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劉慧娟主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 兒科 引起矮小的原因很多,要治療必須查清病因,做出正確診斷,然后再考慮如何治療。而要查清病因首先要通過病史調查、體格和化驗檢查,根據詳細的資料和化驗結果,綜合分析,判斷引起兒童矮小的原因,最后確定治療原則。 矮小兒童到醫(yī)院就診時家長需提供以下資料:1.母親妊娠情況,還有嬰兒出生時情況,是否難產、窒息以及采用何種分娩方式,出生時身高和體重等。2.每年身高增長速度,測定時需脫去鞋子。3.父母身高和青春發(fā)育情況,家族中是否有矮身材。4.智力發(fā)育情況,有無慢性肝炎、腎臟疾病和哮喘病。5.是否用過影響生長發(fā)育藥物,如潑尼松(強的松)、地塞米松等糖皮質激素等。 孩子到了醫(yī)院,常規(guī)進行血、尿檢查,肝、腎功能檢測和甲狀腺激素水平檢測,女孩要做核型分析。其次需對左手腕掌指進行X線照片,以了解骨齡,判斷孩子骨骼生長情況,骨骺閉合的程度和生長潛力。如有需要還要抽血檢測甲狀腺激素、性激素、生長因子等的水平。此外,如考慮為生長激素缺乏性身材矮小,需做生長激素激發(fā)試驗才能診斷。矮小兒童都要進行顱部的MRI檢查,以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。需要注意:有些檢查可能需要空腹,請注意檢查前避免進食,有的檢查當天可能無法出結果,請您做好時間安排。2012年05月27日
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李嬪主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 內分泌科 引起矮小的原因很多,要治療必須查清病因,做出正確診斷,然后再考慮如何治療。要查清病因,首先要通過病史詢問體格和化驗檢查,根據詳細的資料和化驗結果,綜合分析、判斷引起兒童矮小的原因,最后確定治療方案。 孩子到了醫(yī)院,首先需對左手腕掌指進行X線照片,以了解骨齡,判斷孩子骨骼生長情況,骨骺閉合的程度和生長潛力。其次還要做血、尿常規(guī)、血肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶、甲狀腺激素、生長因子、微量元素等,第三要進行生長激素激發(fā)試驗(可樂定、精氨酸激發(fā)試驗)。女孩子還要查血染色體以確定是否為“先天性卵巢發(fā)育不全癥”等。通過檢查,醫(yī)生可以對孩子矮小原因進行明確診斷,并制定合理的治療方案。只有確定引起矮小的原因,才能對癥治療,所以一些檢查是必須要做的,有些外地患者不方便來兒童醫(yī)院就診,可以在當地做好相關檢查傳到網上申請電話咨詢與我一對一溝通,我會用我多年的工作經驗給你權威解答孩子病情情況。2012年05月08日
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李嬪主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 內分泌科 目前臨床上用標準差法和身高百分位法來判斷身材矮小,即兒童身高低于同年齡、同性別、同地區(qū)、同民族正常兒童身高標準的第3百分位或兩個標準差,就可診斷為矮小癥。 判定您的孩子是矮小或生長緩慢可以參考以下公式: 1、可按公式:年齡×7+70(厘米)計算,若孩子身高低于此計算結果10厘米可判斷。 2、生長速率,即每年身高增長值(cm/年),身高增長速率低于相應年齡兒童正常速率需要進一步檢查。2歲以下,每年生長速率<7cm;4.5歲至青春期開始,每年生長速率<5cm;青春期,每年生長速率<6cm。 生長曲線圖可以直觀的看出孩子身高情況,家長可以參考一下,黃色部分為中位數,身高在-2SD以內為正常,若身高低于-2SD為矮小癥,需要就診,做相關檢查后確診。此圖橫坐標為實際年齡,縱坐標為身高cm值。家長如果還有其他疑問可以通過電話咨詢與我聯系。2012年05月08日
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楊金社主任醫(yī)師 運城市婦幼保健院 兒科 運城市婦幼保健院兒科楊金社:孩子身高增長過慢的話,應該分三步檢查:第一步:給孩子測一下身高,評價一下孩子是在什么范圍內。然后給孩子拍個左手腕正位片子,看一下孩子的骨齡和實際年齡是否相符。如果兩者都明顯有問題,則繼續(xù)下一步的檢查;如果沒有問題或在正常范圍的下限,那就觀察著,應每半年復查一次。第二步:如果孩子的身高在正常范圍以外的話,就要找找原因,可以做些檢查,如,生長激素激發(fā)試驗、甲狀腺功能、肝臟功能、腎臟功能等。如果是女孩的話,還應該做染色體檢查和B超檢查等。第三步:如果確診孩子是因為疾病引起的身材不長的話,可以使用生長激素治療。在治療前應該再做些檢查,比如,腦垂體核磁檢查、胰島素樣生長因子-1檢查、脊柱正側位片子等。2012年05月07日
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張琴主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 內分泌專科 因家長“無知”,媽媽身高1.68米,兒子18歲身高只有1.55米,經骨齡檢測竟然發(fā)現孩子無法再“長個子”......女孩11歲來月經2年,男孩12歲長“喉結”,近期1~2年“不長個子”,女孩身高不到150cm,男孩身高不到160cm,當聽說孩子已經發(fā)育成熟,預測骨齡已經超過15~18歲,無法再長高時,媽媽傷心地哭了起來……。這類病例在深圳市兒童醫(yī)院內分泌科屢有發(fā)生。一、孩子的最終身高是由骨齡決定,并不是由年齡決定!骨齡指骨骼的年齡,簡稱骨齡。而骨齡和實際年齡并不一定相同,人的身高增長更多是與骨齡相關,而不是取決于實際年齡。通常來說,女孩骨齡超過15歲,男孩骨齡超過17歲,骨骺大多已閉合,幾乎沒有再長高的機會。二、由于家長“無知”,導致孩子最終“矮小”的因素有那些?誤區(qū)一:“個矮”骨齡越小越好,最終小孩總會長高,執(zhí)著的等待有奇跡發(fā)生。在我們內分泌??茖乙姴货r的例子:17~18歲男孩,個子僅125~129cm,骨齡只有7~9歲,甚至有一32歲成人,個子僅128cm,檢測骨齡僅只有8歲半,至成人(甚至32歲)一直無男性性征(無陰莖、睪丸增大,無喉結)。這類小孩矮小的原因:生長激素完全缺乏,即使骨齡明顯落后于實際年齡,最終“不長個”。(一)生長激素缺乏癥(侏儒癥)1.是過去矮小中最常見的一類,男孩多見,如出生時難產(出生時臀位產,最終1/3 小兒患“侏儒”)2.多數從幼兒園或小學開始就會比同班小朋友矮1~2個頭(10~20cm左右);3.身高每年增長速率慢(<4cm/年);4.骨齡自幼甚至到成年人仍落后于實際年齡2歲以上;5.多數有青春發(fā)育期延遲(14~16歲男孩無陰莖、睪丸增大,也無變聲、長喉結);6.成年時身高不足150cm。(二)與遺傳有關的家族性矮小的小兒:這類小孩矮小的原因:生長潛力較正常小兒差,最終“矮小”。1.父母(或一方)身材偏矮;2.有其獨特的生長方式:①出生時身長正常或偏小,多數從幼兒園開始就會比同班小朋友矮半個頭(5cm);②每年的身高增長速度較正常兒童少1~2/cm/年;③青春發(fā)育期無 “躥個”(約1cm/月);④青春發(fā)育前骨齡常落后于實際年齡,而青春發(fā)育期即使不“躥個”,原落后的骨齡可達到甚至明顯的超過實際年齡,最終“矮小”。誤區(qū)二:不相信“性早熟”會致“矮小”。性早熟或青春期發(fā)育偏早:指女孩在8~10歲前表現為乳房增大,男孩在9~11歲前表現為陰莖和睪丸的增大。無論男孩還是女孩早期雖然暫時“個子高”,但由于過早的性發(fā)育和來月經,性激素提早大量分泌,骨骺成熟過快、骨齡明顯的超前,致骨骺提前融合,過早的停止生長,而最終矮小,女孩身高不足150cm,男孩身高不足160cm。三、面對孩子不理想身高如何就診?臨床讓我們小兒內分泌??漆t(yī)師憂心的是:有的家長認為“孩子有早長晚長”的錯誤觀點,或盲目應用一些沒有科學依據的所謂的“增高的藥品和用品”,錯過治療的最佳時機,而耽誤小兒的終生。因此,小兒內分泌科的專家提醒:如果發(fā)現你孩子長得矮小,家長既不能病急亂投醫(yī),也不應任其自然,建議您去深圳市兒童醫(yī)院(內分泌??疲┚驮\,盡早做骨齡測試,明確病因,把握矮小兒童的最佳治療時機。如果需要就診前溝通就診事宜,可以在網上留言,我會在方便是時候給您回復,如果外地患者不方便就診,有一些檢查資料的,可以通過電話咨詢,與我聯系。2012年04月23日
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趙冬梅主任醫(yī)師 山東大學附屬兒童醫(yī)院 兒童保健所 附件4兒童身高保健流程一、測量和評價1.測量兒童身高、體重,計算BMI。2.評價年齡的身高生長水平(標準差法或百分位數法)。3.根據年齡的身高所處的水平,推測成年身高(采用中國0-18歲兒童體格生長標準)。4.根據父母身高計算靶身高,計算方法為:【(父親身高+母親身高)±12)】÷2。比較兒童目前身高的百分位數與靶身高的百分位數是否相符。5.根據兒童乳中切牙脫落年齡(6-7歲)、第一恒磨牙萌出年齡(6歲左右)等情況,推測骨齡與年齡的關系。6.拍攝左手骨X光片,評價兒童骨齡(建議采用RUS-CHN中華05國家行業(yè)標準《中國青少年兒童手腕骨成熟度及評價方法》進行骨齡評價)。二、指導1.根據年齡的身高評價結果進行指導若評價結果為正常身高(年齡的身高>中位數-1SD),可根據年增長速率進行指導。若無前一年生長速率值,可假設生長速率為正常(嬰兒期≥23厘米,生后第二年≥8厘米,生后第三年 ≥7厘米,3歲至青春期前≥5厘米/年)(1)身高生長速率正常根據預測身高與靶身高(或期望身高)情況進行成長指導。① 目前身高的百分位數和靶身高的百分位數相符,或預測身高與靶身高(或期望身高)相符:進行常規(guī)保健。l 培養(yǎng)健康的飲食模式和健康的生活方式。l 若骨齡﹥年齡,和/或BMI﹥50百分位數:適當減少每日能量攝入,控制高熱量食物的攝入、避免可能含雌激素的食品或保健品的攝入。l 定期監(jiān)測生長,每3個月測量一次身高、體重,計算BMI;建議每年拍攝手骨X光片,進行身高、BMI和/或骨齡的評價。② 目前身高百分位數低于靶身高百分位數,或預測身高低于靶身高(或期望身高):提示目前生長狀態(tài),可能未能發(fā)揮應有的遺傳身高生長潛能,進行身高促進指導。l 飲食:每日補充維生素D400-800國際單位;適當補充鈣制劑,一日300毫克;每日攝入一個雞蛋、500毫升奶、50克肉食。l 睡眠:每天夜間10點前入睡;避免起夜;幼兒睡眠時間>10小時、學齡前兒童睡眠時間>9小時、學齡兒童睡眠時間>8小時。l 運動:采取對膝關節(jié)有適宜刺激的運動,如踢毽、跳繩、舞蹈、體操、球類等,每日運動持續(xù)時間為30-60分鐘。l 情緒:每天表揚孩子一次以上;若無必要原因,不打罵孩子;使孩子保持愉快心情,尤其在進餐時和睡前時間。l 預防疾?。侯A防和及時治療各種影響身高生長的慢性疾病,如肝臟疾病、腎臟疾病、胃腸道疾病、內分泌疾病等。l 若骨齡﹥年齡,和/或BMI﹥50百分位數:適當減少每日能量攝入,控制高熱量食物的攝入、避免可能含雌激素的食品或保健品的攝入。l 定期監(jiān)測生長,每3個月測量一次身高、體重,計算BMI;每年拍攝左手骨X光片,進行身高、BMI和骨齡的評價。(2)身高生長速率偏低若嬰兒期 <23厘米,生后第二年 <8厘米,生后第三年 <7厘米,3歲至青春期前 <5厘米/年,進行生長遲緩的早期干預。(3)身高生長速率過快若生后第二年>13厘米,生后第三年>10厘米,分析靶身高和喂養(yǎng)因素,避免過度喂養(yǎng)。若3歲以上至青春期前兒童,身高生長速率>8厘米/年,應排除性早熟的可能。建議轉診至內分泌門診進行相應的檢查。2.根據骨齡和年齡的關系進行指導(1)骨齡小于或者大于年齡2歲及以上轉診至內分泌門診就診,進行相關檢查,排除生長激素缺乏或性早熟的可能。(2)骨齡等于年齡根據目前生長水平、預測身高、靶身高等情況,進行常規(guī)保健或身高促進指導。(3)骨齡大于年齡分析目前BMI、骨齡的身高生長水平、預測身高、靶身高等因素,評估是否存在營養(yǎng)過度、運動不足、攝入可能含雌激素類食物過多的可能性。根據兒童成長環(huán)境和預測身高情況,調整環(huán)境因素,避免過度營養(yǎng)、適當增加運動,監(jiān)測身高、體重、骨齡和性征發(fā)育情況,定期進行常規(guī)保健或身高促進指導。(4)骨齡小于年齡分析飲食、BMI、骨齡的身高生長水平等因素,評估是否存在營養(yǎng)不足的可能性。根據兒童預測身高和飲食情況,調整環(huán)境因素,定期進行常規(guī)保健。3.根據骨齡和身高監(jiān)測情況進行指導(1)身高生長速率正常 根據骨齡與身高生長情況進行指導。① 一年時間,骨齡生長 = 1年(±0.2歲):進行常規(guī)保健。② 一年時間,骨齡生長≥1.3歲:分析是否存在營養(yǎng)過度,和/或運動不足的因素。若存在不利因素,加以調整。評價骨齡與身高生長速度。l 若3歲以上兒童身高生長≥5厘米/1年骨齡,比較靶身高(或期望身高)和預測身高。 若預測身高低于靶身高(或期望身高),進行身高促進指導。 若預測身高≥靶身高(或期望身高),進行常規(guī)保健。l 若3歲以上兒童身高生長<5厘米/1年骨齡,未進入青春期的兒童,可能存在生長遲緩危險因素,進行生長遲緩早期干預。③ 一年時間,骨齡生長≥1.5歲;或骨齡提前于年齡1.5歲以上:根據兒童年齡進行指導。l 若為9歲以下兒童,觀察性征發(fā)育情況,預防性早熟。必要時轉診至內分泌門診進行診治。l 若為3歲以上至青春期前兒童,年身高增長>8cm,應排除性早熟的可能。建議轉診至內分泌門診進行診治。l 若為青春期兒童,可能為正常生長。根據身高突增情況、預測身高情況,酌情進行常規(guī)保健或身高促進指導。④ 一年時間,骨齡生長<1歲:提示生長潛能較大,常規(guī)保健,定期監(jiān)測身高、體重和骨齡。(2)身高生長速率低下若嬰兒期 <23厘米,生后第二年 <8厘米,生后第三年 <7厘米,3歲至青春期前 <5厘米/年,3歲以下兒童分析飲食、睡眠、靶身高等因素,根據情況進行環(huán)境干預。3歲以上兒童根據骨齡生長情況進行相應的分析和指導。① 骨齡=一年提示生長不良,存在生長遲緩的危險,進行生長的早期干預。若一年身高生長速率<4厘米,轉診至內分泌科進一步檢查和治療。② 骨齡>一年存在矮小的危險,轉診至內分泌科進一步檢查和治療。③ 骨齡<一年分析是否存在營養(yǎng)不足等不良環(huán)境因素,根據兒童骨齡的身高生長水平、預測身高、靶身高等情況,調整環(huán)境因素,進行身高促進指導。必要時轉診至內分泌科,排除生長激素缺乏的可能。若一年身高生長速率<4厘米,轉診至內分泌科進一步檢查和治療。2012年04月08日
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許培斌主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 兒童保健科 兒童的身材受到他們雙親身高的影響,根據雙親身高計算兒童的遺傳身高或稱為靶身高已在兒科臨床得到廣泛應用。CMH(the Corrected Midparental Height)方法,即父母平均身高十6.5 cm為男孩靶身高,父母平均身高一6.5 cm為女孩靶身高。該方法從上世紀70年代起被普遍使用。具體公式是:男孩=(父身高+母身高+13)/2±8cm女孩=(父身高+母身高-13)/2±8cm 由于我國近年來生活水平提高明顯,上一輩有很多可能因營養(yǎng)不足或有疾病時未得到更及時、有效治療而使身高增長充分,現在的孩子成年身高常常高于遺傳身高。且CMH法把遺傳因素占到100%,這明顯不合理。同時,遺傳身高近年來還發(fā)現有回歸現象,即:夫妻雙方都較高的,孩子遺傳身高會比計算出的略低,夫妻雙方都較矮的,遺傳身高會比計算出的略高。因為高個找高個結婚、矮個子找矮個子結婚更常見,而人類并不因這種現象而出現身高差異逐漸加大。 部分學者通過充分研究,提出了新的靶身高計算方式,FPH(the Final Height for Parental Height)法,經國內部分地區(qū)驗證,證明更為準確、合理,因而目前已經替代前面所說的CMH法。FPH法的公式是:男孩=45.99+0.78×(父身高+母身高)÷2±5.29cm女孩=37.85+0.75×(父身高+母身高)÷2±5.29cm 這里需要提醒大家注意的是:①計算公式是經過統(tǒng)計學處理后得出,只有約95%的正常人在此范圍內,不一定人人能達到;②計算出的中間值后面的±5.29cm,是統(tǒng)計學上的標準差,正常人可能高于或低于中間值,但并不代表完全正常的人通過平衡的營養(yǎng)、良好的睡眠和鍛煉就能在遺傳身高基礎加5.29cm;③遺傳身高只是完全正常人應該達到的成年身高范圍,不代表所有孩子都能達到。千萬不要因計算出的遺傳身高尚可而不重視孩子的生長、發(fā)育情況。矮小也是一種疾病,時常會有父母身高都高者孩子矮小,因為父母身高高,并不能代表孩子絕對不會有生長素缺乏等疾?。虎芨改干砀咻^矮者也不要過于悲觀。家族性矮小,目前可歸為特發(fā)性矮小類,多數情況下,只要骨骺未閉合,可以通過適當治療,在一定程度是提高終身高。同時,由于父母過去都未進行過任何矮小方面的檢查與治療,不代表家族中肯定沒有影響身高的疾病,有些疾病現在可以檢查,并可得到有效治療,如果孩子也有相同疾病,完全可能通過檢查、治療達到比較理想的終身高;⑤由于現在生活水平提高,食品中性激素時常難免,保健品中性激素更為泛濫,加上不良信息過多刺激,孩子發(fā)育普遍提前,性早熟也明顯增多。不能因為孩子身高尚可或較高而不重視孩子發(fā)育情況,性早熟時由于發(fā)育過早,身高常高于同齡人,但停止生長也早,將來身高反而可能更矮。一旦青春期結束,生長就會停止,再無治療可能。⑥預測成年身高最準確的方法是通過準確評估骨齡后預測。因為計算遺傳身高時只考慮父母身高,并不考慮孩子現身高和當時的骨齡。如果骨齡大于年齡,后期生長空間會較小,成年身高會較低,而骨齡小于年齡,則后期生長空間會較大,成年身高可能較高。由于骨齡是人的生理年齡,應該與現實際年齡相符,如果相差過大,常常是因疾病造成,需要及時檢查、治療。⑦首先在日本,現在也包括我國臺灣地區(qū)和部分西歐國家,對所有生長期兒童、青少年每兩年免費拍一次骨齡片,以便及時發(fā)現生長發(fā)育方面的異常情況,從而及時治療,值得國人借鑒。2012年02月14日
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崔巍主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 內分泌科 經常有小孩家長在門診詢問小孩將來可能的身高。先把預測的公式告知,以及如何正確看待。CMH(the Corrected Midparental Height)方法是根據雙親身高計算兒童的遺傳身高或稱為靶身高已在臨床得到廣泛應用。男孩=(父身高+母身高+13)/2±8cm女孩=(父身高+母身高-13)/2±8cmCMH法把遺傳因素占到100%,遺傳身高近年來還發(fā)現有回歸現象。 FPH(the Final Height for Parental Height)法 FPH法的公式是:男孩=45.99+0.78×(父身高+母身高)÷2±5.29cm女孩=37.85+0.75×(父身高+母身高)÷2±5.29cm如何正確對待這兩個預測公式呢?①計算公式是經過統(tǒng)計學處理后得出,只有約95%的正常人在此范圍內,不一定人人能達到;②計算出的中間值后面的±5.29cm,是統(tǒng)計學上的標準差,正常人可能高于或低于中間值,但并不代表完全正常的人通過平衡的營養(yǎng)、良好的睡眠和鍛煉就能在遺傳身高基礎加5.29cm;③遺傳身高只是完全正常人應該達到的成年身高范圍,不代表所有孩子都能達到。④千萬不要因計算出的遺傳身高尚可而不重視孩子的生長、發(fā)育情況。 ⑤預測成年身高最準確的方法是通過準確評估骨齡后預測。要注意小孩在不同年齡段的身高增長的情況。宮內發(fā)育:在母體孕齡18周胎兒線性增長速率達最快。男孩比女孩身長增長速率更快。女孩比男孩在母體15周骨骼成熟更快。出生后:在第一年身長增加平均大約25cm。幼兒期:1周歲以后到滿3周歲。 第二年為12.5cm。第三年為8cm學齡前期:3周歲以后到6-7歲入小學前。 每年身高增長大約5-6cm學齡期:從6-7歲入學起到12-14歲進入青春期為止。 每年身高增長大約5-6cm青春期:是兒童發(fā)育的最后階段,也是出生后身高增長的第二個高峰期 正常女孩整個青春期時間平均約為4.7年,身高增長共約20-25CM,其中青春期中期約1年余,此期也為快速生長期,年生長速率接近10CM。初潮出現后,生長速率銳減,繼續(xù)生長共約4-8CM。女孩初潮兩年以上,一般再無長高可能。正常男孩10-13歲進入青春期,青春期的最早征兆是睪丸的增大,之后是雄性激素的增多,出現第二性征和生長加速;男孩整個青春期時間平均為4.9年,身高增長共約25-30CM,其中,青春期中期約1.5年,此期為快速生長期,年生長速率可超過10CM,之后生長速率銳減,直至完全停止生長。男孩下頜出現胡須時,一般再無長高余地。2011年11月10日
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徐寶珍主任醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 兒童保健科 人的個子高矮與人的骨骼長短有關,特別是長骨如腿骨的長短有著密切的關系,骨骼長長,個子也就長高了,凡是高個子的人,腿都長.人們經過研究,用人的左手腕部骨骼的生長發(fā)育狀況來計算人的骨骼發(fā)育在什么年齡,即醫(yī)學上說的骨齡. 一般情況下,骨齡與人的實際年齡相當,即5歲孩子的骨齡也在5歲左右.少部分人骨齡落后或超前.骨齡落后常見于以下幾種情況:生長激素缺乏,甲狀腺功能減低,體質性生長延緩(即通常說的晚長)等. 不同原因的骨齡落后程度不一樣,一般來說,生長激素缺乏(垂體性侏儒)和甲狀腺功能減低的患兒骨齡落后很明顯,常常落后3歲以上,晚長的落后要輕些,一般在1到2歲. 骨齡超前多見于性早熟,當孩子進入第二性征發(fā)育時,骨骼生長加速,骨齡隨之提前.當骨齡達到15到16歲時,骨骼趨于閉合,身高的增長趨于停止. 由于骨齡代表著上述的生理意義,因此在看身高時通常都要拍左手腕片,計算骨齡,用來幫助診斷和預測成年身高. 骨齡的計算比較麻煩,要對手腕部及手指29塊骨頭逐一進行形態(tài)分析,根據形態(tài)對照標準圖譜打分,計算總分,再根據總分查出骨齡.29塊骨頭的發(fā)育不完全是平行的,往往有個體差異,計算人的經驗與習慣也影響讀片及計算的結果.因此同一張骨齡片,不同的醫(yī)生讀出的骨齡數可能不一致,這就象同一篇文章有不同的評分一樣.但是如果認真去讀,相差不應該很大.2011年09月29日
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