在臨床回訪過程中，有些患者會問：“顧主任，我們的腹帶能去掉了嗎？我們可以洗澡嗎？”反思我們出院后的醫(yī)囑，可能只關(guān)注了飲食以及術(shù)后輔助治療，卻忽略了這方面的問題。 切口愈合的時間一般都在術(shù)后10-14天，所以如果術(shù)后半個月的時間，患者切口已經(jīng)愈合，此時可以洗澡或去掉腹帶。除非有些患者出院的時間切口愈合不良，仍有滲液，這種情況下，大夫會特別交代。下面還有一些特殊情況。河南省腫瘤醫(yī)院普外科顧焱暉 一、對于直腸術(shù)后有造口的患者，這類患者，腹部會有兩個切口，一個是手術(shù)切口，一個是造口周圍的切口。手術(shù)切口術(shù)后2周已經(jīng)約愈合，洗澡和去掉腹帶都沒有問題。造口周圍的切口，這個要觀察造口與周圍皮膚是否已經(jīng)完全愈合，如果完全愈合了，洗澡的時候可以將造口袋去掉。如果造口和周圍皮膚有分離，沒有完全愈合，可以貼著造口袋沐浴洗澡。對于沒有保肛的患者，只要腹部切口和造口愈合良好，也是可以洗澡的。 二、腹部有引流管的患者，有一些患者出院后會帶有T管，胃造瘺管和腹部引流管。T管和胃造瘺管是放在消化道內(nèi)的，一般拔除的時間是術(shù)后2個月左右。腹部引流管是因為患者腹腔還有需要引流的東西，所以不能拔除。這部分患者出院后，只要切口愈合良好，也是可以洗澡的。洗澡的時候把引流袋去掉，淋浴是沒有問題的，但是不能泡澡。 三、另外極少數(shù)的一些患者，出院的時候會帶著胃管、營養(yǎng)管。這類患者，出院后只要切口愈合良好，洗澡的時候去掉引流袋，也是可以洗澡的。 四、如果切口皮膚愈合不好，仍有滲液，這類患者是不能洗澡的。待患者切口皮膚愈合后就可以洗澡。

平時我們吃的棗，它的棗核很尖，在小腸里面很容易戳穿腸壁，引起腸穿孔，必須急診手術(shù)，嚴重的可能有生命危險。 今日碰到一例，也是誤吞了棗核，但沒有引起腸穿孔，倒是引起腸梗阻了，比較少見。 該患者腹痛來院，詢問病情時說好幾天前吃過紅棗。查了腹部CT提示小腸擴張，正常人小腸4-6米，然后就連著盲腸，就是長闌尾的地方。小腸距盲腸大概30厘米的地方有一個高密度的棗核，它并沒有扎穿腸管，而是最后停留在最后的30厘米處，卡住了，然后小腸里的糞水殘渣什么的，慢慢把這個棗核包裹起來，形成了一個巨大的糞塊，把小腸堵住了，所以近端的所有的小腸都擴張了。 希望通過注入石蠟油等治療，能夠順利排除體外，不然最后還是要手術(shù)治療。 所以，吃棗，特別是大紅棗，千萬要注意安全，特別是放在粥里，最后去掉棗核后再吃。不然萬一分心后誤吞，就很麻煩了。

癌性腸梗阻是指胃腸道原發(fā)腫瘤堵塞或由腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶壓迫或侵犯腸道所致的腸道梗阻。簡言之：腫瘤病人發(fā)生的腸梗阻，可能就是癌性腸梗阻哦···癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。【癌性腸梗阻】常見癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。傳統(tǒng)的觀點仍然認為癌性腸梗阻是晚期腫瘤患者頻發(fā)的終末期事件；且常常伴隨全身功能狀態(tài)下降、腫瘤持續(xù)進展、梗阻部位多發(fā)、腹腔解剖結(jié)構(gòu)破壞或惡性腹水、嚴重全身感染、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質(zhì)或電解質(zhì)紊亂等因素，從而失去手術(shù)治療機會。不能手術(shù)的癌性腸梗阻多預(yù)后不良，疾病進展迅速，生存期通常較短。今天，學(xué)科的發(fā)展及癌性腸梗阻專科的建立改變了現(xiàn)狀，越來越多的病人臨床獲益明顯，無法手術(shù)癌性腸梗阻患者也有了診療之地，康復(fù)正在從這里開始······案 例58歲男性，2年余前罹患“結(jié)腸癌”，屬腫瘤晚期，無法手術(shù)治療，在多家醫(yī)院多次化療后，效果不佳，很快出現(xiàn)腹脹、腹痛，并伴停止排氣排便，診斷為多節(jié)段癌性腸梗阻。給予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，效果不明顯。多方了解，來到河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院癌性腸梗阻專科治療。經(jīng)過柔性腫瘤控制技術(shù)的實施、營養(yǎng)治療、針灸、艾灸、穴位貼敷，中藥直腸滴注、腸道支架置入等方法，患者逐漸可以慢慢進食流質(zhì)，慢慢少量排氣排便，腹脹腹痛逐漸減輕。近2個月的治療，患者吃飯、排便、排氣、腹脹、腹痛的癥狀比以前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在面色紅潤，生活如常人，CT復(fù)查：梗阻解除。目前已從腸梗阻治療轉(zhuǎn)化為全身抗腫瘤治療。治療前檢查：治療后療效評價：由此可見，癌性腸梗阻患者面臨的不再是一條絕路。那么，用什么治療方法來疏通無手術(shù)適應(yīng)癥的癌性腸梗阻呢？【鄧運宗醫(yī)生團隊】提出并長期實施針對癌性腸梗阻特色診療技術(shù)--【柔性腫瘤控制技術(shù)】，以達成多維度診療策略支持下的腫瘤控制，從而疏通腸道，解除腸道梗阻。其主要內(nèi)容為：以腫瘤控制為核心，采取適宜、適度、合理的技術(shù)路線，聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)及調(diào)理、對癥處理等一整套綜合性治療方案，有效解除局部梗阻、糾正全身代謝紊亂、有效降低腫瘤負荷，延長患者生存時間。【柔性腫瘤控制技術(shù)】是在精確評估病人全身狀況、病理類型、腫瘤侵犯范圍、分子生物學(xué)狀況、對機體功能影響程度、疾病發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，依據(jù)疾病病理生理學(xué)變化規(guī)律和既往腫瘤治療療效評估，合理、有計劃制訂針對病灶、靶區(qū)域及全身的溫和治療計劃，應(yīng)用多種手段，在可及、可行的部位、通道，輸送經(jīng)特殊處理或具備緩釋作用的活性治療因子，使其作用范圍盡可能覆蓋病灶及影響區(qū)域，作用時間更持久，達到控制、穩(wěn)定病情，提高治療效率，同時消除或降低治療毒副作用之目標。腫瘤治療的活性因子可以是化學(xué)性的、也可以是物理性的。實踐柔性腫瘤控制技術(shù)，重視的是病情、病理生理過程評估精準性、治療方案的溫和性、治療靶區(qū)的合理性與可及性、治療過程的微創(chuàng)性、活性因子可得性、治療效果的客觀性。

一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變?。?、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學(xué)和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學(xué)上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標準、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？捎玫蛣┝咳h(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105 CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學(xué)均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復(fù)腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科、重點學(xué)科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學(xué)技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學(xué)學(xué)習(xí)小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。

一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機械性（腸腔變?。恿π裕c道蠕動能力喪失）、血運性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機械性狹窄和腸壁血運改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？ 根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細胞（Cajal細胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴重階段。四、如何診斷及治療？影像學(xué)和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學(xué)上對腸壁神經(jīng)和肌層的認識仍存在局限性，且臨床上以目前標準評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進行嚴格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進行營養(yǎng)補充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標準、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？捎玫蛣┝咳h(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細菌過度生長是慢性腸管擴張最常見并發(fā)癥，細菌濃度通常超過103-105CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學(xué)均表現(xiàn)為機械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進食后食管體部收縮缺失，液體食團無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進食并恢復(fù)腸道自主性，每日進食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常。患者已經(jīng)逐步回歸正常生活。專家點評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科、重點學(xué)科，腸動力障礙作為消化中心重點研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學(xué)技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學(xué)學(xué)習(xí)小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。（朱長真 初稿/李元新 校審）

直腸癌手術(shù)后再次出現(xiàn)排便不暢，需要區(qū)別是腫瘤復(fù)發(fā)，還是手術(shù)后的疤痕導(dǎo)致吻合口狹窄。如果是腫瘤復(fù)發(fā)，需要和外科醫(yī)生聯(lián)系或者腫瘤科醫(yī)生聯(lián)系，針對復(fù)發(fā)的腫瘤進行治療，才能解決排便不暢的問題。如果是手術(shù)后的疤痕所致，醫(yī)生也稱其為良性狹窄。介入醫(yī)生可以經(jīng)肛門，在X線的透視下，送入一根很細的球囊導(dǎo)管，到達吻合口狹窄的地方，充盈球囊，依靠球囊的膨脹力，對吻合口的狹窄起到擴張的作用。絕大多數(shù)的患者，經(jīng)過介入的球囊擴張，就能恢復(fù)腸道的通暢。大腸癌常常合并腸梗阻，會引起梗阻近端的腸管擴張，患者有腹脹難忍的癥狀。最快的緩解癥狀的方法是插管減壓。提到胃腸減壓，很多人自然會想到插胃管。胃管是將減壓管經(jīng)鼻腔引入胃腔內(nèi)，主要用于上消化道引起的高位梗阻，如胃、十二指腸和近端小腸，療效顯著，但對大腸癌引起的低位腸梗阻臨床效果不明顯。對于大腸癌引起的低位腸梗阻，可以經(jīng)肛門，引入專用的腸減壓導(dǎo)管，導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，通過腫瘤引起的梗阻段進行負壓吸引減壓，從而緩解癥狀。這種導(dǎo)管頭端有一個球囊，在導(dǎo)管通過梗阻的部位后，可以充盈球囊，防止導(dǎo)管脫出。專用的腸減壓管不僅可以吸引出腸道的積氣，還可以吸引出積聚的糞便，患者的臨床癥狀會大為改善。

腹膜透析(PD)是終末期腎臟疾病替代治療的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保護殘腎功能等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛應(yīng)用。腹膜透析的并發(fā)癥是影響腹膜透析年限的重要因素，腹膜透析根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間，可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥一般發(fā)生在置管術(shù)后1～2周內(nèi)，多為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括腹膜炎，胸腹膜瘺，子宮內(nèi)膜異位癥引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛，停止排氣排便，于我院外科入院，診斷不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后患者仍有惡心、嘔吐、持續(xù)腹痛等不適，遂腹腔鏡下腹腔探查。進鏡后發(fā)現(xiàn)患者腸管被纖維素包裹，附著于腹壁，腹腔內(nèi)見廣泛纖維粘連、包裹改變。見下圖該圖為我院拍攝此種改變?yōu)榈湫透鼓ね肝鱿嚓P(guān)腹繭癥改變。因患者廣泛腸管粘連，腹腔鏡下松解效果差，予轉(zhuǎn)為開腹。開腹后充分剝離附著腸管，粘連松解。術(shù)中分離纖維素粘連時出現(xiàn)腸管出血。因患者腹膜透析引起腹腔廣泛纖維素形成改變，因此停止腹透，予術(shù)中拔除腹膜透析導(dǎo)管，術(shù)后改為血液透析方式。術(shù)后患者恢復(fù)良好，惡心嘔吐癥狀消失，可順利進食、排便，繼續(xù)血液透析無其他不適。1907年Owtschinnikow首次報道慢性纖維包裹性腹膜炎，1978年Foo等報道310例慢性纖維包裹性腹膜炎，并命名為“腹繭癥”。腹繭癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者無明確致病原因，發(fā)病罕見；后者又稱硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis，SEP)，常見原因包括：長期服用β-腎上腺素能受體阻滯劑、腦室腹膜分流術(shù)、兒童小腸移植、原位肝移植、肉樣瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD)等。本病例分享的腹繭癥就是典型的透析相關(guān)的硬化性包裹性腹膜炎。腹繭癥是腹膜透析罕見但嚴重的并發(fā)癥。1980年Gandhi VC首次報導(dǎo)了維持性腹膜透析相關(guān)的SEP，其特征是進行性的腹腔內(nèi)炎癥過程導(dǎo)致形成新的纖維組織條帶，覆蓋、束縛并且收縮內(nèi)臟，從而損害腸蠕動。PD的治療持續(xù)時間是發(fā)生SEP的重要因素，隨著PD年限增加，SEP發(fā)病率明顯升高。目前國外多中心研究發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)SEP發(fā)病率為0.54%至0.9%。單中心研究發(fā)現(xiàn)PD少于2年者SEP發(fā)病率為1.9％，超過8年發(fā)病率高達19.4％。繼發(fā)于PD的SEP導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和膿毒血癥致使死亡率高達24%。多數(shù)發(fā)生腹繭癥患者腹膜透析時間超過4年，并且具有高轉(zhuǎn)運特征。2 診斷 輕癥腹繭癥患者多數(shù)無特異性臨床癥狀，易誤診漏診。長期行腹膜透析治療的患者反復(fù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，且無腹膜炎、腹部手術(shù)及外傷史，不明原因腸梗阻或出現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)考慮腹繭癥可能。術(shù)前影像學(xué)檢查對本病的診斷很有價值。典型病變的患者CT有特征性表現(xiàn)：“菜花征”，其中小腸袢被囊聚集到腹部中央。該圖來源網(wǎng)絡(luò)CTE顯示出小腸袢團聚在一個明確的膜狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，該結(jié)構(gòu)占據(jù)了左上象限（圖1）并到達了腹部的右下象限（圖2）。所有的小腸袢都位于腹后壁。但是，沒有腸管擴張或增厚。膜是光滑的并且均勻地增強而沒有結(jié)節(jié)或鈣化。該圖來源網(wǎng)絡(luò)消化道造影示腹部包塊內(nèi)為折疊的小腸，腸袢排列成“菜花樣”征，加壓后腸管不易分離，推動腹塊此段小腸隨之移動。CT檢查示腸袢被增厚的腹膜包裹，其內(nèi)為盤曲成團的腸管聚集征，常伴腸管擴張、積氣、積液，增強后膜狀物強化。x線腹部平片主要顯示腹繭癥繼發(fā)改變，主要是不全性腸梗阻征象，缺乏特異性，包括小腸擴張積液、積氣，液平等。MRI可直接顯示肥厚、迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況。B超檢查亦有一定的特點，可以提示腫物為粘連的腸管，外披一層厚的弱回聲組織，并可觀察有無腹水及腸蠕動，其缺點是容易受腸道氣體的干擾，顯示膜狀組織和腹水不如CT清晰。腹腔鏡檢查可提高本病的術(shù)前診斷率，并可以術(shù)中處理，可避免大范圍的腹腔探查，使手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。3 處理原則 目前手術(shù)治療還是保守治療尚無共識。治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)SEP，停止腹膜透析，轉(zhuǎn)為血液透析，可以應(yīng)用腸外營養(yǎng)，保證腸道休息。出現(xiàn)腸梗阻時考慮外科治療。無癥狀或癥狀輕微因其他疾病在檢查(如X線、B超、CT等)時確診的腹繭癥患者，特別是長期行PD的患者可不予處理或采用非手術(shù)治療；對引起腹脹、腹痛伴嘔吐等消化道梗阻療狀者，則應(yīng)積極手術(shù)治療。4 預(yù)后 目前病例報道手術(shù)治療后患者均恢復(fù)良好，患者主要死因仍為尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥。

秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻的多發(fā)季節(jié)。柿子山楂紅棗都是含鞣酸多的植物，進入胃腔以后，與胃酸作用容易形成胃結(jié)石，特別是年老體弱的人，胃蠕動比較差，更容易形成胃結(jié)石。胃結(jié)石排入小腸可導(dǎo)致急性腸梗阻。因為小腸近端（十二指腸和空腸），即近胃段小腸比較粗大，而遠端逐漸變細，回盲瓣最狹窄。因此，胃結(jié)石一旦進入小腸，導(dǎo)致腸梗阻，往往難以通過回盲瓣，需要手術(shù)治療。 秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻最多發(fā)的季節(jié)。因此，空腹不要吃柿子，不要大量吃柿子，老人最好不要吃柿子。