摘要：《傷寒論》是疾病總論，其主要精神，是在研究患病機體一般的反應(yīng)規(guī)律。并在其基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法。每一種疾病除了它自己特有的規(guī)律外，同時還存在著所有疾病都具有的共同的一般的規(guī)律。不孕癥也不例外。筆者以7個典型病案為例，介紹了通過六經(jīng)方藥辨證，并配合針灸等方法來治療不孕癥的經(jīng)過和體會。筆者認(rèn)為，方證、藥證是仲景診療系統(tǒng)的邏輯起點，六經(jīng)辨證是其分析方法，而《易經(jīng)》太極陰陽論是其哲學(xué)背景。一、太陽?。ㄔ陆?jīng)先期伴不孕癥）張某，26歲，初診于1985年10月7日。婚后3年未孕，月經(jīng)初潮16歲，一直先期，量多期長，色淡質(zhì)稀，基礎(chǔ)體溫雙相，卵泡期短，黃體不健。檢查：形體消瘦，神疲乏力。膚色蒼白，多年來時覺惡風(fēng)自汗，微微發(fā)熱，但體溫正常，脈浮濡而略數(shù)，舌淡紅苔薄白膩，腹診無特殊。治療：按太陽病中風(fēng)證論治，投以桂枝湯3劑解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，溫攝經(jīng)血。桂枝、生白芍、炙甘草各10g，大棗5枚，生姜5片；針刺風(fēng)池2，風(fēng)門2。針?biāo)幒髳猴L(fēng)稍減，自汗略斂，發(fā)熱轉(zhuǎn)微，脈浮濡不數(shù)。上方加當(dāng)歸10g，川芎6g，繼服7劑。當(dāng)月經(jīng)適期來潮，量中，色暗紅，偶有惡風(fēng)自汗。桂枝湯加味，桂、芍量減半守方半月，諸癥悉除，停藥觀察，來月經(jīng)停有妊，后足月產(chǎn)1女嬰。按：所有疾病除了它各己特殊規(guī)律外，同時還存在著疾病的共同的普遍規(guī)律。不孕癥也不例外?！秱摗吩畯脑\治外感熱病入手，研求患病機體的普遍反應(yīng)規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法。即“諸病不離六經(jīng)”，“傷寒之理萬病皆通”。仲景自信《傷寒雜病論》中所揭示的診治疾病的普遍規(guī)律，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”，醫(yī)家“若能尋余所集，思過半矣”。金元以后，經(jīng)千百年臨床實踐的掏洗，醫(yī)家逐漸認(rèn)識到“《傷寒論》是疾病總論”。什么是疾病總論呢？，疾病總論就是診治疾病的普遍規(guī)律的學(xué)說。值得指出的是，以“天人合一”、“整體和諧”為特點的中醫(yī)學(xué)更加重視研究疾病的普遍規(guī)律?！秲?nèi)經(jīng)》所謂的“通合道理”，其實質(zhì)就是要求醫(yī)生把醫(yī)道（診治疾病的普遍規(guī)律）與醫(yī)理（診治疾病特殊的規(guī)律）融會貫通。而醫(yī)道和醫(yī)理相比，“唯道是大”（老子），“道盡萬物之理”（韓非），即醫(yī)道處于主導(dǎo)地位是不容置疑的。正因為《傷寒論》是以《易經(jīng)》太極陰陽論為哲學(xué)背景的醫(yī)道，所以歷代醫(yī)家奉仲景為醫(yī)圣，視《傷寒雜病論》為“玉函”、“金匱”。此案患者，用傷寒六經(jīng)辨證來分析，屬持續(xù)多年的太陽中風(fēng)證，她雖有“惡風(fēng)自汗，微微發(fā)熱”等自覺癥狀，但由于體溫正常，就沒有引起醫(yī)家應(yīng)有的重視。此案治療時由于嚴(yán)格掌握太陽中風(fēng)的基本脈證，并且重視患者的體質(zhì)藥證。（形體消瘦，膚色蒼白，惡風(fēng)自汗等屬于“桂枝體質(zhì)”）。然后綜合各方面的情況，選擇了桂枝湯。由于方證契合，針?biāo)幉⒂?，多年月?jīng)先期之病，短期之內(nèi)一舉糾正，隨后就出現(xiàn)李梃所論述的“婦人月水循環(huán)，纖疴不作而有子”的可喜療效。二、少陽?。ń?jīng)期下利兼不孕癥）李某，32歲，初診于1985年5月7日。繼發(fā)性不孕5年，1980年9月流產(chǎn)后，月經(jīng)后發(fā)，量中色淡質(zhì)稀，1周凈?；A(chǔ)體溫測定雙相，呈階梯性上升，月經(jīng)周期60天，卵泡期長達44-45天，黃體期僅8-9天。每次行經(jīng)期，漉漉腸鳴，水樣腹瀉，經(jīng)凈后逐漸復(fù)常，平時胃脹痞滿，嘈雜噯氣，便溏不成形，眠欠安而心煩，時發(fā)口瘡，脈弦，舌淡紅，苔薄黃膩。腹診：心下痞滿而硬，背部至陽穴處強壓痛，按之而舒。證屬胃寒腸熱，虛實夾雜的少陽痞證。遂投甘草瀉心湯：炙甘草、半夏各10g，黃芩、干姜各5g，黃連3g，大棗5枚，黨參10g，15劑。并囑其自我按壓至陽穴，每日12次，每次半分鐘。二診時，心下痞硬減輕，經(jīng)期腹瀉次數(shù)大為減少，至陽穴壓痛稍稍見減，便偏軟，酌減分量，守原法治療。末次月經(jīng)在1985年7月2日來潮，經(jīng)期仍投原方，月經(jīng)凈后停藥觀察。9月底，婦檢已妊，來年5月，生1女孩，全家歡喜不盡。按：六經(jīng)辨證是以陰陽論為指導(dǎo)的“治人為本”的醫(yī)學(xué)體系。陰陽，它所揭示的是機體在疾病的發(fā)展過程中的整體狀態(tài)的變化，而不是疾病的病因、病位；是疾病的動因，而不是疾病的本原。如此例患者，前醫(yī)者的不足之處，就是在僅僅注重于一臟一腑的局部異?！≈辉跊_、任、肝、腎上尋原因，而忘記了在六經(jīng)上求根本。此案是少陽病變證。腹證“心下痞硬”是瀉心湯類湯證的主要指標(biāo)。但臨床要確定為甘草瀉心湯證時，必須考慮到伴隨癥狀---“眠欠安而心煩”?？梢姟案乖\”與“四診合參”并不矛盾。三、太陽、陽明合?。ㄔl(fā)性痛經(jīng)并不孕癥）王某，30歲，初診于1982年7月21日?；颊?5歲初潮，每于經(jīng)期左脅下至少腹針刺樣疼痛，疼痛向左腰腿部放射，經(jīng)期尚準(zhǔn)，經(jīng)量稍少，色黯紫有塊，行經(jīng)不暢。延至婚后，諸證有加，婚后7年未孕。西醫(yī)診為原發(fā)性痛經(jīng)并不孕癥，中醫(yī)曾投少腹逐瘀湯等祛瘀未效。診見型體雖豐腴，但面色黯而少華，便秘，脈弦澀，舌淡紫有齒痕，苔白厚水滑。腹診：腹部充實，兩側(cè)腹直肌攣急；左少腹急結(jié)，按之疼痛；左脅苦滿。證屬寒凝血瘀實證。方投桃仁承氣湯合大黃附子湯：桃仁10g，桂枝15g，大黃、甘草各6g，元明粉10g（沖），附片10g，細辛5g（后入）。7劑，并囑其用清艾條自灸左少腹急結(jié)壓痛處，每日兩次，每次15分鐘。灸、藥后，大便通暢，每日一行，左少腹急結(jié)消失，重按之仍有感痛，兩側(cè)腹肌也稍有攣急現(xiàn)象，乃轉(zhuǎn)方桂枝茯苓丸料，連服35劑，每日按時堅持自灸，諸癥悉除，經(jīng)來痛消。停藥觀察，到1982年10月，停經(jīng)，診為早孕。此后胎孕正常，足月順產(chǎn)。按：患者瘀血阻滯征候明顯，但泛投一般祛瘀劑卻未果。雖然其中原因頗多，然而忽視腹證的特殊性可能是一個關(guān)鍵的因素?；颊呓?jīng)期中出現(xiàn)自左脅下至少腹疼痛向腰腿放射的現(xiàn)象，是《金匱》所謂“脅下偏痛”而牽引他處疼痛的大黃附子湯的特殊腹證，“少腹急結(jié)，按之痛甚”是《傷寒論》中的桃仁承氣湯證。據(jù)日本漢方家桑木崇秀經(jīng)驗，凡“下腹部（主要為左側(cè)）有壓痛與觸及腫塊時”是桂枝茯苓丸的腹證。日本漢方家大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明、桑大崇秀、寺師睦崇對此均有論述。筆者據(jù)腹證活用經(jīng)方并結(jié)合艾炙而終能生效?？梢娙毡緷h方證吉益東洞所教誨的：“腹證不詳，不可處方?！钡拇_為得道之言。四、陽明病（經(jīng)前緊張癥伴不孕癥）劉某，27歲，初診于1983年9月15日?；颊呦?，婚后四年未孕，月經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，每于經(jīng)前10天左右出現(xiàn)煩躁、頭疼、頭暈、乳房脹痛、腹瀉、下肢浮腫等癥，每值月經(jīng)來潮后自行減弱。來診時，適值經(jīng)前諸癥蜂起，且伴有口干、微咳、尿黃不利等象，脈弦細數(shù)，舌紅苔薄黃。腹診：全少腹脹滿、臍下動悸。證屬水熱阻胞，陰津不足。投以豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉各15g，阿膠（烊）10g、滑石粉（包）12g。7劑。并囑其用清艾條自炙氣海、關(guān)元穴，每日兩次，每次10分鐘。經(jīng)此炙、藥兼施后，諸癥遞減。嗣后，囑其每月經(jīng)前10天，服豬苓湯7劑并自炙關(guān)元、中極二穴。經(jīng)此治療3月，諸證基本消失，逐停治觀察。到1984年5月娠妊試驗為陽性，翌年1月分娩，產(chǎn)1男嬰。按：經(jīng)前緊張癥，其病因雖多，而其病理基礎(chǔ)卻有相同之處，即經(jīng)前數(shù)天雌激素濃度達到高峰，出現(xiàn)水鈉排出遲滯而發(fā)生電解質(zhì)平衡失調(diào)，細胞外液增加而出現(xiàn)水腫。因此刺激乳腺增生而脹痛。這種水腫不僅表現(xiàn)于體表，也存在于內(nèi)臟，包括腦組織，因而出現(xiàn)頭痛煩躁，。用六經(jīng)辨證的角度來看，此案是陽明病水熱相結(jié)的豬苓湯證。陽明為燥金，《易經(jīng)》曰：“火就燥”，而《說卦》則云：“燥萬物者，莫熯乎火”。日常生活經(jīng)驗告訴我們，離火近的地方干燥，那必然離火遠的地方就會形成水濕。由此可見，陽明的燥熱是造成津液不足與水濕蘊積的主要原因。少腹脹滿、臍下動悸是水飲停聚之腹證。水氣不行，故小便不利；水飲偏滲大腸則下利；水氣犯胃則嘔；射肺則咳；清陽不升則頭痛而眩；飲邪久郁、氣機不利則絡(luò)脈痹阻，故經(jīng)前乳房腫痛；陰虧火旺、灼津為痰，故形體消瘦、失眠、煩躁、舌紅脈數(shù)。參合腹、脈、舌癥及諸臨床主要表現(xiàn)而選投豬苓湯滋陰利水而取效。五、少陽太陰同?。ㄔ陆?jīng)后期兼不孕）婁某，27歲，初診于1984年5月10日?；楹?年未孕，自訴月經(jīng)衍期，40—50日1行，量少不暢，經(jīng)前1周乳房脹痛，西醫(yī)婦科診為卵巢囊腫并不孕癥。現(xiàn)癥見：神色憂郁、心悸而煩，口干苦而不欲飲，喜嘆息，肩背拘急凝重、納呆，大便溏薄、小便短黃，脈弦長，舌淡紅苔白膩而厚。腹診：胸脅苦滿，臍上動悸，臍周及左少腹廣泛性壓痛。經(jīng)絡(luò)壓診：腰俞穴處有顯著壓痛。證屬肝郁飲停、瘀阻沖任。先投柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合方：柴胡、黃芩、當(dāng)歸、赤芍、川芎、白術(shù)、澤瀉各10g，桂枝12g，干姜5g，生牡蠣30g，天花粉12g，茯苓15g。同時在其腰俞壓痛點上給予刺血后拔罐，并以言語疏導(dǎo)，使其消除心理負(fù)擔(dān)，加強治療信心。經(jīng)如此連續(xù)服藥30多天和刺血拔罐3次后，諸診漸減，經(jīng)前乳脹亦緩。原方再服2月，終于1984年9月受孕，來年得1男嬰。按：此案根據(jù)患者口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、脈弦等診斷為少陽病柴胡證，又根據(jù)納呆、便溏、小便頻短而澀、右下肢略有浮腫、舌淡白有齒痕、苔白而膩、脈弦緊而滑等脈癥診為太陰寒濕為勝，予以柴胡桂枝干姜湯疏解少陽并溫散太陰。由于月經(jīng)衍期而量少的原因常常是因為血虛，患者也存在著當(dāng)歸芍藥散的腹癥故投與當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血利水，因為血虛會導(dǎo)致水濕相對地盛，所以投與當(dāng)歸芍藥散和柴胡桂枝干姜湯的合方。這樣不僅疏經(jīng)活血，急則治標(biāo)，同時養(yǎng)血行水，既為治本。當(dāng)歸芍藥散的腹證，《金匱》中僅提到“腹中絞痛”，語焉不詳。日本漢方家稻葉克、和久田寅經(jīng)長期研究得知其具體的腹證是“臍旁、臍上臍下、四周拘攣，按之痛而徹背?！保ā陡棺C奇覽》）刺血通絡(luò)亦是治療中重要的一環(huán)。本案就是綜合利用內(nèi)外合治而取效。六、少陰病（帶下病兼不孕癥）孫某，27歲，初診于1985年3月7日。婚后5年未孕，白帶清稀量多，西醫(yī)診為宮頸炎、子宮發(fā)育不良、卵巢功能低下所致之不孕癥。其基礎(chǔ)體溫單相?，F(xiàn)癥：神疲，下瞼暗黑，全身肌肉不時跳動。心悸氣短，大便溏軟不成形，下肢沉重，經(jīng)前略有凹陷性水腫，月經(jīng)經(jīng)期稍延后，月經(jīng)量少色淡而稀，脈濡細，舌淡形大有齒痕，苔白厚。腹診：全腹膨滿，按之軟弱缺乏彈力，臍上腹部主動脈的悸動應(yīng)手。證屬少陰陽虛水泛。投大劑真武湯：附片30g（先煎半小時），白芍12g，茯苓30g，白術(shù)15g，生姜5片。10劑，并囑其每日用清艾條自灸臍上動悸處（水分穴）15分鐘。灸、藥后，白帶減少，其他諸癥亦減輕。再以原方投服50劑，至6月初，測基礎(chǔ)體溫，出現(xiàn)排卵體溫，7月底，已知妊娠。因左少腹有輕微壓痛，時有下肢浮腫，又給予當(dāng)歸芍藥散，間斷性服藥兩個月。1986年3月果然臨盆，產(chǎn)1男嬰。按：患者一派少陰真火虛衰、腎陽不振、水氣四泛之證，故白帶清稀而多，肢冷肌悸、心悸便溏。據(jù)“月經(jīng)周期前半月為陰，后半月為陽”（趙松泉語）的理論，可把基礎(chǔ)體溫低水平單向診為陽氣不振的潛癥。據(jù)脈癥投真武湯，重用附、術(shù)，并加自灸水分穴，得致天明日麗陰霾盡化而大奏功。筆者認(rèn)為腹證不僅是選方的依據(jù)，其所在部位亦是針灸治療的重要位置。日本漢方家矢數(shù)道名在《漢方處方解證》中說：“漢方醫(yī)學(xué)的特點就是‘隨證治療’因而可稱之為‘證候?qū)W’或‘方證相對醫(yī)學(xué)’甚至可稱之為‘處方學(xué)’，證候的診斷直接與處方相聯(lián)系，‘診斷即治療’，故‘證’即是‘方’?！痹谥委煷税傅倪^程中深深地體會到患者的主要脈癥與《傷寒論》中的少陰病的“心下悸，頭眩，身目瞬動”，及“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之”環(huán)環(huán)相扣，條文基本反映出一方證辨證的證候?qū)W、病態(tài)學(xué)、藥物學(xué)與治療學(xué)的關(guān)系。故依證投方，而獲功效。七、厥陰?。ㄩ]經(jīng)、不孕癥）章某，３２歲，１９８４年２月１０日初診。已婚５年未孕，初潮１８歲，月經(jīng)一直衍期，３－４月一行，近８個月一直閉經(jīng)，基溫單向，西醫(yī)診為繼發(fā)性閉經(jīng)（原因待查）。面色淡青不華，少腹冷痛，形寒肢冷，唇周干燥，手足心皸裂而寒冷、大便溏細，白帶量多而清稀，脈沉緊，舌質(zhì)淡暗苔白厚而膩。腹診：下腹部脹滿，按之松軟如棉，無腫塊。經(jīng)絡(luò)按診：腰俞穴處有壓痛。證屬厥陰病，肝經(jīng)氣血凝阻，陽氣失宣。予以溫經(jīng)湯：當(dāng)歸、半夏、麥冬各１０g，黨參１５g，阿膠１０g（烊），丹皮、川芎、桂枝各6g，甘草2g，吳萸1.5g，干姜3g。并每隔1周，在腰俞穴壓痛處刺血拔罐1次。經(jīng)如此治療50天后，基溫雙相，出現(xiàn)排卵征象，后再續(xù)服原方加定期刺血，終于1984年6月妊娠，后順產(chǎn)1男嬰。按：厥陰病的病機特點是陰陽順逆、陰陽消長、陰陽錯雜，其中還涉及肝氣的疏泄以及相應(yīng)的血證。厥陰病中的常用方劑當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯皆以當(dāng)歸命名湯方，則厥陰多病血證的特點卓然可見。溫經(jīng)湯由當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯的加減化裁而成。載《金匱?婦人雜病門》，主治“小腹里急、腹?jié)M、手掌煩熱、唇干口燥”，“亦主婦人少腹寒、久不受胎……或月水……至期不來”，是仲景用以“養(yǎng)血溫經(jīng)”的良方。腹診以少腹冷痛，脹滿，按之無力及無腫塊為目標(biāo)。此案方證相符，故經(jīng)汛自調(diào)而有孕。閉經(jīng)一病，查腰骶部常有敏感壓痛點，特別是腰俞、腰陽關(guān)、十七椎下（日人稱之為上仙穴）等處穴位更是明顯多見，如能在這些穴點加予刺血拔罐，則獲效宏。月經(jīng)與“肝藏血”與“肝主疏泄”的生理功能關(guān)系密切、一藏一疏，一出一入均由厥陰主事。如虛寒內(nèi)生，冰伏血海，常見宮寒不孕，帶清稀冷，所以金代醫(yī)家劉完素倡導(dǎo)“天癸既行，皆從厥陰論之”。轉(zhuǎn)自豆瓣網(wǎng)

排卵異常約占女性不孕的40%，因此監(jiān)測排卵是不孕癥治療的重要內(nèi)容。許多不孕的女性B超監(jiān)測排卵，但是這個需要經(jīng)常到醫(yī)院就診，費時費精力，所以醫(yī)生經(jīng)常建議患者自己在家測量基礎(chǔ)體溫。那么基礎(chǔ)體溫到底要怎么測量呢？基礎(chǔ)體溫（BBT）是機體在經(jīng)過較長時間(6-8小時)睡眠醒來后（包括值夜班的女性在休息6-8小時后），尚未進行任何活動之前所測得的體溫，因此BBT能反映機體在靜息狀態(tài)下能量代謝的水平?；A(chǔ)體溫的測量方法，每晚臨睡前將甩好的體溫計放在床邊或枕下伸手即可拿到的位置，次日清晨醒后在未說話和作任何活動之前，測口腔舌下體溫3-5分鐘，所測結(jié)果記錄于基礎(chǔ)體溫表上，在表格內(nèi)相應(yīng)位置劃圓點標(biāo)記，將各小圓點用線段連接起來，即成為基礎(chǔ)體溫曲線。同時需要記錄月經(jīng)量或異常出血量、同房時間等，如果有失眠、感冒、腹痛等特殊情況時，也要在當(dāng)日相應(yīng)位置處說明。正常排卵后，在孕激素的作用下，BBT通常會上升0.3-0.5℃，持續(xù)14天，因此監(jiān)測BBT能概括反映卵巢功能，粗略估計排卵日期、反映黃體產(chǎn)生與衰退的過程（高溫相<12天往往提示黃體功能不全）。正常有排卵的月經(jīng)周期，基礎(chǔ)體溫曲線如下圖所示

32歲的瑞瑞（化名）結(jié)婚兩年多，她和先生都很喜歡孩子，所以結(jié)婚之后就準(zhǔn)備好要寶寶了。但2年多以來，他們并沒有避孕卻一直沒有懷孕。慢慢地，夫妻二人對自然試孕不抱希望，準(zhǔn)備通過人工授精或試管的方式備孕。2022年8月，他們來到上海一婦嬰生殖免疫科看診，初診時，我們仔細地了解她的病史，并梳理如下：身高162cm體重52kgBMI19.81夫妻性生活規(guī)律，每周≥1次。因而排除因試孕時間短造成的不孕可能。2男方精液檢查結(jié)果正常，沒有少弱精的問題。排除男方精液引起的不孕可能。3女方輸卵管造影檢查提示：左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管通暢。排除輸卵管不通引起的不孕可能。4月經(jīng)史：13歲初潮，5-6/30-40天，周期欠規(guī)律，排卵偶爾延遲，無痛經(jīng)。5生育史：0-0-0-0；家族史：母親有糖尿病史，其余既往史無特殊6既往史：瑞瑞本人有橋本氏甲狀腺炎病史溝通完病史，瑞瑞聽取了我們的建議，進一步完善輔助檢查，包括自身免疫抗體，糖耐量和胰島素釋放等相關(guān)檢查：檢查結(jié)果免疫相關(guān)指標(biāo)B2-GP1-IgM33.40↑;抗核抗體/ANA107↑;抗雙鏈/dsDNA59.6↑;抗單鏈/ssDNA54.83↑LAC1.06;Treg9.7%.糖代謝相關(guān)指標(biāo)GLU4.4-7.3-9.0-6.6-5.7;INS3.09-31.36-80.57-62.04-37.57內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)FSH10.30LH7.82E261PRL10.35T0.24DHEA-S4.10AMH5.43TSH3.8/3.2mIU/lFT414.52pmol/lTPO-Ab陰性TG-Ab245↑MTHFRTT男方精液相關(guān)指標(biāo)精液量13.43×10^9A+B59.15×10^9畸形率98%初步診斷：原發(fā)不孕,胰島素抵抗（IR）,MTHFRTT,HT,UCTD？在排查了常見的不孕病因后，我們通過對不明原因不孕的免疫、血凝、內(nèi)分泌、代謝等病因進行全面篩查，最終發(fā)現(xiàn)了瑞瑞有胰島素抵抗和未分化結(jié)締組織病，推測這很可能是導(dǎo)致她們不孕的根源！經(jīng)過他們夫妻二人同意，我們?yōu)樗麄冎贫藗€體化的備孕方案：通過二甲雙胍口服改善胰島素抵抗的問題，羥氯喹進行免疫調(diào)節(jié)。具體用藥方案：愛樂維1＃qd鈣1＃qd紛樂100mgbid二甲雙胍250mgbid優(yōu)甲樂0.5＃qd備孕當(dāng)月：阿司匹林25mgbid強的松5mgqd這個方案，瑞瑞堅持了一個月之后，2022年12月10日，她又來到我的診室看診。再次見到她時，她竟然已經(jīng)懷孕了：“鮑主任，我好像懷孕了！前天用驗孕棒測出來陽性！”這一次，她復(fù)查的結(jié)果顯示：檢查結(jié)果?-hCG314mIU/ml免疫相關(guān)指標(biāo)B2-GP1-IgG6.36;B2-GP1-IgM16.6;抗核抗體/ANA112↑;抗雙鏈/dsDNA66.7↑;抗單鏈/ssDNA73.97↑;LAC1.18內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)TSH2.64mIU/lFT416.77pmol/l診斷：早早孕（LMP:2022-11-11）,IR,MTHFRTT,HT,UCTD?案例總結(jié)回顧瑞瑞的病史，我們可以看到，找對了方向，對疾病進行全面細致的篩查，對癥治療，好孕的到來也并沒有想象的那么難！與輔助生殖技術(shù)助孕相比，免疫檢查和胰島素釋放檢查的性價比顯然要高得多。鮑主任詳細講解：不孕癥2019年最新版《不孕癥診斷指南》（下稱“指南”）中將不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為一種低生育力狀態(tài)，嚴(yán)重危害育齡期女性的生殖健康，指一對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。因此，瑞瑞的情況符合不孕癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?！爸改稀敝型扑]和建議的檢查項目很多，但并沒有建議篩查患者的免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)、糖耐量和胰島素釋放檢查。因此根據(jù)患者的病史，以及自身情況，進行個體化、精細化診療尤為必要。鮑主任詳細講解：胰島素抵抗對生育有何影響？胰島素抵抗（IR）是：為了維持血液中葡萄糖的穩(wěn)定性,身體代償性分泌胰島素促進葡萄糖吸收和利用的一種代謝狀態(tài)。越來越多的證據(jù)表明IR與卵泡質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性，以及患者流產(chǎn)、不孕的發(fā)生密切相關(guān)。鮑主任詳細講解：自身抗體與未分化結(jié)締組織病對生育的影響？UCTD是指具有一項以上結(jié)締組織?。–TD）的癥狀或體征，以及一種以上自身抗體陽性，但又不符合任何其他CTD診斷標(biāo)準(zhǔn)的自身免疫病。隨著反復(fù)妊娠丟失（RPL）免疫學(xué)病因的研究進展，發(fā)現(xiàn)未分化結(jié)締組織?。║CTD）與RPL間具有復(fù)雜的聯(lián)系，UCTD增加RPL的發(fā)生風(fēng)險，但它和不孕不育的關(guān)系目前尚缺乏高質(zhì)量研究。

小君確診“不孕癥”后，便建議她行宮腹腔鏡檢查（詳見我不孕了，檢查都沒有發(fā)現(xiàn)問題，為什么還要做腹腔鏡檢查?一文），也就是在腹腔鏡檢查的同時進行宮腔鏡檢查。?她問道：“我一起行宮腔鏡檢查，這樣創(chuàng)傷更大嗎？”我說：“你的情況適合宮腔鏡和腹腔鏡檢查一起完成，不會增加創(chuàng)傷，反而可以更全面地了解和發(fā)現(xiàn)宮腔和腹腔的不孕原因，還可以同時得到治療?！币弧m腹腔鏡檢查同時進行合適嗎？宮腹腔鏡檢查可以同時完成，在某些疾病的診斷和治療中，兩者同時進行是非常合適的。首先，體位合適。宮腔鏡和腹腔鏡檢查都采用膀胱截石位（詳見宮腔鏡檢查是什么？一文，和婦科腹腔鏡手術(shù)用什么體位和麻醉?一文），所以，宮腹腔鏡檢查同時完成，也是十分方便的。其次，所用的攝像系統(tǒng)是可以共用的。因為宮腔鏡和腹腔鏡檢查所用的攝像系統(tǒng)是相同的，一般在宮腹腔鏡檢查時，常常先行宮腔鏡檢查，然后轉(zhuǎn)為腹腔鏡檢查。最后，術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)臺共用。在醫(yī)院里，床位和手術(shù)臺也是十分有限的，當(dāng)宮腔鏡檢查能夠同時進行時，也節(jié)省了床位和手術(shù)臺。二、宮腹腔鏡檢查的優(yōu)勢1）節(jié)省費用術(shù)前檢查的費用、麻醉費用、術(shù)后用藥的費用都可以同樣一份，這樣就等于省了一份的費用。而且，也節(jié)省了手術(shù)費用和個人支出，假設(shè)單獨宮腔鏡檢查的手術(shù)費約為800元，但和腹腔鏡同時檢查時，宮腔鏡檢查費則為一半。也就是在腹腔鏡檢查和手術(shù)產(chǎn)生的費用基礎(chǔ)上，多出了400元左右的宮腔鏡檢查費。2）同時了解宮腔和腹腔的情況宮腹腔鏡檢查能把微創(chuàng)的手術(shù)方式結(jié)合起來，更好地診斷和治療疾病。比如不孕癥的女性，需要同時尋找宮腔和腹腔引起不孕的原因。所以，兩者同時進行則更為全面，以免這次住院用腹腔鏡檢查了解了盆腔的情況，而過一段時間，發(fā)現(xiàn)仍然沒有懷孕時，又要考慮是不是宮腔的原因引起的。3）減少了多次進出醫(yī)院的麻煩宮腹腔鏡檢查同時進行，減少了反反復(fù)復(fù)來醫(yī)院和住院的麻煩，但是必須在醫(yī)生充分評價后，才能決定同時是否合適兩者同時進行。三、宮腹腔鏡檢查需要什么準(zhǔn)備？宮腹腔鏡檢查需要準(zhǔn)備的內(nèi)容，主要同腹腔鏡檢查的準(zhǔn)備項目（詳見腹腔鏡手術(shù)前要做哪些常規(guī)檢查？一文）。一般來說，比單獨做宮腔鏡檢查的準(zhǔn)備項目要多一些。在宮腹腔鏡檢查前需要做的檢查項目：抽血項目，包括：術(shù)前篩查(包括初步篩查乙肝、梅毒、丙肝、艾滋)、凝血功能、血常規(guī)、血型、肝功能、血生化等；心電圖檢查和胸片（或胸部CT）。在宮腹腔鏡檢查前要做的準(zhǔn)備工作主要是：腸道準(zhǔn)備、術(shù)前談話、心理和生活準(zhǔn)備（詳見婦科腹腔鏡手術(shù)前一天有哪些準(zhǔn)備？一文）。四、宮腹腔鏡檢查適合哪些人群?宮腔鏡和腹腔鏡檢查同時進行，有著相應(yīng)的優(yōu)勢，也適合于一部分的患者。1）不孕女性。需要同時尋找不孕的宮腔和腹腔原因。2）盆腔病變手術(shù)時，需要同時了解宮腔情況或處理宮腔病變（術(shù)前已經(jīng)明確宮腔病變的性質(zhì)）。比如：多發(fā)性子宮肌瘤、合并子宮內(nèi)膜息肉、多次放置胚胎失敗等。3）腹腔鏡下宮頸峽部環(huán)扎術(shù)，術(shù)中完成腹腔鏡下宮頸環(huán)扎后，都需要觀察宮腔情況以及環(huán)扎線是否穿過宮頸管。盡管宮腹腔鏡檢查聯(lián)合進行有著很多的優(yōu)勢，但并不是所有的手術(shù)都適合這樣聯(lián)合手術(shù)。比如，許多情況下，還需要先進行宮腔鏡檢查明確宮腔情況和子宮內(nèi)膜病變后，才能更好地制定手術(shù)方案。因此，需要經(jīng)過?？漆t(yī)生評價后，明確哪種手術(shù)方式好處更多，安全性更高，是否合適，這樣才是最佳的。宮腹腔鏡聯(lián)合佳，不孕癥時常選它，宮腔腹腔全探查，但須術(shù)前重評價。