治療前老太太今年80高齡，發(fā)現(xiàn)大腸癌伴肝轉(zhuǎn)移已有大半年，沒有根治手術(shù)的條件?？拱┲委煷蟀肽旰蟠竽c梗阻了。根據(jù)指南，在姑息治療情況下優(yōu)先推薦支架來解除梗阻。治療中術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻位于結(jié)腸肝曲治療后治療后0天術(shù)后排便，腹脹緩解。姑息治療的情況下，大腸惡性梗阻優(yōu)先推薦支架置入！

治療前老王最近排便不暢，以為是便秘，近一周加重，腹脹明顯伴陣發(fā)性腹痛，幾天不排便了。CT提示降結(jié)腸長了腫瘤，腸子被腫瘤堵住了。經(jīng)外科介紹來我院介入科，在腸鏡引導(dǎo)下置入支架，并取了活檢送病理。半小時(shí)后老王開始排便，腹脹腹痛立刻緩解了。下一步老王還要充分腸道準(zhǔn)備并待結(jié)腸水腫消退了手術(shù)治療。治療后治療后0天

癌性腸梗阻大多緩慢發(fā)病，常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等，其臨床表現(xiàn)與腸梗阻部位及程度相關(guān)。癌性腸梗阻診斷要點(diǎn)包括：(1)惡性腫瘤病史；(2)既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；(3)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；(4)腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；(5)腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。X線腹部平片檢查是診斷腸梗阻常用檢查方法。有條件的情況下，腹部CT掃描作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法。

來自阿肯色州的吉拉，從出生到1997年開始上初中時(shí)，一直都是健康成長。像她這個(gè)年齡的大多數(shù)孩子一樣，這位阿肯色州人開始忙于申請(qǐng)大學(xué)，憧憬著自己的美好未來。然而，出乎意料的是，吉拉在飯后開始出現(xiàn)腹脹、嘔吐。病情逐步加重，她的家人決定將她帶到當(dāng)?shù)氐募痹\室進(jìn)行進(jìn)一步檢查。然而，檢查結(jié)果改變了這個(gè)年輕女孩的一生。吉拉被診斷患有胃癱，這是一種罕見的消化道動(dòng)力障礙疾病，會(huì)減緩或阻止食物從胃到小腸的運(yùn)動(dòng)。根據(jù)美國國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIH）的數(shù)據(jù)顯示，胃輕癱的女性發(fā)病率明顯高于男性。在全國范圍內(nèi)，10萬人中約有10名男性和40名女性患有這種疾病。吉拉說：“在高中的最后幾年，我沒有做出改變生活的決定，而是被迫做出拯救生命的決定?！??！拔冶仨毧焖俪砷L?！睘榱烁玫恼疹櫦?，吉拉的母親很早就退休了，而她的父親繼續(xù)工作以養(yǎng)家糊口，支付吉拉高昂的醫(yī)療費(fèi)用。自此，吉拉一家正式開啟全國求醫(yī)之路，尋遍全美專業(yè)的胃腸病醫(yī)生。最終，確定她患有慢性假性腸梗阻，這種情況下胃腸道的肌肉無法正常推動(dòng)食物。彼時(shí)，吉拉17歲，并沒有確切的治療方法。吉拉只能通過全腸外營養(yǎng)（TPN）支持獲取能量，維持生存。在最初確診兩年后，她在田納西州的一家醫(yī)院接受了胃起搏器治療。這種治療能夠幫助吉拉控制食物推送，給她一種相對(duì)正常的進(jìn)食的感覺。然后，這種治療效果僅維持了8個(gè)月，之后患者又出現(xiàn)了嚴(yán)重的腸梗阻癥狀。隨著病程的進(jìn)展，她的肝臟和胰腺出現(xiàn)了嚴(yán)重的靜脈營養(yǎng)相關(guān)性損傷。到2011年，吉拉的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建議她在內(nèi)布拉斯加州接受小腸移植評(píng)估并進(jìn)行手術(shù)治療。吉拉于2014年2月被列入國家移植等待名單。當(dāng)年4月，她接到電話，說有一位捐贈(zèng)者。她接受了單獨(dú)小腸移植手術(shù)，然而，兩年后，她的移植小腸出現(xiàn)功能障礙，經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估后，于2016年底移植小腸被全部移除。吉拉不得不再次恢復(fù)靜脈營養(yǎng)支持。她的健康狀況再次持續(xù)惡化。吉拉說：“我可能要靠靜脈營養(yǎng)了此殘生?！??！暗也幌敕艞墶．?dāng)時(shí)，我始終相信上帝，覺得他為我制定了一個(gè)計(jì)劃，已經(jīng)給了我一條出路?！彼尼t(yī)療團(tuán)隊(duì)開始討論胃和小腸移植的可能性。建議他們到邁阿密移植研究所（MTI）接受治療，該研究所是杰克遜健康系統(tǒng)和邁阿密大學(xué)健康系統(tǒng)的附屬機(jī)構(gòu)。該中心著名的移植項(xiàng)目，致力于解決最復(fù)雜的消化道疾病，其中包括著名的腸移植項(xiàng)目。吉拉于2018年1月見到了該醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，見到了該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，著名的器官移植專家Vianna教授?！凹牟±亲罹咛魬?zhàn)性的。近20年的TPN治療使她出現(xiàn)了各種各樣的并發(fā)癥，”成人和兒童腸道移植醫(yī)學(xué)主任JenniferGarcia博士說?！八磸?fù)導(dǎo)管感染（包括心臟感染），外周血管及腔靜脈中有好幾個(gè)血栓，靜脈營養(yǎng)支持通路喪失。這都極大增加了救治難度。經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)得出結(jié)論：吉拉需要進(jìn)行多臟器移植，包括肝臟、胃、胰腺、小腸和大腸/結(jié)腸的整體移植。做出這一決定的原因是，她的消化道沒有功能，肝臟也出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能損害。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)她進(jìn)行了更為有效的營養(yǎng)支持，體重明顯增加，營養(yǎng)狀況明顯改善。等待手術(shù)時(shí)機(jī)。最終在2018年4月再次被列入國家移植等待名單。兩年來，吉拉每90天從阿肯色州前往邁阿密。為了方便就醫(yī)，她和母親于2020年6月遷往南佛羅里達(dá)州并定居，至少在找到合適的捐贈(zèng)者之前是這樣。JenniferGarcia博士說：“一般供體體積要比受體小20%-30%。但考慮到幾年前她的腸道已經(jīng)全被切除，她的腹部空間已經(jīng)嚴(yán)重縮小，這限制了她可接受的器官的大小”?！拔覀儽仨毥o她提供營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但也同時(shí)防止她因靜脈營養(yǎng)攝入過多加劇肝功能衰竭?？傊?，我們知道她將需要一位兒童或青少年捐贈(zèng)者，而這對(duì)成年人來說幾乎是不可能的?！备屓艘庀氩坏降氖?，吉拉去年11月感染了新型冠狀病毒。她在ICU用呼吸機(jī)住了兩個(gè)月。她的家人和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都做好了最壞的準(zhǔn)備。病毒嚴(yán)重?fù)p害了吉拉的肺臟，但她奇跡般地挺了過來。最終，她被重新列入國家移植名單，4月30日，吉拉接到電話，說找到了合適的捐贈(zèng)者。吉拉說：“我非常感謝捐贈(zèng)家庭?！??！斑@對(duì)捐贈(zèng)者的父母來說一定是最艱難的決定，所以我正在盡我所能堅(jiān)強(qiáng)起來，好好生活下去，表達(dá)我的感激之情?！彼晒Φ亩嗯K器移植手術(shù)由杰克遜紀(jì)念醫(yī)院MTI的主任，也是肝臟、腸道和多臟器移植的負(fù)責(zé)人RodrigoVianna?教授主刀完成。根據(jù)器官采購和移植網(wǎng)絡(luò)/器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（OPTN/UNOS）發(fā)布的數(shù)據(jù)，吉拉是該中心的第500次改良腹腔器官簇移植手術(shù)。現(xiàn)年41歲的她每天都在進(jìn)步和康復(fù)。她20多年來首次脫離TPN，她的身體已經(jīng)適應(yīng)了新器官。吉拉回憶道：“當(dāng)我們遇到我的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)時(shí)，我們知道這正是我們應(yīng)該去的地方?！薄！叭绻以诹硪患裔t(yī)院，我就不會(huì)成功了?！彼龑⒗^續(xù)留在邁阿密，繼續(xù)恢復(fù)健康，增強(qiáng)體力，但她期待著與家人和她的狗團(tuán)聚，回到阿肯色州的家中。吉拉說：“我也期待著回到學(xué)校繼續(xù)我在非營利研究和社會(huì)公正方面的研究。”?！拔椰F(xiàn)在可以考慮未來，重新做出改變生活的決定?！?資料來源：邁阿密杰克遜紀(jì)念醫(yī)院官網(wǎng)如有侵權(quán)??請(qǐng)聯(lián)系刪除

腸梗阻，顧名思義，是指腸管受阻，自身分泌的消化液和吃進(jìn)去的食物不能吸收或排出，而導(dǎo)致的一系列癥狀。主要包括痛、吐、脹、閉，具體來說就是腹痛、腹脹，然后惡心、嘔吐，還有不放屁、不大便。腸梗阻是臨床急癥，出現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)就診，耽誤不得。腸梗阻的原因很多，包括黏連、腫瘤、糞塊等，老年人尤其要警惕腫瘤。治療上有手術(shù)、非手術(shù)兩種。其中，腸梗阻導(dǎo)管是最常用的非手術(shù)療法，也可作為手術(shù)治療前的橋接。腸梗阻導(dǎo)管是在胃管基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，設(shè)計(jì)非常巧妙。頭端有5顆金屬球，增加重力，遠(yuǎn)端的水囊模擬食物團(tuán)塊，隨著腸蠕動(dòng)將整根管子帶向遠(yuǎn)端。醫(yī)生要做的是，經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管放到幽門以遠(yuǎn)，最好超過屈氏韌帶。如此，才能發(fā)揮導(dǎo)管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。傳統(tǒng)上采用胃鏡，或長鞘交換法，都比較繁瑣。我們另辟蹊徑，采用經(jīng)側(cè)孔快速交換法，可以簡便快捷的完成置管，也減少了長鞘對(duì)患者鼻腔造成的不適。規(guī)培同學(xué)將這一小小革新，撰寫了論文，發(fā)表在北圖核心期刊。（DSA引導(dǎo)的經(jīng)減壓孔快速交換法置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管.介入放射學(xué)雜志,2021,30(11):1154-1156）。腸梗阻導(dǎo)管的整體觀見圖1。植入后，需間斷向里推送（圖2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期間要復(fù)查X片，了解導(dǎo)管前行情況。腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是減壓。即使不吃不喝，人體一天也要分泌10L以上的消化液，生理情況下這些液體絕大部分經(jīng)腸道吸收。一旦發(fā)生腸梗阻，未能吸收的液體集聚，使腸管擴(kuò)張，而擴(kuò)張的腸管吸收功能更差，如此形成正反饋。腸梗阻導(dǎo)管在前行的過程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的體外端有4個(gè)頭，作用各部相同，負(fù)壓引流裝置千萬別接錯(cuò)（圖3）。對(duì)于部分黏連性腸梗阻，該導(dǎo)管可以達(dá)到治愈（圖4）。對(duì)于腫瘤性腸梗阻，該導(dǎo)管可以明確病變的具體位置，消除腸管水腫，便于外科手術(shù)中吻合（圖5）。對(duì)于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者，該導(dǎo)管可以挽救部分腸管的功能，置管后可口服少量流質(zhì)，再爭取一段時(shí)間。

問診是認(rèn)識(shí)疾病的鑰匙，也是醫(yī)療服務(wù)的開始。醫(yī)生要掌握問診的技巧，患者其實(shí)也要懂點(diǎn)問診知識(shí)。畢竟，醫(yī)療服務(wù)的客體是患者。下面這個(gè)實(shí)例，很能說明問診的重要性。83歲的宋先生因“進(jìn)食后嘔吐伴腹痛1天”來診。通過問現(xiàn)病史，我們得知：患者入院前1天，進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)嘔吐，伴有腹部脹痛不適，停止肛門排氣排便。接下來問既往史，也就是以前得過什么病，吃過什么藥等。患者說，有高血壓病10余年，服用硝苯地平、左氧氨氯地平，間斷服用麝香保心丸。追問患者，還吃過什么藥嗎，他很肯定的說沒有了。入院檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞14.6110^9/L（升高）、中性粒細(xì)胞12.1010^9/L（升高）。血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間68.4秒（嚴(yán)重延長）、部分凝血活酶時(shí)間94.9秒（嚴(yán)重延長）。腹部CT：小腸節(jié)段性環(huán)形增厚，腸系膜見絮帶狀高密度影，小腸腔內(nèi)多發(fā)液平，考慮腸梗阻。翌日復(fù)查，血凝指標(biāo)更差了，凝血酶原時(shí)間71.5秒（嚴(yán)重延長）、部分凝血活酶時(shí)間114.1秒（嚴(yán)重延長）。根據(jù)這些信息，我們的初步判斷是：腸梗阻導(dǎo)致腸管水腫，腸管水腫導(dǎo)致腸道細(xì)菌入血（也就是感染），感染導(dǎo)致血凝異常（業(yè)內(nèi)稱DIC）。但腸梗阻的原因并不清楚。考慮患者高齡且有高血壓病，可能的原因有：腸道腫瘤，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腸管缺血。這兩種情況的預(yù)后都很差。正當(dāng)我們疑惑不解時(shí)，家屬送來門診病例。上面寫著患者1月前看過心內(nèi)科，做了心電圖，是房顫，醫(yī)生開了華法林（抗凝藥），還叮囑他復(fù)查血凝常規(guī)。服藥1周后，患者確實(shí)來復(fù)診了，驗(yàn)了血，達(dá)標(biāo)了，就繼續(xù)每天一片服藥。但這次就診的前3天，華法林吃完了，所以就沒說這個(gè)藥。家屬雖然是知識(shí)分子，但對(duì)老爺子的病史也并不了解。問得服用華法林這個(gè)關(guān)鍵信息。診療思路就清晰了：華法林過量導(dǎo)致血凝延長，血凝延長導(dǎo)致腸管出血，腸管出血導(dǎo)致腸梗阻。和原來的思路正好相反，是血凝延長導(dǎo)致了腸梗阻，而不是腸梗阻導(dǎo)致了血凝異常。診斷清楚后，治療很簡單，幾塊錢的維生素K1輸注了3天，再補(bǔ)充些電解質(zhì)，患者很快就恢復(fù)了。這個(gè)病歷非常典型，我們總結(jié)發(fā)表在專業(yè)期刊上。華法林過量致腸梗阻1例.介入放射學(xué)雜志，2021,30（8）：856-857問診是醫(yī)生的基本功。我們常說要有耐心，要讓患者開放性訴說。但現(xiàn)實(shí)中有兩個(gè)極端，一是問一句說一句，一點(diǎn)也不發(fā)散，另一種是滔滔不絕，漫無邊際，卻都不是重點(diǎn)。其實(shí)問診是有要點(diǎn)，醫(yī)生想知道什么，有個(gè)一般性規(guī)律。主訴：您有什么不舒服，這種不舒服持續(xù)了多久?，F(xiàn)病史：①主訴的進(jìn)一步闡釋。您的不舒服具體是什么樣的，還有沒其他不適。②疾病的演進(jìn)情況。癥狀的發(fā)生發(fā)展。您去哪里看過，做了哪些檢查和治療，改善了沒有（診治的資料盡可能帶全）。③發(fā)病以來，您的飲食、睡眠、體重情況。既往史：①過敏史：有哪些食物、藥物過敏。②慢性?。阂郧盎歼^什么?。ㄌ悄虿?、高血壓等等），吃過什么藥，控制的怎么樣。③外傷手術(shù)史。④傳染病史：梅毒、艾滋、結(jié)核、肝炎等。家族史：直系親屬中有沒有特殊的健康問題，如血友病等。

無論選擇何種治療策略，癌性腸梗阻的預(yù)后通常較差。平均生存率約3個(gè)月，死亡率比良性腸梗阻高80%。癌性腸梗阻的管理是多模式的，臨床初期治療以禁食、營養(yǎng)支持、鼻胃管減壓、對(duì)癥藥物治療、皮質(zhì)激素和抗分泌藥物（抑制胃液、胰液、腸液分泌）為基礎(chǔ)。也可以進(jìn)行姑息性化療；或者病人可以通過內(nèi)鏡支架和外科手術(shù)治療。選擇最佳的治療策略是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)榘┬阅c梗阻的患者通常身體虛弱，多器官功能受損，所以預(yù)后往往差。

腸梗阻確切的說是一個(gè)癥狀，各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，都可以稱為腸梗阻，我們真正要處理的是梗阻的原因，目前腸道腫瘤高發(fā)，是引起梗阻的常見原因，所以腸梗阻要引起重視，要早期進(jìn)行腹部CT檢查，拍片子和彩超往往達(dá)不到明確梗阻原因的目的，因?yàn)槲覀円匾暷c梗阻這個(gè)問題，避免誤診誤治和長期機(jī)體消耗。