袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy ，LSG)是現(xiàn)在治療肥胖和2型糖尿病的最主要的術(shù)式。 手術(shù)方法：一般應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，把胃的大彎側(cè)切除，只留下小彎側(cè)像袖子一樣的窄窄的一部分，故稱之為袖狀胃切除術(shù)。（如圖） 此手術(shù)治療肥胖和糖尿病的原理是：1 縮小了胃容量，現(xiàn)在容量約150ml。切除了胃底，使之降低了主要由其分泌的饑餓激素--Ghrelin激素水平。使病人很容易有飽腹感，減少了進(jìn)食，從而減少了熱量和糖的攝入。2 術(shù)后促胰島素分泌激素GLP-1和腸道分泌的抑制食欲多肽PYY3-36水平增加，促進(jìn)了胰島素分泌，增加了細(xì)胞對胰島素的敏感度。 此手術(shù)術(shù)后第一年能減輕超重體重的70%以上，(以200斤為例，約能減少60斤以上)，糖尿病緩解率為75%以上。在可調(diào)節(jié)胃束帶減肥術(shù)(LAGB)和轉(zhuǎn)流術(shù)(By-pass)三者中，治療效果和術(shù)后并發(fā)癥都居中，所以最受歡迎。 它的適應(yīng)癥:1 BMI大于35的肥胖病人，或BMI大于28但有2型糖尿病者，糖尿病人必須胰腺具有一定殘存功能，c肽必須高于正常范圍值最低值的一半以上。2 肥胖病人非手術(shù)效果差及容易反彈者。 附：患者術(shù)后八個(gè)月減肥效果圖

1、糖化血紅蛋白檢查是什么？ 糖化血紅蛋白（HbA1c），是由血紅蛋白——血液的紅細(xì)胞中含有的攜氧蛋白——被血糖包裹后形成的。與血紅蛋白結(jié)合的葡萄糖的量與血液系統(tǒng)中的總葡萄糖含量成正比，因此血糖水平越高，HbA1c的水平越高。紅細(xì)胞只有120天的壽命，所以，通過測量HbA1c，醫(yī)生能夠確定大約2-3個(gè)月周期的平均血糖水平。 HbA1c檢查對于糖尿病患者尤為重要，因?yàn)镠bA1c水平越高，罹患糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。糖尿病確診后，HbA1c也用于評估治療方案對于血糖水平控制的有效程度。 2、糖化血紅蛋白檢查與血糖檢查有何不同？ HbA1c檢查無需空腹，它能夠體現(xiàn)2~3個(gè)月的平均血糖水平，是對于評估長期血糖控制效果而言更穩(wěn)定的檢查。這意味著糖化血紅蛋白水平不易產(chǎn)生受壓力和疾病的影響所帶來的日常波動(dòng)，而血糖檢測只代表檢查當(dāng)時(shí)血液中的血糖濃度。 3、目標(biāo)糖化血紅蛋白是多少？ 對于大多數(shù)已經(jīng)診斷為糖尿病的患者來說，HbA1c水平小于7%是一個(gè)常見的治療目標(biāo)，但醫(yī)生該為患者量身定制個(gè)體化的目標(biāo)。HbA1c值并不體現(xiàn)某個(gè)特異的糖尿病并發(fā)癥，這意味著任何水平的HbA1c檢查值均可出現(xiàn)任何并發(fā)癥。當(dāng)然，糖化血紅蛋白的檢查值與正常值越接近越好。 4、降低糖化血紅蛋白的好處是什么? 研究表明，如果糖尿病患者的HbA1c水平降低1%，眼睛、腎和神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥將降低25%。 另外，一項(xiàng)發(fā)表在BMJ雜志上的研究表明，2型糖尿病患者的HbA1c水平降低1%時(shí)：患白內(nèi)障的可能性降低19%；患心衰的可能性降低16%；因血管疾病而遭受截肢或死亡的可能性降低43%。 所以，較低的HbA1c水平意味著較低的平均血糖水平，并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)也較低。 5、誰該進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查？ ①每一位2型糖尿病患者都應(yīng)該每年至少進(jìn)行一次HbA1c檢查。 ②有些患者可能需要更頻繁的HbA1c檢查，尤其是最近治療方案有所改變的患者，或在醫(yī)務(wù)人員需要更頻繁地監(jiān)控患者的病情時(shí)。 ③對于沒有罹患糖尿病的人群，專家建議，45歲以上的人應(yīng)該考慮進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查，尤其是合并超重/肥胖。如果年齡小于45歲但超重，同時(shí)有一個(gè)或多個(gè)額外的糖尿病危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該考慮進(jìn)行檢查。 6、糖化血紅蛋白檢查的局限性是什么？ 雖然HbA1c檢查通常是可靠的并已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但是該檢查在以下人群中可能并不準(zhǔn)確： ①由于失血過多造成的血紅蛋白量降低（可造成HbA1c檢測值過低）； ②缺鐵性貧血（可造成HbA1c檢測值過高）； ③血紅蛋白基因突變或異常血紅蛋白：常見于非裔美國人、地中海人或東南亞地區(qū)的人群； ④最近有輸血史或有其他形式的溶血性貧血（可造成HbA1c檢測結(jié)果過低）； ⑤懷孕。 7、如何控制糖化血紅蛋白水平？ 任何人都可以通過采用健康的生活方式來控制HbA1c水平，這將會使人們減少長期糖尿病并發(fā)癥（如心臟病、中風(fēng)、腎衰竭和糖尿病引起的神經(jīng)疼痛）而獲益。要想降低糖化血紅蛋白水平，需要努力做到以下幾點(diǎn)： 健康飲食： 糖尿病和前驅(qū)糖尿病患者，需要攝入低熱量且營養(yǎng)豐富的食物，如水果、蔬菜、膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白和適量的單不飽和/多不飽和脂肪酸；同時(shí)應(yīng)該限制飽和脂肪酸、碳水化合物和深加工食品的攝入。 例如，食用全麥面包和糙米代替白面包和白米飯將有助于減少飯后的血糖峰值。如果有必要，可咨詢營養(yǎng)師進(jìn)行食物的選擇和飲食計(jì)劃的制訂；還可以使用日常飲食日記或卡路里計(jì)數(shù)器跟蹤每日食物的攝入量。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)： 通過堅(jiān)持鍛煉，血糖將從血液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中為身體產(chǎn)生能量，從而降低血糖水平。此外，鍛煉會提高身體對胰島素的敏感性。 每個(gè)人都應(yīng)該把體育活動(dòng)納入到日常生活中，對于沒有糖尿病的人群，鍛煉身體將有助于預(yù)防前驅(qū)糖尿病和2型糖尿病的發(fā)生；對于已經(jīng)患有糖尿病的人，鍛煉能幫助保持良好的血糖水平。 美國糖尿病協(xié)會建議，每周應(yīng)該至少進(jìn)行5天每日30分鐘，也即每周共150分鐘的中等至高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（中等強(qiáng)度是指在運(yùn)動(dòng)時(shí)可以正常交談但是無法唱歌的程度，而高強(qiáng)度意味著不暫停活動(dòng)就無法正常交談）。 保持健康的體重： 如果患者超重，可以努力通過飲食和鍛煉進(jìn)行減肥，這會顯著降低血糖水平和HbA1c值。 定時(shí)監(jiān)測： 一般建議，2-3個(gè)月需監(jiān)測糖化血紅蛋白來進(jìn)行評估糖尿病的控制情況。不過，HbA1c檢查不能完全取代血糖監(jiān)測，例如使用胰島素和其他藥物治療的患者，需要進(jìn)行定期血糖監(jiān)測，以確保血糖不會太低。

肥胖是始動(dòng)2型糖尿病的重要的罪魁禍?zhǔn)祝逝謺?dǎo)致胰島素抵抗，胰島素作用不足。早期2型糖尿病患者胰島素分泌功能多數(shù)還正常，但為了克服胰島素抵抗，胰腺就會大量合成胰島素，胰島素總體水平不僅沒有降低反而甚至高于正常人，但胰島素的作用卻大打折扣，這就是所謂"胰島素抵抗，高胰島素血癥"。體內(nèi)高水平的胰島素會促使病人體重居高不下，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，胰島細(xì)胞處于高負(fù)荷工作狀態(tài)下，加上糖毒性、脂毒性的共同作用，胰腺合成胰島素的功能會漸漸衰竭。而不適當(dāng)?shù)闹委煼桨副热鐔斡靡葝u素或促分泌劑會加重高胰島素血癥，體重進(jìn)一步增加，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，成為惡性循環(huán)，所以對于合并肥胖的2型糖尿病患者，須科學(xué)選擇治療方案，避免采取“殺雞取卵”的治療模式導(dǎo)致自身胰島功能過早衰竭。結(jié)合臨床工作中病人的誤區(qū)，對“糖人”們提出幾條建議。首先：初發(fā)2型糖尿病患者應(yīng)循序漸進(jìn)選擇降糖方案，盡可能保護(hù)胰島功能。當(dāng)糖尿病發(fā)生時(shí)，無論胰島素絕對缺乏還是因胰島素作用不足，胰島功能已經(jīng)不能滿足身體需要，但由于機(jī)體自我調(diào)節(jié)，胰島B細(xì)胞勢必會竭盡全力工作來降糖，就像一頭疲憊的驢子拉著貨物爬坡。這時(shí)候第一步需要選擇的是加強(qiáng)胰島素外周降糖作用的藥物，尤其是肥胖患者最適宜的二甲雙胍類。加用雙胍類藥物相當(dāng)于給了“疲驢”一定的助推力，再不刺激胰島素分泌的情況下，放大胰島素作用，從而再不刺激胰島素過度分泌狀態(tài)下血糖可獲明顯下降。如果單獨(dú)應(yīng)用雙胍不能達(dá)標(biāo)，其次最好啟用的是a糖苷酶抑制劑，該藥和飲食控制一起發(fā)揮著“卸貨物”的作用，減輕了胰島工作的糖負(fù)荷，不刺激胰島素分泌。若該兩種藥物均不能良好控制，則需要考慮啟用胰島素或促胰島素分泌劑了，在這個(gè)層面上建議年輕患者病初盡可能采用強(qiáng)化治療恢復(fù)胰島功能。雖然強(qiáng)化治療僅能使得極少一部分病人恢復(fù)到可以停藥，但保留殘存胰島功能卻是長期血糖穩(wěn)定的基石。肥胖的2型糖尿病患者不宜單用胰島素治療，若無禁忌二甲雙胍應(yīng)始終合并在治療方案中。和一些人懼怕胰島素會上癮一樣，有的患者應(yīng)用胰島素后對口服藥“談虎變色”，認(rèn)為口服藥會傷肝傷腎，以至于有的患者存在胰島素抵抗總用量達(dá)70u/d以上仍堅(jiān)持單用胰島素治療，殊不知一個(gè)胰島功能正常的人一天胰島素分泌量只有45u/d左右，高胰島素血癥的不良影響包括增重及水鈉儲留等的影響也不容小覷。針對這種誤區(qū)，中國內(nèi)分泌屆權(quán)威專家發(fā)不了《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》，能發(fā)布一個(gè)單藥共識可見其在糖尿病治療中的地位。共識從該方面為二甲雙胍正名。共識再度強(qiáng)調(diào)：二甲雙胍沒有明顯肝腎毒性，只是肝腎有了基礎(chǔ)病變后，影響藥物清除而必須減量或停用。臨床有些醫(yī)生一見到尿蛋白就停用是沒有依據(jù)的。指南指出：若無禁忌，二甲雙胍應(yīng)始終合并在2型糖尿病治療方案中，中國人最佳劑量為2g/d。合并應(yīng)用二甲雙胍不僅減少胰島素或促分泌劑的用量，還有一定減重作用。對于早期強(qiáng)化恢復(fù)胰島功能及餐后血糖過高的肥胖患者，GLP—1受體激動(dòng)劑優(yōu)于胰島素目前國內(nèi)上市的GLP—1受體激動(dòng)劑主要有艾塞那肽及利拉魯肽等藥，該藥在不刺激胰島素分泌前提下具備多重降糖機(jī)制，對于肥胖的2型糖尿病患者，該藥除控制血糖外具備顯著的減重作用，同時(shí)改善血脂。血壓及脂肪肝，在早期恢復(fù)胰島功能的研究中，發(fā)現(xiàn)其作用優(yōu)于胰島素，同時(shí)由于體重下降，大大改善了胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，目前國外指南已將該藥作為重要的減肥藥物，國內(nèi)一些專家共識也傾向于對肥胖患者盡早啟用GLP—1治療。減重手術(shù)需慎重選擇考慮到減肥手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益和長期效果的不確定性，減重手術(shù)需慎重選擇。外科治療糖尿病的指南中對手術(shù)適應(yīng)癥作了嚴(yán)格的界定，包括年齡，腰圍、胰島功能，體重指數(shù)等，手術(shù)的遠(yuǎn)期本文系張新煥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

問：二甲雙胍到底是餐前還是餐后服用？答：這個(gè)問題有點(diǎn)復(fù)雜。因?yàn)槎纂p胍有很多種劑型，不同的劑型有不同的講究，下面介紹幾種常用劑型用法： 原研產(chǎn)品二甲雙胍（格華止），療效最佳，但是胃腸道副作用相對也較大，建議在進(jìn)食時(shí)或餐后服用從而減少胃腸道反應(yīng)，并從小劑量開始。如果沒有明顯的胃腸不適，建議使用這種劑型，質(zhì)量最可靠，療效最佳。二甲雙胍腸溶片（貴州圣濟(jì)堂），建議餐前半小時(shí)服用吸收更佳，這種劑型胃腸道副作用相對較少。二甲雙胍緩釋片（有多個(gè)品種，質(zhì)量參差不齊），這種劑型禁止嚼碎口服，應(yīng)整片吞服，并在進(jìn)食時(shí)或餐后服用。本文系倪連松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2型糖尿病發(fā)病是遺傳因素與后天環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。很難從根本原因上進(jìn)行治療，因而也是無法治愈的。然而，2型糖尿病的發(fā)病的共同基礎(chǔ)則是一樣的，即胰島素效能降低或胰島素?cái)?shù)量減少。這是為什么胰島素能治療糖尿病的根本原因。而很多口服降糖藥也直接或間接通過增強(qiáng)胰島素的敏感性或增加胰島素的分泌而達(dá)到治療之目的。那么，為什么要選擇胰島素治療？胰島素治療究竟有哪些好處呢？一、應(yīng)用胰島素的指征： 1、急性血糖升高時(shí)。2型糖尿病患者在各種原因?qū)е卵羌毙陨邥r(shí)，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、用糖皮質(zhì)激素時(shí)合并血糖明顯升高等，均要胰島素治療，因?yàn)橐葝u素降糖效果好，降糖效力強(qiáng)，任何急需降低血糖的情況都必須用胰島素，也只有胰島素才能讓醫(yī)生更有信心。 2、嚴(yán)重、日久的2型糖尿病患者。嚴(yán)重的2型糖尿病患者多為患糖尿病后未經(jīng)任何治療，任其發(fā)展，且未能控制飲食，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，且長期高血糖之糖毒性損害胰島β細(xì)胞，致其無法分泌足夠的胰島素。日久的2型糖尿病患者多為診糖尿病之初血糖偏高，長期用促泌劑，損害胰島β細(xì)胞。都會導(dǎo)致胰島功能衰竭，分泌胰島素嚴(yán)重不足。必須依靠注射胰島素來代替胰島的功能。 3、嚴(yán)重的、多種并發(fā)癥者。糖尿病的并發(fā)癥根本原因是高血糖，因而控制并發(fā)癥的首要任務(wù)就是嚴(yán)格控制血糖?？诜堤撬幗堤切Ч睿y以控制。而胰島素降糖效果確切，能根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量，能精準(zhǔn)降糖，且延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 4、初診2型糖尿病患者血糖較高者。初診2型糖尿病患者空腹血糖超過11.1mmol/L或糖化血紅蛋白大于9%者，可考慮胰島素強(qiáng)化治療，可消除胰島的糖毒性，使胰島細(xì)胞休息，部分逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能，部分患者可能達(dá)緩解（一段時(shí)間無需用任何藥物而血糖正常）。 5、手術(shù)、妊娠、嚴(yán)重感染者。手術(shù)及嚴(yán)重感染者患者對血糖要求較高，胰島素能很好控制血糖。妊娠患者不能口服降糖藥，以防損害胎兒，而胰島素則不會對胎兒有任何影響。二、胰島素治療的好處： 1、降糖快，效果好。故血糖特別高的、急需降血糖者多選胰島素。 2、改善體力和精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。胰島素直接參與糖的分解、利用，從而患者感覺癥狀明顯緩解，甚至與正常人無異。 3、能有效阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重或多并發(fā)癥者多以胰島素治療。 4、費(fèi)用低廉。胰島素較口服降糖藥便宜，經(jīng)濟(jì)不寬裕者首選胰島素。 5、無毒副作用。胰島素是正常人體胰腺分泌的激素，故無毒副作用。但用量過大會導(dǎo)致低血糖。嚴(yán)重低血糖可能危及生命。只要方法得當(dāng)完全能預(yù)防或避免嚴(yán)重低血糖。本文系操儒森醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

臨床上我們對于糖尿病需要進(jìn)行分型，很多病人也知道目前糖尿病分為4種類型：1型、2型、3型（也就是特殊類型，比如胰腺手術(shù)后的糖尿病、肝源性糖尿病、類固醇糖尿病等）和4型（妊娠糖尿?。５菍?shí)際工作中，我們往往會遇到一些很難劃分類型的糖尿病患者，特別是經(jīng)常糾結(jié)于這個(gè)病人到底是1型還是2型糖尿病。根據(jù)教科書的定義，1型糖尿病又名胰島素依賴型糖尿病或青少年糖尿病，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，又叫青年發(fā)病型糖尿病，這是因?yàn)樗３Ｔ?5歲以前發(fā)病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病目前是必須依賴胰島素治療的，原因在于1型糖尿病患者體內(nèi)胰腺產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞已經(jīng)徹底損壞，從而完全失去了產(chǎn)生胰島素的功能。在體內(nèi)胰島素絕對缺乏的情況下，就會引起血糖水平持續(xù)升高，出現(xiàn)糖尿病。而2型糖尿病具有遺傳易感性，在環(huán)境因素的觸發(fā)下發(fā)病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式的改變（能量攝入增加和運(yùn)動(dòng)減少等）及人口老齡化，2型糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年增高趨勢，2型糖尿病體內(nèi)主要是存在胰島素抵抗，機(jī)體對于胰島素反應(yīng)不敏感，從而血糖升高，多為成年起病，占糖尿病的80%以上。這樣的定義看似很清晰，但是應(yīng)用到實(shí)際工作中卻常常遇到挑戰(zhàn)。比如一位25歲的糖尿病病人，胰島功能尚可，但是也必須依賴胰島素才能達(dá)到滿意的血糖控制，但是檢測1型糖尿病常見的相關(guān)抗體（谷氨酸脫羧酶抗體等）卻是陰性的，并且病程中也發(fā)生過幾次酮癥，那么這樣的病人到底是1型還是2型呢？這個(gè)問題歸根結(jié)底一方面是由于傳統(tǒng)上“胰島素依賴/胰島素非依賴型”的稱謂過于絕對，對病人的心理造成了巨大的壓力，另一方面由于1型/2型糖尿病具有廣泛的異質(zhì)性（包括種族差異），現(xiàn)行各大指南、共識聲明均未提出過明確的1型/2型糖尿病診斷或分型標(biāo)準(zhǔn)。各大指南、共識聲明對1型糖尿病的描述和定義ADA和WHO在1997和1998年的專家委員會報(bào)告中提出“1型糖尿病”是一個(gè)病因?qū)W分型名詞，其中根據(jù)胰島β細(xì)胞破壞的病因可再分為自身免疫性和特發(fā)性（原因不明）2個(gè)亞型，其共同的病理生理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，并有酮癥酸中毒傾向。85%~90%的自身免疫性1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)可在外周血中檢測到β細(xì)胞破壞的免疫標(biāo)志物如谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞自身抗體或胰島素自身抗體等；且這些患者還易合并其他自身免疫性疾病。在不同患者中β細(xì)胞破壞速度差異相當(dāng)大，但絕大多數(shù)患者最終幾乎無胰島素分泌，需依賴外源性胰島素維持生命并易于發(fā)生酮癥酸中毒。自身免疫性1型糖尿病好發(fā)于青少年兒童，但亦可在任何年齡甚至是80歲以后發(fā)病。盡管發(fā)病時(shí)患者很少肥胖，但肥胖并不能排除該診斷。2011年國際糖尿病聯(lián)盟和國際青少年糖尿病學(xué)會聯(lián)合頒布了《青少年兒童糖尿病全球指南》，該指南指出和其他類型糖尿病相比，1型糖尿病的主要特征包括：發(fā)病年齡輕（多在6個(gè)月到青年期發(fā)病，占青少年兒童糖尿病的90%以上）、急性起病、臨床癥狀明顯、血糖較高、常有自身免疫因素、酮癥多見、肥胖比例不高、父母患糖尿病的比例低等。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》中提到的青少年1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn)亦與之類似。國外大型研究中關(guān)于1型糖尿病的入選標(biāo)準(zhǔn)國外已開展了很多關(guān)于1型糖尿病的大型流行病學(xué)和臨床研究，由于迄今為止尚無診斷1型糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，各項(xiàng)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異。幾項(xiàng)經(jīng)典的1型糖尿病大型流行病學(xué)研究均集中在青少年兒童患者，針對成人1型糖尿病的研究相對較少。如WHO在1990至1999年開展的多國兒童糖尿病項(xiàng)目(DIAMOND)，由研究者參照WHO 1985年糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，納入了15歲以下起始胰島素治療的胰島素依賴型糖尿病患者。另一項(xiàng)同期在歐洲開展的前瞻性1型糖尿病流行病學(xué)研究EURODIAB的研究中心大多與DIAMOND的歐洲各中心重疊，患者的入組標(biāo)準(zhǔn)也基本與DIAMOND相同。美國在2000年開展了一項(xiàng)針對青少年兒童的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查研究SEARCH，納入對象是20歲以下的糖尿病患兒，再根據(jù)胰島自身抗體滴度和血漿C肽水平（空腹和/或刺激后）分為1型、2型和混合型糖尿病。對于一些缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查資料的病例，則主要依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病年齡<10歲且診斷糖尿病時(shí)體重處于同年齡組下1/4分位或體質(zhì)指數(shù)(BMI)處于同年齡組下1/2分位考慮為1型糖尿??；(2)糖尿病病史>1年且停用胰島素1個(gè)月不出現(xiàn)DKA，或糖尿病病史>半年而從未用過胰島素，則考慮為2型糖尿病。自2010年始，美國又開展了一項(xiàng)針對全年齡段1型糖尿病患者的大型登記注冊研究TID Exchange，該研究在美國67個(gè)中心納入25833例成人及兒童1型糖尿病患者。其入組標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床擬診為自身免疫性1型糖尿病且胰島相關(guān)抗體陽性；如抗體為陰性或未知，則應(yīng)在糖尿病診斷后立即開始并持續(xù)應(yīng)用胰島素治療（胰腺或胰島移植術(shù)后病例除外）。1型糖尿病的診斷分為”肯定是”和“可能是”2種情況?！翱隙ㄊ恰?型糖尿病的患者須符合以下至少1項(xiàng)條件：(1)起病年齡<10歲；(2)任何時(shí)候測胰島自身抗體(GAD65、IAA、ICA或ZnT8)陽性，或起始胰島素治療10d內(nèi)胰島素自身抗體陽性；(3)符合以下至少2條：①起病年齡<40歲；②起病時(shí)非肥胖(兒童BMI<95分位數(shù)，成人BMI<30 kg/m2)；③有DKA史；④任何時(shí)候血漿C肽低于0.8 ng/ml（同步血糖須大于80 mg/dl）；⑤在一級親屬（父母，兄弟姐妹或子女）有1型糖尿病家族史。如患者達(dá)不到上述“肯定是”1型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)（最常見的原因是病歷資料不完整），則歸入“可能是”1型糖尿病。這是迄今為止覆蓋各年齡段1型糖尿病患者最詳細(xì)的研究入選標(biāo)準(zhǔn)。與流行病學(xué)研究不同，在臨床研究中為了盡可能地排除其他類型的糖尿病患者，其入選標(biāo)準(zhǔn)會更為嚴(yán)格。如1型糖尿病研究領(lǐng)域中里程碑式的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)在13~40歲的胰島素依賴型糖尿病患者中按以下條件篩選：(1)初級預(yù)防（無糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎?。┭芯浚孩俪掷m(xù)使用胰島素1~5年，②空腹血漿C肽≤0.2pmol/ml，③刺激后血漿C肽≤0.5 pmol/ml；(2)次級干預(yù)（有輕度背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變）研究：①持續(xù)使用胰島素1~15年，②空腹血0.2 pmol/ml，③如持續(xù)使用胰島素5年以上，刺激后血漿C肽≤0.2 pmol/ml。再如1型糖尿病免疫治療方面的幾項(xiàng)大型臨床研究均選取新診斷的較為典型的1型糖尿病患者，入選條件還包括IAA陽性和C肽水平等。以上這些研究的入選標(biāo)準(zhǔn)顯然會排除掉一些不典型的1型糖尿病患者，因此僅能作為臨床試驗(yàn)時(shí)參考，不適用于流行病學(xué)研究或臨床分型。結(jié)合中國1型糖尿病患者的特征探索適合于中國人群的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)我國對1型糖尿病的流行病學(xué)和臨床研究較為滯后（特別是對于成年1型糖尿病患者）；不過從已有的一些資料還是可以看出，中國或東亞1型糖尿病患者的表型特征與西方人群并不完全相同。如西方學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)認(rèn)為1型糖尿病常在兒童時(shí)期發(fā)病，且大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查表明無論成人還是青少年兒童高加索裔患者，超重和肥胖比例都在30%~60%以上。但一項(xiàng)來自亞洲12國230個(gè)中心的觀察性研究Diabcare-Aisa（其中包括中國的49個(gè)中心）表明亞洲1型糖尿病患者的發(fā)病年齡中位數(shù)為29.2歲，BMI>25 kg/m2僅占17.1%；另一項(xiàng)在廣東省開展的流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在3000余例1型糖尿病患者中，發(fā)病年齡中位數(shù)為27.3歲，20歲以下發(fā)病者僅占約31%；BMI中位數(shù)僅19.86 kg/m2。再如胰島自身抗體陽性率在高加索1型糖尿病患者達(dá)85%~90%，而在華人中的報(bào)道則波動(dòng)于23%~85%。這一巨大差異除了與檢測方法不一致有關(guān)外，反映出中西方1型糖尿病患者在發(fā)病機(jī)制方面可能存在一定的不同。因此制定適合于中國人群的1型糖尿病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前顯得非常必要。由于迄今尚無非常明確的客觀分型指標(biāo)，這一參考標(biāo)準(zhǔn)的核心依然只能是臨床綜合判斷。而且為了便于推廣，該標(biāo)準(zhǔn)不可過于繁瑣，可操作性要強(qiáng)。很多時(shí)候或許僅能先作出疑似診斷，而在日后隨訪時(shí)再根據(jù)胰島功能衰退情況、對治療的反應(yīng)等進(jìn)行二次評估和分型即回顧性診斷。實(shí)際工作中臨床鑒別分型需要考慮的因素包括：①診斷時(shí)的年齡：兒童糖尿病多為1型糖尿病，2型糖尿病也逐漸成為兒童糖尿病的常見類型；而初診年齡在20~50歲者，最難鑒別。②體重指數(shù)（BMI）：BMI更適合作為陰性鑒別診斷，無肥胖或代謝綜合征者更傾向于排除2型糖尿病，更可能是其它類型。③β細(xì)胞功能：成年型1型糖尿病，診斷時(shí)有殘存的β細(xì)胞功能；較長病程的2型糖尿病，診斷時(shí)β細(xì)胞功能差。④自身抗體：GAD抗體陽性率在中國糖尿病人群為5.9%，2型糖尿病滴度不隨時(shí)間遞減；診斷年齡越大，陽性率越低。⑤遺傳標(biāo)記：關(guān)于LADA的診斷分型還一直存在爭議，是單獨(dú)亞型，還是成人1型糖尿病的一個(gè)發(fā)展階段？LADA被認(rèn)為是1型和2型的混血兒。LADA與1型或者2型在遺傳標(biāo)記上均有交叉。本文系吳晞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)的進(jìn)步，越來越多的證據(jù)顯示，對于大多數(shù)2型糖尿病患者，只要每天花5-10分鐘時(shí)間，就能很好的控制血糖。我治療糖尿病的原則是，能少打胰島素，盡量少打胰島素。能減少口服藥物，盡量減少口服藥物。糖尿病的治療用藥，越簡單越好。其實(shí)，如果你愿意嘗試，完全能夠做到的。有以下簡單的治療方案，供大家參考。（1） 二甲雙胍（格華止） 0.5g 每天三次 + 亞莫利 2mg 每天1次（2） 二甲雙胍（格華止） 0.5g 每天三次 + 西格列汀 100mg 每天一次（3） 二甲雙胍（格華止） 0.5g tid + 來得時(shí)14- 20U（每天注射一次）（4） 亞莫利 2mg 每天一次+來的時(shí) 14-20U（每天一次）（5） 以上方案的各種組合；總體上講，對于體型偏胖的2型糖尿病患者，以上任意一種方案，可以讓80%的患者的血糖得到很好的控制。所謂很好的控制，是指空腹血糖6-7mmol/L, 餐后2小時(shí)血糖6-9mmol/L。需要強(qiáng)調(diào)，沒有飲食的控制，沒有體重下降（一般下降3-5Kg），血糖控制很難達(dá)標(biāo)的。（或者說，沒有飲食控制，以上方案會失敗）。因此，對于應(yīng)用以上方案的患者，強(qiáng)調(diào)每頓飯都要少吃一點(diǎn)點(diǎn)，讓體重下降一點(diǎn)點(diǎn)。這些方案，對降低餐后血糖的作用比較弱一些。因此，患者進(jìn)餐減少，不會導(dǎo)致低血糖發(fā)生（患者可放心），反而有助于降低體重。只有體重控制好了，血糖、血壓和血脂，都會出現(xiàn)相應(yīng)的改善。對于很多體型偏胖的患者，體重是導(dǎo)致糖尿病和高血壓發(fā)生的重要原因。因此，我常常提醒他們，如果能夠減輕5Kg體重，那么，他們的降糖藥物和降壓藥物，可以減少一種。如果能夠減輕體重8-10Kg，可以停用2種降糖或者降壓藥物。如果能夠體重減輕15Kg或者更多，有機(jī)會停用全部降糖或者降壓藥物。因此，少吃飯和減輕體重，是控制糖尿病、降低血壓和保持健康的核心。或者可以說，在大部分肥胖患者，減輕體重，可以逆轉(zhuǎn)糖尿病和高血壓。本文系茅江峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

為何早發(fā)2型糖尿病更具危險(xiǎn)性？--張萍近年來，隨著人民生活水平的提高及生活方式的改變，2型糖尿病發(fā)病率迅速增加，全球糖尿病的患病率為6.6%，2011年患病人數(shù)達(dá)3.66億，較2010年增加近30%；目前我國糖尿病患病率高達(dá)9.7%，糖尿病前期患病率約15.5%，患病人群以2型糖尿病為主，比例達(dá)93.7%。2型糖尿病已成為全球性流行性疾病，是成年患者致死致殘的主要原因，這對公眾健康和經(jīng)濟(jì)造成了巨大負(fù)擔(dān)。目前2型糖尿病發(fā)病趨向低齡化，發(fā)病年齡小于40歲定義為早發(fā)2型糖尿病。早發(fā)與非早發(fā)2型糖尿病者存在共同的β細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗，但早發(fā)2型糖尿病者β細(xì)胞衰竭的速度更為迅速。在青少年發(fā)病的2型糖尿病患者中，血糖較難控制，肥胖，高脂紊亂更嚴(yán)重，發(fā)生微量白蛋白尿的幾率亦高。這些因素將會增加糖尿病并發(fā)癥以及心血管疾病的發(fā)病。截止至2025年，全世界將擁有3億糖尿病患者。不僅年輕人的發(fā)病率增加，兒童和青少年的發(fā)病率也隨之升高。日本最近的一項(xiàng)有關(guān)兒童和青少年糖尿病發(fā)病的研究發(fā)現(xiàn)：2型糖尿病在0-9歲，10-19歲，10-29兒童和青少年糖尿病患者中分別占5%，49.1%,74.8%。2型糖尿病發(fā)病年齡的下降在很大程度上歸咎于現(xiàn)代社會的肥胖問題。在過去的十余年里，美國18-29歲的成年人肥胖的發(fā)生率增加了70%，30-39歲的成年人2型糖尿病的發(fā)病率也增加了70%，這使得年輕人迅速成為肥胖和2型糖尿病的好發(fā)人群。在英國，1996年至2003年，18歲以下的肥胖患者增加了63.5%，與此同時(shí)，糖尿病的發(fā)病率也增加了44.4%。因此,兒童和青少年中肥胖的增加將會導(dǎo)致年輕人群中糖尿病相關(guān)的住院率升高，引起嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早發(fā)2型糖尿病患者存在β細(xì)胞功能受損及胰島素抵抗，早發(fā)2型糖尿病組血糖控制不佳，大約80%的人比晚發(fā)組更需要應(yīng)用胰島素治療。盡管早發(fā)組與晚發(fā)組都存在胰島B細(xì)胞功能受損和胰島素敏感性下降，但是早發(fā)組β細(xì)胞衰竭更加迅速。 早發(fā)2型糖尿病患者血糖控制較差，并且存在嚴(yán)重的血脂紊亂。高血糖是2型糖尿病發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不論采用何種治療方式，隨著病程延長，2型糖尿病的代謝紊亂將逐漸加重。年輕患者最初診斷時(shí)基礎(chǔ)血糖較高，經(jīng)過治療后也很難使血糖控制在穩(wěn)定水平，與老年患者相比他們中更多的人需要早期應(yīng)用胰島素治療，即便治療后HbA1C下降，與老年組相比血糖水平仍較高。另一個(gè)導(dǎo)致心血管死亡率增加的是糖尿病血脂紊亂。早發(fā)2型糖尿病者與非早發(fā)2型糖尿病者相比，血漿總膽固醇與甘油三酯無明顯不同，但是早發(fā)組高密度脂蛋白（HDL）明顯降低，低密度脂蛋白(LDL)明顯升高,總膽固醇與高密度脂蛋白的比值（TC/HDL）明顯升高，預(yù)示心血疾病危險(xiǎn)性增加。早發(fā)2型糖尿病由于暴露于危險(xiǎn)因素的時(shí)間更長，動(dòng)脈粥樣硬化性血管病及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率均上升。從社會角度來看，將會出現(xiàn)年輕勞動(dòng)力的能力下降或喪失，并伴隨著治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在今后5年里，隨著肥胖的增加，早發(fā)2型糖尿病在全球范圍里將更為流行。面臨早發(fā)2型糖尿病不斷增加的趨勢，越來越多的危險(xiǎn)人群將接受糖尿病篩查。一旦診斷明確，檢查相關(guān)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，達(dá)到良好的血糖控制，減少糖尿病的心血管危害。

中國2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)專家共識（第九次全國內(nèi)分泌大會）HbA1c水平適應(yīng)人群<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等不良反應(yīng)；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾病；糖尿病計(jì)劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%已有心血管疾病或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙；醫(yī)療等條件太差

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會2型糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，是2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加的重要危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，血脂異常是糖尿病患者發(fā)生致死性和非致死性心肌梗死的首要危險(xiǎn)因素。據(jù)調(diào)查，我國78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂異常，患者知曉率僅55.5%，血脂異常的總體治療率僅44.8%，已治療者總體達(dá)標(biāo)率僅11.6%。因此，及早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病血脂異常并給予早期干預(yù)，可防治動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與控制血糖相當(dāng)。一、2型糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)導(dǎo)致2型糖尿病患者血脂異常的主要原因是由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）的產(chǎn)生過多和清除缺陷。其特征性的血脂譜包括：空腹和餐后甘油三酯水平升高，即使在空腹血糖和甘油三酯水平控制正常后往往還存在餐后高甘油三酯血癥；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）正常或輕度升高；富含甘油三酯脂蛋白的載脂蛋白水平升高。二、2型糖尿病患者血脂檢測時(shí)機(jī)2型糖尿病患者在確診同時(shí)均應(yīng)檢測其血脂、脂蛋白和載脂蛋白水平，如果患者血脂譜正常且有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（男性≥45歲或女性≥55歲、吸煙、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史等），在診斷糖尿病后應(yīng)當(dāng)每3個(gè)月檢測血脂譜一次。對于血脂譜異常的2型糖尿病患者，若僅僅是給予生活方式干預(yù)，則建議6-8周后檢測血脂水平，以決定是否需調(diào)整治療方案；若給予調(diào)脂藥物治療，初始干預(yù)周后應(yīng)檢測血脂水平，若仍未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整治療方案，再經(jīng)4周后復(fù)查；對于血脂水平控制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者[LDL-C＜2.6mmol/l，HDL-C＞1.25mmol/l，TG＜1.7mmol/l]，建議每半年檢測一次血糖譜。三、2型糖尿病心血管危險(xiǎn)度的評估2型糖尿病患者是否需要開始使用調(diào)脂藥或干預(yù)的強(qiáng)度，取決于其血脂的水平、所具有的危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度。1.高危人群：（1）無心血管疾病，但年齡＞40歲并有1個(gè)以上心血管病危險(xiǎn)因素者[高血壓、吸煙、肥胖、微量白蛋白尿、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）、女性絕經(jīng)期后等。]（2）無心血管病，年齡＜40歲，但LDL-C≥2.6mmol/l或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素。2.極高危人群：糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并頸動(dòng)脈斑塊或狹窄、糖尿病合并周圍動(dòng)脈病變患者，無論其基線LDL-C水平如何均屬于極高危人群。四、2型糖尿病患者調(diào)脂治療的策略和目標(biāo)1. 2型糖尿病患者的血脂干預(yù)，均應(yīng)以治療性生活方式改變?yōu)榛A(chǔ)。治療性生活方式改變包括飲食調(diào)節(jié)（減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入，控制碳水化合物的攝取量）、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、限鹽等。2. 2型糖尿病患者調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白。（1）高?；颊撸菏走x他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C目標(biāo)＜2.6mmmol/l；（2）極高?；颊撸翰徽摶€LDL-C水平如何，立即選用他汀類調(diào)脂藥，使LDL-C目標(biāo)＜2.07mmol/l。若經(jīng)最大劑量的他汀類調(diào)脂藥治療后仍未達(dá)上述治療目標(biāo)，建議將LDL-C比基線降低30%-40%，或合用膽固醇吸收抑制劑等其他調(diào)脂藥。3.其他治療目標(biāo)。（1）高甘油三酯血癥：治療目標(biāo)是TG＜1.7mmol/l，強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖，血糖控制后，部分患者甘油三酯可恢復(fù)正常。TG在1.70-2.25mmol/l，應(yīng)首先進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)；TG在2.26-4.5mmol/l，應(yīng)在治療性生活方式干預(yù)同時(shí)開始使用貝特類；TG＞4.5mmol/l，應(yīng)首先考慮先使用貝特類迅速降低TG水平，以預(yù)防發(fā)生急性胰腺炎。（2）低高密度脂蛋白血癥：如伴高LDL-C，首要目標(biāo)仍然是降低LDL-C；高密度脂蛋白血癥的治療目標(biāo)是：男性＞1.04mmol/l，女性＞1.4mmol/l，可通過治療性生活方式干預(yù)或選用貝特類藥物。（3）混合性高脂血癥（高LDL-C和高TG）：強(qiáng)調(diào)首先嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化治療性生活方式干預(yù)。首要目標(biāo)仍然是降低LDL-C,可首選他汀類降脂藥；如LDL-C已達(dá)標(biāo)，TG仍≥2.3mmol/l改為貝特類或與他汀類合用。如TG＞4.5mmol/l時(shí)首選貝特類降低甘油三酯，如TG＜4.5mmol/l，應(yīng)降低LDL-C水平。五、2型糖尿病患者調(diào)脂治療須知1.規(guī)范用藥。為了提高2型糖尿病患者調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，應(yīng)保證用藥安全性，提倡規(guī)范使用調(diào)脂藥。2.調(diào)脂藥劑量與療效。不宜為片面追求更低的LDL-C目標(biāo)值而過度增大藥物劑量，必要時(shí)他汀類可與其他調(diào)脂藥合用。3.聯(lián)合用藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，需要不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。（1）他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。但除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)小；兩藥分開時(shí)間應(yīng)用；當(dāng)他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特；對老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退應(yīng)慎用聯(lián)合用藥，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)停藥。（2）他汀類和依折麥布聯(lián)用：現(xiàn)有證據(jù)表明，依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。4.長期維持治療。糖尿病血脂異?；颊咴谘_(dá)標(biāo)后，仍需長期維持治療。糖尿病患者發(fā)生急性冠脈綜合征后，他汀類強(qiáng)化治療應(yīng)至少堅(jiān)持2年。5.加強(qiáng)血脂譜異?；颊呓】到逃c管理。六、血脂異常的防治策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血脂異常的基礎(chǔ)，更是預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常的根本手段。因此，應(yīng)教育患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并提倡健康生活方式。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)包括控制總熱量，減少飽和脂肪酸的攝入、增加不飽和脂肪酸的攝入、控制膽固醇的攝入，增加富含維生素、纖維等食物。健康的生活方式包括減肥、戒煙、控制酒精、限制食鹽、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)、注重心理健康保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度。這些均可以有效預(yù)防2型糖尿病患者血脂異常。