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彭惠主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 兒童健康發(fā)展中心 女孩，14歲，身高130cm，體重22.5KG，查體發(fā)現(xiàn)乳房及外生殖器未發(fā)育，骨齡10歲，B超顯示幼稚子宮，卵巢呈條索狀，性腺激素分泌異常，甲功、肝功等無異常。家長在三年前就發(fā)現(xiàn)孩子身高比同齡孩子差距越來越大，小她3歲的妹妹身高也逐漸趕上了她，也曾到當(dāng)?shù)囟嗨t(yī)院看過，都說孩子是晚長，隨著孩子年齡增長，生理上也沒有發(fā)育的跡象，家長才開始著急。此患兒做染色體核型分析最后確診為特納綜合征！所以孩子矮小不要認(rèn)為是單純的晚長，一定要到?？崎T診做相應(yīng)檢查，排除異常情況。對超過13歲還沒有第二性征發(fā)育的女孩一定要特別關(guān)注，因為一旦錯過最佳干預(yù)期，特納綜合征患者終身高一般不會超過140cm。2011年01月10日
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2011年01月06日3832
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 診斷身材矮小并非為了設(shè)法讓每個人的身高接近姚明，而是首先判斷患兒有無器質(zhì)性疾病。診斷身材矮小的標(biāo)準(zhǔn)是身高位于同年齡、同性別、同種族人群身高的第三百分位以下。身高低于第3百分位，需要檢查身材矮小的原因。常見有甲狀腺功能減退、生長激素缺乏癥、特納綜合征等。另—個需要關(guān)注的問題是是否還有長高的可能，也即看骨齡片上骨骺閉合的程度。 診斷兒童生長激素缺乏癥需要進(jìn)行生長激素興奮試驗，不能僅由一次隨機(jī)空腹測定判斷 首次查空腹血清生長激素水平低不能診斷生長激索缺乏癥，因為正常兒童的生長激素的基礎(chǔ)值和生長激素缺乏癥患兒的生長激素水平是無法區(qū)分的，只有行生長激素興奮試驗后患兒血清生長激素水平仍不能升至足夠高，方可得出生長激素缺乏癥的診斷。最常用的生長激素興奮試驗是胰島素低血糖生長激素興奮試驗，左旋多巴生長激素興奮試驗和精氯酸生長激素興奮試驗，一般要求2個試驗結(jié)果均不能使生長激素升至足夠高方可診斷。 （李乃適 潘慧）2011年01月06日3933
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 個人原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明出處！一、骨齡（boneage，skeletalage)的正式名稱是：骨骼測定年齡。1、什么是骨齡：人的生長發(fā)育可用兩個“年齡”來表示，即生活年齡（日歷年齡）和生物學(xué)年齡（骨齡）。骨齡是骨骼年齡的簡稱，借助于骨骼在X光攝像中的特定圖像來確定。在了解人的骨齡情況時，通常要拍攝人左手手腕部的X光片，醫(yī)生通過X光片觀察左手掌指骨、腕骨及橈、尺骨下端的骨化中心的發(fā)育程度，來確定骨齡。它是通過測定骨骼的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系的變化反映體格發(fā)育程度，并通過統(tǒng)計處理，以年齡的形式，以歲為單位進(jìn)行表達(dá)的生物學(xué)年齡。蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科潘嘉嚴(yán)2、標(biāo)準(zhǔn)骨齡片拍攝方法：標(biāo)準(zhǔn)骨齡片，只需要拍一張左手正位片。拍攝時，左手五指自然張開，手心向下，中指與前臂保持中一條直線（盡量不要左右偏，手臂放平不要上抬），X線球管對準(zhǔn)第三掌骨頭，球管與X光片距離在80CM左右。下面這張骨齡片，為比較標(biāo)準(zhǔn)的骨齡片，相當(dāng)于男孩骨齡13歲左右。3、影響骨骼發(fā)育的因素：很多疾病都影響骨骼發(fā)育，使其入提前或落后，如腎上腺皮質(zhì)增生癥或腫瘤、性早熟、甲亢、單純性肥胖伴身材增長過快、卵巢顆粒細(xì)胞瘤等將導(dǎo)致骨齡提前；而卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征）、軟骨發(fā)育不全、垂體性侏儒（生長激素缺乏癥）、甲低等將導(dǎo)致骨齡明顯落后。影響骨齡最重要的因素是下丘腦-垂體-性腺軸系統(tǒng)，其他如生長激素、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)激素等也對骨骼發(fā)育起調(diào)節(jié)和控制作用，其中性激素在青春期骨骼發(fā)育中起主導(dǎo)作用。時常有些家長咨詢，彈琴會不會影響骨齡？彈琴主要還是手指運動增多，運動增加，不促進(jìn)骨齡增長。如果運動增加會促進(jìn)骨齡增長，那么跑步多了，腿部運動多了，骨骺不就早閉合？成年身高不就更低了嗎？這樣的推斷顯然不合理。從另一方面講，由于不同兒童，彈琴的時間，強(qiáng)度、支持時間差異很大，其他手指活動方面也有較明顯差異，即使有彈琴影響，我們也很難也找出依據(jù)或找出差異有多大？因而一般不需要考慮這方面影響。二、骨齡評估臨床意義人類骨骼發(fā)育的變化基本相似，每一根骨頭的發(fā)育過程都具有連續(xù)性和階段性，不同階段的骨頭具有不同的形態(tài)特點。目前經(jīng)常需要使用骨齡評價生長發(fā)育的方面有：①骨齡評估能較準(zhǔn)確地反映個體的生長發(fā)育水平和成熟程度（判斷處于什么樣生長發(fā)育階段，還有助于區(qū)分“早長”或是“晚長”等）；②它不僅可以確定兒童的生物學(xué)年齡，而且還可以通過骨齡及早了解兒童的生長發(fā)育潛力以及性成熟的趨勢（剩余生長空間及性成熟度的判斷）；③通過骨齡還可預(yù)測兒童的成年身高（判斷矮小或早發(fā)育兒童是否需要治療）；④骨齡的測定還對一些兒童內(nèi)分泌疾病的診斷有很大幫助（如生長激素缺乏兒童，骨齡常常落后，而性早熟兒童，骨齡常常提前）；⑤指導(dǎo)內(nèi)分泌臨床用藥和治療效果的判斷（如性早熟兒童需要通過定期評估骨齡，指導(dǎo)用藥量的調(diào)整）；⑥骨齡還用于法醫(yī)學(xué)判斷特定個體的年齡，作為是否定罪的依據(jù)；⑦用于對身高有不同要求的運動人才，藝術(shù)人才和其他方面特殊人才的選拔，也用于運動員競賽時分組等等。生物年齡（骨齡）－生活年齡的差值在±1歲以內(nèi)的稱為發(fā)育正常。生物年齡（骨齡）－生活年齡的差值>1歲的稱為發(fā)育提前。生物年齡（骨齡）－生活年齡的差值<1歲的稱為發(fā)育落后。?骨齡鑒定在某些內(nèi)分泌疾病，代謝障礙性疾病和生長發(fā)育障礙等疾病的X線診斷中起重要的作用。骨齡的異常，常常是兒科某些內(nèi)分泌疾病所表現(xiàn)的一個方面。按照最新的TW3評估法，男孩骨齡達(dá)到16.5歲、女孩骨齡達(dá)到15.0歲時，骨骺基本閉合，骨骼達(dá)到成年，身高基本不再增長。但不同骨齡評估法，骨骺完全閉合的骨齡不一樣，如1975年發(fā)布的TW2法，男孩骨齡18.3歲骨骺才完全完全，達(dá)到成年，與TW3相差1.8歲，女孩骨齡17.2歲骨骺完全閉合，達(dá)到成年，與TW3相差2.2歲。三、目前國內(nèi)外常用骨齡評估法1、骨齡評測方法傳統(tǒng)的骨齡評估通常是對被測者的手部和腕部進(jìn)行X光攝片，然后由醫(yī)生根據(jù)拍得的X光片進(jìn)行解讀。測定骨齡的方法有簡單計數(shù)法、圖譜法、評分法和計算機(jī)骨齡評分系統(tǒng)等，最常用的是G-P圖譜法和TW3評分法，其他還有CHN評分法，TW-C評分法和中華05評分法，TW3改良評分法等。1.1計數(shù)法在20世紀(jì)初期，以骨化中心計數(shù)占主導(dǎo)地位，內(nèi)容有：①觀察骨化中心在一定年齡出現(xiàn)的數(shù)目，主要是腕骨；②測量骨化中心面積和骨與骨之間的比例；③觀察骨骺的融合時間。即骨齡計數(shù)法，如1938年公布的Vogt和Vickers氏法。由于腕部骨化中心出現(xiàn)較早，增加部位又會致X線照射量過多，故此類研究后來沒有什么重要發(fā)展。1．2圖譜法在1895年X線被發(fā)現(xiàn)后，有關(guān)學(xué)者便開始將其用于研究骨骼發(fā)育。1898年JohnPoland提出最早的骨骼發(fā)育圖譜。Todd(1937)又制訂了較為完善的骨骼成熟圖譜。1950年Greulich和Pyle研制成手腕骨發(fā)育圖譜(G—P圖譜)，1959年修訂。之后廣為流傳，延用至今。G-P圖譜是以美國中上層家庭的兒童為基礎(chǔ)，從出生到成年的縱向研究結(jié)果。圖譜法主要依據(jù)兒童青少年不同年齡手腕部骨化中心和干骺的出現(xiàn)、消失順序，建立男女骨齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜，評價時將待測X線片與圖譜逐個對照，取最相近者為其骨齡，若介于兩個相鄰年齡圖譜之間，則取均值來估算。此法簡便、直觀、易行，各國或地區(qū)相繼建立了各自的標(biāo)準(zhǔn)圖譜，包括我國的顧氏圖譜。1．3評分法圖譜法主觀性強(qiáng)、偏差大，且骨成熟率不清楚，因此Tanner和Whitehouse等(1962)通過研究提出TW1骨齡記分法，1975年修改為TW2法。該法取左手腕正位片20塊手腕骨，將各骨按不同發(fā)育等級分為8—9期，賦予不同分值，總骨發(fā)育分(SMS)從0—1000分。由手腕x片累計各骨發(fā)育分，然后查骨齡得分表或SMS一年齡曲線，求得骨齡。其評分系統(tǒng)有三個系列：①R(radius，ulnaandshortfingerbones，RUS)系列，含尺橈骨遠(yuǎn)端、第1、Ⅲ、V掌指骨共13個；②C(carpals)系列，含腕骨7個，豌豆骨除外；③T(TW20一bones)系列，為R、C系列之綜合。2001年已修改為TW3法，這是目前國際上最新的一種評判標(biāo)準(zhǔn)，主要是取消T系列，認(rèn)為T系列只是R、C系列的綜合，無特殊用途；以及重新制訂了R系列標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)受時代、人群等因素影響。我國推出的有李果珍百分計數(shù)法(1979)、中國人手腕骨發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)CHN法(1992)以及直接引用TW2的葉氏記分法(1991)等。1．4近年來出現(xiàn)的其他骨齡評測手段主要借助于較高現(xiàn)代科技手段評測骨齡。①計算機(jī)輔助骨齡評估：主要用于TW3法、CHN法等需要進(jìn)行復(fù)雜計算的骨齡評分法。但由于其需要掃描骨齡片或只能通過本院影像科上傳，增加了評估程序或不方便評估患者自帶片；同時，由于目前存在程序上的不完善，每期評分固定，不方便對處于兩期之間的進(jìn)行分值適當(dāng)調(diào)整，預(yù)測成年身高時，只能用同一種方法，應(yīng)用上目前還受到一些局限。②超聲骨齡評測：1995年，Castriota等利用超聲測量兒童股骨頭關(guān)節(jié)軟骨(FHC)厚度，顯示FHC厚度與骨齡、生活年齡有很強(qiáng)的相關(guān)性，提出超聲測量是一種很有意義的評估少年兒童骨骼發(fā)育的方法。也有報道，6～15歲少年兒童的跟骨寬頻超聲衰減值與年齡有明顯的相關(guān)性。目前超聲骨齡測量儀已推出，其依據(jù)是手腕軟骨骨化過程的結(jié)構(gòu)變化，通過測量穿過手腕的超聲聲速來計算骨齡，結(jié)果與G—P法所得結(jié)果高度相關(guān)，提示超聲技術(shù)在骨齡評測上有較好的應(yīng)用前景。③雙能X線吸收測量儀(DXA)的應(yīng)用：2002年，國外有學(xué)者利用低輻射測量儀DXA對手腕進(jìn)行影像掃描，探討骨密度評測骨齡。Pludowski等報道DXA檢測與X線檢測的骨齡評測結(jié)果有很高的一致性，60例個體中，40例骨齡一致，另16例骨齡相差小于0．5歲，且DXM的顯像質(zhì)量、分辨率符合要求，但DXA尚無法達(dá)到0．5歲以內(nèi)的骨齡精度，成本高、操作相對復(fù)雜，使其應(yīng)用受到限制。④人工智能識別骨齡：近年來，人工智能圖像識別技術(shù)，應(yīng)用于骨齡識別，成為新的研究熱點。不過，由于骨發(fā)育特點不同人差異較大，且拍片時的姿勢變化也帶來的太多的變化，片子本身清晰度、曝光量、對比度等很多因素都可能影響判斷，標(biāo)準(zhǔn)化還有一定困難，目前還利于探索之中。另外，此類軟件是通過不斷學(xué)習(xí)大量標(biāo)準(zhǔn)片來提高識別的準(zhǔn)確度，對提供學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)片準(zhǔn)確評估性尤其重要。如果沒有大量經(jīng)過非常有評估經(jīng)驗的專家詳細(xì)評估為基礎(chǔ)，很難得出準(zhǔn)確度高的人員智能產(chǎn)品。更重要的是，機(jī)器不能下診斷標(biāo)準(zhǔn)，此類方法作為人工輔助骨齡評估和成年身高預(yù)測有一定意義。⑤三維骨齡片：隨著影像技術(shù)的越來越高，骨齡片一直采用一張X光平片，不與時代共進(jìn)步也不合理。特別是一些骨齡較大，擔(dān)心有無治療機(jī)會的患者，有不少醫(yī)院，常常拍膝關(guān)節(jié)片，看看膝關(guān)節(jié)骨骺是否閉合？但膝關(guān)節(jié)骨骼過大，一張正位片只能看到表面，無法看清骨骺內(nèi)部是否已經(jīng)開始融合。而手腕CT三維片可直接觀察到骨骺內(nèi)部是否開始融合？我科在國內(nèi)率先開展手腕CT三維骨齡研究，并取得部分成果。如下圖這張片，橈骨內(nèi)部已經(jīng)開始融合，就不再適合使用改善孩子成年身高的藥物了。⑥骨齡評估的數(shù)字化：骨齡評估從計數(shù)法，到圖譜法，再到評分法，評估有準(zhǔn)確度越來越高，也是發(fā)展趨勢。不過，即使是評分法，對左手骨齡片上每一塊骨進(jìn)行詳細(xì)評分，也只是將每一塊，分成8-9期，給出分值，計算總分，查表得出骨齡大小。但骨骺從無到有，從小到大，直到成熟、閉合，并不只是8-9個臺階，而是個逐漸發(fā)育的過程。如果能骨骼整個過程，建立數(shù)字化骨齡評估模型，將是未來發(fā)展方向。2、國內(nèi)的骨齡評估發(fā)展史①、梁鐸(1937年)、劉惠芳（1959）、顧光寧（1962）、張乃?。?963年）曾先后提出了我國兒童骨齡計算法標(biāo)準(zhǔn)。劉寶林（1983）、徐濟(jì)達(dá)（1985）曾提出我國兒童骨齡圖譜，但均未得到廣泛應(yīng)用。②、1960年代，李果珍提出的“中國人骨齡百分計數(shù)法”曾在一定時期內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。③、1992年，國家體委組織相關(guān)專業(yè)人員，對TW2骨齡根據(jù)我國兒童特點進(jìn)行修訂，去掉尺骨，增加了頭狀骨和鉤狀骨。并按類似方法評分，稱為CHN法。近年河北體育學(xué)院對其進(jìn)行修訂。④、1991年，葉義言等將TW2骨齡的成年身高預(yù)測法，通過先將中國人身高轉(zhuǎn)換成英國人身高，用TW2法做成年身高預(yù)測后再轉(zhuǎn)換回中國人身高。由于準(zhǔn)確性高，曾在兒童內(nèi)分泌領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用于臨床，簡稱為“TW2葉氏法”。目前臨床常用手、腕部骨齡（BA）評估方法比較四、各種骨齡評估的優(yōu)缺點1、GP圖譜法：優(yōu)點是簡潔、直觀，評估方便；成年身高預(yù)測時有骨齡提前、骨齡正常和骨齡落后不同數(shù)據(jù)，對存在內(nèi)分泌疾病者預(yù)測身高有一定幫助。缺點主要有精確度不夠，圖譜法腕骨形態(tài)更容易區(qū)別，而長骨區(qū)別較難，但成年身高預(yù)測卻主要依據(jù)長骨的骨齡，因而臨床上常常覺得準(zhǔn)確度不夠。且原始數(shù)據(jù)來源于50年代美國中、上層家庭子女，但畢竟1959年后未再更新，年代較久遠(yuǎn)。2、CHN法：80年代以來，我國根據(jù)目前兒童發(fā)育狀況，對TW2法加以改進(jìn)，制定了我國統(tǒng)一的骨齡標(biāo)準(zhǔn)－CHN標(biāo)準(zhǔn)，它更適合對我國兒童的骨齡評價、國內(nèi)通用，但國際上不通用，造成交流不便。且和TW法一樣復(fù)雜。同時由于其來源于橫向研究結(jié)果（同一時期，收集不同年齡段正常兒童、青少年骨齡資料），可靠性低于縱向研究（同一批正常兒童，從出生到成年，定期拍攝骨齡片）。3、TW3骨齡：2001年，TW2骨齡評分法，更新為TW3法，RUS積分根據(jù)時代變化，調(diào)整了對應(yīng)的男、女兒童骨齡。成年身高預(yù)測不再用受種族、時代、地域影響較明顯的骨齡預(yù)測，而是采用骨發(fā)育分直接預(yù)測，且經(jīng)過北美及歐洲9年3300名兒童縱向觀察，發(fā)現(xiàn)該方法在成人身高預(yù)測方面較其他方法準(zhǔn)確，且不受種族及地區(qū)限制，因此值得大力推廣，但缺點是評估復(fù)雜。目前全國內(nèi)分泌學(xué)組的“矮身材兒童診治指南”中，推薦采用BP法或TW3法。不過，TW3法，肯定更精確，也更符合時代性。五、成年身高預(yù)測1、成年身高預(yù)測的意義?目前多數(shù)醫(yī)院評骨齡都是憑放射科的骨齡報告或兒童內(nèi)分泌醫(yī)生對照圖譜評估的骨齡，并且很少有醫(yī)院給就診者做成年身高預(yù)測。但成年身高預(yù)測對小兒內(nèi)分泌疾病的診斷、治療及療效觀察等方面具有很重要的作用。①成年身高預(yù)測是是否需要臨床干預(yù)的重要依據(jù)②成年身高預(yù)測是是否繼續(xù)干預(yù)的主要指標(biāo)③成年身高預(yù)測是治療是否有效的依據(jù)之一，④成年身高預(yù)測是區(qū)別病理性矮小和青春期發(fā)育遲緩的重要依據(jù)⑤成年身高預(yù)測更是家長最為關(guān)心的指標(biāo)。2、成年身高預(yù)測的方法①、B-P(Bayley-Pinneau)法：兒童在該骨齡時與該骨齡時的身高達(dá)到成年身高的比例（%）密切相關(guān)。計算方法：成年預(yù)測身高=當(dāng)時身高/?P??x?100按骨齡（BA）發(fā)育速度分：正常BA-CA=<1y快速BA-CA=>1y慢速BA-CA=<-1y按G-P法測骨齡，用B-P表格進(jìn)行PH②、CHN法預(yù)測身高與B-P法原理同，用參考表格不同（中國兒童，分北部、中部和南部，但無骨齡與年齡有差異時的值）。③、HtSDs(BA)軌跡延伸法（曲線法）：在生長曲線標(biāo)示的現(xiàn)BA相當(dāng)?shù)腍tSD位點軌跡延伸所示身高。④、TW3法成年身高預(yù)測是目前最新的方法（骨齡來源于比利時、西班牙和美國德州的歐裔兒童，成年身高預(yù)測來源于瑞士蘇黎世70年代末80年代初出生兒童）,根據(jù)RUS骨齡積分、當(dāng)前身高、當(dāng)前年齡、上一年身高增加值進(jìn)行計算。計算結(jié)果±2個標(biāo)準(zhǔn)差包括95%的人群范圍。由于骨發(fā)育分不受種族、地域、時代影響，理論上可用于不同民族。3、女孩初潮時間預(yù)測：?TW3女孩初潮法：初潮年齡＝12.5-0.68（骨齡歲數(shù)-年齡歲數(shù)）±0.625歲。4、成年身高預(yù)測問題的探討①、每一種成年身高預(yù)測都有它的優(yōu)缺陷，TW3法做成年身高預(yù)測的原始數(shù)據(jù)畢竟來源于西方國家，雖然按骨發(fā)育分（反應(yīng)骨骼的生長程度）預(yù)約身高可以不受時代、地域、種族的影響，但畢竟時代不同，正常人的平均身高還是有差異的，再說目前國內(nèi)還缺乏較大樣本量的驗證資料。②、生長曲線法預(yù)測身高對于骨齡與年齡相近或骨齡稍大的兒童相對較準(zhǔn)確,骨齡明顯小于年齡時準(zhǔn)確性差。③、TW2葉氏成年身高預(yù)測法在過去得到了廣泛認(rèn)可。④、BP法預(yù)測身高，有骨齡與年齡相符、骨齡大于年齡1歲以上和骨齡小于年齡1歲以上數(shù)據(jù)。對存在兒童內(nèi)分泌疾病骨齡與年齡不符時，相對更有意義。但GP圖譜法評估骨齡準(zhǔn)確度較低，評估醫(yī)生的熟練程度不同，差異較大，明顯影響預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，且年代畢竟已久遠(yuǎn)，正常人平均身高已經(jīng)變化不小。有條件時最好能對每一個兒童進(jìn)行所有骨齡評估方法的評價，并對其進(jìn)行所有方法的成年身高預(yù)測。由于TW3法成年身高預(yù)測的原因數(shù)據(jù)來源于歐洲，不適合直接用于中國兒童的成年身高預(yù)測。蕪湖市第一人民醫(yī)院，自2003年起，通過對比相同時期的歐洲兒童與中國兒童的平均身高差異和性發(fā)育異常，參照TW2葉氏法等數(shù)據(jù)，制訂了TW法骨齡評估法在中國兒童成年身高預(yù)測中的應(yīng)用研究成果——“TW3改良法成年身高預(yù)測”，通過對2000多例已經(jīng)達(dá)到成年身高人群的回訪驗證，準(zhǔn)確度良好，96.5%的正常生長發(fā)育且未治療人群，成年身高與預(yù)測成年身高誤差小于1SD。六、特別提示：????①、無論采用哪種方法評估骨齡，也不論評估的專家技術(shù)水平多高，都做不到毫無誤差。打個通俗的比方：評估骨齡，就好比看一個人的臉去認(rèn)他（她）是多少歲？普通人去認(rèn)，誤差可能很大，而刑偵專家通過各種手段去辯認(rèn)誤差可能很小，但也不可能毫無誤差。正常生長發(fā)育監(jiān)測的兒童、1-2年拍一次骨齡片即可，即使是正在進(jìn)行發(fā)育方面治療的兒童或已經(jīng)進(jìn)入青春發(fā)育的兒童，骨齡片一般只需要半年左右拍一次。時間隔間過短拍片，后面的片子評估結(jié)果的比前面小，也不是完全沒有可能。因此，一般情況下，不需要頻繁拍骨齡片。②、除極少量針對某種特定疾病的預(yù)測方法外，絕大多數(shù)成年身高預(yù)測方法的原始數(shù)據(jù)，都是來源于正常人。正常人骨齡與年齡相差一般小于1歲。骨齡與年齡相符時，預(yù)測身高相對準(zhǔn)確；骨齡與年齡相差1～2歲時，預(yù)測身高僅供參考；骨齡與年齡相差2歲以上時，預(yù)測身高不作依據(jù)，但可以做為治療前后觀察療效的對比。③、預(yù)測身高時只能根據(jù)檢查時的身高和骨齡按正常生長軌跡預(yù)測將來身高。對于矮小兒童，過去沒有按正常生長軌跡生長，不做任何治療的情況下，從預(yù)測時就能按正常生長軌跡生長的可能性幾乎沒有，不治療實際身高，常常還會低于預(yù)測身高。對于性早熟兒童也一樣，性早熟兒童由于發(fā)育時間提前，不能按正常生長軌跡生長。過早發(fā)育，骨齡常常變化較快，后期再做預(yù)測有下降可能。七、如何大致判斷成年身高預(yù)測的可靠性？最近時在回答網(wǎng)上咨詢時常看到一些骨齡評估后的成年身高預(yù)測結(jié)果，有很多一看便知可靠性非常低。比如有“現(xiàn)身高150cm的11.5歲男孩，骨齡已經(jīng)13.1歲，預(yù)測成年身高卻超過176cm"。男孩13歲平均身高是159.5cm，正常男性成年身高平均只有172.1cm,13歲男孩后期生長空間平均不足13cm，骨齡已經(jīng)13.1歲，即使年齡稍小，后期生長空間有可能略大于13cm，但還有26cm以上的生長空間是不可能的，如果再考慮骨齡快速進(jìn)展，后期生長空間不足13cm還是有可能的。1、對于骨齡與年齡相當(dāng)且生長正常者，在排除早熟、矮小等情況后，可以根據(jù)各年齡組正常身高表（雖然是年齡表，由于正常兒童、青少年骨齡與年齡是相當(dāng)?shù)?，可按骨齡去對比），看看相應(yīng)骨齡的平均身高與成年平均身高差距，去對比后期生長空間。也可考慮利用生長曲線去做大致對比。2，對于骨齡提前大于1歲者，也可根據(jù)上述方法對比，不過，后期生長空間可能稍大于相應(yīng)骨齡段的生長空間，因為預(yù)測成年身高也有年齡因素。不過，骨齡越大，在預(yù)測成年身高中年齡占的權(quán)重越低，大于平均生長空間的幅度越小。但如果考慮早發(fā)育者的骨齡有可能快速進(jìn)展，后期生長空間還有低于正常平均生長空間的可能。如果是女孩，初潮后不可直接用上述方法對比，同時如果女孩初潮過早，也會明顯影響后期生長空間。3、對于骨齡落后于年齡大于1歲，特別是骨齡落后于正常年齡2歲以上，存在影響生長發(fā)育疾病的兒童，最好大致根據(jù)年齡去對比相應(yīng)年齡的后期生長空間。雖然理論上說由于骨齡較小，實際生長空間應(yīng)該大于相應(yīng)年齡者，但由于存在生長異常，每年的實際生長幅度會小于正常兒童，后期生長空間也有限。當(dāng)然通過計算校正骨齡后對比更可靠，但不是非常有經(jīng)驗的專業(yè)人員，計算不了校正骨齡。隨著我國社會的發(fā)展及人民衛(wèi)生水平的提高，兒童的生長發(fā)育情況受到社會的極大關(guān)注。骨齡作為個體的發(fā)育水平和成熟程度的一個重要指標(biāo)，應(yīng)在臨床上得到推廣和應(yīng)用。而熟悉、掌握、選擇合適的方法，才能指導(dǎo)及幫助工作。我院也購買過骨齡評估軟件，但由于需事先掃描骨齡片至電腦中，再人工對照圖譜，選取固定分值，由計算機(jī)匯總RSU積分，優(yōu)點是節(jié)約了人工計算過程。但缺點是骨齡處與兩期之間無法加減分，且預(yù)測成年身高方法有限，我們認(rèn)為達(dá)不到臨床指導(dǎo)的要求。我院因而長期堅持手工為每一位就診者用TW3法詳細(xì)評估骨齡（手工評估還可對處于2個期之間的骨發(fā)育分進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，包括我院獨自研發(fā)的骨齡評估軟件，也能做到手工調(diào)整，比僅看不同骨化中心更接近哪個期精確度更高），積累了較為豐富的經(jīng)驗，并通過“TW3骨齡評分法在中國兒童成年身高預(yù)測中的應(yīng)用研究”建立了獨特的成年身高預(yù)測系統(tǒng)，獲得科技進(jìn)展獎，得到了社會的廣泛認(rèn)可。（附圖：蕪湖第一人民醫(yī)院骨齡評估報告單）2011年12月29日621878
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 一、醫(yī)院的選擇矮小、早熟兒童就診一般要選擇有兒童內(nèi)分泌或生長發(fā)育?？频恼?guī)醫(yī)院就診，以便為孩子進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查。二、矮小、早熟就診時家長需要向主診醫(yī)生詳細(xì)說明哪些情況？●母親的妊娠和分娩情況，特別是孩子出生時有無缺氧史；●孩子的出生時間、出生時的身高/體重，特別是1周歲時是否有矮小對診斷方面有一定意義；●發(fā)現(xiàn)孩子矮小或出現(xiàn)早熟癥狀的時間，后期進(jìn)展情況和近一年來的身高增長情況；●孩子飲食、睡眠、運動、智力等情況，有無肝炎、腎炎、腦外傷等病史和其他特殊病史，是否用過影響生長發(fā)育藥物和保健品等；●父母的身高、體重，有無發(fā)育較早或過遲發(fā)育史及家族中其他成員的身高情況；●有無腫瘤高發(fā)、糖尿病高發(fā)或其他特殊疾病的遺傳病等家族病史；●以往就診情況以及相關(guān)檢測結(jié)果和治療情況等（要攜帶孩子的病例以及以往檢查結(jié)果，關(guān)鍵檢查項目，或不需要重復(fù)檢查的項目，能復(fù)印一份帶上更好）。三、矮小兒童需要做哪些檢查引起矮小的原因很多，要治療最好能查清病因，做出正確診斷，然后再考慮如何治療。而要查清病因首先要通過詳細(xì)詢問病史并仔細(xì)體格檢查、做相關(guān)化驗和影像學(xué)檢查，根據(jù)詳細(xì)的資料和檢查結(jié)果，進(jìn)行生長發(fā)育評估、綜合分析、判斷引起兒童矮小的原因，最后確定治療方案。矮小、早熟兒童，首先拍左手正位X線片（骨齡片），以了解骨齡，判斷孩子骨發(fā)育程度（如果骨骺閉合，則再無治療可能）和生長潛力。特別是通過詳細(xì)評估骨齡并做成年身高預(yù)測很重要，知道不治療到底能長多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案（雖然預(yù)測成年身高只能按照正常生長軌跡預(yù)測將來身高，身材矮小者過去未按正常生長軌跡生長，不治療后期也難按正常生長軌跡生長，實際成年身高常常會低于預(yù)測身高，早發(fā)育兒童，如果后期骨齡進(jìn)展過快，預(yù)測成年身高也有可能下降，且骨齡與年齡相差較大時，預(yù)測身高也不準(zhǔn)確，但至少可知道大致范圍，并可做治療前后對比，以便評估療效）。需要考慮生長激素治療者，還要做肝腎功能、血糖、乙肝兩對半、血常規(guī)、尿常規(guī)和甲狀腺素，和生長激素激發(fā)試驗，以了解生長激素水平[生長激素呈峰值分泌，不做激發(fā)試驗，無法知道生長激素分泌情況，規(guī)范的生長激素激發(fā)試驗需要分別做兩種藥物的激發(fā)試驗，共8~9個時間點（采用留置針，并不是反復(fù)扎針）]，和胰島素樣生長因子1（IGF-1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-3）。未發(fā)育女孩矮小者，還要查染色體以排除“先天性卵巢發(fā)育不全癥（特納綜合癥）”，極個數(shù)男孩也可能需要檢查染色體。一般都需要檢查腦垂體磁共振（MRI）或CT，以及腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA和絨促性腺激素HCG等）以排除垂體或其他部位相關(guān)腫瘤等不適合應(yīng)用生長激素的因素。其他有關(guān)矮小疾病的其他特殊檢查，包括基因檢測、染色體芯片、質(zhì)譜檢測等請聽取主診醫(yī)生的建議。四、性早熟兒童需要做哪些檢查1、對于性早熟兒童，首先同樣也是需要詳細(xì)評估骨齡并預(yù)測成年身高（性早熟初期，預(yù)測身高常常不低，同樣由于預(yù)測身高只能按照正常生長軌跡預(yù)測，而性早熟兒童由于過早青春期起動，生長期過短，無法按正常生長規(guī)律生長，不治療常常會低于初期的預(yù)測身高，定期監(jiān)測很有必要），詳細(xì)評估骨齡并預(yù)測成年身高對選擇治療方案，和促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）的劑量正確調(diào)整也非常重要。其次是需要檢查性激素水平（一般檢查性激素六項，至少要包括FSH、LH和E2），和B超檢查乳腺、子宮、卵巢、卵泡大小（或男孩睪丸大小，醫(yī)生檢查即可），判斷性發(fā)育狀況，還需要檢查腎上腺功能或B超（以排除腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的早熟，腎上腺也可分泌性激素），和甲狀腺素水平（甲減時可引起性早熟）；由于垂體是人體內(nèi)分泌中樞，特別是懷疑中樞性性早熟者，需要檢查垂體磁共振（MRI），部分性早熟兒童還需要檢查甲胎蛋白（AFP）和絨毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖細(xì)胞瘤等。2、對于考慮真性（中樞性）性早熟可能性較大者，特別是如果達(dá)到真性發(fā)育的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要盡早使用抑制針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，常用的藥物有曲普瑞林如：達(dá)菲林、達(dá)必佳、或亮丙瑞林如：抑那通、貝依、博恩諾康）治療者，需要做GnRH（促性腺激素釋放激素）激發(fā)試驗（可簡稱性激素激發(fā)試驗或稱LHRH激發(fā)試驗）才能明確是否是真性性早熟。真性性早熟與假性性早熟治療方法從字面上看也不會相同。對于假性性早熟可能性極大，或即使達(dá)到真性，暫時也不需要應(yīng)用GnRHa治療者，可能暫時不做GnRH激發(fā)試驗。因為，如果激發(fā)試驗提示為假性，不代表幾個月后仍然是假性，為減輕孩子痛苦或不必要的檢查，可能暫時不做，但必須定期復(fù)查，假性性早熟隨時都有轉(zhuǎn)為真性的可能。3、對于需要考慮抑制針GnRHa聯(lián)合生長激素治療或骨齡不過多，預(yù)測成年身高不過低，而考慮單用生長激素治療者，矮小癥兒童所需檢查項目中未查部分也要檢查。特別是生長激素激發(fā)試驗和IGF等。不知道孩子自身生長激素分泌水平，很難確定更合理的生長激素劑量。近年來有研究顯示，通過監(jiān)測IGF水平，調(diào)整生長素劑量，較傳統(tǒng)的固定劑量效果更好，安全性更高。五、兒童生長發(fā)育相關(guān)其他檢查??包括矮小、早熟、肥胖、其他生長發(fā)育或內(nèi)分泌疾病以及青春期發(fā)育提前、身高偏矮或正常生長發(fā)育監(jiān)測兒童，骨密度和25羥維生素D最好能定期復(fù)查，特別是超聲骨密度（雖然準(zhǔn)確度不是很高，但無痛苦、無危害），每次就診，鼓勵最好能常規(guī)檢查。中國早就消滅絕對貧困了，現(xiàn)在的孩子，各種營養(yǎng)素攝入絕大多數(shù)足夠了，各種微量元素、維生素、氨基酸等都不需要補(bǔ)，但現(xiàn)在的孩子，接受避光照射比農(nóng)耕時代少多了，每天400單位的維生素D鼓勵長期用。如果能做相關(guān)檢查，有助于更恰當(dāng)補(bǔ)充。五、蕪湖市第一人民醫(yī)院、蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心兒童內(nèi)分泌科就診指南通告：2015年3月21日起，蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科正式搬遷至蕪湖市第一人民醫(yī)院東區(qū)新院址。位于蕪湖市鳩江區(qū)，赤鑄山東路1號。兒童內(nèi)分泌門診設(shè)在東區(qū)醫(yī)院門診綜合樓兒科樓一樓兒童內(nèi)分泌診區(qū)。1、預(yù)約掛號：醫(yī)院平臺僅可提前一周預(yù)約。預(yù)約方式：a、電話預(yù)約：蕪湖市一院門診部辦公室：0553-2676102（正常上班時間，含周六、周日上午）。最早提前一周開始預(yù)約，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診）；b、微信公眾號預(yù)約：通搜索“蕪湖市第一人民醫(yī)院”微信公眾號并關(guān)注，點擊“門診掛號—掌上醫(yī)院—掛號預(yù)約—蕪湖一院本部—兒童醫(yī)學(xué)中心—兒童內(nèi)科-兒童內(nèi)分泌知名專家門診（僅提前一周預(yù)約，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診）。如果網(wǎng)絡(luò)預(yù)約已滿，不代表電話預(yù)約也滿了，還可再試試）；c、現(xiàn)場排隊預(yù)約：蕪湖一院門診一站式服務(wù)臺，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診。d、好大夫在線預(yù)約：電腦打開“好大夫在線”或手機(jī)下載“好大夫在線”APP，進(jìn)入“潘嘉嚴(yán)大夫個人醫(yī)學(xué)網(wǎng)站”，點擊預(yù)約掛號。好大夫在線可提前2周預(yù)約（好大夫在線預(yù)約加班門診屬于轉(zhuǎn)診，僅對初診患者開放。好大夫在線上加號已滿，不代表醫(yī)院沒有門診號了，正式號源還是通過醫(yī)院及相關(guān)平臺預(yù)約）。無論采用何種預(yù)約方式，都需要提供患者真實姓名、患者的身份證號碼和聯(lián)系電話，請?zhí)崆白龊脺?zhǔn)備。只要任何一種方式預(yù)約成功，就不能再用其他方式重復(fù)預(yù)約。特別提示：由于我院所有號源均對外開放，如果未預(yù)約成功，不能輕易過來。預(yù)約滿員后，門診窗口不再有號源（因為如果留了5個號，但來了50個人就沒辦法滿足了）。2、交通方式：南京機(jī)場離蕪湖距離僅70公里，10：00～22：00之間機(jī)場候機(jī)樓前有直達(dá)蕪湖的機(jī)場大巴，1小時左右一班，車程僅50多分鐘。蕪湖宣城機(jī)場，離蕪湖一院約34公里，有機(jī)場大巴來往于機(jī)場和市區(qū)之間。目前蕪湖市高鐵站有蕪湖站、蕪湖南站和蕪湖北站，三個高鐵站，其中，蕪湖站是主要站點，離蕪湖一院也最近。蕪湖站地下廣場，有蕪湖市軌道交通2號線，可直達(dá)蕪湖一院（往萬春湖路方向，徽州路站下車）。蕪湖站打車到蕪湖一院，出租車價格在20元左右。3、已經(jīng)做過的檢查，盡量把原始資料都帶來，特別是近期已經(jīng)檢查過的項目，只要做得相對規(guī)范且時間相隔不過長，不需要重復(fù)檢查（由于多數(shù)相關(guān)檢查結(jié)果我院都需要留存，特別是需要治療時，沒有相應(yīng)檢查依據(jù)留存，不方便開處方。因此，當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果，事先最好能復(fù)印一份）。4、對于身材矮小需要考慮應(yīng)用生長素治療者，由于肝腎功能、血糖、甲狀腺素、乙肝兩對半、血常規(guī)、尿常規(guī)、染色體和腫瘤標(biāo)志物等可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，并將化驗報告復(fù)印一份帶過來，也可來我院后與激發(fā)試驗一起做，可減少采血次數(shù)。但有些檢查，如胰島素樣生長因子（IGF-1、IGFBP-3）不同醫(yī)院，檢測結(jié)果偏過大，不好對比，在我院治療者，需要在我院做，且可與激發(fā)試驗一起做，盡量考慮到我院一起做。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查，并把報告復(fù)印一份帶來更好，來我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開檢查單到我院影像科預(yù)約，有時可能要等待1、2天才能預(yù)約上。激發(fā)試驗最好來我院做，目前不少醫(yī)院激發(fā)試驗為圖省事，不夠規(guī)范，且我院做激發(fā)試驗時，還會放幻燈片講解相關(guān)知識，使家長對治療的相關(guān)問題和注意事項能有更充分的了解。5、對于性早熟兒童，就診前注意事項與矮小兒童類似，。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查更好，并把報告復(fù)印一份帶來更好，來我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開檢查到，到我院影像科預(yù)約，有時可能要等待1、2天才能預(yù)約上。其他檢查如：骨齡、B超等，來我院再做完全可以，也可考慮當(dāng)?shù)叵茸?。需要考慮聯(lián)合或單用生長素者，也需要檢查肝腎功能、血糖、血常規(guī)等。6、如果就診前一天能提前到我院，可于下午4點半前到我院兒科門診樓一樓兒童內(nèi)分泌科，開骨齡片、B超等相關(guān)檢查，并詳細(xì)評估骨齡，以方便次日就診。就診當(dāng)天多數(shù)不需要空腹（部分性早熟初診需要空腹檢查腎上腺皮質(zhì)功能或生長素治療需要復(fù)查空腹血糖、肝腎功能者，要早晨9點前到達(dá)，超過時間，空腹沒有意義），先到門診服務(wù)臺領(lǐng)預(yù)約號，再掛號至專家門診（或直接微信公眾號上掛號），先測量身高、體重，助手詢問病史，開骨齡片（近期已有骨齡片不需要重拍）和相關(guān)檢查的申請單，詳細(xì)評估骨齡并預(yù)測成年身高（交70元評估費）后，等候就診。但性早熟需要考慮做B超者，需要多飲水并憋尿。我們就診順序上骨齡片交到科室先后排號，提前做好檢查者，可能提前就診。7、如果就診后需要做激發(fā)試驗，只能在就診時和醫(yī)生預(yù)約，不能同門診部預(yù)約。因為家長事先很難判斷是否需要做激發(fā)試驗。做生長激素激發(fā)試驗者，一般在門診次日中午12：00前能結(jié)束激發(fā)試驗并辦理出院，加上書寫病歷和提出治療方案時間（按理說，需要等全部檢查結(jié)果都出來后才能給出治療方案，為方便外地患者減少路途往返，一般是先根據(jù)估計情況寫出治療方案，患者先回家，暫時不治療，待檢查結(jié)果出來后，再通過手機(jī)信息通告家長，確定最后方案，收到信息后家長需要回復(fù)并確認(rèn)），中午1：00后可安排回程。激發(fā)試驗時，醫(yī)生、助手和護(hù)士都在場，就診當(dāng)天未咨詢的問題，激發(fā)試驗時還可再咨詢，且激發(fā)試驗時，會放幻燈片介紹有關(guān)矮小、早熟相關(guān)知識，激發(fā)試驗注意事項和生長素治療與后期復(fù)查相關(guān)問題，還會教家長一些藥品選擇技巧和如何節(jié)約費用的方法等。且有些醫(yī)院，為圖省事或住院床位緊張，可能只做簡化的激發(fā)試驗，可靠性較低，因此，鼓勵激發(fā)試驗來我院做。（由于激發(fā)試驗需要安排床位，我院目前激發(fā)試驗按照“日間病房“形式，就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨，7：45分左右達(dá)到兒童內(nèi)分泌科做激發(fā)試驗，當(dāng)天中午就可辦理出院手續(xù)）。8、生長素激發(fā)試驗注意事項：就診當(dāng)天與醫(yī)生預(yù)約后，當(dāng)天先辦理住院手續(xù)（預(yù)交費用2000元）。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨7：45前到達(dá)兒童內(nèi)分泌科病房（東區(qū)醫(yī)院住院部五樓），最遲在早晨8點之前到達(dá)，遲于8點可能無法再做。激發(fā)試驗前一天正常飲食，激發(fā)試驗當(dāng)天需要空腹，可適當(dāng)飲水，但不能喝含糖飲料。由于激發(fā)試驗時需要口服藥物，家長需要帶礦泉水一瓶或帶有涼開水的水杯。生長素激發(fā)試驗是兩種藥物（一種口服、一種靜脈用）分別做，總共8個時間點，整個過程需要3.5小時，試驗結(jié)束后才能吃東西（可事先備少量面包、水果等點心），期間由于睡眠（可樂定有嗜睡作用）和靜脈用高濃度精氨酸（氨基酸的一種）一般不會太餓，但由于可樂定有降血壓作用，中途上衛(wèi)生間需要有家長陪同。做生長素激發(fā)試驗者一般中午11點左右可辦理出院手續(xù)，中午1點前可安排回程。生長素激發(fā)試驗費用：生長素激發(fā)試驗住院、護(hù)理，診察費等200元左右、檢查、化驗費：200+320元左右（其中藥費因體重不同稍有差異），如果再加上肝腎功能、血糖、乙肝兩對半、甲狀腺素、IGF-1、IGFBP-3（我院配備有國內(nèi)檢測IGF最先進(jìn)的德國西門子公司的IMMULITE2000化學(xué)發(fā)光儀檢測，次日即可出報告）共計約560元左右。需要做染色體檢查者，還需要增加300元。9、GnRH激發(fā)試驗（性激素激發(fā)試驗）注意事項：性激素激發(fā)試驗相對簡單，不需要空腹。就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，預(yù)交費用1500元。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi),次日上午8：00前到兒童內(nèi)分泌科病房做激發(fā)試驗。分用藥前、用藥后30分鐘、60分鐘、90分鐘四個時間點，總時間1.5小時，不需要過早，因為8點前優(yōu)先做生長素激發(fā)試驗，生長素激發(fā)試驗時間更長。激發(fā)試驗當(dāng)天上午10點左右即可辦理出院手續(xù)，中午11點左右一般可回去。GnRH激發(fā)試驗費用：住院、護(hù)理，診察費等200元左右，檢查、化驗費：580元，加上激發(fā)試驗藥物達(dá)必佳131.04元。如果需要檢查甲狀腺素，需再加120元，性早熟排除性化驗檢查如：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原、絨毛膜促性腺激素（HCG）、促性上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（CORT）等，約180元。醫(yī)院收費處可以刷卡或微信、支付寶掃碼支付。出院時會提供正式出院小結(jié)和結(jié)賬發(fā)票，方便報銷。門診就診或出院后，通過關(guān)注“蕪湖市第一人民醫(yī)院微信公眾號”——門診掛號——掌上醫(yī)院——檢驗報告，輸入門診號或住院號后7位，可查詢?nèi)块T診或住院化驗報告。10、治療問題：重組人生長激素（rhGH)治療，都是在每晚睡前1小時左右由家長或孩子自己注射（會有廠家售后人員上門當(dāng)面教會家長注射方法），注射生長素的BD針非常細(xì)，細(xì)到一定程度痛感就不明顯了，打針灸時痛感輕就是因為針灸針非常細(xì)。rhGH治療后3個月只需要復(fù)查血糖和甲狀腺素，外地病人可以在當(dāng)?shù)貦z查，治療半年時需要來我院復(fù)查一次。對于需要促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）如達(dá)菲林、達(dá)必佳、貝衣、抑那通等治療者，由于每4周需要注射一次，本地患者可以在我院注射，外地患者一般都是建議到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)診所注射，一般也是半年左右需要來我院復(fù)查一次。2010年06月24日251092
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 個人原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明出處！各年齡組男女兒童、青少年身高標(biāo)準(zhǔn)表（2005年全國九城市調(diào)查表）上述表格是2005年全國九城市調(diào)查結(jié)果。過去每10年，國家標(biāo)委會均會安排相關(guān)科研機(jī)構(gòu)，做全國兒童生長發(fā)育狀況調(diào)查，并發(fā)布最新的身高、體重等標(biāo)準(zhǔn)。由于2015年調(diào)查結(jié)果，在身高方面與2005年相差不大，且2005年是全國發(fā)展水平比較高的九城市標(biāo)準(zhǔn)，目前仍然有參考意義，暫時未發(fā)而最新標(biāo)準(zhǔn)（在食物匱乏的年代，營養(yǎng)改善了，兒童的生長發(fā)育狀況會逐步改善，平均身高也會逐漸增加，但在營養(yǎng)已經(jīng)足夠或過剩后，平均身高增長就緩慢了，近年來日本人平均身高已經(jīng)出現(xiàn)下降趨勢）。目前男孩平均成年身高以172.7cm為計算值，女孩平均成年身高以160.6cm為計算值相對合適。何為矮?。楷F(xiàn)身高低于上表中相應(yīng)年齡的矮小身高值時，就可下矮小癥的診斷（提示存在影響生長發(fā)育的疾病的可能性大），身高在相應(yīng)年齡的矮小值與平均身高值之間時，屬于偏矮。不過，骨齡才是反應(yīng)后期生長空間的可靠指標(biāo)，不能僅僅以年齡判斷將來身高如何？如果一個8歲的兒童，雖然身高與正常平均身高相同，但如果因為早發(fā)育，骨齡已經(jīng)11歲，與11歲兒童平均身高相比就明顯低了，成年身高就有可能在矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)值以下。但如果同樣是8歲兒童，身高低于平均身高5CM左右，但骨齡稍落后，只有7歲時，（正常人骨齡與年齡相差不應(yīng)該超過2歲，超過2歲視為異常），則成年身高完全可能是正常的。能否通過骨齡和正常身高表，大致預(yù)測成年身高或大致判斷后期自然生長空間嗎？雖然正常身高表是以年齡為標(biāo)準(zhǔn)，不過，正常人年齡與骨齡應(yīng)該大致相符，特別是大人群量的調(diào)查結(jié)果，相符率更高。雖然判斷是否達(dá)到矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是以年齡為依據(jù)，但對于某一個特定的兒童來說，判斷后期生長空間或是大致預(yù)測成年身高，主要以骨齡為依據(jù)，因為骨齡反應(yīng)后期生長潛力。平均自然生長空間＝男孩（或女孩）的平均成年身高－相應(yīng)骨齡的平均身高。以男孩為例，如果骨齡為13歲，就只能和13歲男孩比身高，而13歲男孩平均身高為159.5CM，男孩的平均成年身高是172.7cm，172.7－159.5＝13.2cm。即：男孩13歲骨齡的平均剩余自然生長空間為13.2cm。預(yù)測成年身高＝拍骨齡片時身高+平均自然生長空間。如果某個男孩拍骨齡片時身高是150CM，骨齡是13歲，則其后期自然生長空間是13.2cm，預(yù)測成年身高就在163.2cm左右。（預(yù)測成年身高只能按正常兒童的平均生長規(guī)律去做大致推導(dǎo)，我們計算不出每一個人的成年身高。矮小兒童，如果后期繼續(xù)生長緩慢，實際成年身高有可能低于預(yù)測，早發(fā)育兒童如果骨齡進(jìn)展過快，后期預(yù)測成年身高也可能會下降。當(dāng)然，如果遺傳身高較高，自然生長空間也可能高于平均，實際成年身高也有可能高于預(yù)測。另外，預(yù)測成年身高也不都是這么簡單，還需要考慮很多其他因素，這只是一種比較粗略地方法，且只適用于骨齡與年齡大致相當(dāng)或骨齡提前者，骨齡明顯落后者用這個計算方法不太合適）。由于正常身高表上只是每0.5歲有一個正常標(biāo)準(zhǔn)，如果骨齡是13.2歲怎么計算？13.2歲在13歲與13.5歲之間，這時我們可以再看看男孩骨齡13.0歲與13.5歲平均身高是各多少？13.0歲的平均身高是159.5cm，13.5歲男孩的平均身高是163.0CM，與13歲平均身高相差3.5cm。0.5歲長3.5cm，那么1歲平均就是7cm，0.1歲就是0.7cm。也就是說，在男孩13歲到13.5歲之后時，每0.1歲平均長0.7cm，0.2歲就是1.4cm，159.5+1.4＝160.9cm。也就是說，男孩骨齡13.2歲時的平均身高是160.9cm，與172.7的男孩平均成年身高還有11.8CM的差距，也就是說，平均還有11.8CM的剩余自然生長空間。詳細(xì)請參閱：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/doctorpan_75564042.htm）。如何測量準(zhǔn)確身高？準(zhǔn)確測量身高時需要“四同”1、相同的測量時間（人的早晚身高是有差異的）；2、同一標(biāo)準(zhǔn)身高測量尺（在家測量時，也可在墻面上貼一張紙后測量，畫線后再量高度，但頭頂上的尺一定要與墻面垂直，最好用三角尺）；3、相同的測量者（不同人測量時可能卡尺的松緊度有差異）；4、被測量者相同的站法（要求兩腳并齊靠攏，腳跟、臀部、背部、頭均靠墻，且頭靠墻時一定要注意兩眼平視，不能過仰，挻胸、收腹、腰部盡量挻直）。正常兒童（0-2.5歲）標(biāo)準(zhǔn)身高、體重對照表：年齡組....男....體重（千克）身高（厘米）.....女：.....體重（千克）身高（厘米）初生..............2.9-3.8...............48.2-52.8..........................2.7-3.6..............47.7-52.0?1月................3.6-5.0...............52.1-57.0..........................3.4-4.5..............51.2-55.8?2月.................4.3-6.0...............55.5-60.7..........................4.0-5.4.............54.4-59.2?3月.................5.0-6.9...............58.5-63.7..........................4.7-6.2..............57.1-59.5?4月...............5.7-7.6...............61.0-66.4..........................5.3-6.9.............59.4-64.55月................6.3-8.2...............63.2-68.6..........................5.8-7.5.............61.5-66.7?6月.................6.9-8.8...............65.1-70.5..........................6.3-8.1.............63.3-68.6?8月................7.8-9.8...............68.3-73.6..........................7.2-9.1..............66.4-71.810月.............8.6-10.6...............71.0-76.3..........................7.9-9.9...............69.0-74.512月..............9.1-11.3...............73.4-78.8..........................8.5-10.6...........71.5-77.115月...............9.8-12.0...............76.6-82.3..........................9.1-11.3...........74.8-80.718月..............10.3-12.7...............79.4-85.4..........................9.7-12.0...........77.9-84.021月..............10.8-13.3...............81.9-88.4..........................10.2-12.6...........80.6-87.02.0歲.............11.2-14.0..............84.3-91.0..........................10.6-13.2...........83.3-89.82.5歲.............12.1-15.3..............88.9-95.8..........................11.7-14.7...........87.9-94.7男孩?1周歲身高低于71.2cm，2周歲身高低于81.6cm，可下矮小癥診斷；女孩1歲周身高低于69.7cm，2周歲身高低于80.5cm，可下矮小癥診斷。各年齡組兒童、青少年身高標(biāo)準(zhǔn)表（1995年）2009年02月21日1782345
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潘嘉嚴(yán)主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 患者：我女兒5歲半了,個子不到1米(9.8) ，沒有任何檢查 我想咨詢一下大夫,我女兒是不是矮小癥,?應(yīng)該做什么樣的檢查?謝謝!患者：潘大夫您好! 我女兒目前為止,什么查檢也沒做過,本打算檢查一下生長激素，可我們在西北地區(qū)比較偏遠(yuǎn)，醫(yī)療技術(shù)比較差，沒有這項檢查，別的也不知道應(yīng)該檢查什么，我想到明年元月份，找一家外地好一點的醫(yī)院去全面的檢查一下，會不會太晚，請咨詢一下去什么醫(yī)院比較合適。謝謝了！蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴(yán)：您好! 感謝您的信任! 從您女兒現(xiàn)在的年齡、身高看，矮小癥的診斷已能成立。由于矮小的原因很多，不做相應(yīng)的檢查是不能隨便做治療的。生長素缺乏是常見原因之一，這類孩子，出生時身高、體重一般正常，一歲以內(nèi)多半也正常，1歲之后開始發(fā)現(xiàn)生長緩慢，之后與同齡人差距逐漸擴(kuò)大。面相幼稚，上下半身比例正常，智力也正常。需要做生長素激發(fā)試驗才能診斷；也有一種較常見的是：宮內(nèi)發(fā)育遲緩，這類孩子出生時身長、體重均低，出生后一直矮于同齡人，智力一般正常，上下半身比例也基本正常；在女性矮小兒童中，特納綜合癥（先天性卵巢發(fā)育不全）所占比例也不低，可達(dá)近10%。這類孩子，出生時常常有手足水腫，脫皮，出生后不久就發(fā)現(xiàn)生長緩慢，并常常有蹼頸（頸部兩側(cè)皮膚松馳）、發(fā)際低（頭發(fā)在頸后生得低下）、多痣、肘外翻等。需要做染色體檢查才能確診。當(dāng)然還有其他很多可能。也有一些病因目前還難以查清或有可能查清，但因沒有更針對性的藥物可用，可能還是用生長素（目前生長素軸方面的其他問題，如受體不敏感，由于沒有受體可用，還是應(yīng)用生長素治療）也可能不去檢查，因為檢查的目前是為了治療。在暫時無法查清具體原因，且又夠上矮小的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，我們可下特發(fā)性矮小的診斷。 其他還有用藥的安全性和有可能影響療效方面的檢查：如甲狀腺素、肝、腎功能、血常規(guī)、血糖、垂體MRI或CT等，有條件最好還能查胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及其結(jié)合蛋白3（IGFBP3）。患者：潘大夫您好! 非常感謝! 從您給提供的資料對比,我覺得我女兒和您介紹的生長素缺乏很相似,出生的身高、體重都很正常,4歲之后開始發(fā)現(xiàn)生長緩慢,上下半身比例正常,智力也很正常。因我們青海省的醫(yī)院醫(yī)療水平有限，所以我想等今年放假了，去北京兒童醫(yī)院做全面的檢查，請問一下潘大夫，到元月份我女兒六歲了，會不會有點晚。再一個做各方面的檢查對智力有沒有影響。還有一個問題我想請教一下潘大夫，我女兒生先天性牙齦增厚，4歲去北京口腔醫(yī)院診斷為牙齦纖維瘤，當(dāng)時做了手術(shù)，我想跟長個子有沒關(guān)系？再次謝謝！蕪湖市第一人民醫(yī)院兒科潘嘉嚴(yán)： 您的第一個問題請盡管放心，不會有任何影響。雖然生長素缺乏對智力沒有什么影響，可能還是與有少量生長素存在有關(guān)，現(xiàn)在已經(jīng)有一些資料證明，應(yīng)用生長素后對智力發(fā)育有利。再說醫(yī)生為您做任何檢查、治療時也都會為您考慮利弊得失的。第二個問題雖然我不是行家，但牙齦纖維瘤對身高是不會有影響的，但在做生長素治療前還是應(yīng)該把它解決好。因為生長素對各個方面的生長都有促進(jìn)作用，包括身高、肌肉、皮膚、內(nèi)臟等，生長素雖不誘發(fā)腫瘤產(chǎn)生，但如果孩子身上有腫瘤時，它也促進(jìn)腫瘤的生長。一般對于有過腫瘤的孩子，多數(shù)建議在腫瘤治療兩年后開始用生長素。本文系潘嘉嚴(yán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2009年02月11日49479
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