芍藥甘草湯加味治療習(xí)慣性便秘患者，女，38歲，1987年12月5日診。便秘3年，腹脹，大便6-7日1行，糞塊堅(jiān)硬，便時(shí)肛疼甚劇。常服果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉，外用開(kāi)塞露，效差。察其舌偏紅欠潤(rùn)，苔薄黃少津，脈弦澀。[學(xué)生甲]本例長(zhǎng)期便秘似屬虛秘，而中醫(yī)教材上論述的虛秘只有兩種證型：氣虛和血虛。氣虛者氣短乏力，解便不暢，但大便并不干硬，舌淡嫩脈虛弱，治宜益氣潤(rùn)腸，可選《金匱翼》的黃芪湯（黃芪、陳皮、火麻仁、白蜜）化裁；血虛者面色少華，頭眩心悸，舌淡白脈細(xì)澀，治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥，可選《沈氏尊生書(shū)》的潤(rùn)腸丸（當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼）化裁。本例是否屬于這兩種證型之一呢？[老師]教材上論述的“血虛便秘”較少見(jiàn)，且這類患者就診時(shí)，多不以便秘作為主訴。換言之，在血虛便秘者的一系列癥狀中，便秘很難成為主癥，只不過(guò)在理論上可以成為主癥罷了。至于“氣虛便秘”，尤有可商之處。何謂“氣虛便秘"？據(jù)說(shuō)是入廁努掙，汗出短氣，排便困難而大便并不干硬，這明明是中氣虛弱而推動(dòng)乏力，不僅攻下當(dāng)禁，就連《金匱翼》黃芪湯中的火麻仁、白蜜等潤(rùn)腸之藥亦應(yīng)慎用，乃因陰柔滋潤(rùn)藥物可損中陽(yáng)之氣。我治此等“便秘”習(xí)用大劑補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾升清，合平胃散和胃降濁、加杏仁、枇杷葉宣肅肺氣。若此脾升胃降肺宣，便能斡旋升降之樞紐，使排便爽利。——而對(duì)于這種證型，我書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)從來(lái)不使用“便秘”病名，而代之以“大便不爽”、“大便不暢”或“排便困難”，還要加注：“不干燥”。這樣實(shí)在啰嗦，但避免了“對(duì)號(hào)入座”，有利于審癥求因，審因論治。[學(xué)生乙]便秘一癥，名稱太多，現(xiàn)代中醫(yī)出版物常將便秘分為熱秘、實(shí)秘、氣秘、虛秘四類，明代張景岳不勝其煩，提出將便秘歸結(jié)為“陰結(jié)”與“陽(yáng)結(jié)”兩類，以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，您在臨床上治得最多的便秘是什么證型呢？[老師]我在臨床上治得最多的便秘證型是虛秘，其主要病機(jī)是脾陰不足，腸燥津乏。這種虛秘，西醫(yī)學(xué)稱之為“習(xí)慣性便秘”。[學(xué)生甲]老師治療虛秘，獨(dú)重脾陰虛，為什么中醫(yī)教材上不論述這種證型呢？[老師]脾為陰中之至陰，至者大也，其陰液充滿全身；至者到達(dá)也，而散精于全身。脾陰不足，則全身津液匱乏，胃腸首當(dāng)其沖，何哉？《內(nèi)經(jīng)》言“脾主為胃行其津液”故也。觀脾陰不足之虛秘患者，饑不欲食，渴不欲飲，唇干、消瘦，倦怠乏力，舌淡欠潤(rùn)，苔薄少津，臨床頗為常見(jiàn)，本例便是。經(jīng)方中滋養(yǎng)脾陰的名方，當(dāng)首推芍藥甘草湯，近代名醫(yī)張錫純盛贊芍藥甘草湯酸甘化陰（甲己化土），味近人參，大能滋養(yǎng)脾陰?！抑委熎㈥幉蛔恪⒛c燥津乏的習(xí)慣性便秘，每投白芍30-50g，生、炙甘草各5-10g大滋脾陰為主，加生決明子、肉蓯蓉各30g潤(rùn)腸通便，療效一般較好。但遇少數(shù)頑固性病例，其腹脹明顯者，必暫加炒萊菔子30~50g降氣通便取捷效，本例即屬之?！獮槭裁匆丶映慈R菔子呢，據(jù)我臨床驗(yàn)證，萊菔子降氣除脹之功，類似枳實(shí)、厚樸，而其通便之力則勝之，故可廣泛用于實(shí)秘、熱秘及風(fēng)秘；又因其質(zhì)潤(rùn)，降氣通便而不傷陰，亦可用于腸燥津乏的虛秘。若腹不脹，則改加杏仁15g，枇杷葉30g宣肅肺氣，提壺揭蓋，亦收捷效。[學(xué)生甲]中醫(yī)刊物上說(shuō)滋養(yǎng)脾陰的藥物應(yīng)當(dāng)甘淡平或甘涼濡潤(rùn)，而肉蓯蓉是溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，老師為什么要選用呢？[老師]脾陰不足固應(yīng)滋脾，然則《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)“腎主五液”、“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，是以腎陰充足，則脾陰易滋；滋脾不補(bǔ)腎，非其治也?？上ё萄a(bǔ)腎陰之藥，多為陰柔之品，缺乏推動(dòng)之力，后世醫(yī)家亦津津樂(lè)道“增水行舟”者，何其難也。肉蓯蓉歸腎與膀胱經(jīng)，傳統(tǒng)用于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，其溫補(bǔ)之特點(diǎn)是：“溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名”（《本草匯言》）。雖為陽(yáng)藥，而質(zhì)潤(rùn)液濃，具柔潤(rùn)之性，能滋腎填精；重用之，又具推動(dòng)之力，能潤(rùn)腸通便，天生此物，集補(bǔ)陽(yáng)、填精、潤(rùn)腸通便功能于一身者，實(shí)不多見(jiàn)。再看我的習(xí)用方，大劑白芍、甘草、決明子均是陰柔之藥，必得肉蓯蓉這樣的特異性陽(yáng)藥注入生陽(yáng)之氣，方能促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，以成滋潤(rùn)通便之功?？梢?jiàn)肉蓯蓉一藥，實(shí)為方中不可替代之品。擬診為脾陰不足、腸燥津乏。用大劑芍藥甘草湯加味：白芍30g，生甘草、炙甘草各5g，生決明子30g，肉蓯蓉30g服3劑，仍未能排便，腹脹難忍。乃加炒萊菔子50g。服1劑大便即通，腹脹大減；連服3劑，大便每日1次，腹脹除。為鞏固療效，去萊菔子，續(xù)服12劑，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。1年后患者復(fù)來(lái)，言近來(lái)奔波勞累，眠食俱差，便秘復(fù)發(fā)，自服前方不效，且增少腹墜脹感?？淘\：大便2-3日一行，不成形，便時(shí)虛坐努責(zé)，汗出短氣，腹微脹而有下墜感；便后不久又有便意，復(fù)入廁，苦不堪言。察其舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈弦弱?？紤]為中氣下陷，脾運(yùn)乏力。予補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)60g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，干姜10g，白芷10g，炙甘草6g。連服8劑，排便較順利，大便成形。汗出短氣諸癥亦減輕，舌脈如前。因忙于做生意，不能堅(jiān)持服湯藥，乃囑其常服補(bǔ)中益氣丸合歸脾丸緩圖之?！笇W(xué)生甲]治療脾陰不足、腸燥津乏的名方是麻仁丸（湯），但老師卻從來(lái)不用，這是為什么？[老師]麻仁丸滋養(yǎng)脾陰之功有限，目前卻被廣泛施用于習(xí)慣性便秘之屬脾陰不足者，方證不相應(yīng)，識(shí)者遠(yuǎn)之。目前各種外科及肛腸科手術(shù)后便秘者，兒乎一律服用中成藥麻仁丸。初服時(shí)確能通便，但往往通而復(fù)秘；服的時(shí)間越長(zhǎng)，通便效果越差，終至無(wú)效時(shí)，有的患者只好求助于番瀉葉這樣的急瀉藥-通為快。之所以這樣，我認(rèn)為主要是對(duì)麻仁丸的功效缺乏正確的認(rèn)識(shí)。麻仁丸證出在《傷寒論》陽(yáng)明病篇：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。"此證的主要病機(jī)是陽(yáng)明胃熱傷脾，脾被約束，不能為胃行其津液以濡潤(rùn)腸道，造成大便堅(jiān)硬。仲景出一麻仁丸，實(shí)為瀉熱通便、消脹除滿的小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）加麻仁、杏仁、芍藥。既用小承氣湯，則其證當(dāng)屬陽(yáng)明腑實(shí)證的范疇；加麻仁、杏仁、芍藥者，因熱結(jié)傷津致燥，取其潤(rùn)腸滋燥也。后世醫(yī)家據(jù)此用麻仁丸（湯）治療熱秘，即便秘而伴見(jiàn)尿黃少、身熱、腹脹或腹痛，口干喜飲，舌紅苔黃，脈數(shù)等一派熱象者，方證相應(yīng)，療效可靠。至于脾陰不足、腸燥津乏的習(xí)慣性便秘，既稱“習(xí)慣"，則其來(lái)也漸。累月經(jīng)年，又不伴有一派熱象，怎能常服麻仁丸呢？[學(xué)生丙]麻仁丸雖由小承氣加味而成，但歷代詮釋此方者，多謂方名麻仁九，是取麻仁潤(rùn)腸滋燥通便為主藥；配杏仁潤(rùn)腸通便，芍藥和營(yíng)緩急；大黃、厚樸、枳實(shí)泄熱去實(shí)，行氣導(dǎo)滯，其方后注：“上六味，蜜和丸，……日3服，漸加，以知為度”。說(shuō)明是緩緩潤(rùn)下之方。當(dāng)今普遍用麻仁丸治療習(xí)慣性便秘者，是不是以此為宗呢？[老師]“方名麻仁丸，麻仁是主藥"，果真如此簡(jiǎn)單嗎？——麻仁丸中的大黃劑量達(dá)500g之多，而麻仁僅用2升，相當(dāng)于現(xiàn)代36-60g，這明明是重用大黃為主瀉熱通便嘛。因此證之熱結(jié)較小承氣湯證為輕，而津傷較明顯，故在小承氣湯瀉熱通便、消脹除滿的基礎(chǔ)上，配用麻仁、杏仁、芍藥潤(rùn)腸滋燥；改湯藥為蜜丸，“漸加，以知為度”，乃示人緩緩潤(rùn)下，大便通則停服。不以主藥大黃作方名，反以輔藥麻仁作方名者，突出并放大津傷腸燥這一處于第二位的病機(jī)，以喚起醫(yī)者的注意，慎勿與承氣湯證混同施治也。話又說(shuō)回來(lái)，麻仁丸方證，不論如何突出與放大津傷腸燥這一局部，畢竟無(wú)法掩蓋熱結(jié)這一主要病機(jī)。——現(xiàn)代中醫(yī)出版物將麻仁丸作為治療熱秘的首選方，是頗有見(jiàn)地的。若移治虛秘，久用之，方中大黃、厚樸、枳實(shí)難免苦燥傷陰，俗謂麻仁丸能滋養(yǎng)脾陰，可以常服無(wú)礙者，去道遠(yuǎn)矣。[學(xué)生甲]當(dāng)代治療頑固性便秘的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)是重用一味白術(shù)，老師為什么不借鑒呢？[老師]對(duì)于這一獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，我是最早的借鑒者之，這是有案可稽的。大家知道，重用白術(shù)60g通大便的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)是北京名醫(yī)魏龍?bào)J老先生在70年代末介紹的，曾在全國(guó)中醫(yī)界引起過(guò)不小的轟動(dòng)，我們立即就開(kāi)展了驗(yàn)證工作。中醫(yī)傳統(tǒng)用于健脾止瀉的白術(shù)為什么又能通大便呢？我們?cè)凇栋仔g(shù)通大便的啟示》（載《中醫(yī)雜志》1982年11期）的驗(yàn)證文章中提出了一種觀點(diǎn)：白術(shù)輕用則健脾止瀉，重用則運(yùn)脾通便，具有“雙相調(diào)節(jié)”作用。我近年鮮有用之者，一是極少遇到諸方無(wú)效的頑固性便秘；二是必用生白術(shù)，我市現(xiàn)已難覓，巧婦難為無(wú)米之炊。——本文摘自《中醫(yī)師承實(shí)錄:我與先師的臨證思辨》

1.常有排便次數(shù)減少，無(wú)便意或少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬、排便困難。2.肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬的糞便，而肛門(mén)外括約肌的縮肛力排功能正常。3.全胃腸或結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)。4.缺乏出口梗阻型便秘的證據(jù)，如氣囊或球囊排出試驗(yàn)正常，肛門(mén)直助測(cè)壓顯示正常。

全國(guó)名中醫(yī)王自立從事中醫(yī)臨床工作60余年，造詣?lì)H豐，臨證時(shí)辨證因、詳論治、審脈法，擅長(zhǎng)治療多種病癥，尤其是對(duì)脾胃病的治療有著獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就其治療便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。案一脾虛不運(yùn)肖某，男，60歲，2013年8月13日初診。訴便秘2月余，大便偏干，平素3~4天1行，便下艱難，努掙乏力，食后胃院脹痛不舒，喜揉喜按，神疲乏力，食少納呆，夜寐欠佳，舌淡胖、苔薄微膩，脈沉細(xì)。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。診斷：（脾虛不運(yùn)型）便秘。治則：補(bǔ)脾益氣、行氣通便。方藥：黨參、炒白術(shù)、炒枳殼、仙鶴草各30g，茯苓、石菖蒲、肉蓯蓉、炙甘草各10g，佛手、炒麥芽各15g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。8月20日二診：大便干好轉(zhuǎn)，排便漸暢，但胃院部仍脹痛不適，夜寐好轉(zhuǎn)。上方加砂仁5g以加強(qiáng)溫中行氣之力，繼服7劑。8月28日三診：大便通暢，胃院脹痛明顯緩解，疲乏減輕，納食增加。上方繼服7劑善后，以鞏固療效。按《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉(cāng)凜之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！贝竽c受脾統(tǒng)攝，職司傳送糟粕，脾胃虛弱，則大腸傳送無(wú)力。故臨床上對(duì)便秘不可一味攻下，而要審證求因，明辨虛實(shí)。王自立遵“脾以升為健，胃以降為和”之旨，認(rèn)為“脾以運(yùn)為健，以運(yùn)為補(bǔ)”，提出“健脾先運(yùn)脾，運(yùn)脾必調(diào)氣”。所擬運(yùn)脾湯，選藥平和，方中以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四君子湯補(bǔ)脾益氣；枳殼、佛手理氣調(diào)氣以促脾運(yùn)；石葛蒲芳香醒脾化濁；麥芽健胃消食；肉蓯蓉潤(rùn)腸通便；仙鶴草脾腎雙補(bǔ)。諸藥合用，寓理氣于補(bǔ)益之中，寓調(diào)胃于健胃之間，脾胃健運(yùn)，大便自通。案二虛實(shí)夾雜樊某，女，40歲，2013年5月28日初診?；颊咦允鼋?年來(lái)大便秘結(jié)，初服麻仁潤(rùn)腸丸、番瀉葉等藥即可解大便，后服無(wú)效，大便4~6天一行，便質(zhì)干結(jié)如羊屎，排出困難，伴有院腹脹滿，食后尤甚，口氣重，神倦乏力，納差，嚴(yán)重時(shí)伴有頭暈、惡心、出汗，夜寐可，小便調(diào)，舌淡胖、苔薄白少津，脈沉細(xì)。診為久秘，屬虛實(shí)夾雜證。治宜健脾助運(yùn)，潤(rùn)腸通便。方選運(yùn)腸潤(rùn)通湯加減。處方：黨參、檳榔各10g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃、郁李仁各30g，炒枳殼45g，肉蓯蓉40g，炙甘草5g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。6月4日二診：大便干結(jié)較前已明顯好轉(zhuǎn)，2~3天一行，脘腹脹滿有所緩解，余癥同前。上方加炒白術(shù)，加至45g，加強(qiáng)健脾之功，繼服7劑。6月13日三診：大便通暢，每天一行，食納增加，脘腹脹滿明顯緩解，服藥期間未見(jiàn)頭暈、惡心、出汗等癥，唯覺(jué)疲乏無(wú)力。故加大黨參用量至30g，補(bǔ)氣助運(yùn)，繼服7劑。6月20日四診：大便調(diào)，諸癥均除。藥已中病，上藥繼服7劑以鞏固療效。按王自立認(rèn)為，習(xí)慣性便秘，多因便秘日久，邪滯不去，日久暗耗氣陰；或反復(fù)使用瀉下之劑，耗傷津氣，終至津虧腸腑失于濡潤(rùn)，氣虛腸道運(yùn)行無(wú)力形成，而以大便秘結(jié)不通為標(biāo)，氣血津液枯搞、腸道運(yùn)行無(wú)力為本。故在治療時(shí)不主張峻攻，倡補(bǔ)而通之，自擬運(yùn)腸潤(rùn)通湯以補(bǔ)虛運(yùn)腸為主，俟氣復(fù)津回，腸腑得以潤(rùn)降，則便秘自愈。方中重用白術(shù)、枳殼，二藥一補(bǔ)一消；合黨參以健脾調(diào)氣；郁李仁、肉蓯蓉潤(rùn)燥滑腸以助通下；檳榔降氣消積導(dǎo)滯；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)腸通便，一則益陰增液以潤(rùn)腸通便，二則防諸藥耗津傷血；炙甘草和中調(diào)藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寓攻于守，使補(bǔ)無(wú)滯氣礙脾、攻無(wú)耗氣傷津之弊。案三脾腎陽(yáng)虛岳某，女，49歲，2013年9月12日初診?；颊咦允鲇?年前行結(jié)腸息肉手術(shù)，術(shù)后腹部隱痛不適，大便稀，每天日一行，食生冷及受涼后加重，經(jīng)中藥調(diào)理治療后痊愈。2周前飲食不慎后，出現(xiàn)便秘，大便干結(jié)，排出困難，2~3天一行，腹脹，矢氣少，舌淡暗、苔薄微膩，脈沉細(xì)。診為便秘，證屬脾腎陽(yáng)虛，腸失溫潤(rùn)。治宜健脾助運(yùn)，溫腎潤(rùn)腸。投以枳術(shù)蓯蓉丸。處方：白術(shù)、炒枳殼、肉蓯蓉各30g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。9月19日二診：腹脹較前緩解，矢氣增多，大便硬，仍2~3天一行，但排便困難明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄白少津，脈沉細(xì)。原方加厚樸10g以下氣寬中，繼服7劑。9月26日三診：大便調(diào)，腹脹除，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。上方加炙甘草10g以益氣補(bǔ)中，再服7劑，隔天1服，以鞏固療效。按便秘與大腸傳導(dǎo)有關(guān)，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！北忝匕l(fā)生多涉及脾胃和腎。本案患者正值七七之年，陽(yáng)氣漸衰，且因手術(shù)耗傷氣血，陽(yáng)虛不能蒸化津液，溫潤(rùn)腸道，氣虛則傳導(dǎo)無(wú)力，血虛則津枯失潤(rùn)而秘結(jié)。治療應(yīng)用枳術(shù)蓯蓉丸，方中炒枳殼理氣寬中，行滯消脹，以走大腸而行氣散結(jié)；白術(shù)既能燥濕實(shí)脾，又能緩脾生津，健食消谷，且溫性較弱，與枳殼同用，使氣得周流而津液生；加入質(zhì)地油潤(rùn)而無(wú)燥性的肉蓯蓉，甘溫補(bǔ)中，因中為陰之守，且甘溫潤(rùn)滑，能滋元陰之不足，使三陰精氣充足，且入腎經(jīng)血分，補(bǔ)命門(mén)相火，滋潤(rùn)五臟，益髓強(qiáng)筋，亦補(bǔ)腎陽(yáng)兼潤(rùn)腸道。后加厚樸以下氣寬中。藥證相符，故病自愈。案四脾虛肺郁任某，女，17歲，2013年6月14日初診。訴近2年來(lái)大便秘結(jié)不通，常依賴瀉藥，停藥則2~3天一行，糞質(zhì)干結(jié)，排便不暢，稍稍多食則胃脘脹滿不適，伴有面部痤瘡、脫發(fā)，舌淡胖、苔根膩，脈沉細(xì)。診為便秘，屬脾虛肺郁證。予瀉白散合運(yùn)脾湯加減。處方：桑白皮、枇杷葉、茯苓、佛手、石菖蒲、炒麥芽各15g，地骨皮10g，黨參、炒白術(shù)、炒枳殼各30g，炙甘草5g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激之品。6月21日二診：便秘較前好轉(zhuǎn)，1~3天1行，余癥同前，舌質(zhì)淡胖、苔根薄膩，脈沉細(xì)。上方加炒枳殼至40g，麥芽至20g，桑白皮至20g。繼服7劑。6月28日三診：大便好轉(zhuǎn)，排便漸暢，1~2天一行，納食增加，面部再未出新疹，自覺(jué)口渴，飲不解渴。上方加炒白術(shù)至40g，炒麥芽至30g，茯苓至20g，加黑附子5g，繼服7劑。7月5日四診：大便通暢，食納可，痤瘡好轉(zhuǎn)。上方繼續(xù)加減調(diào)服以治療痤瘡為主。按清·陳士鐸《石室秘錄》云：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤(rùn)溪澗哉？”充分闡明肺燥不行清肅之令可致便秘的理論?！鹅`樞·脈經(jīng)》曰：“肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺。”又曰：“大腸手陽(yáng)明之脈……絡(luò)肺，下隔屬大腸?！狈闻c大腸，一臟一腑，一陰一陽(yáng)，通過(guò)經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤(rùn)的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過(guò)；肺主肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能發(fā)揮。而大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。肺藏魄，肛門(mén)又稱“魄門(mén)”。《素問(wèn)·五臟別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使。”肺主氣，為五臟之華蓋，其氣亦役使魄門(mén)，病則主要影響氣機(jī)升降出入，若致腑氣失其順降之常，魄門(mén)開(kāi)合失度，糟粕不能及時(shí)傳導(dǎo)排出，滯阻腸腑而成便秘。所以治療便秘時(shí)，在考慮脾胃、腎、肝的同時(shí)，更應(yīng)認(rèn)識(shí)到肺與大腸相表里的重要性。故王自立在補(bǔ)氣運(yùn)脾的基礎(chǔ)上加桑白皮、地骨皮、枇杷葉開(kāi)肺氣以啟上孔，寓有提壺揭蓋之意。正如《石室秘錄》曰：“大便不通，全不在潤(rùn)大腸，補(bǔ)肺更妙。不止補(bǔ)肺，而在升肺，蓋大腸居于下流……氣既下行，沉于海底，非用升提之法，啟其上孔，則下孔自然流動(dòng)。便秘是由多種病因引起的臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其主要病理變化在腸，屬大腸傳導(dǎo)功能失常，臨床多責(zé)之脾胃，以通下論治，但療效日微，病情反重。王自立認(rèn)為在臨床上對(duì)于便秘不可一味攻下，而要審證求因，明辨虛實(shí)，遵循“治病必求于本的原則，針對(duì)疾病根本原因進(jìn)行治療，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念，進(jìn)行四診合參，同時(shí)要重視辨證論治，熟知醫(yī)理，精于醫(yī)道，力爭(zhēng)做到望其形而通其神，聞其聲而明其圣，問(wèn)其由而得其工，切其脈而續(xù)其巧，才能將各方各法靈活運(yùn)用于臨床。（田苗甘肅中醫(yī)藥大學(xué)?王煌甘肅中醫(yī)藥大學(xué)王自立名中醫(yī)工作室）

讓我們回顧一下這幾種場(chǎng)景：①???你是否控制不住便意，來(lái)不及跑到廁所，就已經(jīng)漏了出來(lái)……②???你是否排便好像不受自己控制，大便偶爾還污染內(nèi)褲？③???你是否數(shù)日排不出便便，腹部還總是腫脹難忍？④???你是否蹲在廁所許久，等待又等待，使出全身解數(shù)便便卻遲遲不發(fā)動(dòng)？⑤???你是否拉完一看，便便干澀成塊，上面可能還帶點(diǎn)血？有的人看到這里可能已經(jīng)“老淚縱橫”，這種痛，你懂的！但真的不想再承受……?如果你有上述①②癥狀，可能是發(fā)生了大便失禁；而如果是出現(xiàn)③④⑤類癥狀，你可能是得了便秘。?便秘是一種較為常見(jiàn)的疾病，在人群中的發(fā)病率高達(dá)20%以上，而大便失禁發(fā)病率較低，主要是先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷導(dǎo)致的。盡管很多人經(jīng)常調(diào)侃自己便秘、痔瘡、脫發(fā)等種種問(wèn)題，仿佛它就是個(gè)小毛病，但如果便秘癥狀總是持續(xù)，它不僅會(huì)影響到我們正常的工作和生活，對(duì)健康也是一種威脅，近年來(lái)便秘的發(fā)病率逐年上升，需要我們正視且重視。那么排便障礙疾病是怎么回事，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？便秘是一種（組）常見(jiàn)的臨床癥狀，一般表現(xiàn)為：?排便次數(shù)減少：每周排便＜3次，糞便干硬?排便困難：排便費(fèi)力、排出困難、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便。?排便不盡感、肛門(mén)直腸堵塞感、腹脹。如果你有上述2種以上癥狀，且病程≥6個(gè)月，可能是得了為慢性便秘。?對(duì)于多數(shù)患者，便秘是由糞便通過(guò)結(jié)腸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。根據(jù)病因劃分，便秘大致可以分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘：功能性便秘：一種最為常見(jiàn)的便秘，即不是器質(zhì)性疾病和其他系統(tǒng)慢性病引發(fā)的便秘。一般分為慢傳輸型便秘（STC）、排便障礙型便秘、正常傳輸型便秘（NTC）及混合型便秘。器質(zhì)性便秘：主要是腸道、肛門(mén)疾病引發(fā)的便秘（常見(jiàn)的疾病有腸梗阻、腸道腫瘤等）。其外，消化系統(tǒng)以外的疾病也可能導(dǎo)致便秘的發(fā)生，主要是一些慢性疾病，例如甲狀腺功能減退、糖尿病、低血鈣或高鈣血癥等。慢性便秘的發(fā)病率約為4-10%，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。并且，在人群中，女性的發(fā)病率高于男性，約為男性的2倍。出現(xiàn)便秘的原因有很多，包括?飲食及運(yùn)動(dòng)因素：如膳食纖維攝入較少、液體攝入不足、運(yùn)動(dòng)量太少導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)較少大便干硬難以排出?便秘家族史：可能與遺傳易感性和生活環(huán)境相似有關(guān)?精神心理因素：如焦慮、抑郁、壓力過(guò)大等?排便習(xí)慣：長(zhǎng)期“憋便”會(huì)導(dǎo)致便意消退，導(dǎo)致功能性便秘?藥物的使用：如抗抑郁藥、抗過(guò)敏藥等?長(zhǎng)期便秘會(huì)引發(fā)一系列危害，比如可能會(huì)造成腹脹、惡心，引起口干口臭從而影響食欲；同時(shí)會(huì)還會(huì)導(dǎo)致或加重失眠、煩躁、多夢(mèng)、抑郁、焦慮等狀態(tài)，打亂生活和工作；進(jìn)一步導(dǎo)致膚色暗沉、長(zhǎng)痘、長(zhǎng)斑等皮膚問(wèn)題，影響身體的正常代謝。除此之外，長(zhǎng)期便秘還會(huì)引起痔瘡的發(fā)生，對(duì)于女性患者而言，長(zhǎng)期的大便干燥甚至還有會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。大便失禁一般定義為在社會(huì)不能接受的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生糞便或氣體經(jīng)肛門(mén)不自主排出、大便次數(shù)增多。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，社區(qū)≥65歲人群中肛門(mén)失禁發(fā)生率最高可達(dá)10％。大便失禁主要是由于直腸括約肌功能障礙或者受支配的神經(jīng)受損而引起的，如：?先天性疾?。ǜ呶绘i肛、發(fā)育不全，先天性肛門(mén)括約肌不全）?手術(shù)或外傷（肛門(mén)手術(shù)、女性陰道分娩導(dǎo)致的括約肌損傷）?神經(jīng)系統(tǒng)疾?。怪?、糖尿病神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化癥等）大便失禁常引起肛周皮膚潰爛，尿道、陰道感染。故便失禁使人自我孤立，自主能力下降，繼而引發(fā)性功能紊亂、性欲下降和性生活障礙，逐漸衍伸成為嚴(yán)重影響患者和家人生活質(zhì)量的“大問(wèn)題”。想要改善排便障礙疾病，遠(yuǎn)離“難言之痛”，主要通過(guò)生活方式的改變、藥物治療或手術(shù)治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。???一、便秘的保守治療?生活方式的改變①???調(diào)整飲食和飲水：攝入更多富含膳食纖維的食物（如西蘭花、南瓜、燕麥、扁豆），多吃雜糧和蔬菜，膳食纖維可留住腸腔水分并增加糞便體積，從而縮短腸道通過(guò)時(shí)間，有效促進(jìn)排便。建議每日攝入纖維素25~35g；保證一定的飲水量（一般每日建議飲水1.5L~2L）①???建立良好的排便習(xí)慣：晨起的起立反射可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有助于產(chǎn)生便意。建議便秘患者在晨起和餐后2h內(nèi)嘗試排便。②???增強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，利于通便。??藥物治療對(duì)于輕、中度便秘患者，還可進(jìn)一步接受藥物治療，治療便秘的藥物包括容積型瀉劑（例如硫酸鎂、歐車前等）、滲透性瀉劑（乳果糖、聚乙二醇等），必要時(shí)還可選用刺激性瀉劑進(jìn)行短期或間斷使用。?二、大便失禁的保守治療：?飲食調(diào)整患者要避免引起稀便和增加排便次數(shù)的食物或飲料。纖維和填充劑，例如天然歐車前，甲基纖維素或者合成聚卡波非，可能增強(qiáng)大便硬度，有效治療大便失禁。?提肛運(yùn)動(dòng)：靜坐，放松，將臀部及大腿用力夾緊，閉雙眼，配合吸氣時(shí)，向上收提肛門(mén)，提肛門(mén)后稍微憋一下氣，然后配合呼氣時(shí)，全身放松。?排便訓(xùn)練：建立規(guī)則排空腸道的習(xí)慣，減少肛門(mén)失禁的現(xiàn)象。?肛門(mén)灌洗：肛門(mén)灌洗可以減少大便失禁的發(fā)作。?生物反饋：幫助括約肌訓(xùn)練，協(xié)調(diào)盆底肌活動(dòng)，改善陰部神經(jīng)肌肉功能。保守治療和藥物治療無(wú)效的大便失禁患者以及便秘癥狀較為嚴(yán)重的頑固性便秘患者，可以進(jìn)一步選取手術(shù)治療：?大便失禁：肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)、肛管前方括約肌折疊術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)?等。?慢傳輸型便秘：結(jié)腸全切術(shù)或者次全切除術(shù)、末端回腸造口術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)等。排便障礙型便秘：經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)等。其中，骶神經(jīng)調(diào)控療法作為一種“微創(chuàng)、可逆、安全”的治療方式，為功能性便秘患者帶來(lái)了新的希望，成為接受損傷和危險(xiǎn)性較大手術(shù)前的更優(yōu)選擇。上海市第六人民醫(yī)院胃腸外科王志剛主任表示，遇到便秘難題，記得調(diào)整好心情、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，癥狀較嚴(yán)重時(shí)務(wù)必引起重視、及時(shí)就醫(yī)、合理規(guī)范診療。專家介紹：王志剛上海市第六人民醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師教授專業(yè)擅長(zhǎng)：1.?????結(jié)腸癌、直腸癌，胃癌等各種胃腸道原發(fā)腫瘤及癌癥腹膜轉(zhuǎn)移等；腸息肉摘除后病理惡變手術(shù)等復(fù)雜疑難疾病的綜合方案診治2.?????排便功能障礙（大便失禁及便秘）類疾病的診治3.?????甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺腫瘤（癌），腹股溝疝等常見(jiàn)疾病的診治從事臨床工作20余年，擅長(zhǎng)胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，開(kāi)設(shè)并領(lǐng)銜國(guó)內(nèi)首個(gè)復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門(mén)診。?部分學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)青委中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學(xué)組副主任委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外專業(yè)委員會(huì)青年委員上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胃腸專業(yè)委員會(huì)委員上海交通大學(xué)結(jié)直腸疾病診治中心委員

攝入充足的可溶性膳食纖維和山梨醇的食物（例如西梅等），可以快速緩解便秘。比如中午吃了很多西梅，下午就可能有效果。西梅不僅僅富含可溶性膳食纖維，還富含山梨醇，而可溶性膳食纖維和山梨醇都可以有效緩解便秘。粗纖維對(duì)于通便用處不大，可溶性膳食纖維對(duì)便秘的效果更好，比如豌豆和西梅，或者乳果糖。100g西梅里膳食纖維含量高達(dá)7.1g。膳食纖維的推薦攝入量為14g/1000千卡。膳食纖維會(huì)使部分患者的腹脹加重，攝入大量的纖維會(huì)造成腸胃脹氣甚至輕微腹瀉。開(kāi)始時(shí)先少量攝入，并根據(jù)耐受情況和效果來(lái)緩慢加量。