糖控制不佳的糖尿病患者，以及新發(fā)2型糖尿病空腹血糖≥11.1mmol/l或糖化血紅蛋白≥9.0%的患者，應(yīng)該采取胰島素治療，并且聯(lián)合鹽酸二甲雙胍等非胰島素促泌劑類降血糖藥物。4、有利于降低體重的降血糖藥物有雙胍類降糖藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑、腎臟SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑。5、肝腎功能不全的降血糖藥物選擇。肝功能不全可以不受限制使用的降血糖藥物是胰島素和利格列汀。腎功能不全不受限制應(yīng)用的降血糖藥物是胰島素、瑞格列奈、那格列奈、羅格列酮。6、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小的降血糖藥物主要有鹽酸二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、二肽酶4（DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑、以及GLP-1受體激動(dòng)劑。7、降血糖治療同時(shí)可能額外帶來(lái)心血管獲益的降血糖藥物有鹽酸二甲雙胍、SGLT2抑制劑、利拉魯肽以及α-葡萄糖苷酶抑制劑等。本文系劉福平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

什么是2型糖尿??？—您的身體對(duì)糖的利用過(guò)程受損就產(chǎn)生了2型糖尿病。您體內(nèi)的所有細(xì)胞均需要糖才能正常工作。糖在一種被稱為胰島素的激素的幫助下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。如果缺乏足夠的胰島素，或者機(jī)體對(duì)胰島素?zé)o反應(yīng)，則糖會(huì)蓄積在血液中。糖尿病患者就發(fā)生了這種情況?，F(xiàn)有2種類型的糖尿病。1型糖尿病的問(wèn)題主要是機(jī)體僅產(chǎn)生極少量或不產(chǎn)生胰島素。2型糖尿病的問(wèn)題主要是：●機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素?zé)o反應(yīng)●機(jī)體無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素●或兩者兼有2型糖尿病的癥狀是什么？—2型糖尿病通常無(wú)癥狀。若出現(xiàn)癥狀，則包括：●頻繁排尿●嚴(yán)重口渴●視物模糊如果2型糖尿病極少會(huì)引起癥狀，為何我應(yīng)關(guān)注它？—雖然2型糖尿病可能不會(huì)讓您感到不適，但若不治療，它也可隨時(shí)間推移而引起嚴(yán)重問(wèn)題。2型糖尿病可導(dǎo)致：●心臟病發(fā)作●腦卒中●腎臟疾病●視力問(wèn)題(甚至可導(dǎo)致失明)●手和足感覺(jué)缺失或疼痛●需要移除手指、足趾或其他身體部分(截肢)我如何知道我是否患有2型糖尿?。俊獮榱瞬槊髂欠窕加?型糖尿病，您的醫(yī)生會(huì)進(jìn)行血液檢查以測(cè)定您血液中糖的含量。如何治療2型糖尿?。俊幸恍┧幬锟蓭椭刂蒲?。一些患者需要服用幫助機(jī)體產(chǎn)生更多胰島素或幫助胰島素發(fā)揮作用的藥物。另一些患者需要注射胰島素。有時(shí)，2型糖尿病患者也需要使用藥物來(lái)減少該病引起的其他問(wèn)題。例如，用于降低血壓的藥物可減少心臟病或腦卒中的幾率。藥物并不是治療糖尿病的唯一方法。進(jìn)行鍛煉、減輕體重、改善飲食習(xí)慣和戒煙均有助于糖尿病患者盡量維持比較健康的狀態(tài)。2型糖尿病能否預(yù)防？—可以。為了降低發(fā)生2型糖尿病的幾率，您可以做的最重要的事情是控制體重。如果您已患病，那么減輕體重可改善您的健康狀況并有助于血糖控制。進(jìn)行鍛煉也有助于預(yù)防或控制該病。

運(yùn)用中醫(yī)治本的方法治療2型糖尿病，的確能夠治好2型糖尿病。那么，從中醫(yī)的角度來(lái)看，怎樣才算把2型糖尿病治好了呢？2型糖尿病是由于胃腸吸收的糖不能及時(shí)送到四肢、皮膚等外周部位，這些部位的細(xì)胞不能正常獲得足夠所需的糖，參與消耗血糖的細(xì)胞數(shù)量減少，最后導(dǎo)致了血糖值升高。在2型糖尿病形成的過(guò)程中，并不是胃腸吸收來(lái)的糖不能及時(shí)送到外周部位，血糖值立即就升高。因?yàn)楦闻K和其它腹部器官的細(xì)胞還有一定的代償作用，在自身胰島發(fā)揮蘊(yùn)藏的潛力分泌了比平時(shí)更多的胰島素的時(shí)候，肝臟和其它腹部器官的細(xì)胞就會(huì)把沒(méi)有運(yùn)送到外周的糖分吸納，儲(chǔ)存起來(lái)。此時(shí)測(cè)試血糖值還是在正常范圍之內(nèi)。脂肪肝是血糖升高的主要原因等到肝臟和腹部的其他器官儲(chǔ)存了大量的脂肪，調(diào)節(jié)血糖的能力下降；自身胰島的潛能全部發(fā)揮出來(lái)，每天分泌的胰島素已經(jīng)到達(dá)自身的極限；而運(yùn)送不到外周的糖越來(lái)越多的時(shí)候，血糖值才開(kāi)始上升，被診斷出糖尿病。嚴(yán)格的說(shuō)，在胃腸吸收來(lái)的糖不能及時(shí)送到四肢、皮膚等外周部位的時(shí)候，2型糖尿病就已經(jīng)發(fā)生了。真正明白了中醫(yī)精髓的人，在這個(gè)時(shí)候就可以通過(guò)望聞問(wèn)切的診斷方法判斷出來(lái)，但是，如果病人對(duì)醫(yī)生不是熟悉和信任的，就不能說(shuō)出來(lái)。否則，病人到醫(yī)院里一檢查血糖，血糖值很正常，肯定就會(huì)認(rèn)為醫(yī)生是想從他那里賺到錢，所以嚇唬他。《扁鵲見(jiàn)蔡桓公》就是這樣一個(gè)很典型的例子。中醫(yī)治療糖尿病的目標(biāo)1.糖尿病的相關(guān)癥狀和并發(fā)癥完全消失，精力體力旺盛。2.血糖值完全恢復(fù)正常。3.伴有脂肪肝的人，脂肪肝消失。4.體型改變——腹部變小，胳膊腿變粗，四肢末端皮膚由干燥變得滋潤(rùn)。5.脈象柔和有神。只有達(dá)到了這5條標(biāo)準(zhǔn)，2型糖尿病才能算臨床緩解。血糖不是治愈糖尿病的唯一指標(biāo)值得一提的是，在中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的治本的過(guò)程中，并不把血糖值下降的速度作為衡量療效的指標(biāo)。因?yàn)?型糖尿病人肝和其它腹部器官都儲(chǔ)存了大量的脂肪和糖，這些多余的脂肪和糖必須分解代謝掉，他們的功能才能夠恢復(fù)正常，才能夠充分發(fā)揮出血糖調(diào)節(jié)功能。辨證論治的中藥可以促進(jìn)肝等器官中的脂肪和糖分解成葡萄糖或甘油三酯，釋放到血液中，所以，在整個(gè)治本的過(guò)程中，血糖和血脂都是波動(dòng)的，不是直接下降，特別是從手上取血測(cè)試，有很多時(shí)候血糖值是升高的。怎么理解這個(gè)過(guò)程呢？就像治療癰腫一樣，如果癰腫已經(jīng)化膿了，就不能用清熱解毒的藥直接去把它從里消下去，因?yàn)槟撌遣±懋a(chǎn)物，必須排出來(lái)。正確的治療方法是托膿排毒，讓這個(gè)癰腫自己潰破，甚至要切一個(gè)口幫助把膿引出來(lái)，膿流凈了，最后才能長(zhǎng)出好肉來(lái)。遇到這種情況，病人不會(huì)說(shuō)我本來(lái)皮膚還好好的，只是長(zhǎng)了一個(gè)包，現(xiàn)在皮膚潰破了一個(gè)口子，流出了這么多膿，醫(yī)生把病治壞了。這個(gè)道理誰(shuí)都能理解，但是一到糖尿病上，大家就迷茫了。很多2型糖尿病人在治本的過(guò)程中，一天測(cè)幾次血糖，看到血糖升高，心里就犯嘀咕。雖然癥狀和并發(fā)癥顯著改善，脂肪肝從重度到中度、輕度，腰圍逐漸變小，但是還是架不住血糖波動(dòng)的恐慌，最后中途而廢，繼續(xù)回去用降糖藥和胰島素了，非常可惜。病人失去了徹底康復(fù)的機(jī)會(huì)，作為一個(gè)負(fù)責(zé)的醫(yī)生，也是痛心疾首的。

最近我的一個(gè)病人，38歲，女性，糖尿病10來(lái)年了，體型偏胖，這幾年更是越來(lái)越胖，她很排斥應(yīng)用口服藥，怕傷“肝腎”，一直應(yīng)用胰島素降糖，但血糖不達(dá)標(biāo)，按說(shuō)這么年輕的患者，把血糖控制的跟正常人一樣是最好的。住院以后給她加用了二甲雙胍和吡格列酮，血糖逐漸平穩(wěn)，胰島素也大幅度減量，但這個(gè)時(shí)候她還想停口服藥，繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療，這就是好多2型糖尿病患者的一個(gè)重要誤區(qū)——得了糖尿病，血糖高，用胰島素好啦，還不傷“肝腎”。這里作為第一篇我的文章，要告訴大家，2型糖尿病的始作俑者就是胰島素抵抗，不是胰島素分泌絕對(duì)不足，是相對(duì)不足，把我們的胰島比喻成指揮部，胰島素比喻成官兵，那么血糖就是敵人，2型糖尿病最初的發(fā)生是由于體內(nèi)攝取了大量的過(guò)剩的能量，包括脂肪，蛋白，葡萄糖，前兩者最終還是要轉(zhuǎn)化為葡萄糖供給機(jī)體能量，血中的葡萄糖多了，通過(guò)神經(jīng)告訴胰島，需要分泌胰島素了，指揮部開(kāi)始派官兵去把葡萄糖運(yùn)輸?shù)浇M織器官發(fā)揮他的作用，降低血中的糖份含量，但是如果過(guò)剩的能量存在的話，組織器官已經(jīng)利用過(guò)葡萄糖了，留在血液中的葡萄糖繼續(xù)通過(guò)神經(jīng)告訴胰島，還要分泌胰島素，那么本來(lái)應(yīng)該派出固定數(shù)量的官兵的指揮部還得繼續(xù)派出官兵，這時(shí)候一方面兵就不好好工作了，不能降血糖這個(gè)敵人轉(zhuǎn)移到組織器官去，另一方面胰島素要作用于組織器官的受體讓他接受葡萄糖，這個(gè)受體總干活也受不了了，不敏感了。那么惡性循環(huán)胰島繼續(xù)工作，繼續(xù)派兵，派去的兵消極怠工，血糖依舊不下。時(shí)間長(zhǎng)了，這個(gè)指揮部也疲乏了，派出去的兵少了，胰島素作用的靶組織上的受體也不敏感了，糖分繼續(xù)留在血管里。這個(gè)過(guò)程就形成了胰島素抵抗。后面的故事大家會(huì)猜到了吧，這個(gè)時(shí)候補(bǔ)充外援的胰島素，作用到不敏感的受體上，怎么能好好的發(fā)揮降糖的作用呢？也許比不打強(qiáng)，因?yàn)楫吘雇庠囊葝u素不是老弱病殘，但根本問(wèn)題沒(méi)有解決。目前降糖藥里解決胰島素抵抗的藥物有幾種，還有非藥物方面的，比如運(yùn)動(dòng)，2型糖尿病無(wú)論到什么時(shí)候口服藥還是要吃的，一味的打胰島素不能解決問(wèn)題，只會(huì)加重胰島素抵抗，胰島素敏感性繼續(xù)降低。本文系李竹醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

胃是人體重要的消化器官，可以對(duì)經(jīng)口攝入的半固體食物進(jìn)行研磨和初步消化。如果患者因肥胖或2型糖尿病做胃減重代謝手術(shù)后，不僅胃的容積變小，其消化吸收功能也必然受到影響，同時(shí)為了減少攝入達(dá)到減重的效果，飲食方面必定需要做一些調(diào)整。本建議為袖狀胃切除和胃旁路手術(shù)患者的術(shù)后飲食提供一些指導(dǎo)，如有不明之處可咨詢南方醫(yī)院普外科趙明利醫(yī)生。圖1：常見(jiàn)的減重代謝手術(shù)：袖狀胃切除術(shù)、胃旁路手術(shù)、膽胰分流術(shù)一、少吃多餐減重代謝手術(shù)后，剩余的胃體積只有30-100ml，即使經(jīng)過(guò)代償也只有150-250ml的體積，較正常胃顯著縮小，容納食物的量也明顯減少，如果每次吃得過(guò)多可能出現(xiàn)腹脹、嘔吐，術(shù)后早期甚至可能撐破胃壁。所以減重代謝手術(shù)后的病人應(yīng)當(dāng)遵循少吃多餐的原則，術(shù)后早期每天吃6-8頓，每餐不超過(guò)胃的容積（胃旁路手術(shù)后50-80ml，袖狀胃切除后100-150ml），每隔1-2小時(shí)可再次進(jìn)食或進(jìn)水。3個(gè)月后才可以適當(dāng)減少進(jìn)食次數(shù)。二、逐步過(guò)渡減重代謝術(shù)后飲食應(yīng)逐漸適過(guò)渡，遵循喝水→全流食→半流食→軟食→普通飲食的順序進(jìn)行改變。不同種類飲食舉例如下：全流食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、不含渣的米湯菜湯果汁、去油的肉湯（魚(yú)湯、雞湯、排骨湯等）、豆?jié){、脫脂牛奶半流食粥、米粉、軟面條、蛋羹、酸奶、嫩豆腐、菜泥、果泥、肉泥（各種嬰兒輔食均包括在內(nèi)）軟食軟飯、饅頭、肉餡（如包子、餛飩、肉丸子）、魚(yú)肉、整蛋、切細(xì)的蔬菜、鮮嫩的水果普通飲食米面、雜糧、新鮮的肉類、蔬菜水果減重代謝手術(shù)的飲食過(guò)渡建議如下表。過(guò)渡過(guò)程中如果發(fā)生明顯不適，應(yīng)回到上一階段并維持1周左右再重新開(kāi)始過(guò)渡。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑飲水或禁食術(shù)后1個(gè)月內(nèi)全流食術(shù)后第2-3月半流食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液術(shù)后第4-6月軟食術(shù)后半年以上普通飲食三、細(xì)嚼慢咽減重代謝手術(shù)后要注意細(xì)嚼慢咽，切忌狼吞虎咽。一方面是由于胃的研磨功能減弱，需要用口腔咀嚼替代胃的研磨功能，保證食物的消化吸收。我們建議減重代謝手術(shù)后的患者每一口飯咀嚼20-30下，充分品味食物的味道后再咽下。另一方面，減慢進(jìn)食速度可以避免饑餓狀態(tài)下進(jìn)食過(guò)猛，從而減少進(jìn)食總量并減少腹脹的發(fā)生。我們建議每餐全流食和半流食的進(jìn)餐時(shí)間延長(zhǎng)到10-15分鐘，每餐軟食和普通飲食的進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)到20-30分鐘。四、不吃生冷減重代謝手術(shù)后胃的消化能力也會(huì)受到影響，所以蔬菜、主食、肉類要煮透，不宜進(jìn)食生冷，尤其不要吃生肉（包括魚(yú)生、含生肉的壽司、不全熟的牛排等）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能喝冰水冷飲，3個(gè)月以上也應(yīng)該少吃。室溫的水果是可以直接吃的，不要加熱。如果是冰箱保存的水果可以提前0.5-1小時(shí)從冰箱取出，溫度上升后再食用。五、低脂低糖油脂和糖是主要的熱源食物，為了達(dá)到減重的目的，應(yīng)該減少此類食物的攝入。動(dòng)物油脂應(yīng)該盡量避免，包括豬牛羊的肥肉、板油，雞鴨鵝的皮和皮下的肥油。要注意動(dòng)物骨髓（如排骨）中脂肪含量也很高，也應(yīng)當(dāng)減少食用。烹調(diào)時(shí)用的植物油也應(yīng)該少放，每人每天不超過(guò)25-50g（半兩），可以選擇橄欖油和茶油等較為健康的油類。糖類包括主食、含淀粉蔬菜和食用糖等。主食是主要的糖的來(lái)源，實(shí)踐證明人體每天只要保證150-200g（3-4兩）左右的主食就可以滿足基礎(chǔ)生理需要。另外，建議用粗糧、雜糧（高粱、小米、玉米碎、去皮綠豆、燕麥、薏米、玉米面、全谷粉）替代部分精米白面，可以幫助降低餐后血糖并獲得更多維生素。紅薯、土豆、芋頭、山藥等含淀粉熟菜不僅熱量高，而且容易產(chǎn)氣導(dǎo)致腹脹，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不建議食用，3個(gè)月后也只能少量食用。葡萄糖、蔗糖、麥芽糖、蜂蜜等食用糖不僅對(duì)血糖影響大，而且熱量密度高，又容易刺激食欲，應(yīng)當(dāng)盡量少用.糖尿病患者建議不要使用。六、充足蛋白減重手術(shù)的目的是減少多余的脂肪并維持足夠的肌肉，所以每頓飯要有充足的優(yōu)質(zhì)蛋白。包括大豆（黃豆）制品、脫脂牛奶、蛋清、瘦肉（魚(yú)類、禽類、豬牛羊等）。大豆（黃豆）制品種類很多，包括豆?jié){、豆腐、豆干、豆皮、腐竹等。但未加工的黃豆和其它整豆容易產(chǎn)氣，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜食用。脫脂牛奶、蛋清、白肉（魚(yú)肉和禽類瘦肉）不僅蛋白的質(zhì)量好，脂肪和膽固醇含量也低，是最理想的優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源。紅肉（豬牛羊的瘦肉）蛋白質(zhì)量也非常好，但在易消化性和低脂肪含量方面不及白肉，故不宜多吃。此外，乳清蛋白是從牛奶提取的一種蛋白，從氨基酸組成上看是最符合人體需求的優(yōu)質(zhì)蛋白。術(shù)后早期醫(yī)生會(huì)建議購(gòu)買乳清蛋白粉，用于和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉搭配使用。七、多吃蔬果蔬菜水果相對(duì)其它食物熱量低、體積大、含膳食纖維豐富，不僅可以帶來(lái)飽腹感，還能增加維生素的攝入，減重代謝手術(shù)后可以多吃此類食物。但也有部分蔬菜水果含糖較高，要注意少吃或不吃。選擇蔬菜的時(shí)候要注意每天都要搭配不同種類的蔬菜。包括葉類蔬菜（菠菜、白菜、空心菜、上海青、茼蒿、芥藍(lán)等）、豆莢類蔬菜（豌豆莢、荷蘭豆、長(zhǎng)豆角、四角豆等）、瓜果花莖類蔬菜（南瓜、水瓜、涼瓜、茄子、青椒、西紅柿、黃花菜、西蘭花、胡蘿卜、洋蔥等）、菌菇類蔬菜（香菇、草菇、口蘑、金針菇、平菇、木耳、銀耳等）等。粗纖維的根莖類（芹菜、竹筍、茭白等）不易消化，應(yīng)該在術(shù)后3個(gè)月以上再食用并注意切細(xì)、嚼碎。含淀粉的紅薯、土豆、芋頭、山藥等不僅熱量高，而且容易產(chǎn)氣導(dǎo)致腹脹，術(shù)后3個(gè)月以上也只能少量食用。水果含有豐富的維生素和可溶性膳食纖維，適合減肥人士吃的水果包括柚子、草莓、西瓜、桃、橙子等。但柿子、香蕉、紅棗、荔枝、榴蓮含糖較高，要注意少吃。吃水果還要注意的是最好直接食用，術(shù)后1個(gè)月以后不要榨汁。水果榨汁以后不僅更容易升高血糖；而且體積明顯表現(xiàn)，容易不自覺(jué)地增加總熱量的攝入。八、補(bǔ)足水分減肥過(guò)程中需要充分的水分，以便帶走脂肪燃燒過(guò)程中的代謝廢物。除食物中的水分，每天還要攝入至少1500-2000ml水（相當(dāng)于3-4瓶礦泉水）。如果夏天或出汗較多，應(yīng)該增加水分?jǐn)z入。由于減重代謝手術(shù)后胃容積變小，所以喝水也要注意小口慢飲，并與進(jìn)食分開(kāi)。一般小口喝水，每小時(shí)攝入150-200ml水為宜。餐前半小時(shí)至餐后一小時(shí)盡量少喝水，以免影響食物消化或引起腹脹。九、遵囑吃藥肥胖給人的直觀感覺(jué)就是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，但肥胖患者過(guò)剩的主要是脂肪或熱量，事實(shí)上肥胖患者常合并維生素和微量元素的缺乏。減重代謝手術(shù)后由于消化道結(jié)構(gòu)和功能的改變，也容易導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。所以我們建議患者從恢復(fù)全流食開(kāi)始應(yīng)該每天服用復(fù)合維生素微量元素制劑，如愛(ài)樂(lè)維、善存等。肥胖患者通常體重較大，可以每天服用2片上述制劑（早晚各1片），體重明顯減輕后可以減少用量。另外減重代謝手術(shù)后高血壓、糖尿病等會(huì)得到很大程度緩解，但高血壓和糖尿病的藥物需在密切隨訪下由?？漆t(yī)生謹(jǐn)慎減量或停藥，患者不可自行停藥。在減重代謝手術(shù)后的一個(gè)月內(nèi)，口服藥物應(yīng)該碾碎后使用。但緩釋劑和控釋劑除外。十、戒煙限酒對(duì)于任何人群我們都建議完全戒煙，減重代謝手術(shù)后的患者亦是如此。酒精對(duì)胃粘膜有嚴(yán)重的刺激作用，減重代謝手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)該完全禁酒。3個(gè)月以上如果喝紅酒、黃酒要限量，而烈性的白酒和含氣的啤酒應(yīng)盡量避免。此外，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)還應(yīng)該禁喝咖啡、濃茶、冷飲等刺激性的飲品。附1：減重代謝手術(shù)的適應(yīng)癥。BMI(體重指數(shù))=體重(公斤)/身高(米)/身高(米)，如身高170cm，體重65kg,則BMI=65/1.7/1.7=22.5。減重代謝手術(shù)治療肥胖的基本要求是BMI>36,或者BMI>32合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、血脂異常、睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征等；減重代謝手術(shù)治療2型糖尿病的基本要求是BMI>32，或者BMI>28合并其他心血管病危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓等；滿足以上條件時(shí)可來(lái)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院進(jìn)一步檢查確定是否需要和適合行減重代謝手術(shù)。附2：術(shù)后運(yùn)動(dòng)：術(shù)后前3個(gè)月不做要求；術(shù)后3-6個(gè)月量力而行，自主運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月以上堅(jiān)持科學(xué)運(yùn)動(dòng)：1、每周進(jìn)行至少150分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)(30分鐘×5天)，比如游泳、動(dòng)感單車、健步走、慢跑。每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)大于10分鐘才能計(jì)入運(yùn)動(dòng)總量。2、每周進(jìn)行2次或更多的肌肉力量訓(xùn)練(每次30分鐘)。附3：減重代謝手術(shù)后不同飲食舉例全流食舉例（術(shù)后第1個(gè)月。每餐10-15分鐘吃完）早餐豆?jié){(或米湯)150ml+乳清蛋白粉10g上午加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml午餐脫脂牛奶150ml下午加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml晚餐去油的魚(yú)湯（雞湯）150ml夜晚加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml半流食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉舉例（術(shù)后第2-3個(gè)月。每餐10-15分鐘吃完）早餐白粥小半碗+菠菜泥、鱈魚(yú)泥各1小碟上午加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml午餐蛋羹（酸奶）小半碗+南瓜泥1小碟下午加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml晚餐軟面條（嫩豆腐）小半碗+胡蘿卜泥、蘋果泥各1小碟夜晚加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml軟食舉例（術(shù)后第4-6個(gè)月。每餐20-30分鐘吃完）早餐魚(yú)片粥（粥里加魚(yú)片和切細(xì)的芥藍(lán)）小半碗+水煮蛋1個(gè)午餐軟飯（加小米）小半碗+蒸魚(yú)1塊+涼拌長(zhǎng)豆角1小碟晚餐香菇豬肉餡餃子100g+草莓50g夜晚加餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉30g+乳清蛋白粉10g,兌水至150ml普通飲食舉例(1)（術(shù)后半年以上。每餐20-30分鐘吃完）早餐蔬菜蕎麥面小半碗（不喝湯）+水煮蛋1個(gè)午餐米飯（加燕麥）小半碗+胡蘿卜雞丁、涼拌木耳各1小碟晚餐米飯（加玉米碎）小半碗+涼瓜牛肉、煮空心菜各1小碟夜晚加餐蘋果（或橙子、梨、桃子）半個(gè)普通飲食舉例(2)（術(shù)后半年以上。每餐20-30分鐘吃完）早餐牛肉米粉小半碗（不喝湯）+煮青菜1小碟午餐米飯（加豌豆）小半碗+洋蔥炒蛋、涼拌茄子各1小碟晚餐米飯（加玉米碎）小半碗+煎馬鮫魚(yú)、煮西蘭花各1小碟夜晚加餐西瓜（或柚子）100g如需了解胃減重手術(shù)，可咨詢好大夫在線趙明利醫(yī)生。

55歲的老趙患2型糖尿病已經(jīng)15年了，最近幾年發(fā)現(xiàn)手指有些伸不直，也沒(méi)當(dāng)回事。前段時(shí)間，他剪指甲時(shí)不小心剪到右手中指指肚，開(kāi)始并沒(méi)有重視，自己在家消毒包扎了一下。直到10天后，手指紅腫加重，傷口也流膿了，整個(gè)右手疼痛難忍，才到醫(yī)院就診。檢查后發(fā)現(xiàn)老趙有骨關(guān)節(jié)炎，白細(xì)胞過(guò)高，合并真菌感染。經(jīng)過(guò)手術(shù)、抗感染、改善血供及營(yíng)養(yǎng)支持等一系列治療后，老趙才有所好轉(zhuǎn)，但回想起來(lái)仍一身冷汗。中國(guó)人民解放軍第四五四醫(yī)院內(nèi)分泌科主任王愛(ài)萍說(shuō)，糖尿病眾多并發(fā)癥中，糖尿病足受到越來(lái)越多的關(guān)注，而“糖尿病手”卻知者寥寥。由于手上的血管多，血供豐富，糖尿病手一旦發(fā)生，若處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，與糖尿病足比起來(lái)，后果可謂有過(guò)之而無(wú)不及，需要廣大糖友們引起重視。所謂 “十指連心”，手的問(wèn)題不容小視。糖尿病手是怎么回事呢？王愛(ài)萍教授說(shuō)，長(zhǎng)期糖尿病引起的骨關(guān)節(jié)、軟組織（血管、肌腱等）等基礎(chǔ)病變均可導(dǎo)致糖尿病手的發(fā)生。臨床上常見(jiàn)的主要有兩類：第一類是由于周圍神經(jīng)病變引起的骨關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致手的畸形，此類最常見(jiàn)；第二類是在手部有細(xì)微內(nèi)部變化基礎(chǔ)上，由于外傷引發(fā)的，比如剪指甲不小心受傷、牙簽刺傷等。由于糖友血糖較高，免疫力下降，受傷后容易發(fā)生感染，同時(shí)組織修復(fù)能力又下降，導(dǎo)致糖尿病手的迅速惡化。據(jù)王愛(ài)萍教授介紹，兩成左右的糖友會(huì)出現(xiàn)糖尿病手。其最常見(jiàn)的表現(xiàn)是“祈禱手”，就是把兩掌心相對(duì)后，手指不能伸直貼合，縫隙較大，看起來(lái)像正在祈禱的樣子，因此得名。另外，如果糖友的手摸起來(lái)比較粗糙、干燥，或出現(xiàn)小裂口，都需引起注意，及時(shí)就醫(yī)。糖友們?cè)撛趺搭A(yù)防糖尿病手的發(fā)生呢？王愛(ài)萍教授建議：第一，需要注意保持血糖穩(wěn)定，尤其是10年以上的老糖友；第二，遠(yuǎn)離吸煙等不健康的生活習(xí)慣；第三，加強(qiáng)手的保護(hù)，尤其血糖控制較差者，盡量少接觸有棱角、尖銳的物品，用手拿東西時(shí)動(dòng)作緩慢，避免受傷。如果需要長(zhǎng)時(shí)間用手勞動(dòng)（如擰螺絲），盡量戴手套，減少老繭生成和手的鈍性磨損。最后，王愛(ài)萍教授提醒廣大糖友，糖尿病手的問(wèn)題迫切需要引起關(guān)注。雙手對(duì)我們?nèi)粘Ｉ畈豢苫蛉保坏┖喜⒏腥?，由于手的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易引起全身毒血癥狀，治療會(huì)更加復(fù)雜，難度也更大，甚至?xí)薪刂L(fēng)險(xiǎn)。