消化道是盆腹腔放射最易損傷的部位，有約50%的盆腔放療病人存在明顯的影響生活質(zhì)量的消化道癥狀，即放射性腸炎。放射性腸炎是由于盆腹腔惡性腫瘤接受放療而引起的腸道損傷，以厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、糞便持續(xù)性帶血、里急后重、肛周疼痛、嚴(yán)重可伴有腸穿孔為主要癥狀。放射性腸炎可累及小腸、結(jié)腸和直腸，依據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎，一般以3～6個(gè)月為界，急性放射性腸炎更多表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應(yīng)，而慢性放射性腸炎的病理學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行性腸壁缺血和纖維化。急性放射性腸炎的臨床表現(xiàn)幾乎涵蓋所有可能出現(xiàn)的消化道癥狀和體征，慢性放射性腸損傷的主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腸瘺、腹瀉、消化道出血、貧血和營養(yǎng)不良。腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見的臨床表現(xiàn)，約占74.26%。在所有需要手術(shù)的放射性腸炎病人中，70%的手術(shù)指征為小腸梗阻。不同部位的腸管出現(xiàn)放射性腸損傷發(fā)生幾率不同：直腸>乙狀結(jié)腸>橫結(jié)腸>回腸>空腸>十二指腸。因婦科及膀胱腫瘤常需要放射治療，且直腸緊貼宮頸和膀胱，故放射性直腸炎的發(fā)生率較高。此外，末端回腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸離盆底較近，故放療損傷發(fā)生率也較高。當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥或者有腹腔手術(shù)史時(shí)，部分小腸常粘連于盆底，故這部分腸管發(fā)生放射性損傷的概率也較大。放射性腸炎主要是由電離產(chǎn)生的自由基對腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷所致，典型的病理學(xué)改變可分為3個(gè)階段：（1）急性期：主要影響?zhàn)つ?，多表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍。（2）亞急性期：主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合，但黏膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎，血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血，黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少。（3）慢性期：可影響腸壁全層，進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理學(xué)特征。這些病理學(xué)變化最終導(dǎo)致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無規(guī)則粘連和萎縮狹窄，以至于出現(xiàn)腸道梗阻，這顯著增加了放射性腸炎的手術(shù)難度。放射性腸損傷重在預(yù)防。精確放療對正常組織的保護(hù)比常規(guī)放療具有較大的優(yōu)勢，可以相對減少腸道所接受的放射劑量。但即使在精確放療時(shí)代，臨床上仍需要面對療效和損傷取舍平衡點(diǎn)的問題，尤其是對于復(fù)雜、復(fù)發(fā)或晚期的腫瘤而言?？傮w而言，治療決策時(shí)應(yīng)以放療效果和延長患者生存為重，在此基礎(chǔ)上考慮如何減少放療損傷，需要多學(xué)科會(huì)診，并與患者及其家屬共同商定。由于放射性腸損傷治療的困難性和復(fù)雜性，放射性腸損傷的預(yù)防就顯得非常重要，包括采用精確放療，避免給予腸道過多的劑量、避免照射全周的黏膜；在放療期間和放療后還需要注意預(yù)防便秘，避免腸道被干硬糞便損傷；并教育患者注意飲食，不要吃剩菜、涼菜、咸菜等容易造成腸道感染的食物。約1/3的慢性放射性腸炎病人需要手術(shù)治療，放射性腸炎繼發(fā)腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻、恢復(fù)腸道功能、防止復(fù)發(fā)。由于腸管慢性缺血和纖維化具有不可逆性，所以外科手術(shù)切除病變腸管是治療慢性放射性腸炎最理想的措施，但由于考慮到術(shù)后吻合口漏等高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，早期曾提出了各種短路和姑息手術(shù)。短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡單，術(shù)中發(fā)生意外損傷及術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于短路手術(shù)沒有切除病變腸管，因此，存在病變腸管出血、瘺、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高。腸切除病人的術(shù)后生存期長于短路手術(shù)病人，且術(shù)后腸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，放射性腸炎合并腸梗阻治療的總體原則已經(jīng)過渡至確定性的病變腸管切除和消化道重建手術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于部分特殊病人，如急診手術(shù)、急性放射性腸損傷手術(shù)，或重度營養(yǎng)不良、腹腔感染、腸管廣泛放射損傷、腹腔粘連無法分離的病人。這部分病人或腹腔條件復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)困難、或面臨嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或處于嚴(yán)重應(yīng)激及休克狀態(tài)，不適合完成確定性切除手術(shù)，應(yīng)按照損傷控制原則，先行造口或短路手術(shù)而不進(jìn)行廣泛腸切除，使病人能夠恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，待感染和炎癥消退后再考慮確定性手術(shù)。在內(nèi)科治療中，放射性腸炎的基礎(chǔ)治療主要有以下幾個(gè)方面：(1）營養(yǎng)治療：大部分放射性腸炎患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，腸道消化吸收功能較差，大量營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道流失，營養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。過耗納較差便血等多項(xiàng)臨床研究證明適當(dāng)營養(yǎng)支持可使放射性腸炎患者獲益。近期有學(xué)者提出早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有利于輻射后腸粘膜絨毛生長、腸道屏障功能的恢復(fù)和提高機(jī)體免疫反應(yīng)。（2）益生菌：放射性腸炎的患者腸道粘膜屏障被破壞以及不恰當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)，可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂及細(xì)菌感染，并可促進(jìn)細(xì)胞因子（如AIM2、ASC、Caspse-1）的表達(dá)，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)展。有報(bào)道嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌對放射性腸炎患者腸道粘膜修復(fù)及緩解腹瀉等癥狀有積極作用。臨床上可單菌株或多菌株聯(lián)合使用，但還未證實(shí)多菌株聯(lián)合使用療效高于單菌株。（3）抗氧化劑：放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制中，輻射可直接損傷dsDNA，也可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧自由基的生成而損傷dsDNA。目前臨床使用較多的抗氧化劑是還原型谷胱甘肽及維生素，臨床證實(shí)有效的維生素主要包括維生素C、維生素E及胡蘿卜素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)1,4-二氫吡啶（1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs）是一種有效的抗氧化劑，可防止細(xì)胞受輻射損害，但是它在線粒體內(nèi)難于達(dá)到有效的濃度。（4）粘膜保護(hù)劑：臨床上將粘膜保護(hù)劑用于放射性腸炎的治療已有很長的歷史，主要藥物有：蒙脫石散、硫糖鋁、鋁鎂加等，它們可通過口服或保留灌腸的方式使用，保留灌腸較口服療效更佳。（5）谷氨酰胺：谷氨酰胺（Glutamine,Glu）是快速分裂細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）的主要能源物質(zhì)，過去有多項(xiàng)研究認(rèn)為GLu有利于RE的腸道粘膜修復(fù)和（或）減輕腹瀉、腹痛等癥狀。但是近來有研究認(rèn)為是否服用Glu并沒有明顯改善放射性腸炎患者腸道粘膜損傷和癥狀。（6）高壓氧受到輻射的腸管，粘膜及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹管腔變窄及血栓形成引起腸管缺血缺氧。近年來高壓氧被用于治療放射性相關(guān)疾病如：放射性膀胱炎、放射性腸炎等。（7）抗炎類藥物：水楊酸類藥物：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治療放射性腸炎在國內(nèi)有十余年時(shí)間，相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為水楊酸類抗炎藥是有效的，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。糖皮質(zhì)激素類藥物治療放射性腸炎主要有：如曲安奈德、布地奈德等，臨床試驗(yàn)中都取得不錯(cuò)的療效，但大多處于臨床探索階段。２０１８ 年，美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》；隨后，我國也發(fā)布了《中國放射性直腸炎診治專家共識(shí)（２０１８ 版）》和《慢性放射性腸損傷外科治療專家共識(shí)（２０１９ 版）》。這些指南對規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。在美國指南中，推薦用于放射性腸炎的治療措施主要包括福爾馬林局部治療、硫糖鋁保留灌腸、內(nèi)鏡治療和高壓氧治療，不推薦短鏈脂肪酸灌腸劑、臭氧療法、甲硝唑治療；然而，這些推薦的證據(jù)質(zhì)量一般。相比之下，在我國指南中，放射性腸炎的治療部分增加了心理治療和外科治療，藥物治療部分增加了ＮＳＡＩＤ、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、抗氧化劑、生長抑素等。其中，我國指南推薦類固醇激素灌腸治療出血性放射性直腸炎（推薦等級：１Ａ），但美國指南并未作出相關(guān)推薦。國內(nèi)外指南推薦意見不同，主要是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療放射性腸炎的機(jī)制尚不明確，且缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無明確記載，但其臨床癥狀與古代中醫(yī)的腸澼、泄瀉、痢疾十分相似?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛J(rèn)為:“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞, 下為飱泄, 久為腸澼?！薄蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“滯下者, 濕氣滯于下焦, 腸澼者, 謂濕熱積于腸中, 即今之痢疾也。故曰無積不成痢, 痢乃濕、熱、食積三者”。近年來中醫(yī)治療放射性腸炎的臨床研究, 雖然醫(yī)家們在治療放射性腸炎上所使用的方劑、用藥有所不同, 但在病因病機(jī)、治療原則上還是不謀而合：即認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。目前對放射性腸炎的中醫(yī)外治法研究多集中于中藥保留灌腸, 但中藥保留灌腸中具體操作的標(biāo)準(zhǔn), 如插管深度、速度以及藥劑溫度等仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。放射性腸炎的中藥內(nèi)治法研究相對較少, 且多未進(jìn)行證型辨證分析, 僅為單純驗(yàn)方或古方的臨床試驗(yàn)，故今后研究中應(yīng)加強(qiáng)對本病的證型研究，統(tǒng)計(jì)臨床證型分布，研究不同證型用藥的敏感性等。

如果把一個(gè)人的腸子縫上，他能活多久？ 假設(shè)把腸子完全縫死，前兩天可能只是略顯腹脹而已，到了第三天可能就會(huì)和痛苦相伴了...... 談到如此“重口味”的話題，殊不知真的有一種類似疾病存在，腸梗阻作為常見的急腹癥，嚴(yán)重可發(fā)生腸壞死、腹膜炎，甚至危及患者生命。 腸梗阻任何原因引起的腸道內(nèi)容物排出不暢或無法排出稱為腸梗阻，是導(dǎo)致急性腹痛的常見原因之一，不但可以引起腸管形態(tài)及功能的改變，嚴(yán)重的可出現(xiàn)全身生理狀態(tài)的改變，甚至危及生命。 腸梗阻的臨床表現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”是腸梗阻的四個(gè)典型癥狀 痛：為陣發(fā)性絞痛，且反復(fù)發(fā)作。 吐：不同程度的嘔吐癥狀，不吃不喝也發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。 脹：明顯的腹脹現(xiàn)象，梗阻平面越低，腹脹越明顯。 閉：停止排便排氣，若梗阻為不完全性，病人會(huì)有少量排氣排便。 腸梗阻的易患人群腸梗阻的高發(fā)人群主要是既往有過慢性的腸梗阻的癥狀，或者是有多次反復(fù)急性發(fā)作腸梗阻的病史，還多發(fā)生于以往有過腹部大手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或者是有炎性病史的患者。 治療方式腸梗阻常用治療方法：內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療 內(nèi)科保守治療主要方式為胃腸減壓，將胃管置入胃內(nèi)，連接負(fù)壓吸引。輕型單純性腸梗阻經(jīng)有效的減壓后腸腔可恢復(fù)通暢。 全梗阻或位置稍低的梗阻時(shí)，普通的胃腸減壓管由于長度較短，不能吸引低位小腸內(nèi)的潴留物，因此往往不能解除梗阻。 內(nèi)科治療無效可采取外科手術(shù)，但很多腸梗阻患者就是外科手術(shù)后發(fā)生的，再次手術(shù)治療，患者往往不能接受。 相比之下，內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的創(chuàng)傷更小，效果更為理想。 腸梗阻急救神器：腸梗阻導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管有3米長，頭端有導(dǎo)引子和氣囊，在胃鏡引導(dǎo)下放入十二指腸或空腸起始部，再借助腸蠕動(dòng)能夠到達(dá)梗阻的部位，直接抽吸減壓，迅速降低腸腔內(nèi)的壓力，消除腸管水腫，緩解梗阻癥狀，使常規(guī)保守治療無效的腸梗阻患者能夠得到治愈，避免了不必要的的手術(shù)?？赏ㄟ^腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻。與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。對于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)。晚期腫瘤性梗阻病人應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管可以進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物灌注治療等。 案例分析前幾日，我科接收一腸梗阻患者，入院前幾日開始感覺腹部腫脹難忍，肛門也沒排氣，無法進(jìn)食，甚至無法直立行走，胃腸減壓效果不明顯，為盡快解決患者的痛苦，幾位主任討論決定盡快為患者置入經(jīng)鼻型腸梗阻管減壓術(shù)。術(shù)后，患者腹痛腹脹慢慢減輕，已能下床行走。 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn) 1、單純性粘連腸梗阻減壓吸引解除梗阻，避免手術(shù)。 2、術(shù)后容易引起粘連性腸梗阻的病例術(shù)中作為小腸內(nèi)支架（腸排列）導(dǎo)管。 3、克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點(diǎn)，小腸梗阻部位的造影檢查診斷與治療可同時(shí)進(jìn)行。 4、輔助作用：晚期腫瘤性梗阻病人術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、藥物灌注治療等。炎性腸梗阻與急性胰腺炎前期減壓后期營養(yǎng)等。 腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥： ①純粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療。 ②需要手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻，術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。 ③可行根治性手術(shù)的結(jié)直腸惡性梗阻術(shù)前的過度治療，避免急診造口術(shù)后行二期吻合手術(shù)。 內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是一項(xiàng)很有價(jià)值的治療措施，微創(chuàng)、安全、有效且手術(shù)過程不是太復(fù)雜，在工作實(shí)踐中往往能解決臨床中一些棘手的問題，對于腸梗阻患者可以很快地緩解癥狀，作用立竿見影，部分患者經(jīng)過治療可以完全解除梗阻，同時(shí)也可以為手術(shù)患者保駕護(hù)航，為醫(yī)院其他科室提供強(qiáng)有力支持，讓腸梗阻患者更快更好地解除病痛！ 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員。

我主要從事腸功能障礙疾病的診治，其中一項(xiàng)特色技術(shù)為：小腸排列術(shù)。我院胃腸外科接診的復(fù)雜腸瘺、多次術(shù)后腸梗阻、腸結(jié)核腸梗阻、腹繭癥等患者，因?yàn)楦骨荒c粘連致密復(fù)雜，術(shù)中常常需要行小腸排列術(shù)。統(tǒng)計(jì)我科2016年至2020年已行115例小腸排列術(shù)，僅1例出現(xiàn)術(shù)后不完全梗阻，有效率99.1%。其中10例復(fù)雜腸瘺患者行腸排列術(shù)后均未再次發(fā)生腸梗阻?，F(xiàn)將此項(xiàng)技術(shù)做一總結(jié)。1.背景 小腸排列術(shù)式是一種專門針對復(fù)雜粘連腸梗阻患者，預(yù)防術(shù)后小腸再次粘連梗阻的方法。我們知道，粘連性腸梗阻術(shù)后再次腸梗阻的發(fā)生幾率非常高，治療極其困難，難以根治。復(fù)雜腸梗阻多見于病理性和醫(yī)源性多次術(shù)后的粘連性腸梗阻。病理性復(fù)雜腸梗阻以結(jié)核性腸粘連、腹繭癥等最為困難。醫(yī)源性復(fù)雜腸梗阻以復(fù)雜腸瘺、多次腹部手術(shù)等為著。小腸排列術(shù)能有效將小腸按順序排列，同時(shí)行小腸內(nèi)減壓作用，已成為術(shù)后粘連性腸梗阻保守治療的重要措施。小腸排列術(shù)分為腸內(nèi)排列法和腸外排列法。2.小腸排列管介紹最早引入中國的小腸排列管為Miller–Abbott 氏管（下圖），它是1934由William Osler Abbott和Thomas Grier Miller發(fā)明。M-A管的全長3米，頭端帶有球囊，雙腔導(dǎo)管，專門用于腸梗阻患者內(nèi)減壓和腸排列。M–A管在腸腔內(nèi)自然僵硬度的支撐作用可以使腸管有規(guī)律順位大回轉(zhuǎn)排列固定，不形成銳角從而避免再發(fā)梗阻。術(shù)后12-14天M–A管內(nèi)注射造影劑證實(shí)腸管與手術(shù)排列相符,再行拔管。同時(shí)腸排列管可以進(jìn)行腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于患者術(shù)后快速腸康復(fù)。目前，國內(nèi)在M-A氏管的基礎(chǔ)上，研發(fā)出三腔管、四腔管等，具有超滑、抗菌涂層等作用。也有用多根胃管連接法：取兩根16號(hào)普通硅膠胃管，用7號(hào)線將其頭尾端縫合串聯(lián)成一根長的支架管。3.小腸排列手術(shù)方式3.1 腸內(nèi)排列法1） 空腸起始置入法：由屈氏韌帶下端10-15cm置腸排列管進(jìn)入空腸，氣囊注氣后順行置管整個(gè)小腸，抽空氣囊內(nèi)氣體,并將空腸入管孔的小腸漿肌層縫合及固定于左上腹壁。2） 經(jīng)鼻胃空腸置入法：插入貫穿親水導(dǎo)絲的腸梗阻導(dǎo)管，日本東京制造長300cm，16FR，四腔二囊管（下圖），導(dǎo)管頭端涂抹石蠟油，進(jìn)入胃腔后由主刀醫(yī)生手引導(dǎo)頭端下通過胃幽門進(jìn)入十二指腸球部，前水囊注水10ml 后利于引導(dǎo)，巡回護(hù)士自鼻部逐漸緩慢插入，主刀醫(yī)生手引導(dǎo)頭端牽引配合，緩慢插入十二指腸堯空腸，直至回腸遠(yuǎn)端。前水囊增加水量至20ml，拔除導(dǎo)絲，行小腸內(nèi)排列。3） 闌尾斷端置入法：我科多采用此種方法（右圖）。首先在回盲部找到闌尾，行闌尾切除術(shù)，然后在盲腸末端切開，將M-A管的氣囊端從闌尾根部通過盲腸，回盲瓣逆行送進(jìn)空腸，將氣囊充氣15-25毫升，向前繼續(xù)送管，邊送邊理順腸管，要使膠管的長度與腸管的長度相稱，避免腸管發(fā)生皺折，直到將管段送到距Treite韌帶15厘米左右的空腸段。然后按腸系膜的最大扇形弧度自上而下順位大回轉(zhuǎn)排列，每個(gè)回轉(zhuǎn)腸管約10-15厘米，防止銳角粘連再發(fā)梗阻，排列后放掉氣囊內(nèi)的氣體。用4號(hào)絲線雙荷包縫合回盲部末端固定膠管，在右下腹部將皮膚戳一小孔，只能通過膠管，由此孔將膠管的雙腔端送出腹壁外，腹膜內(nèi)縫合三針，按各120度將末端盲腸固定在戳口周圍的腹膜上，使膠管和末端盲腸與腹部緊密粘連固定，防止拔管后出現(xiàn)盲腸瘺，再將送出腹壁外的膠管縫合固定在皮膚上。3.2 腸外排列法1） Noble縫合固定法：1937年Noble創(chuàng)用小腸排列縫合腸漿肌層行外固定術(shù)，因手術(shù)時(shí)間長，損傷大，易發(fā)生痙攣性腸痛。而且如行再次手術(shù)則非常困難。2） Childs縫合固定法：1960年Childs在分離粘連后行排列腸曲，在小腸漿肌層及小腸系膜經(jīng)外縫合固定，又稱系膜固定排列術(shù)。因腸系膜穿線易引起系膜血腫或者血管較窄的可能，術(shù)后可能再次梗阻。4.腸管擺放方式4.1 “10-15厘米”固定長度：置入小腸排列管后，按腸系膜的最大扇形弧度自上而下順位大回轉(zhuǎn)排列，每個(gè)回轉(zhuǎn)腸管約10-15厘米。4.2 “漸增漸減”變化長度：置入小腸排列管后，將小腸自下而上按順序有規(guī)律地排列，第一袢長約10cm，以后運(yùn)袢遞增2-3cm，中段腸袢長約25cm，然后逐漸遞減2-3cm，至最后一袢為10cm。5.各種小腸排列方式的優(yōu)缺點(diǎn)5.1 空腸造口腸排列優(yōu)勢學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)空腸腸排列內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式較簡單，易掌握，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。2）缺點(diǎn)：腹壁造口固定不佳，消化液溢出可導(dǎo)致腹壁感染。逆行拔管方向和腸蠕動(dòng)方向相反，不易拔出。5.2 經(jīng)鼻胃腸排列優(yōu)勢學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是經(jīng)消化道行腸內(nèi)排列，形成弧度較大且質(zhì)地較硬，可有效避免腸管形成銳角粘連。②經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管無需造口，可從根本上避免經(jīng)闌尾殘端腸排列、空腸造口腸排列放置M-A管造成術(shù)后腸瘺及二次手術(shù)等創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。③經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可在DSA下做適當(dāng)調(diào)整，以及行消化道造影觀察，這是傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管無法做到的。2）缺點(diǎn)：經(jīng)鼻胃置管困難，且患者難以耐受長時(shí)間插管，胃腸減壓效果欠佳，故較少應(yīng)用。5.3 經(jīng)闌尾殘端腸排列優(yōu)勢學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：①可以預(yù)防在上腹部插管所造成的插管造瘺部暫時(shí)性梗阻。②拔管方向和腸蠕動(dòng)方向一致， 容易將M-A管拔出。③手術(shù)時(shí)間明顯縮短，整個(gè)排列只需10-20分鐘， 排列腸管可在腹腔內(nèi)進(jìn)行，減少漿膜長時(shí)間暴露等缺點(diǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)。2）缺點(diǎn)：由于盲腸造口易引起腹腔感染，腸蠕動(dòng)可能將插管推向遠(yuǎn)端而使近端小腸固定不確實(shí)，拔管時(shí)易發(fā)生腸套疊。

肚子餓的時(shí)候，會(huì)發(fā)出咕咕叫的提醒，但是有些人肚子不餓卻老是咕咕叫，甚至有的人剛吃完飯不久，肚子也會(huì)咕咕叫，這是怎么回事呢？ 肚子咕咕叫在醫(yī)學(xué)上被稱為腸鳴聲，健康人也會(huì)發(fā)出腸鳴聲，每分鐘4-5次，但是一般聲音較小，旁人聽不到。腸鳴音如果被大多數(shù)人聽見，一般是肚子餓了。 但是如果肚子不餓還經(jīng)常咕咕叫，每分鐘超過10次，聲音較大，就需要引起重視了。如果是精神緊張、吞入了太多氣體可能會(huì)出現(xiàn)此情況，但若這兩種情況都沒有，需要警惕疾病的預(yù)兆。 肚子不餓卻老咕咕叫，可能是這幾種疾病的預(yù)兆 1.消化不良 如果沒有其他不適癥狀，只是偶爾肚子咕咕叫，可能是消化不良。當(dāng)胃腸道產(chǎn)氣太多，無法排出時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肚子咕咕叫的聲音。另外腸部過敏、痙攣，導(dǎo)致體內(nèi)不能吸收乳糖，也會(huì)引起腸鳴聲。 2.急性胃腸炎 當(dāng)胃腸的蠕動(dòng)增強(qiáng)，也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的腸鳴聲，雖然聲音不是很大，但是卻能明顯感覺到肚子運(yùn)動(dòng)，這時(shí)可能是急性胃腸炎或消化道出血。一般急性胃腸炎還會(huì)伴有上腹疼痛、惡心嘔吐、腹脹等情況，消化道出血?jiǎng)t會(huì)有黑便、心慌等癥狀。 3.腸梗阻 當(dāng)肚子咕咕叫次數(shù)明顯增多，而且聲音響亮，表示腸道排氣不暢，可能是腸梗阻的癥狀。腸梗阻一般還會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹和惡心嘔吐等情況，這種疾病病情發(fā)展迅速，可能會(huì)危及生命，要引起足夠的重視。 排除病因的肚子咕咕叫，可以這樣緩解 1.少吃產(chǎn)氣食物 容易肚子咕咕叫，不是疾病的預(yù)兆，和日常的飲食有很大關(guān)系，可以少吃一些產(chǎn)氣的食物，比如紅薯、豆制品、卷心菜等，另外碳酸飲料也要少喝。 2.細(xì)嚼慢咽 吃飯的時(shí)候不要吃太快，避免吞入太多空氣，細(xì)嚼慢咽，不要吃太飽，這樣可以減少肚子咕咕叫的情況。 3.做排氣操 如果經(jīng)常憋屁，這樣就容易導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)氣過多，不能及時(shí)排除，就會(huì)咕咕叫，而且其中的一些有害物質(zhì)，可能會(huì)被吸收，危害身體健康。 經(jīng)常肚子咕咕叫，而且還伴有不舒服的癥狀，一定要引起重視，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院檢查治療，若是疾病發(fā)作的預(yù)兆，拖延病情，可能會(huì)導(dǎo)致病情加重。

腸梗阻，指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是外科常見疾病。腸梗阻不但可以引起腸管本身解剖和功能上的改變，還可以導(dǎo)致全身性的生理紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。腸梗阻主要的癥狀包括：腹部陣發(fā)性絞痛、食欲減退、便秘、嘔吐、無法排氣或排便、腹脹等。有過腹部和盆腔手術(shù)史、腸道腫瘤經(jīng)過放射治療、疝等一些具有高危因素的人群，在日常生活中應(yīng)該高度警惕發(fā)生腸梗阻，一旦有疑似腸梗阻的癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐、無法排便排氣等，需及時(shí)就醫(yī)。 根據(jù)腸梗阻發(fā)生的常見原因，可以從以下方法入手預(yù)防腸梗阻的發(fā)生： 飲食 注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，忌進(jìn)食不潔的食物。治療期間，不要吃難消化的食物，宜吃清淡有營養(yǎng)，流質(zhì)的食物，如米湯，菜湯，蛋花湯、蔬果汁等等；出院后飲食也要清淡、少量多餐，少食刺激性的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物。應(yīng)少食粗纖維的食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。 生活習(xí)慣 便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持排便通暢，無效者可適當(dāng)口服緩瀉劑，避免用力排便。保持心情愉悅，每天適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。進(jìn)行手術(shù)的患者，手術(shù)后需在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下盡早下床活動(dòng)，保證適量運(yùn)動(dòng)。老年人容易發(fā)生便秘，糞石堵塞腸管也可能發(fā)生腸梗阻，因此老年人要保持腸道通暢，必要時(shí)可以適量應(yīng)用通便藥物。較大體積的腫瘤也會(huì)引起腸梗阻，因此定期查體病及時(shí)處理腸息肉、腸道腫瘤是有必要的。 日常病情監(jiān)測 加強(qiáng)自我檢測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。 遵醫(yī)囑定期復(fù)查，正確用藥，經(jīng)手術(shù)治療患者，注意觀察術(shù)后切口的愈合情況。 特殊注意事項(xiàng) 當(dāng)發(fā)生突然的腹痛，特別是陣發(fā)性絞痛，且間隔時(shí)間越來越短，疼痛程度越來越重，甚至是持續(xù)性的腹痛時(shí)，需警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡快送醫(yī)。

放射治療最多用于宮頸癌和直腸癌，放射野都位于盆腔，放射治療本身是和手術(shù)一樣可能實(shí)現(xiàn)腫瘤根治的重要的腫瘤治療方法，但是放射治療伴隨著可觀的并發(fā)癥率，發(fā)生在消化系統(tǒng)的并發(fā)癥我們稱之為“放射性腸炎”。導(dǎo)致外科的臨床工作中形成了一個(gè)專門針對放療并發(fā)癥的治療體系。外科臨床工作中最常見的是慢性期、小腸損傷導(dǎo)致的繼發(fā)小腸梗阻，占比約70%。盆腔放療的過程中，射線不可避免地?fù)p傷周圍的臨近臟器，主要是末端回腸。進(jìn)入慢性期后，放療導(dǎo)致的小血管閉塞導(dǎo)致腸管狹窄和缺血、纖維化，缺血狹窄的腸管粘連包裹在一起導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腸梗阻，近端小腸明顯擴(kuò)張，患者無法進(jìn)食而求醫(yī)。 放射性損傷進(jìn)入慢性期后，腸管的改變具有不可逆性，經(jīng)過短暫的腸道休息、腸道減壓、補(bǔ)液治療后患者可能好轉(zhuǎn)，但是由于腸道本身的病變?nèi)栽冢厝坏慕Y(jié)果就是反復(fù)發(fā)作。我們之前介紹過普通補(bǔ)液和腸外營養(yǎng)的差別，患者反復(fù)發(fā)作梗阻會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食減少和營養(yǎng)不良，如果醫(yī)治過程中沒有系統(tǒng)性地進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持則往往等到有機(jī)會(huì)求助專科醫(yī)生時(shí)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重體重減輕。這兩例患者都僅發(fā)作第一次，卻在外院的急診科進(jìn)行了一個(gè)月左右的普通補(bǔ)液，體重下降都超過了10kg。做出手術(shù)決定后需要按照操作流程在手術(shù)之前進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)支持治療才能提高手術(shù)耐受性、降低手術(shù)并發(fā)癥率。對這部分已經(jīng)壞掉的腸管，切除是唯一的辦法。怎么切這個(gè)問題既包括技術(shù)的考驗(yàn)又包括戰(zhàn)略的考量：1、放療損傷嚴(yán)重者腸管在盆腔中粘連融合，形成一塊餅樣，腸管之間的間隙消失不見，分離過程中極易損傷周圍臟器（膀胱、結(jié)腸、輸尿管、大血管等等），這就需要成熟的外科解剖技術(shù)；2、放射損傷的病變并不像腫瘤一樣，病變很明顯地?cái)[在哪里，看起來接近正常的腸管其實(shí)也經(jīng)受過低一些劑量的放射，并非完全健康，在這段腸管進(jìn)行的吻合重建就有很大的發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，為了降低這一短期風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)該進(jìn)行更廣泛的切除，但是廣泛的切除在部分患者會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，這將明顯影響遠(yuǎn)期的存活，在1990年代以前放射性腸炎是短腸綜合征的重要原發(fā)病，現(xiàn)在雖有好轉(zhuǎn)但對仍時(shí)有發(fā)生。實(shí)際上，切除范圍在過去40年里經(jīng)歷了一個(gè)很有意思的演化，我們以后會(huì)講這個(gè)故事。簡而言之，我們當(dāng)前的策略是用分期手術(shù)的方式做到既減少腸管切除、又降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。 過去兩周我們處理了2例典型患者。按照我們的分型和分級標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)病例都很典型，一位是宮頸癌術(shù)后的II型，一個(gè)是直腸癌術(shù)后的I型，兩位患者粘連都屬于輕到中度。對前一位患者，我們保留了回盲部，進(jìn)行了病變腸管最小化切除和保護(hù)性造口，對后一位患者，我們保留了回盲部，進(jìn)行了腸管最小化切除并進(jìn)行了網(wǎng)膜成形盆腔填塞以防止梗阻復(fù)發(fā)。放射性腸炎本質(zhì)上是良性疾病，雖然治療周期漫長、風(fēng)險(xiǎn)巨大，但是只要沒有腫瘤復(fù)發(fā)，在現(xiàn)有治療手段下，大部分患者可以恢復(fù)正常營養(yǎng)和社會(huì)生活。當(dāng)務(wù)之急是避免早期不積極治療造成的營養(yǎng)不良。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)：短腸綜合征

腹繭癥本質(zhì)上是一種特殊類型的腸粘連，本來游離分散的小腸被一層厚厚的纖維膜包裹起來，外觀非常像一個(gè)蠶繭，很多患者可能終生都不會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，但在另外一些患者，因?yàn)檫@層纖維膜沒有彈性，進(jìn)食后小腸無法擴(kuò)張，從而造成反復(fù)腹痛，也有一些患者因?yàn)槔w維膜的限制造成吃下去的東西無法向遠(yuǎn)端推進(jìn)，急性發(fā)作的時(shí)候癥狀可以很重，醫(yī)生稱這種情況為“機(jī)械性腸梗阻”。典型的腹繭癥在腹部CT上有一些特征，可以看到這層纖維膜，可以看到腸子被包裹起來像桔子瓣一樣堆積在一起（見上圖）。但是遺憾的是，這樣的表現(xiàn)還不足以引導(dǎo)醫(yī)生在手術(shù)前做出診斷，大部分患者都是手術(shù)時(shí)打開肚子后看到腸子的樣子以后才做出診斷的。這個(gè)時(shí)候的尷尬在于，如果手術(shù)醫(yī)生不認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，可能會(huì)無從下手，從而只能結(jié)束手術(shù)直接關(guān)起肚子，患者需要轉(zhuǎn)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處重新手術(shù)。更糟糕的是部分情況下手術(shù)醫(yī)生試圖切除纖維膜松解腸管，但是技術(shù)不足夠，導(dǎo)致僅完成一半的手術(shù)，已經(jīng)松解的腸管漿膜面被廣泛分離，夾雜其中的是未切盡的纖維膜，這會(huì)形成廣泛而致密的粘連從而大大增加第二次手術(shù)的困難。腹繭癥的原因不清楚，可能是先天性的，大部分患者在成年才開始表現(xiàn)出癥狀而求醫(yī)。另一種特殊的“腹繭癥”是由以前的結(jié)核性腹膜炎留下的瘢痕形成的，它和普通的腹繭癥病因明顯不同，但是腹繭癥本身就是一個(gè)憑眼睛看的診斷，醫(yī)生習(xí)慣上把結(jié)核性腹膜炎后期形成的纖維膜包裹也叫做腹繭癥。這種情況下的纖維膜更為致密堅(jiān)韌。腹繭癥患者如果反復(fù)表現(xiàn)腹痛或者梗阻的話應(yīng)該手術(shù)治療，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)該切除全部纖維膜、游離出全部小腸，為了預(yù)防以后再次發(fā)生粘連性腸梗阻，有時(shí)需要同時(shí)進(jìn)行腸排列術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)剝離面非常廣泛，幾乎每一寸腸管都是從“繭子”中挖出來的，手術(shù)當(dāng)中對腸子觸碰得越多手術(shù)后腸動(dòng)力恢復(fù)就越慢，顯然，這樣的手術(shù)肯定是腹部手術(shù)中恢復(fù)最慢的了。手術(shù)后平均需要3周才能恢復(fù)經(jīng)口部分進(jìn)食，最長的甚至需要數(shù)月才能完全恢復(fù)，這中間往往需要腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)維持治療。漫長的等待過程非常消耗醫(yī)生和患者的耐心。腹繭癥的治療不光是外科技術(shù)的問題，還涉及到營養(yǎng)支持這樣的配套措施。和粘連性腸梗阻的手術(shù)一樣，腹繭癥手術(shù)之后再次發(fā)生粘連性腸梗阻有一個(gè)概率，這個(gè)概率具體是多少并不清楚，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)猜測在5%左右。好在這部分患者因?yàn)楦骨粌?nèi)粘連極為廣泛，所以在梗阻再發(fā)作時(shí)幾乎不會(huì)發(fā)生腸壞死這種嚴(yán)重情況。大部分情況下都可以經(jīng)過禁食補(bǔ)液胃腸道休息這些支持性治療好轉(zhuǎn)，極少數(shù)患者需要再次手術(shù)進(jìn)行腸排列。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)：短腸綜合征