最近在臨床工作中發(fā)現(xiàn)比較多的肝硬化合并腸梗阻的患者。這些腸梗阻的病人，都有一些共性特征，就是肝硬化比較重，部分合并有門脈高壓癥，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，有些嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腹痛，灌腸通便等對(duì)癥治療效果欠佳……化驗(yàn)顯示D-D聚體明顯增高，腹部B超/腹部增強(qiáng)CT/MRI可看到門靜脈系統(tǒng)血栓，有些癥狀嚴(yán)重的可以看到腸系膜血管血栓。這個(gè)時(shí)候，在除外其他的原因?qū)е碌哪c梗阻之后，臨床的診斷基本就明確。腸梗阻，病因源于門靜脈系統(tǒng)血栓。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，肝硬化的病人，特別是肝硬化進(jìn)展到一定程度合并了門脈高壓癥的病人。其中有部分患者，隨著時(shí)間的推移，會(huì)自發(fā)的形成門靜脈系統(tǒng)血栓。具體原因不清。根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，很可能與門靜脈壓力增高后，門靜脈系統(tǒng)血管的迂曲擴(kuò)張、不規(guī)則門腔分流通道的形成，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)變化、血流流速減慢高度相關(guān)。這類患者，剛開始門靜脈形成的是附壁血栓，堵塞血管程度不重，不影響門靜脈的有效血液回流，病人基本沒什么癥狀。當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血栓逐漸加重，能夠影響到門靜脈系統(tǒng)的血液回流，使得血栓遠(yuǎn)端的血管血液回流明顯受阻的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候就會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀，比如腹脹、腹痛。因?yàn)殚T靜脈系統(tǒng)回流的是胃腸道的血液，所以胃腸道會(huì)因?yàn)殚T靜脈血栓表現(xiàn)出來瘀血。胃腸道的血液瘀滯，進(jìn)一步會(huì)影響胃腸道正常的功能。最開始的表現(xiàn)就是持續(xù)性腹脹，排氣排便減少。如果血栓進(jìn)行性加重，導(dǎo)致胃腸道瘀血持續(xù)加重，就會(huì)慢慢演變成胃腸道瘀血壞死、腹膜炎、腹腔感染。臨床有部分門脈系統(tǒng)血栓的病人在經(jīng)歷腹脹腹痛之后，在未及時(shí)就診的情況下，出現(xiàn)癥狀慢慢減輕。這個(gè)時(shí)候有可能是激發(fā)人自身的纖溶系統(tǒng)，門脈系統(tǒng)血栓出現(xiàn)部分溶解?；蛘呤情T脈系統(tǒng)血栓未溶解，但是形成門脈周圍的側(cè)支循環(huán)，其中最多見的是門脈海綿樣變。這個(gè)就是門靜脈系統(tǒng)主干血管被血栓堵塞之后，門靜脈表面形成的網(wǎng)絡(luò)狀的回流血管，來代償門脈靜脈的血液回流。肝硬化患者形成門靜脈系統(tǒng)血栓，往往會(huì)有看似矛盾的系統(tǒng)表現(xiàn)。比如：肝硬化合并門脈高壓患者血小板低、凝血功能差，這兩個(gè)因素是不利于血栓形成的。但是這類患者在門靜脈系統(tǒng)卻表現(xiàn)較正常增高的血栓形成幾率。還有些患者在出現(xiàn)消化道出血（食管胃底曲張靜脈破裂出血）的同時(shí)，門靜脈系統(tǒng)血栓在進(jìn)行性加重。容易出血及血栓形成兩個(gè)看似相互拮抗的因素會(huì)疊加在一起出現(xiàn)。針對(duì)肝硬化患者的門靜脈系統(tǒng)血栓的處置，有時(shí)候會(huì)讓臨床醫(yī)生陷入兩難的境地。針對(duì)血栓形成，我們首選的治療是抗凝溶栓，來防止血栓的加重，使得部分被堵塞血管再通。但是這類患者往往有食管胃底靜脈曲張、血小板低、凝血功能差，應(yīng)用抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于門脈高壓癥重的門靜脈血栓患者，抗凝同時(shí)有可能出現(xiàn)食道胃底曲張靜脈破裂出血。所以，針對(duì)肝硬化合并門靜脈系統(tǒng)血栓的患者，抗凝or不抗凝，that’saquestion！這類患者的處置，綜合考慮的因素比較多，病情進(jìn)展到什么程度、如何權(quán)衡抗凝的收益及風(fēng)險(xiǎn)、用什么藥、什么時(shí)候用、量怎么把握……特別個(gè)體化。這類患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，正確的分析，準(zhǔn)確診斷，及時(shí)處置問題，當(dāng)然是效果比較好的方式方法。但是比這個(gè)更好的方式是防患于未然。對(duì)于肝硬化患者，尤其是合并門脈高壓的患者，患者要定期復(fù)查，查看門靜脈系統(tǒng)。如果有血栓的形成，及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

眾所周知，通暢的腸道和正常的腸道功能對(duì)于人體維持生理功能、保持旺盛的免疫力具有不可替代的重要作用，是健康的基石。但在某些情況下，特別是癌癥腹腔轉(zhuǎn)移的情況下，會(huì)出現(xiàn)腸道不通暢的情況，稱為腸梗阻。腸梗阻是臨床急癥之一，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，往往會(huì)有非常嚴(yán)重的后果。一方面會(huì)造成腹腔、腸道壓力增高，會(huì)引起不適甚至是極度的痛苦；另一方面會(huì)因頻繁的嘔吐和進(jìn)食障礙造成營(yíng)養(yǎng)丟失和嚴(yán)重不足，進(jìn)而出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂甚至死亡的嚴(yán)重后果。從病因上看，腸梗阻分癌性和非癌性。非癌性原因多為手術(shù)或放療引起的腸粘連，也可以是年老體弱腸功能減退造成的糞塊嵌頓；癌性梗阻（MalignantBowelObstruction，MBO)多因腫瘤侵犯腹腔器官、腸道系膜以及腫瘤壓迫腸管造成梗阻。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為接近50%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結(jié)直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)。由于腹腔廣泛黏連引起小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，在病程的中后期往往出現(xiàn)大腸和小腸同時(shí)梗阻的情況。其中，卵巢癌更易引起癌性小腸和大腸梗阻（約占50%）。因此，重視MBO的預(yù)防、識(shí)別和恰當(dāng)處理，具有十分重大的意義。關(guān)于癌性腸梗阻，有幾個(gè)重要的問題需要引起高度重視：1、那些情況下要考慮有腸梗阻？在有癌癥病史時(shí)，特別是患卵巢癌、結(jié)直腸癌或胃癌經(jīng)歷過手術(shù)和放療等治療時(shí)，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，肛門排便和排氣消失（不全梗阻時(shí)可以有少量排氣和排便），即要高度懷疑腸梗阻，此時(shí)經(jīng)腹部X線立位及臥位片檢查出現(xiàn)液體平面，即可診斷腸梗阻。2、出現(xiàn)癌性腸梗阻時(shí)怎么辦？對(duì)于急性發(fā)生的完全性腸梗阻，要盡快采取下列辦法：1）首先是禁食、減壓。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)切忌勉強(qiáng)進(jìn)食，因?yàn)檫M(jìn)食會(huì)加重已經(jīng)存在的梗阻。減壓可采取放置胃管或腸道引流管，是打破癌性腸梗阻的惡性循環(huán)的重要步驟；通過放置胃腸引流管，大多數(shù)患者可有效緩解惡心、嘔吐癥狀。2）藥物治療：一旦癌性腸梗阻確診，均要使用奧曲肽或生長(zhǎng)抑素以減少腸道分泌，對(duì)短效奧曲肽治療有效的患者，推薦換用長(zhǎng)效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解，減少頻次，方便患者；適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，可以有效的減輕或消除炎癥（包括無菌性炎癥）；有效止痛：癌性疼痛部分患者可用嗎啡等藥物控制，對(duì)于合并腸痙攣性疼痛的患者，可應(yīng)用山莨菪堿（又稱654-2）。3）抗感染。大多數(shù)存在癌性腸梗阻的患者會(huì)合并感染，感染不僅會(huì)加重腸道梗阻的癥狀，而且會(huì)加重電解質(zhì)紊亂和酸中毒，后果非常嚴(yán)重。因此要及時(shí)有效應(yīng)用抗生素抗感染治療。4）補(bǔ)液量：在禁食的情況下，補(bǔ)液治療尤為重要。不僅補(bǔ)充機(jī)體需要的水分來維持正常血壓和血液循環(huán)，而且可以補(bǔ)充必要的能量和蛋白、維生素、電解質(zhì)等，血清蛋白降低者，也要及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，這對(duì)于機(jī)體功能的正常發(fā)揮非常重要。每天的補(bǔ)液量，要按正常的生理代謝需要量提供，大約是每天2000ml左右。3、癌性腸梗阻能否手術(shù)治療？事實(shí)上，大多數(shù)癌性腸梗阻患者由于腹腔存在廣泛的黏連，手術(shù)不能達(dá)到預(yù)期的效果。但當(dāng)梗阻為單一部位時(shí)或局限性腫瘤壓迫造成的梗阻時(shí)，可以考慮進(jìn)行手術(shù)以有效消除梗阻。大部分情況下，當(dāng)在存在下列情況時(shí)，禁忌進(jìn)行手術(shù)治療：近期開腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；CT等檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復(fù)發(fā)。4、癌性腸梗阻是否均要進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)（又稱全腸外營(yíng)養(yǎng)）？完全性腸梗阻（肛門排氣、排便完全停止）是需要進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的，補(bǔ)液的成分和量要按機(jī)體的代謝需要計(jì)算后補(bǔ)充。但對(duì)于不全性腸梗阻患者，特別是經(jīng)禁食、引流、奧曲肽和補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)的患者，則可以適當(dāng)恢復(fù)進(jìn)食。但根據(jù)我們的大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不全性腸梗阻患者飲食恢復(fù)要遵循“少量多餐、循序漸進(jìn)”的原則，從無渣飲食，到流食、半流食、正常飲食，蛋白供應(yīng)從水解蛋白到普通蛋白的規(guī)律。切記一點(diǎn)，飲食原則一定要落實(shí)少量多餐，防止大量飲食誘發(fā)腸梗阻惡性循環(huán)，并因個(gè)人耐受情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。5、癌性腸梗阻情況下能否進(jìn)行抗腫瘤治療？癌性腸梗阻會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重缺乏和代謝紊亂，因此，一般在急性發(fā)病期內(nèi)是不能進(jìn)行抗腫瘤治療的。但對(duì)于癌癥明確進(jìn)展且為梗阻發(fā)生的直接原因時(shí)，在通過禁食、減壓和充分營(yíng)養(yǎng)后，可以視情況進(jìn)行強(qiáng)度適宜的抗腫瘤治療：1）節(jié)拍化療。就是小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用某些化療藥物，比如環(huán)磷酰胺、卡培他濱等藥，主要是通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境和腫瘤免疫，使之達(dá)到破壞腫瘤的生長(zhǎng)環(huán)境和提升機(jī)體免疫的效果，抑制腫瘤的生長(zhǎng)。臨床中已經(jīng)觀察到較好的效果。當(dāng)然，是否能夠順利落實(shí)，還要看患者的實(shí)際耐受能力。2）針對(duì)性的靶向和免疫治療。近10余年來，腫瘤的靶向治療已經(jīng)成為腫瘤的主要治療策略。許多令人談之色變的惡性腫瘤，由于靶向治療和免疫治療的實(shí)施生存率呈數(shù)倍提高，比如肺癌、乳腺癌、胃癌等。通過大量的實(shí)踐，在有合適基因靶標(biāo)的情況下，已經(jīng)證實(shí)靶向和免疫治療療效良好、毒副作用已于耐受，將是下一步腫瘤治療的主要方向。6、癌性腸梗阻能否預(yù)防？如上所述，癌性腸梗阻絕大部分有卵巢癌、結(jié)直腸癌或胃癌病史，而且經(jīng)歷過手術(shù)治療，合并有腹腔的廣泛黏連?，F(xiàn)已明確，手術(shù)治療，特別是多次的手術(shù)治療是腸粘連的重要因素。因此，腹腔手術(shù)時(shí)一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并遵循微創(chuàng)的原則，是可以減輕腹腔黏連，進(jìn)而預(yù)防癌性腸梗阻的發(fā)生；其次，對(duì)于已經(jīng)接受過多次手術(shù)、存在腹腔廣泛黏連的患者，在梗阻尚未發(fā)生之前，要做到未雨綢繆，防患于未然：飲食采取少量多餐、適當(dāng)增加蔬菜、水果（富含纖維素、維生素）的方法，可以有效防止便秘和梗阻的發(fā)生，保持每天大便通暢，也是癌性腸梗阻的預(yù)防策略之一；再次，要重視腸道健康微生態(tài)構(gòu)建。長(zhǎng)期服用益生菌制劑，如四聯(lián)活菌雙歧桿菌等，不僅可以維持良好的腸道微生態(tài)，而且對(duì)維護(hù)機(jī)體免疫力、保持正常的腸動(dòng)力具有確切的作用。此外，一定要有適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。最近，國(guó)外雜志JAMAONCOLOGY上發(fā)表的一篇研究顯示，每天靜坐超過8個(gè)小時(shí)的癌癥康復(fù)患者死亡的可能性是靜坐時(shí)間較少的同齡人的5倍；而每周運(yùn)動(dòng)超過300分鐘（大約相當(dāng)于每天40-50分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)減低65%。1.JialiMo,LeiGao,NanZhang,etal.Structuralandquantitativealterationsofgutmicrobiotainexperimentalsmallbowelobstruction.PLoSOne.2021;16(8):e0255651.Publishedonline2021Aug4.doi:10.1371/journal.pone.02556512.TerrahJ.PaulOlson,CarolynPinkerton,KarenJ.Brasel,etal.PalliativeSurgeryforMalignantBowelObstructionfromCarcinomatosis:ASystematicReview.JAMASurg.Authormanuscript;availableinPMC2015Apr1.Publishedinfinaleditedformas:JAMASurg.2014Apr1;149(4):383–392.doi:10.1001/jamasurg.2013.40593.ElineH.vanRoekel,ElisabethA.H.Winkler,MartijnJ.L.Bours,etal.Associationsofsedentarytimeandpatternsofsedentarytimeaccumulationwithhealth-relatedqualityoflifeincolorectalcancersurvivors.PrevMedRep.2016Dec;4:262–269.Publishedonline2016Jul1.doi:10.1016/j.pmedr.2016.06.0224.SubramaniyanRamanathan,VijayanadhOjili,RaviVassa,etal.LargeBowelObstructionintheEmergencyDepartment:ImagingSpectrumofCommonandUncommonCauses.JClinImagingSci.2017;7:15.Publishedonline2017Apr5.doi:10.4103/jcis.JCIS_6_17

癌性腸梗阻是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一。晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為3%~43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻常見，＞20%癌性腸梗阻同時(shí)發(fā)生大腸和小腸梗阻。一般來講，腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。腸梗阻成因多為腹腔內(nèi)腫瘤壓迫腸道、腔內(nèi)梗阻、腸壁內(nèi)浸潤(rùn)或廣泛腸系膜浸潤(rùn)。腔內(nèi)腫瘤有時(shí)未完全堵塞腸腔但可引起腸套疊導(dǎo)致完全性腸梗阻；黏膜內(nèi)浸潤(rùn)會(huì)阻礙管腔或損害腸蠕動(dòng)功能加劇梗阻癥狀；腸道或腹腔神經(jīng)叢浸潤(rùn)可引起腸蠕動(dòng)嚴(yán)重障礙和隨之而來的腸道梗阻。

手術(shù)方式：有研究表明，腹腔鏡手術(shù)可減少腸粘連發(fā)生率，主要原因是入腹腔途徑創(chuàng)傷小，不需要常規(guī)的開腹和關(guān)腹，減少組織挫傷和縫線反應(yīng)；使腹腔及臟器不暴露于空氣中，避免了水分蒸發(fā)，減少了炎癥反應(yīng)；胃腸功能受影響較少，胃腸功能迅速恢復(fù)，可減少纖維蛋白的積累，從而減少永久性腹腔粘連的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。術(shù)中腹腔用藥?通過腸粘連發(fā)生機(jī)制的研究，可以發(fā)現(xiàn)損傷后最初的1～2周是形成粘連的關(guān)鍵時(shí)期。在易形成粘連的受傷小腸壁間用物理屏障將其分開，有助于預(yù)防粘連。物理阻隔劑應(yīng)具有無毒、無免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特點(diǎn)，才能在形成粘連之前，受傷的腹膜可達(dá)到無粘連愈合。（1）生理鹽水：灌注腹腔充當(dāng)漿膜阻隔劑，能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連。（2）藻酸鈉：系由海藻提取的酸性多糖類膠質(zhì)，具有漿膜保護(hù)功能，注入腹腔后，可一定時(shí)間內(nèi)不被吸收，為間皮細(xì)胞層的再生提供條件，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆蓋和潤(rùn)滑腹腔臟器漿膜層的作用，從而有效預(yù)防腸粘連。（4）脂肪乳劑：對(duì)人體表現(xiàn)出生理惰性，無抗原性，無刺激性，其表面張力小，不溶于水，可在手術(shù)創(chuàng)面上形成一層疏水性膜，廣泛附著于腹腔、漿膜和網(wǎng)膜上，形成一層保護(hù)膜，保護(hù)粗糙的創(chuàng)面，潤(rùn)滑隔離腸管及腹膜。在腹腔中吸收較慢，具有防止腸管互相粘連的作用。（5）透明質(zhì)酸鈉：是一種無色、透明、均勻的凝膠樣液體，具有良好生理相容性，無致熱源，無刺激及過敏反應(yīng)，可在腹腔內(nèi)存留5～7日，是一種比較理想的物理阻隔劑，可將腸間創(chuàng)面隔開。（6）生物可吸收醫(yī)用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及組織相容性，可在體內(nèi)存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止?jié){膜的創(chuàng)面粘連。（7）糜蛋白酶：噴灑于有創(chuàng)面的漿膜上，可分解滲出的纖維蛋白，利于炎癥反應(yīng)消退，降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纖維細(xì)胞和新生內(nèi)皮細(xì)胞繁殖時(shí)DNA的合成，抑制此兩種細(xì)胞生長(zhǎng)，從而阻斷了粘連帶的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及組織內(nèi)達(dá)到較高藥物濃度，不但延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間而且可與細(xì)菌充分接觸，直接殺滅腹腔殘存的細(xì)菌，從而有效控制腹腔炎癥。同時(shí)腹腔內(nèi)灌注抗生素不會(huì)引起腹腔化學(xué)性炎癥、纖維化等。上述藥物雖然已見于文獻(xiàn)報(bào)道，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究，多為經(jīng)驗(yàn)性介紹。因此迄今為止，臨床上還沒有一種公認(rèn)的可以有效減少腹腔粘連的藥物。抗凝、促纖溶或抑制膠原纖維形成及促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。（1）抗生素：紅霉素可提高血中胃動(dòng)素含量，激發(fā)小腸和整個(gè)消化道呈節(jié)律運(yùn)動(dòng)。鏈激酶能有效地激活纖維蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反應(yīng)的消退，有效地防止腸粘連。應(yīng)用甲硝唑控制腸道內(nèi)需氧菌及厭氧菌生長(zhǎng)，減少毒素吸收。（2）高壓氧治療：有利于減輕腹腔內(nèi)損傷組織的炎性反應(yīng)，減少滲出。（3）胃腸動(dòng)力藥：可使腸管間在形成頑固粘連之前恢復(fù)自然通暢狀態(tài)，使創(chuàng)面達(dá)到無粘連愈合，防止腸粘連的形成。（4）中藥治療：臨床常用復(fù)方大承氣湯鼻飼或灌腸治療，主要是通過改善局部血運(yùn)，糾正局部缺血；抑制炎癥反應(yīng)和纖維蛋白原滲出；促進(jìn)纖維蛋白溶解；抑制成纖維細(xì)胞增生；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。術(shù)后恢復(fù)?術(shù)后鼓勵(lì)患者早期翻身，改變體位，早期下床活動(dòng)。飲食調(diào)理?少食多餐，避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。

中藥治療?中醫(yī)認(rèn)為腸腑阻結(jié)是腸梗阻的主要病機(jī)。腸腑氣機(jī)痞塞，腸道不通，氣阻于中。臨床上根據(jù)局部的病理改變將其分為三期（或三型）：痞結(jié)期、瘀結(jié)期和疽結(jié)期。粘連性腸梗阻的中醫(yī)辨證以痞結(jié)期為主，以瘀結(jié)期為輔。在有效的胃腸減壓進(jìn)行3～7日后，梗阻癥狀已完全緩解后，可酌情經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管小量、多次注入中藥湯劑。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)以大承氣湯為核心的一組方劑，已成為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的重要手段。由大承氣湯衍生出的3個(gè)常用類方，分別適用于不同情況的腸梗阻。（1）腸粘連松解湯：厚樸10g、木香10g、烏藥10g、炒萊菔子15g、桃仁10g、赤芍10g、芒硝10g（沖）、大黃10g。本方以理氣藥為主，兼顧活血化瘀，通里消脹，適用于輕型粘連性或不全性腸梗阻。（2）復(fù)方大承氣湯：大黃15g（后下）、厚樸10g、枳實(shí)10g、芒硝10g（沖）、炒萊菔子30g、赤芍10g、桃仁10g。本方主要作用為瀉熱通下，行氣祛瘀。為天津市南開醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方，用于腹脹重，腹痛嚴(yán)重的粘連性腸梗阻，以期迅速攻下成功。此方流傳較廣，均認(rèn)為是合理的下法方劑。（3）甘遂通結(jié)湯：甘遂末1g、桃仁10g、赤芍10g、牛膝10g、厚樸10g、大黃15g、木香10g。本方主要作用是行氣祛瘀，逐水通下，適用于腸腔積液較多的急性粘連性腸梗阻，而且周身情況較好者。經(jīng)有效的胃腸減壓后，將中藥水煎200ml，分2次胃管/腸梗阻導(dǎo)管注入，閉管2小時(shí)。灌腸治療?可用中藥復(fù)方承氣湯或腸粘連緩解湯200～300ml做保留灌腸，亦可用溫肥皂水200ml灌腸。針刺治療（1）腹痛：選取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、大橫、腹結(jié)、大腸腧、脾腧、次髎。（2）嘔吐：選取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)。（3）電針：取上述體針穴位2對(duì)（如雙天樞、足三里）腹部穴位為陰極，下肢穴位為陽極。方法：進(jìn)針得氣后，接電針，調(diào)好頻率，強(qiáng)度以能耐受為度，留針20～30分鐘，如癥狀不緩解，可隔2～3小時(shí)，再針1次。藥物治療（1）生長(zhǎng)抑素：能廣泛抑制消化液的分泌還能促進(jìn)腸黏膜對(duì)消化液的吸收，可有效緩解因腸梗阻引起的癥狀。實(shí)驗(yàn)研究表明，奧曲肽能減少腸梗阻時(shí)消化液的凈分泌和降低腸黏膜的通透性。使腸梗阻時(shí)腸道細(xì)菌的易位呈明顯地減少并對(duì)腸絨毛有保護(hù)作用。能阻斷腸梗阻所引起的繼發(fā)性損害，阻斷腸梗阻時(shí)的惡性循環(huán)并對(duì)腸黏膜有一定的保護(hù)作用。用法：奧曲肽25μg/h靜脈泵入維持24小時(shí)至梗阻解除。（2）激素：使組織對(duì)兒茶酚的敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血及減少體液外滲；減輕臟器缺血缺氧產(chǎn)生的水腫；抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞壁的通透性，減少炎性滲出。用法：地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次。（3）泛影葡胺：為高滲溶液，進(jìn)入腸腔內(nèi)其滲透作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容物稀釋，梗阻近端腸管擴(kuò)張。泛影葡胺還可以減輕腸壁水腫和增加腸蠕動(dòng)，這樣可使梗阻腸腔內(nèi)的壓力增加，在梗阻處形成壓力梯度，稀釋的腸內(nèi)容物通過重力作用通過狹窄段腸管。用法：胃腸減壓2小時(shí)后，從胃管注入76%的泛影葡胺80～100ml，并夾閉胃管。（4）促胃腸動(dòng)力藥：此類藥物可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物順利通過梗阻部位，達(dá)到解除梗阻的目的。臨床常用有：普瑞博斯、嗎丁啉、新斯的明等。中西醫(yī)結(jié)合治療手段豐富，才能提高粘連性腸梗阻的治療效果。

出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮為絞窄性腸梗阻：①腹痛性質(zhì)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，急驟、劇烈；②腹膜刺激癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛及肌緊張；③病情變化急驟，很快出現(xiàn)休克征象，且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無明顯改善；④腹脹不對(duì)稱，可觸及孤立脹大的腸襻；⑤嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體；⑥X線檢查腹平片可見孤立脹大的腸襻且不因時(shí)間推移而改變位置，或腸間隙增寬提示有腹腔積液，或有假腫瘤狀陰影，或門靜脈內(nèi)有氣體；⑦血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、磷、乳酸、淀粉酶等水平升高；⑧B超或CT檢查提示腹腔滲液快速積聚；⑨經(jīng)積極的非手術(shù)治療，患者癥狀、體征始終無明顯改善。另外，對(duì)于老年人及小兒的急性腸梗阻的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。因老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，病史不典型，腹部體征不明顯，小兒不能準(zhǔn)確描述病史、查體不配合、病情變化快、體征不典型，容易錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

腹部CT檢查多層螺旋CT是目前診斷粘連性腸梗阻的最佳影像方法，多層螺旋CT不僅能清楚地顯示梗阻的存在部位及梗阻性質(zhì)，而且可及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻病例。典型CT表現(xiàn)如梗阻近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)段腸管塌陷，梗阻部位可見移行帶光滑、“鳥嘴征”等。因此在有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者，螺旋CT顯示移行帶光滑有助于非癌性粘連性腸梗阻診斷。螺旋CT特別是增強(qiáng)CT，是判斷腸梗阻是否存在缺血及腸壞死最可靠的影像檢查方法，敏感性及特異性較高。后處理多平面重組（三維重建）的應(yīng)用正發(fā)揮著越來越重要的作用。方法是將直接掃描影像薄層（1.5mm）重建后，在后處理工作上利用軟件進(jìn)行影像重組，沿一定方向組合得到任意方向的二維斷層影像，具有各向同性與原始圖像相仿，可多方位（冠、矢狀與任一方位）同步觀察，在病變的定位及定性方面發(fā)揮了MRIMRI檢查表現(xiàn)為形態(tài)多樣的纖維索條，可粘連腹腔任意部位。MRI可任意方向掃描，極大地提高了顯示率。（五）泛影葡胺造影對(duì)于不全性粘連性腸梗阻患者，可直接口服76%泛影葡胺造影，對(duì)于完全性粘連性腸梗阻患者，可行腸梗阻導(dǎo)管減壓后造影。泛影葡胺造影劑通過腸道迅速，正常人口服之后30～90分鐘可達(dá)到大腸。對(duì)梗阻患者一般在給藥3小時(shí)之內(nèi)即可達(dá)到梗阻部。對(duì)腹部平片上顯示有或無氣液平面而不能排除腸梗阻時(shí)，胃管注入泛影葡胺，腹部平片見梗阻近端腸管擴(kuò)張?jiān)煊皠┏溆?，愈近梗阻部位愈明顯，即可作出診斷。而且泛影葡胺的水溶性不會(huì)引起穿孔，進(jìn)入腹腔可被腹膜吸收。尤其是泛影葡胺進(jìn)入腸道后可及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在腸道中分布情況，了解梗阻以上腸腔形態(tài)以及梗阻部位及病灶所在等。若造影劑排空緩慢或局限于梗阻部位、黏膜的中斷，并使臨床癥狀加重，可及時(shí)提供明確手術(shù)指征信息及早施行手術(shù)，否則有發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能。泛影葡胺可反復(fù)造影。并且可鑒別完全性或不完全性腸梗阻，完全性梗阻遠(yuǎn)端無造影劑通過，不完全性梗阻遠(yuǎn)端則有造影劑通過。腹腔鏡探查1．臨床意義?隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與提高，現(xiàn)在利用腹腔鏡探查診斷腸粘連已成為可能。腹腔鏡可對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，同時(shí)作出準(zhǔn)確定位，確定梗阻部位，為進(jìn)一步手術(shù)方案提供了重要依據(jù)。腹腔鏡手術(shù)切口小，腹腔炎癥反應(yīng)輕，腹膜組織型纖溶酶原復(fù)合物下降小，不容易形成腹腔粘連。因此，引起再次腸梗阻的概率比開腹手術(shù)小。腹腔鏡手術(shù)腹壁創(chuàng)傷微小，手術(shù)在密閉狀態(tài)下操作，避免了腸管等腹內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中，可減少對(duì)腸管的機(jī)械、物理刺激，使腸管和臟器的損傷降低到最低點(diǎn)，也彌補(bǔ)了開腹手術(shù)手套滑石粉、微粒物質(zhì)進(jìn)入腹腔的不足，腹腔內(nèi)異物污染的可能性極小。2．適應(yīng)證（1）有1～2次手術(shù)史的不全性梗阻，腹脹較輕者。（2）伴有局限性包塊，固定在腹部某一部位者。（3）經(jīng)非手術(shù)治療雖有排氣排便，但梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作者。（4）腹部手術(shù)后慢性腹痛、腹脹反復(fù)發(fā)作者。3．禁忌證?嚴(yán)重腹脹、術(shù)中探查腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連；術(shù)前常規(guī)行腫瘤血清標(biāo)志物檢查，鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有惡性病變者。

一、臨床表現(xiàn)患者術(shù)后反復(fù)的切口周圍慢性牽扯痛，慢性腹盆腔疼痛，飲食不當(dāng)或胃腸炎癥等引起的胃腸蠕動(dòng)功能紊亂，餐后劇烈體力活動(dòng)或突然改變體位引起的嘔吐腹脹等腸梗阻癥狀，均需警惕腸粘連的可能。發(fā)生腸粘連并非一定會(huì)導(dǎo)致腸梗阻，發(fā)生腸梗阻后還可表現(xiàn)為不完全性腸梗阻、完全性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。腸粘連所致的急性完全性腸梗阻，其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的腸梗阻臨床征象相同即痛、嘔、脹、閉四大特征。腸粘連所致的不完全性腸梗阻為慢性腸梗阻表現(xiàn)，即間斷性發(fā)作的腹脹或腹部脹痛，伴有排氣排便不暢；由于腸粘連所致的絞窄性腸梗阻除伴有完全性腸梗阻癥狀外，還可出現(xiàn)腹部局部明顯壓痛、肌緊張，同時(shí)伴有腹部劇烈疼痛，多由于粘連帶壓迫腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝引起。二、體征望診腹部膨隆，可不對(duì)稱，常可見腸型及蠕動(dòng)波；觸診可有壓痛、柔韌感、可觸及脹大的腸襻；叩診鼓音；聽診腸鳴音亢進(jìn)，有高調(diào)腸鳴、氣過水聲或金屬音。

癌性腸梗阻是晚期癌癥患者常見的并發(fā)癥之一。晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為3%~43%，常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻常見，＞20%癌性腸梗阻同時(shí)發(fā)生大腸和小腸梗阻。一般來講，腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。腸梗阻成因多為腹腔內(nèi)腫瘤壓迫腸道、腔內(nèi)梗阻、腸壁內(nèi)浸潤(rùn)或廣泛腸系膜浸潤(rùn)。腔內(nèi)腫瘤有時(shí)未完全堵塞腸腔但可引起腸套疊導(dǎo)致完全性腸梗阻；黏膜內(nèi)浸潤(rùn)會(huì)阻礙管腔或損害腸蠕動(dòng)功能加劇梗阻癥狀；腸道或腹腔神經(jīng)叢浸潤(rùn)可引起腸蠕動(dòng)嚴(yán)重障礙和隨之而來的腸道梗阻。