百年降糖藥二甲雙胍為何能延長壽命？作為2型糖尿病（T2DM）治療的“基石”藥物，二甲雙胍來源于一種古老的神奇草藥——山羊豆。今年距1922年愛爾蘭化學(xué)家首次合成二甲雙胍以來正好100年。1957年二甲雙胍首次應(yīng)用于臨床，并取名為“Glucophage（噬糖者）”，也就是我們所熟知的格華止。目前二甲雙胍已成為國內(nèi)外指南一致推薦的降糖一線基石治療藥物，其成名之路也是漫漫長路，久經(jīng)考驗。英國《每日電訊報》網(wǎng)站曾有報道：一種常見的降糖藥物可以延長動物壽命，說的就是二甲雙胍，并有希望讓人類活到120-140歲。二甲雙胍為何能延長壽命二甲雙胍能增加向細(xì)胞中釋放的氧分子數(shù)量，這似乎能增加機體的強健程度并延長壽命。比利時研究人員在秀麗隱桿線蟲身上進(jìn)行二甲雙胍測試時，這些線蟲不僅衰老速度變慢，而且保持更健康狀態(tài)的時間也變長了。它們的活動速度沒有減慢，也沒有長出皺紋。對老鼠使用二甲雙胍后，它們的壽命延長了近40%，骨骼也變得更結(jié)實。英國卡迪夫大學(xué)研究人員在糖尿病研究雜志《糖尿病、肥胖與新陳代謝》上發(fā)表論文稱，長期服用二甲雙胍的人，他們可能比不得糖尿病的人活得更久。這一項研究共涉及18萬人，研究人員對服用二甲雙胍和服用磺脲類藥物的2型糖尿病患者生存情況進(jìn)行了研究，并將這部分患者的預(yù)期壽命和對應(yīng)的非糖尿病患者做對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用二甲雙胍的糖尿病人，個體生存質(zhì)量比非糖尿病人改善許多，預(yù)期壽命甚至高于后者。二甲雙胍不能濫用二甲雙胍并非萬能的“長壽藥”，針對二甲雙胍，我們應(yīng)牢記兩點：一是不濫用。雖然試驗發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍還具有防治癌癥、保護(hù)心臟等諸多功效，但沒被藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)用于這些疾病的治療，也就是說，除了用于治療糖尿病，其他用法均要慎重。二是別亂用。生活中，常有人將二甲雙胍作為減肥藥，它能改善胰島素抵抗，在特定時間內(nèi)有減重作用，但亂用就會帶來腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。用二甲雙胍為什么缺乏維生素B12臨床研究表明：使用二甲雙胍的糖友維生素B12缺乏發(fā)生率為5.8%，而不使用二甲雙胍的糖友和無糖尿病人群維生素B12缺乏發(fā)生率分別為2.4%和3.3%。此外，還證實年齡增長、二甲雙胍的劑量和使用時間，在很大程度上也會影響維生素B12缺乏的風(fēng)險。判斷是否缺乏，可到醫(yī)院檢查一下血清維生素B12含量或作尿液甲基丙二酸（UMMA）化驗。若血清維生素B12小于或等于150Pmol/L或UMMA大于4.0ug/mg肌酸酐，則存在維生素B12缺乏。如何補充維生素B12如有必要，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整降糖藥或者適當(dāng)補充維生素B12。還可以通過含有維生素B12的強化食品和營養(yǎng)補充劑來獲取維生素B12。我國對維生素B12的建議攝入值是每天2.4微克，維生素B12主要含在動物蛋白中，如肉類、動物肝臟、魚、貝類和蛋類等。二甲雙胍禁忌癥1、重度腎功能不全[腎小球濾過率（eGFR）低于30mL/min/1.73m2]；2、對二甲雙胍過敏者；3、急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮癥酸中毒（伴有或不伴有昏迷）。

以前觀點認(rèn)為2型糖尿病是一種慢性病，需要長期服藥治療。隨著近年來新的臨床研究的不斷涌現(xiàn)，一部分2型糖尿病是可以逆轉(zhuǎn)的。因此，國內(nèi)外權(quán)威指南提出了2型糖尿病緩解的定義。T2DM緩解是指患者在無降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)或正常狀態(tài)。提示有一部分2型糖尿病患者是可以停藥的。1哪些2型糖尿病患者容易出現(xiàn)緩解？通過“ABCD”四個維度綜合評估患者T2DM緩解的機率。A（Antibody）抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及其他胰島相關(guān)抗體陰性。B（BMI）：患者BMI≥25kg/m2（或腰圍男性＞90cm、女性＞85cm）。C（C肽）：空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml時，表明尚存一定的β細(xì)胞功能，有T2DM緩解的基礎(chǔ)。D（Duration）：臨床證據(jù)顯示，病程≤5年的T2DM患者緩解機率較高。滿足上述條件的糖尿病患者，糖尿病緩解的機率更高。2緩解2型糖尿病的三板斧1)生活方式干預(yù)健康生活方式是超重或肥胖的T2DM緩解的最有效治療方法。研究表明，限能量平衡飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低碳水化合物飲食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食均可促進(jìn)早期2型糖尿病緩解。共識中建議將CRD或限能量地中海飲食配合運動，作為緩解T2DM的基本方案。CRD目前主要有3種類型，其一是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上減少30%～50%；二是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上每日減少約500kcal的熱量攝入；三是攝入量1000～1500kcal/d。特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮飲食、LCDs、VLCDs）短期（4~12周）階段性使用，有助減重和緩解T2DM。運動方面，建議不少于150分鐘/周的中等強度有氧運動。同時應(yīng)進(jìn)行不少于2次/周的抗阻運動。運動前一定要經(jīng)過醫(yī)生評估。另外，建議進(jìn)行食欲管理。①減慢進(jìn)餐速度，增加咀嚼次數(shù)。②通過餐前飲水+吃少量堅果降低食欲。③餐前先喝湯，再進(jìn)食蔬菜或低糖水果，隨后再進(jìn)食熱量偏高的葷菜與肉類，最后進(jìn)食少量主食或碳水化合物。2）藥物①減重藥物——奧利司他，是我國目前唯一肥胖適應(yīng)癥的藥物。b)非胰島素類降糖藥物，GLP1，二甲雙胍，SGLT2類藥物。c)短期胰島素治療3)代謝手術(shù)對于BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解2型糖尿病。

體型消瘦的2型糖尿病友適合選擇哪些降糖藥物？????體型消瘦的2型糖尿病友的降糖藥物如何選擇？瘦子有瘦子的煩惱，甚至瘦子的藥物選擇更難。01、瘦一定比胖更健康嗎？???肥胖的危害得到越來越多人的認(rèn)識，人們出于對“美”、對“健康”的追求強迫自己越來越瘦。但物極必反，體型消瘦往往意味著攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足，或者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)沒有被很好地利用。糖友體型只有不胖、不瘦，剛好適中，才是最好的。有研究認(rèn)為，體重過低與過早死亡的風(fēng)險增加相關(guān)，此外，還可損害免疫功能、增加感染風(fēng)險、增加骨質(zhì)疏松和骨折風(fēng)險、增加肌少癥風(fēng)險等。02、體重多少叫做瘦？????醫(yī)學(xué)上，以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為判斷胖瘦的標(biāo)準(zhǔn)，通過體重（千克，kg）÷身高（米，m）的平方，可以得到BMI。根據(jù)我國體質(zhì)指數(shù)評判標(biāo)準(zhǔn)，正常BMI為18.6～23.9kg/m2，如BMI≤18.5則定義體重過低。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，體重47kg，BMI=47÷1.6÷1.6=18.4kg/m2，屬于體重過低。????也可通過理想體重（IBW）來衡量身體胖瘦程度。IBW可用以下公式粗略計算：男性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.95，女性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。一般認(rèn)為IBW±10%范圍內(nèi)為正常，低于正常的10%～20%為消瘦，低于正常的20%以上為明顯消瘦。比如上文中的王奶奶，她的身高160cm，IBW=（160-100）×0.9=54kg，實際體重47kg，低于IBW的13%，屬于消瘦范疇。03、糖友們?yōu)槭裁磿w型消瘦？?高血糖控制不佳：糖尿病的典型癥狀“三多一少”中的“一少”指的就是體重減輕，即消瘦。因此，如糖尿病患者發(fā)現(xiàn)近期體重明顯減輕，首先需加強血糖監(jiān)測，排除血糖控制不佳的原因。熱量攝入不足：過于嚴(yán)格的飲食控制，也會導(dǎo)致體重下降，并且常常合并低血糖和營養(yǎng)不良，這對身體的損傷絲毫不亞于高血糖。糖友們主食可以適當(dāng)少吃，但不要一點都不吃，并強調(diào)攝入升糖指數(shù)低的碳水化合物；其它營養(yǎng)物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和微量元素，也都要適量攝入。中國2型糖尿病防治指南建議糖尿病患者三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例為：碳水化合物50~65%、蛋白質(zhì)15%～12%、脂肪20%～30%；不推薦糖尿病患者長期接受極低能量(<800千卡/天)的營養(yǎng)治療。正在應(yīng)用某些可減輕體重的降糖藥物（詳見2022-02-10科普：體型肥胖的2型糖尿病患者適合選擇哪些藥物）：如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）、GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）。上述不少藥物在心腎保護(hù)上有較好的表現(xiàn)，但對于基礎(chǔ)體重本身偏輕的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。如上述原因均能排除，建議在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下排除其他可導(dǎo)致體型消瘦的全身性疾病的影響，如消化不良、慢性腹瀉、甲亢、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。04、體型消瘦的糖友們適合選擇哪些降糖藥物？磺脲類????是使用最早、應(yīng)用最廣的口服降糖藥物，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素以降低血糖，代表藥物有格列齊特緩釋片、格列美脲、格列吡嗪控制片、格列本脲、格列喹酮。增加體重是該藥的缺點之一，但對于體型消瘦的糖友而言，可反其道而行之，利用其增加體重的特點。需注意的是，使用該類藥物發(fā)生低血糖風(fēng)險較高，用藥期間需規(guī)律進(jìn)餐。格列奈類????也屬于胰島素促泌劑，代表藥物有瑞格列奈、那格列奈等。相比于磺脲類，該類藥物使用方式更方便靈活，餐時即服，增加體重、導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險也更小。噻唑烷二酮類????胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要原因，噻唑烷二酮類降糖藥物可有效改善胰島素抵抗。代表性藥物有羅格列酮、吡格列酮。該類藥物也可引起體重增加，且單獨使用不會引起低血糖。由于該藥可導(dǎo)致水鈉潴留、引起水腫，心功能不全患者應(yīng)慎用或禁用。DPP-4抑制劑????DPP-4抑制劑是二肽基肽酶4抑制劑的簡稱，通過抑制DPP-4、升高內(nèi)源性GLP-1水平，進(jìn)而增強胰島素分泌、同時抑制胰高血糖素分泌，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)。代表性藥物有維格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀。該類藥物對體重沒有明顯的影響。由于DPP-4抑制劑通過葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌，當(dāng)機體處于低血糖時不刺激胰島素分泌，因此大大減少低血糖風(fēng)險。而且該類藥物每日給藥1-2次，用藥方便，服藥時間不受進(jìn)餐影響，整體安全性也較好，是體型消瘦的2型糖尿病患者的選擇之一。胰島素????眾所周知，胰島素是降低血糖的重要激素，但胰島素的作用遠(yuǎn)不止降糖，它是全面促進(jìn)機體合成代謝的唯一激素，可同時促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)和脂肪的合成，促進(jìn)機體的生長。因此，體型消瘦的糖友可嘗試應(yīng)用合適劑量的胰島素達(dá)到改善血糖、增加體重的雙重目的。根據(jù)作用時間長短，胰島素有不同制劑類型，患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下掌握不同制劑正確的注射時間、注射方式、注射劑量，以減少低血糖、皮膚脂肪萎縮、皮下硬結(jié)等不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥方案???上面介紹的5類藥物均能有效改善高血糖，且有不同程度改善體型消瘦的作用。但從減少糖尿病并發(fā)癥的角度，GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制劑（如恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）是目前“心腎界”的明星藥物，但二者均會引起體重顯著降低。對于體型消瘦的糖友而言，既需要維持相對理想的體重、避免體重進(jìn)一步下降，也需要減少遠(yuǎn)期心臟和腎臟并發(fā)癥，因此可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行不同種類藥物的優(yōu)化組合，以達(dá)到“魚和熊掌兼得”的結(jié)果。?總之，2型糖尿病患者的治療應(yīng)遵循個體化原則，綜合考慮體型、低血糖風(fēng)險、并發(fā)癥情況、肝腎功能、藥物費用等多因素進(jìn)行藥物選擇，維持體重在理想體重±10%范圍內(nèi)為最佳。不胖、不瘦，剛剛好，這才是糖友們最健康的選擇。

體型肥胖的2型糖尿病友適合選擇哪些降糖藥物？前言????肥胖是2型糖尿病常見的合并問題，也是許多糖友的煩惱。胖乎乎的體態(tài)雖然可愛，卻潛藏著許多健康問題。尤其是對于2型糖尿病的糖友們，肥胖會使血糖更難控制，減肥也比單純肥胖的人更為困難。????那么，有哪些辦法可以幫助糖友們“甩掉肉肉”，達(dá)到理想體重呢？除了生活方式干預(yù)以外，內(nèi)分泌醫(yī)生還有一個妙招—選擇減重、降糖雙管齊下的藥物。本期科普就將重點介紹這些藥物的名稱及用藥注意事項，幫助糖友們科學(xué)用藥。???????????????01、“我胖嗎？”???在了解具體用藥方案之前，相信很多糖友心中都有一個疑問—“我胖嗎？”???確實，有不少糖友認(rèn)為自己“體型勻稱”，卻被醫(yī)生劃入了超重甚至肥胖的范疇。由此可見，我們?nèi)粘Ｋf的胖瘦只是一種粗略的直觀印象，因人而異。在醫(yī)學(xué)上，需以體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。通過計算體重（公斤，kg）÷身高（米,m）的平方就可以得出BMI（kg/m2），24≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。除此之外，很多糖友BMI雖然不高，肚子上卻藏著許多肉肉，這部分糖友需要測量腰圍（約在肚臍上方2到3厘米用皮尺水平繞一圈），如果女性腰圍≥85厘米，男性腰圍≥90厘米，也屬于肥胖。????根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，糖友們就可以準(zhǔn)確得知自己是否肥胖了。如果您存在超重或肥胖問題，就接著往下看，了解更加適合自己的降糖藥物。02、哪些降糖藥有幫助減輕體重的作用？2.1熟悉的老朋友—二甲雙胍????相信對于大多數(shù)2型糖尿病的糖友來說，二甲雙胍就像是“熟悉的老朋友”，從病初就開始陪伴自己，始終如一。二甲雙胍之所以受到醫(yī)生青睞，是因為它確實好處多多。在降糖方面，二甲雙胍可以降低糖化血紅蛋白（反映2-3個月內(nèi)平均血糖水平）1%-1.5%，屬于效果很強的降糖藥了；在減重方面，平均可使體重減輕1.1公斤。??????但是，俗話說：“是藥三分毒”，二甲雙胍也不例外。二甲雙胍最常見的副作用是胃腸道反應(yīng)，一部分糖友服藥后可能會出現(xiàn)惡心、腹脹，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉。如果程度比較輕，可以嘗試餐后服用二甲雙胍，從小劑量起始，減輕胃腸道反應(yīng)。如果程度較重、難以忍受，糖友們應(yīng)該及時停用二甲雙胍，在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降糖藥。除此之外，二甲雙胍在腎功能較差的糖友中也不能使用。在做增強CT等需要使用含碘造影劑的檢查時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，暫時停用二甲雙胍。?????????????????????2.2隨餐吃的降糖藥—α-糖苷酶抑制劑?????提到α-糖苷酶抑制劑，糖友們可能會一頭霧水，不知此為何物。但說起阿卡波糖、伏格列波糖，許多糖友會馬上想起這些是需要隨餐吃的降糖藥。實際上，α-糖苷酶抑制劑就是這類降糖藥的統(tǒng)稱，通過減慢“糖分”在腸道的吸收速度來降低餐后血糖。這類藥物對體重影響較小，有時還可輕度減輕體重，因此也適合肥胖的糖友。α-糖苷酶抑制劑常見的副作用也是胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐、排氣增多等，如果服藥后出現(xiàn)上述情況，建議及時內(nèi)分泌科門診復(fù)診。2.3顯著減重的藥物—GLP-1受體激動劑????我們的身體中有一種由腸道細(xì)胞分泌的叫做GLP-1的物質(zhì)，中文全稱為胰高血糖素樣肽-1。GLP-1作用強大，既可以促進(jìn)自身胰島素的分泌，起到降低血糖的作用，還能通過多種“手段”減輕體重。具體來說，GLP-1會“欺騙”大腦，使我們產(chǎn)生飽腹感，從而抑制食欲；同時還能作用于胃腸道，延緩胃腸道的蠕動速度，使食物排出變慢；這些手段最終導(dǎo)致進(jìn)食減少，從而減輕體重。GLP-1受體激動劑，顧名思義，就是幫助GLP-1更大地發(fā)揮作用的一類藥物，其中最具代表性的即為利拉魯肽。使用利拉魯肽可使糖化血紅蛋白顯著下降1.1%～1.6%，并降低體重1.0～3.2公斤，還可持久地縮小腰圍。值得注意的是，利拉魯肽不是口服藥物，而需要每天皮下注射使用，很多糖友因此將利拉魯肽誤認(rèn)為是胰島素，這是一個誤區(qū)。糖友們需要知道，利拉魯肽是一種需要皮下注射給藥的降糖藥物，和胰島素完全不同，不容易發(fā)生低血糖。利拉魯肽的副作用也以輕中度的胃腸道反應(yīng)為主，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)急性胰腺炎等特殊不良反應(yīng)。???在GLP-1受體激動劑藥物大家庭中，除了利拉魯肽，還有許多其他成員，如艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格魯肽等，這些藥物也都有一定的降低血糖及減重效果，但在人體內(nèi)發(fā)揮作用的時間有所不同。例如，新型的藥物度拉糖肽、司美格魯肽在人體內(nèi)的作用時間可長達(dá)1周左右，因此每周只需要注射一次，更加方便。????除此之外，尚有一類降糖藥物與GLP-1息息相關(guān)，這類藥物被稱作DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制劑。簡單來說，DPP-4是GLP-1的“宿敵”，可造成GLP-1在體內(nèi)失活，無法發(fā)揮作用。DPP-4抑制劑這類藥物可以抑制DPP-4，從而減少GLP-1失活，發(fā)揮降糖作用，常見藥物有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等。DPP-4抑制劑沒有明顯的減重效果，但也不增加體重，因此也適合一部分肥胖的2型糖尿病糖友。2.4出類拔萃的新藥—SGLT2抑制劑????作為一種新型口服降糖藥，SGLT2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2）抑制劑可謂是降糖藥物里的“后起之秀”，具有降低血糖、減輕體重、保護(hù)心臟和腎臟等多種優(yōu)點。這類藥物主要通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收，使過多的葡萄糖從尿中排泄來發(fā)揮作用，常見藥物包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。SGLT-2抑制劑可使糖化血紅蛋白降低0.5%～1.0%，平均減輕體重1.8公斤。但是，由于大量的葡萄糖從尿中排出，我們的身體會感知到這一變化，并可能因此變得食欲更加旺盛，這種時候糖友們更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，否則將無法達(dá)到理想的降糖及減重效果。除此之外，尿中葡萄糖增多，無形中為細(xì)菌等病原微生物提供了“良好“的生存環(huán)境，容易造成尿路感染。為了預(yù)防感染，服用SGLT2抑制劑的糖友應(yīng)該適量多飲水、多排尿，保持小便通暢，注意外陰清潔。結(jié)語????以上“入門級”的藥物介紹，旨在幫助有肥胖問題的2型糖尿病糖友初步了解適合自己的降糖藥物，從而更好地的遵從醫(yī)囑、科學(xué)用藥。需要強調(diào)的是，藥物只是減重手段的一部分，低熱量健康飲食、合理的體力活動、良好的生活習(xí)慣同樣非常重要。????糖友們還需要知道，醫(yī)生在選擇降糖藥物時，除了考慮體重和血糖以外，還有許多其他的復(fù)雜因素需要兼顧，如有的糖友容易出現(xiàn)低血糖，有的糖友心臟或腎臟不好，這些因素都會影響降糖方案的最終制定。因此，對于糖友們來說，自己調(diào)整降糖藥絕不可取。最明智的辦法是尋求內(nèi)分泌醫(yī)生的專業(yè)建議，并認(rèn)真遵照醫(yī)囑用藥。???總而言之，通過均衡飲食、合理運動、良好生活方式，并在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的降糖藥物，有超重或肥胖問題的2型糖尿病糖友都有希望甩掉肉肉，達(dá)到理想體重，從而取得長期的健康獲益。

近來《內(nèi)科學(xué)年鑒》發(fā)表了一項研究，比較2型糖尿病患者應(yīng)用SGLT2抑制劑或二甲雙胍作為一線治療的心血管預(yù)后。這是一項隊列研究，數(shù)據(jù)來源于美國商保和醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫（從2013年4月至2020年3月）。受試者為18歲以上（醫(yī)保為65歲以上）的2型糖尿病患者在上述時間范圍內(nèi)應(yīng)用SGLT2抑制劑（卡格列凈、恩格列凈或達(dá)格列凈）或二甲雙胍作為一線治療，在進(jìn)入隊列前沒有應(yīng)用過其他降糖藥。一級終點是心肌梗死入院、缺血性或出血性卒中入院或全因死亡的聯(lián)合終點（MI/卒中/死亡），心衰住院或全因死亡的聯(lián)合終點（HHF/死亡）。安全性終點包括生殖器感染。一線應(yīng)用SGLT2抑制劑8613例與二甲雙胍17226例匹配（1:2），平均隨訪12個月期間MI/卒中/死亡終點類似，HHF/死亡終點SGLT2抑制劑組低（風(fēng)險比0.8）。SGLT2抑制劑組HHF風(fēng)險低（風(fēng)險比0.78），MI風(fēng)險從數(shù)值上低，卒中、死亡風(fēng)險類似。SGLT2抑制劑組生殖器感染風(fēng)險高（風(fēng)險比2.19），其他安全性與二甲雙胍類似。研究的局限性在于并非隨機化試驗。研究結(jié)論：對于2型糖尿病的一線治療，應(yīng)用SGLT2抑制劑與應(yīng)用二甲雙胍相比，MI/卒中/死亡聯(lián)合終點類似，HHF/死亡聯(lián)合終點及HHF風(fēng)險低，生殖器感染風(fēng)險增加，其他安全性類似。

手術(shù)適合人群1.16-65歲2.糖尿病病史小于15年3.2糖尿病患者，血清中C肽大于正常下線1/24.BMI≥32.5kg/m^2，建議積極手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5kg/m^2，推薦手術(shù)；25≤BMI＜27.5kg/m^2，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分或存在合并癥，慎重開展手術(shù)。手術(shù)方式現(xiàn)在大多醫(yī)院選擇腹腔鏡下胃袖狀切除，此手術(shù)后每月平均減重10-20斤，每年平均減重100斤，80%糖尿病患者可以逐漸擺脫降糖藥物和注射胰島素，手術(shù)圖如下:術(shù)后美觀度手術(shù)在腹腔鏡微創(chuàng)情況下進(jìn)行，術(shù)后只留下很小疤痕。術(shù)后圖如下！

降糖的“221”方案到底是什么？2022版美國糖尿病學(xué)會（ADA）《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》強調(diào)早期聯(lián)合治療，針對心血管不同危險程度的2型糖尿病患者推薦使用【221方案】作為一線治療選擇。【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑三藥聯(lián)合的治療方案，對于胰島功能尚好、合并超重肥胖和高血壓糖友是最合理的聯(lián)合。這種聯(lián)合治療方案比在以往指南中強調(diào)的更加明確，臨床應(yīng)盡早開始組合治療，而不是單靠某一個藥物來控制血糖。再配合生活方式干預(yù)，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助于減重降壓?！?21方案】是這次指南非常推崇的的一個聯(lián)合治療方案。在大部分情況下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式干預(yù)作為一線治療。只有ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）、有高危因素、心衰和DKD（糖尿病腎?。┗颊卟攀走x其他藥物。一般而言，對于糖尿病人，降糖治療的首選一線藥物，醫(yī)生都是使用指南推薦的二甲雙胍。此外，起始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續(xù)改善血糖和代謝。雖然降糖藥的江湖，江山代有才人出，但始終無法撼動二甲雙胍這個東方不敗的霸主地位。作為治療2型糖尿病的一線藥物，被幾乎所有的國內(nèi)外治療指南推薦，是迄今為止，應(yīng)用范圍最廣的降糖藥物。二甲雙胍近些年來被人越來越多的發(fā)現(xiàn)，除了降糖以外，還有比如減肥、抗衰老、延長壽命等出人意料的神奇作用。在一項納入18萬人的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，長期服用二甲雙胍的2型糖尿病患者平均壽命高于非糖尿病患者。研究人員發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍不僅具有抗癌作用，還有降低心血管疾病的發(fā)病率，堪稱“長生不老藥"之藥。甚至被一些人被稱為“神藥”，推論二甲雙胍或可讓人的壽命活過120歲。盡管這些意外的驚喜，還沒有權(quán)威統(tǒng)一的確定論斷，但由此可見，二甲雙胍在降糖領(lǐng)域的霸主地位。對于胰島功能良好的肥胖型糖尿病人以后不能只藥物降糖，一定要推薦進(jìn)行強化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，要讓糖友知道怎樣吃、怎樣動，以便于更好的控制體重。肥胖治療強調(diào)至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因為有研究表明體重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達(dá)86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病人要強調(diào)先治胖后降糖。對BMl小于20的患者治療要有利于提升BMl。

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為持征的代謝性疾病。是由于胰島素分泌（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝素亂可引起多系損害、導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；嚴(yán)重時引起代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒一型糖尿病出現(xiàn)，高滲高血糖2型糖尿病出現(xiàn)。糖尿病分型:1型糖尿病，2型糖尿病，妊娠糖尿?。☉言星昂笤\斷糖尿病的不算，孕前己患糖尿病的孕婦稱為糖尿病合并妊娠)，其他特殊類型糖尿病。（一)1型糖尿病（T1DM)胰島素依賴型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)教胰島素絕對缺乏，1.免疫介導(dǎo)性（1A）急性型及緩發(fā)型。2.特發(fā)性（1B)無自身免疫證據(jù)。（二）2型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足伴胰島素抵抗。三，診斷糖尿病，重要并且唯一的診斷指標(biāo)就是血糖值，對于糖尿病患者米說，血糖值的變化能夠說明病情的變化。體檢時常用的血糖指標(biāo)有空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（黃金診斷標(biāo)準(zhǔn))等等。空腹血糖一般是指在早晨空腹時血液中葡萄糖的含量，也是目前臨床上診斷2型糖尿病最常用的一個檢測項目。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；②空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/1:空腹血糖的正常范圍是3.9~6.1毫摩爾/升，如果空腹血糖值FPG＞7.0毫摩爾/升，同時伴有糖尿病癥狀（多飲多尿多食消瘦）或者是餐后2小時血糖值OGT＞11.1毫摩爾/升，而且是非同日三次檢測結(jié)果均高于這兩個數(shù)值，就可以判斷為糖尿病。③0GTT時，2h靜脈血漿葡萄糖≥11.1，大部分密尿病人以餐后血糖升高為主。如果僅僅以餐前空腹血糖來判新是否患有糖尿病，將會出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，餐后2小時血糖監(jiān)測是非常必要的。正常人餐后血糖7.8毫摩爾/升是餐后2小時血糖正常值的上限?？诜咸烟悄土吭囼灒孩僬Ｌ悄土浚嚎崭寡牵?.1mmol/L；口服葡萄糖0.5-1個小時達(dá)高峰，峰值＜11.1mmol/L(200mg/L)；2個小時時基本恢復(fù)到正常水平，即＜7.8mmoll，尿糖均為尿精均為陰性。②糖尿病性糖耐量：空腹血糖≥7.0mmol，峰時后延，常在1h后出現(xiàn)峰值≥11.1mmo/L:2個小時不能恢復(fù)到正常水平，即＞7.8mmol/L，其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)。(3糖耐量受損（IGT)：空腹血糖在6.11-7.0mmol/L，2個小時血糖水平在7.8~11.1mmol/L之間。如果空腹檢測的血糖值是正常的，而餐后2小時的血糖值在7.8~11.1毫摩爾/升之間，屬于糖耐量低減IGT。這個時候如果進(jìn)行調(diào)理是比較容易讓血糖轉(zhuǎn)回到正常范圍之內(nèi)的。糖化血紅蛋白，糖尿病檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其實糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅白相對而言比較穩(wěn)定，不受餐前空腹或餐后的影響，能夠很好的反應(yīng)較長時間的血糖控制程度，為患者制定合理的治療方案，因此糖化血紅蛋白被譽為糖尿病檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，小于等于6.5三，1型糖尿病合2型糖尿病的區(qū)別1、1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別1.1、年齡的區(qū)別：1型糖尿病大多數(shù)為40歲以下發(fā)病，20歲以下的青少年及絕大多數(shù)為1型糖尿病.僅極少數(shù)例外：2型油尿病大多數(shù)為40歲以上的中老年人，50歲以上的人患1型糖尿病很少，糖尿病當(dāng)中2型糖尿病多見(80%-90%)?？傊挲g越小，越容易是1型糖尿??；年齡越大，感容易是2型糖尿病。1.2、臨床癥狀的區(qū)別；1型糖尿病均有明顯的臨床癥狀如多飲、多尿、多食等，即“三多”而2型糖尿病常無典型的“三多“癥狀。為數(shù)不少的2型糖尿病人由于臨床癥狀不明顯，常常難以確定何時起病，有的只是在檢查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于臨床癥狀比較突出，故常能確切地指出自己的起病時間。1.3、臨床治療的區(qū)別：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口眼降糖藥一般無效。2型糖尿病通過合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委?，使可獲得一定的效果，當(dāng)然口服降糖藥治療失敗，胰島B細(xì)胞功能下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時，也是比較突出，故常能確切地指出自己的起病時間。1.3、臨床治療的區(qū)別：1型糖尿病只有注射胰島素才可控制高血糖，穩(wěn)定病情，口眼降糖藥一般無效。2型糖尿病通過合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)目诜堤撬幹委?，使可獲得一定的效果，當(dāng)然當(dāng)口服降糖藥治療失敗、胰島B細(xì)胞功能題于衰藥或出現(xiàn)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥時，也是胰島素的適應(yīng)癥。2、1型糖尿病的病因2.1、自身免疫系統(tǒng)缺陷2.2、遺傳因泰2.3病毒感染可能是誘因。1型與2型糖尿病的鑒別1型2型起病年齡及峰值＜30歲，12~14歲＞40歲，起病方式急緩慢而隱匿起病時體重正?；蛳莩伢w重下降明顯不明顯胰島素缺乏絕對不足相對不足“三多一少”癥群典型不典型急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥數(shù)年后發(fā)生可先于糖尿病心血管較少＞70%，主要死因腎病30%~45%，主要死因5%~10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素受體抗體陰性陽性胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴抵抗病毒感染陽性柯薩奇病毒陰性磺脲類降糖藥格列類無效有效酮癥傾向有沒有高滲高血糖狀態(tài)無有預(yù)后差良死因腎衰，酮癥酸中毒心腦血管疾病，高滲高血糖糖代謝的分類FBG2hPBG正常血糖（NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1–7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8–11.1糖尿病（DM）≥7.0≧11.11、.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）＋隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天≧11.1中任意時間的血糖）或2.空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進(jìn)食熱量）≧7.0或3、葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷≧11.1OGTT、血漿胰島素和C肽測定OGTT75g無水葡萄糖溶于250~300m1水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖胰島素空腹5～20mu/L，30~60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5~10倍，3~4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽空腹0.4nmol/L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5~6倍I型糖尿?。憾嘣谇嗌倌陼r期(25歲以下）起病，由于自身胰島細(xì)胞發(fā)生破壞，無法分泌足夠的胰島素，檢測血清胰島素水平極低，因此需長期依賴胰島素生存，否則將發(fā)生酮癥酸中毒甚至昏迷。口特點：A.發(fā)病年齡通常＜30歲B.起病迅速；2型糖尿病口最多見：占糖尿病者中的90%左右口中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見口肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓口多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)口發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療3）2型糖尿?。篈.飲食調(diào)節(jié)，B.適當(dāng)運動，C.藥物治療：二常用口服降糖藥的用法1.磺脲類促胰島素分泌劑1）格列美脲（亞莫利)：劑型：1-2毫克/片劑量范圍：1-8mg每天需注意低血糖的發(fā)生。2)格列本脲（優(yōu)降糖)劑量范圍：2.5-15mg/d2.非磺脲類促胰島素分泌劑1）瑞格列奈（諾和龍)劑量范圍：1-16mg/d2)那格列奈劑量范圍：120-360mg/d3.雙胍類藥物1）二甲雙瓜劑量范圍：500-2000mg/d可引起胃腸道反應(yīng)4.a-糖苷酶抑制劑口阿卡波糖（拜糖平)劑量范圍：100-300mg/d可引起腹脹6.DPP-IV抑制劑（沙格列，西格列汀，阿格列）

二甲雙胍具有可靠的短期和長期降糖療效，單獨使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖，可以使糖化血紅蛋白下降1％~2％，可使中國新診斷2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白降低1.8％(可能含安慰劑效應(yīng))，且不受體重影響。在相似的基線糖化血紅蛋白條件下，最大有效劑量(2000mg/天)的二甲雙胍的降糖療效顯著強于其他口服降糖藥。二甲雙胍單藥治療療效不佳的患者，聯(lián)合其他口服降糖藥可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善。二甲雙胍聯(lián)合胰島素可以降低血糖、改善血脂，同時減輕胰島素引起的體重增加，減少胰島素用量。二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用，是目前唯一被糖尿病指南推薦為有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。二甲雙胍的長期治療與新診斷的2型糖尿病患者及已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險下降顯著相關(guān)。二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖的發(fā)生率低，胃腸道反應(yīng)多為一過性。二甲雙胍不導(dǎo)致腎臟損害，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸酸中毒風(fēng)險。與其他降糖藥物相比，二甲雙胍具有更好的成本效益比