術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）系在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。術(shù)后早期炎性腸梗阻并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療，黎介壽院士將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”。

（一）臨床癥狀（一）癥狀 慢性放射性腸炎的潛伏期可跨越1～10年，在此期間，患者僅僅發(fā)生排便習(xí)慣改變或腸道吸收功能下降，但腸道的愈合能力已經(jīng)顯著下降。慢性放射性腸炎合并腸梗阻患者的前驅(qū)癥狀期表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹絞痛或體重逐漸下降。最后發(fā)展到臨床癥狀期，表現(xiàn)為急性腸梗阻或進(jìn)行性加重的慢性不全性腸梗阻。慢性放射性腸炎合并腸梗阻具有以下幾個臨床特點(diǎn)：1.多灶性梗阻 約40%的患者需要外科處理的病變具有多灶性，術(shù)前必須行全消化道造影檢查，以全面了解病情。2.病情進(jìn)行性加重 約50%的患者在病程中需要再次或多次手術(shù)治療，約30%的患者最終發(fā)展為短腸綜合征而依賴于營養(yǎng)支持，約55%的患者最終需要接受永久性腸造瘺。3.合并惡性腫瘤 60%的慢性放射性腸炎患者死于癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此治療前需要了解患者是否存在惡性腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。4.組織愈合能力差 閉塞性血管內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化使腸管易受損傷，愈合能力差。5.腹腔粘連嚴(yán)重 腹腔內(nèi)表現(xiàn)為“板狀粘連”或“冰凍骨盆”，手術(shù)松解困難，甚至無法分離，強(qiáng)行分離可能損傷周圍臟器，如膀胱。6.術(shù)后并發(fā)癥 進(jìn)行性血管炎導(dǎo)致小腸終末小動脈和小動脈閉塞，小靜脈因管腔被泡沫細(xì)胞和纖維斑阻塞而發(fā)生閉鎖，導(dǎo)致腸壁缺血水腫，纖維增生，腸管愈合能力下降，手術(shù)容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。（二）體征 慢性放射性腸炎合并急性腸梗阻時，常無特異性發(fā)現(xiàn)，腹部膨隆，全腹散在壓痛，以下腹部為重，無反跳痛，全腹叩診呈鼓音。腸鳴音亢進(jìn)，聽診可聞及氣過水聲和高調(diào)。慢性放射性腸炎合并反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻時，患者由于病史長，腸梗阻反復(fù)發(fā)作，腸道長期吸收不良可出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)和體重下降、營養(yǎng)不良性低蛋白血癥、貧血、消瘦、雙下肢水腫等。未發(fā)生梗阻時，腹部平坦，甚至呈“舟樣腹”，由于盆腔粘連嚴(yán)重，下腹觸診時有韌感，輕度壓痛，腸鳴音活躍。放療過程中及放療結(jié)束后出現(xiàn)的相關(guān)腸道癥狀，有的慢性放射性腸炎癥狀可遷延十余年。在急性、亞急性和慢性等不同時期有著不相同的癥狀，但是放射性腸炎癥狀缺乏特異性。1．急性放射性腸炎 由于照射造成患者小腸黏膜的急性損傷，腸道黏膜出現(xiàn)潰瘍、出血、腸黏膜屏障受損、腸壁變薄，出現(xiàn)相應(yīng)的腸道癥狀，其臨床癥狀的嚴(yán)重程度與照射劑量、照射強(qiáng)度有關(guān)，為自限性，多可自行緩解，但存在個體差異。也有學(xué)者認(rèn)為其癥狀的產(chǎn)生可能與放療后進(jìn)入血循環(huán)的氧自由基或內(nèi)毒素等物質(zhì)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。（1）腹痛腹瀉：大多數(shù)患者在接受放療的早期都會出現(xiàn)不明原因腹痛、腹瀉，有的患者從第一次接受放療開始，多于放療結(jié)束后2周自行緩解。腹痛多為持續(xù)鈍痛或隱痛，停止放療可減輕癥狀。當(dāng)病變累及直腸時，患者出現(xiàn)里急后重癥狀。（2）直腸癥狀：當(dāng)病變累及直腸時，患者出現(xiàn)里急后重、肛門墜痛等癥狀。（3）上消化道癥狀：患者常出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐，多在放療早期出現(xiàn)。（4）大便性狀改變：當(dāng)結(jié)腸、直腸出現(xiàn)潰瘍時，會出現(xiàn)黏液便；當(dāng)腸黏膜潰瘍加重，侵及腸壁血管，造成血管破裂，患者出現(xiàn)血便，出血部位不同，血便可呈暗紅色，甚至鮮紅色。多在放療后期出現(xiàn)。2．亞急性放射性腸炎 急性放射性腸炎癥狀遷延不愈，部分患者損傷的腸黏膜沒有在放療結(jié)束后2個月修復(fù)，甚至放療所致的腸黏膜損害繼續(xù)發(fā)展，一段時期內(nèi)存在癥狀。嚴(yán)重者最終發(fā)展為慢性放射性腸炎。（1）腹痛腹瀉：腹痛腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)，腹痛以隱痛多見，偶有絞痛。有學(xué)者認(rèn)為此時的腹瀉可能與腸黏膜吸收不良、細(xì)菌過度生長、腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時間增快有關(guān)。（2）食欲缺乏：多數(shù)患者該癥狀已緩解，部分患者腸黏膜常年不能得到修復(fù)，仍有食欲缺乏、惡心、消化不良等癥狀，多經(jīng)內(nèi)科治療緩解。（3）不全性腸梗阻：隨著放療的結(jié)束，腸黏膜的急性損傷得到修復(fù)，但放射線所造成慢性損害持續(xù)存在，多于腸壁血管炎的持續(xù)存在及纖維組織進(jìn)行性增生有關(guān)，造成腸壁水腫，增厚，腸腔狹窄，腸蠕動減弱。患者反復(fù)出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，有的患者癥狀進(jìn)行性加重，最終發(fā)展成為完全性腸梗阻。（4）腸穿孔：少部分患者由于放療造成腸黏膜潰瘍、腸壁變薄，嚴(yán)重可出現(xiàn)腸穿孔。3．慢性放射性腸炎 照射結(jié)束后1年出現(xiàn)的癥狀歸為慢性期，晚者可在十余年后出現(xiàn)。慢性放射性腸炎的主要病理特征是進(jìn)行性閉塞性動脈內(nèi)膜炎和腸壁間質(zhì)纖維化。放射性物質(zhì)作用于腸黏膜細(xì)胞，纖維化、進(jìn)行性血管炎導(dǎo)致微靜脈和小靜脈閉塞，終末小動脈和小動脈管腔被泡沫細(xì)胞和纖維斑塊阻塞而發(fā)生閉鎖，彈性纖維和蛋白糜性血栓使小動脈阻塞，腸壁間質(zhì)纖維持續(xù)增生，這些病理變化使腸壁缺血、壞死、黏膜潰瘍、出血、腸腔狹窄。（1）腸梗阻：小腸病變多為末段回腸，但同時可有多個腸段受累。但腸壁增厚水腫，腸腔狹窄至腸內(nèi)容物通過受阻時，出現(xiàn)不全性小腸梗阻；當(dāng)腸腔狹窄發(fā)展至腸內(nèi)容物不能通過時，表現(xiàn)為完全性小腸梗阻。（2）腸穿孔：當(dāng)腸潰瘍深及漿肌層，腸壁變薄，腸道菌群失調(diào)，腸道細(xì)菌過度生長，容易造成腸穿孔。腸穿孔后常表現(xiàn)為急性腹膜炎，疼痛從腹腔一個點(diǎn)迅速蔓延至全腹，腹式呼吸減弱或消失，伴有惡心嘔吐、體溫升高。（3）腸瘺：當(dāng)小腸病變浸透腸壁全層，侵犯鄰近空腔臟器或腹壁，形成多種多樣的腸瘺，以腸內(nèi)瘺多見。如小腸膀胱瘺、小腸陰道瘺、小腸結(jié)腸瘺、小腸直腸瘺。當(dāng)病變浸透腹壁，形成腸外瘺。表現(xiàn)為陰道或尿道排氣和排出食物殘?jiān)煌蝗怀霈F(xiàn)腹瀉，并持續(xù)腹瀉，藥物治療不緩解；腹壁破潰形成瘺管，瘺口流出腸液，經(jīng)久不愈。（4）直腸癌：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)因子宮內(nèi)膜癌或良性宮血進(jìn)行放療后死于直腸癌的死亡率比期望的高。腹盆腔放療的患者為發(fā)生結(jié)直腸癌的高危人群，放療后5年應(yīng)定期做結(jié)腸鏡檢查。直腸的放射性病損可分為4度：Ⅰ度，可無或僅有的輕微癥狀，腸黏膜只有輕度水腫，能迅速自愈，這些癥狀一般被認(rèn)為是放射反應(yīng)性損傷；Ⅱ度，大便頻數(shù)，有血便或黏液便、里急后重，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，腸黏膜有壞死、潰瘍或中度狹窄；Ⅲ度，直腸嚴(yán)重狹窄，需做結(jié)腸造口術(shù)；Ⅳ度，已伴有瘺口形成。也有學(xué)者將放射性腸炎分為4型，即：卡他型、糜爛脫屑型、浸潤潰瘍型、浸潤潰瘍伴陰道直腸瘺型。

復(fù)雜性腸梗阻的治療復(fù)雜性腸梗阻是一類因?yàn)樵l(fā)病復(fù)雜而導(dǎo)致腹腔粘連嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，與一般的粘連性腸梗阻不同，常規(guī)的非手術(shù)或手術(shù)治療效果很差（近期失敗或遠(yuǎn)期反復(fù)發(fā)作）。而且急癥病例術(shù)后常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，根據(jù)天津市南開醫(yī)院的早期臨床研究，治療復(fù)雜性腸梗阻的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.6%，死亡率達(dá)5.7%，屬于腹部危急重癥疾病。經(jīng)過20多年的不懈努力，我們逐步摸索出適合于復(fù)雜性腸梗阻的一套治療方案，命名為“復(fù)雜性腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合三階段治療方案”，解決了復(fù)雜性腸梗阻的治療難題。復(fù)雜性腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合三階段治療方案包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)三個階段。一、第一階段復(fù)雜性腸梗阻患者就診后，首先采用非手術(shù)治療，可使絕大部分病例得到緩解，為下一步的診斷和治療創(chuàng)造條件。如非手術(shù)治療失敗，則按照損傷控制理論，通過盡量小的手術(shù)（如腸造瘺減壓）緩解急癥狀態(tài)。（一）常規(guī)治療 主要原則服從普外診療常規(guī)，但應(yīng)關(guān)注下列幾個方面。1.有效的胃腸減壓 所有的患者先用普通胃管行常規(guī)的胃腸減壓，如果減壓效果不明顯，立即更換為經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓，具體的操作方法詳見相關(guān)章節(jié)。減壓的目的是通過吸出胃腸道內(nèi)潴留的氣體和液體，以減輕腹脹降低腸腔內(nèi)壓力、減少腸腔的細(xì)菌和毒素的吸收；同時有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使一些原是部分梗阻因腸壁腫脹而導(dǎo)致完全性腸梗阻得以緩解。由于導(dǎo)管先端帶有氣囊，可借助于腸蠕動到達(dá)梗阻部位，對梗阻的近端腸管直接實(shí)施減壓。對咽下的空氣以及腸道內(nèi)異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體以及因通行障礙導(dǎo)致分泌亢進(jìn)產(chǎn)生的腸液進(jìn)行直接的吸引，能有效地降低梗阻近端腸管內(nèi)壓力。根據(jù)我們觀察，腸梗阻導(dǎo)管放置過程中，即可引流出500～2000ml液體；放置3日之內(nèi)，通常引流量可達(dá)到5000～12 000ml，患者腹圍明顯縮小，腹脹明顯減輕，急癥狀態(tài)隨之緩解。待導(dǎo)管放置2日后，可讓患者正常飲水，以稀釋腸內(nèi)容物，利于導(dǎo)管引流，防止導(dǎo)管堵塞。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 是極為重要的基礎(chǔ)治療措施。最常用的是靜脈輸液葡萄糖等滲鹽水。如梗阻已存在數(shù)日，則需補(bǔ)鉀，在高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的患者尤為重要。補(bǔ)充液體的總量和種類須根據(jù)嘔吐情況、脫水類型、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力監(jiān)測結(jié)果而定。由于患者多伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致有效血容量的不足。以往的經(jīng)驗(yàn)提示，大多數(shù)臨床醫(yī)師在行靜脈支持時多采用晶體液為主的治療方案，膠體液的輸入量往往偏少?；颊吲R床表現(xiàn)為血壓偏低、脈搏偏快偏弱和中心靜脈壓（CVP）偏低，而且很容易出現(xiàn)休克傾向，所以因盡快輸入血漿、白蛋白和全血，以補(bǔ)充血容量和補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的含有蛋白的液體。病情危重時，可快速輸入聚明膠肽等血漿代用品。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的安置是十分必要的，它保證了CVP的及時檢測，也可作為病情危重時快速靜脈支持的有效通道。經(jīng)驗(yàn)表明：如果CVP保持在6cmH2O以上、尿量維持在每日1000ml左右，則靜脈支持的量和質(zhì)均可滿足實(shí)際需要；如果CVP＜3cmH2O，則提示有效血容量明顯不足；如果CVP≤1cmH2O，則提示有效血容量嚴(yán)重不足，隨時可能進(jìn)入休克狀態(tài)。3.防治感染和毒血癥 腸梗阻后，由于腸壁循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能受到損傷而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素亦可直接穿透腸壁直達(dá)腹腔而產(chǎn)生感染和中毒。腸梗阻因腹脹而致膈肌升高對肺部氣體交換和分泌物的排出有影響，容易發(fā)生肺感染。故應(yīng)給予抗生素藥物來防治感染和減毒，臨床常選用廣譜抗生素如廣譜頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素等，以及抗厭氧菌的甲硝唑等。中藥對抗感染減毒也有較好療效。4.利用腸梗阻導(dǎo)管行全消化道造影 腸梗阻導(dǎo)管在完成其減壓使命的同時，經(jīng)過充分減壓后，應(yīng)擇期利用導(dǎo)管行全消化道造影。向?qū)Ч芎髿饽易⑷肟諝?，使其膨脹至與腸管內(nèi)徑相仿時，經(jīng)減壓口注入76%泛影葡胺。由于后氣囊膨脹，阻止造影劑的回流，致使造影劑只能向腸管遠(yuǎn)端運(yùn)行。而且造影劑此時被稀釋較少，濃度較高，能夠比較清晰的對腸管的形態(tài)、蠕動及腸腔的變化情況進(jìn)行觀察，對梗阻的部位、程度、性質(zhì)可以有較清晰的認(rèn)識，有利提高術(shù)前診斷水平。泛影葡胺的高滲性有利于腸壁水腫的減輕，常常在造影24小時內(nèi)，患者即可出現(xiàn)稀水樣便。說明腸道處于一種通的狀態(tài)，此時可以放心的經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥治療。（二）中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為腸腑阻結(jié)是腸梗阻的主要病機(jī)。腸腑氣機(jī)痞塞，腸道不通，氣阻于中。臨床上根據(jù)局部的病理改變將其分為三期（或三型）：痞結(jié)期、瘀結(jié)期和疽結(jié)期。CIO的中醫(yī)辨證以痞結(jié)期為主，以瘀結(jié)期為輔。在有效的胃腸減壓進(jìn)行3～7日后，梗阻癥狀已完全緩解后，可酌情經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管少量、多次注入中藥湯劑。經(jīng)過近半個世紀(jì)的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)以大承氣湯為核心的一組方劑，已成為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的重要手段。由大承氣湯衍生出的3個常用類方，分別適用于不同情況的腸梗阻。1.腸粘連松解湯 厚樸10g、木香10g、烏藥10g、炒萊菔子15g、桃仁10g、赤芍10g、芒硝10g（沖）、大黃10g。本方以理氣藥為主，兼顧活血化瘀，通里消脹，適用于輕型粘連性或不全性腸梗阻。2.復(fù)方大承氣湯 大黃15g（后下）、厚樸10g、枳實(shí)10g、芒硝10g（沖）、炒萊菔子30g、赤芍10g、桃仁10g。本方主要作用為瀉熱通下，行氣祛瘀。為天津市南開醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方，用于腹脹重，腹痛嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻，以期迅速攻下成功。此方流傳較廣，均認(rèn)為是合理的下法方劑。3.甘遂通結(jié)湯 甘遂末1g、桃仁10g、赤芍10g、牛膝10g、厚樸10g、大黃15g、木香10g。本方主要作用是行氣祛瘀，逐水通下，適用于腸腔積液較多的急性腸梗阻，而且周身情況較好者。經(jīng)有效的胃腸減壓后，將中藥水煎200ml，分2次胃管/腸梗阻導(dǎo)管注入，閉管2小時。配合液體石蠟胃注、針刺足三里穴，肥皂水洗腸等。通過上述方法，可使90%以上患者病情得到緩解，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期或限期手術(shù)，同時為進(jìn)一步明確診斷和治療創(chuàng)造了條件。（三）針刺療法 針刺療法以體針和電針為主，主要取穴方法如下。1.腹痛 選取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、大橫、腹結(jié)、大腸俞、脾俞、次髎。2.嘔吐 選取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)。3.電針 取上述體針穴位2對（如雙天樞、足三里）腹部穴位為陰極，下肢穴位為陽極。方法：進(jìn)針得氣后，接電針，調(diào)好頻率，強(qiáng)度以能耐受為度，留針20～30分鐘，如癥狀不緩解，可隔2～3小時，再針1次。（四）早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療 對于復(fù)雜性腸梗阻患者，經(jīng)保守治療后，由于梗阻尚未解除或仍存在不全性腸梗阻，因此尚不能正常飲食。傳統(tǒng)流質(zhì)飲食不能滿足患者機(jī)體對熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的需求。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑容易消化和吸收，能夠保持腸道清潔，在提供每日能量和營養(yǎng)素的同時，不會造成腸道的污染。因此為了盡快改善腸功能狀態(tài)，應(yīng)早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。早期給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，可以明顯增加腸道血循環(huán)量，促進(jìn)蠕動。并且可以維持sIgA的產(chǎn)生，減少腸道菌群的移位。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)的底物通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制促進(jìn)膽囊收縮素-促胰酶素等激素的分泌，改善膽道的引流，盡早恢復(fù)肝腸循環(huán)，從而有利于消化道功能的早期恢復(fù)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)排氣，即可經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素等。開始每日滴入200ml左右，有條件時可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵慢速注入，以后酌情增加每日注入量。瑞素中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占15%、50%和30%，含中鏈脂肪酸，能直接被小腸黏膜吸收，更快供能。其不含膳食纖維，更可以滿足無渣的飲食要求。另外，它采用完全營養(yǎng)配方，能夠提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，增加患者手術(shù)的耐受性。尤為重要的是，瑞素中含有谷氨酰胺，可以防止腸黏膜萎縮與腸道細(xì)菌的移位，保護(hù)腸道屏障。通過第一階段的治療，可以使大部分病例的病情得到緩解，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期或限期手術(shù)，同時為進(jìn)一步明確診斷和治療方案創(chuàng)造了條件。二、第二階段CIO患者術(shù)后主要問題是復(fù)發(fā)率較高，原則上應(yīng)采用小腸內(nèi)置管排列術(shù)（intestinal intutation placation，IIP），又稱為改良的White手術(shù)，我們簡稱為小腸排列術(shù)。其原理是通過在小腸內(nèi)放置導(dǎo)管進(jìn)而避免新的成角畸形、扭轉(zhuǎn)等。術(shù)后20～30日拔除導(dǎo)管，新的粘連已將腸管的位置固定，所以又稱之為“小腸內(nèi)固定術(shù)”。部分病例因腸粘連局限于腹腔某兩個象限，術(shù)后其他象限的小腸還又可能出現(xiàn)成角畸形、扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝，所以應(yīng)采用IIP＋小腸外固定術(shù)（Noble手術(shù)），保證全部小腸都得到有效固定，我們稱之為小腸雙排列術(shù)。腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生，無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段，不是首選的手段，僅在復(fù)雜性腸梗阻的患者才宜施行。尤其是患者在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預(yù)測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生，亦可行腸排列術(shù)。（一）手術(shù)前準(zhǔn)備小腸排列術(shù)治療CIO是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，因此要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備。除了臨床腹部大手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)特別注意以下幾個方面：1．一般狀況 患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，主要化驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，尤其是營養(yǎng)和免疫方面指標(biāo)得到明顯改善。2．腸梗阻部位 經(jīng)過充分的影像學(xué)檢查，明確了梗阻的原因，符合CIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時明確了梗阻的部位，尤其關(guān)注腸道的多處梗阻（包括結(jié)腸梗阻）。3．腸梗阻原因 通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，基本可明確腸梗阻的發(fā)病原因。4．并發(fā)癥的估計(jì)和預(yù)處理（1）術(shù)中低血容量性休克：如果原發(fā)?。ǜ骨唤Y(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔放化療等）會導(dǎo)致腹腔廣泛而致密粘連，術(shù)中可能因大量滲血而出現(xiàn)低血容量性休克。因此，手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好充足的血漿、白蛋白和全血，以備急用。（2）術(shù)中重要臟器損傷：結(jié)腸或膀胱損傷是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)梗阻部位和原發(fā)病特點(diǎn)，做好回腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的相關(guān)準(zhǔn)備工作。（3）術(shù)后腸漏：于CIO的全身和局部條件較差，容易出現(xiàn)延期性腸漏（術(shù)后7～10日）。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持和胃腸道減壓，同時盡量等待胃腸道功能完全恢復(fù)后再行手術(shù)治療。（4）術(shù)后腹腔持續(xù)滲血：部分病種因腸粘連致密而導(dǎo)致分離后的創(chuàng)面滲血情況嚴(yán)重。有時雖經(jīng)術(shù)中仔細(xì)止血處理，但仍會出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)滲血現(xiàn)象。因此，要做好行預(yù)防性腹腔造口術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備工作。預(yù)防性腹腔造口術(shù)的操作方法見相關(guān)章節(jié)。（二）小腸排列手術(shù)操作方法1．小腸順行排列術(shù) 該術(shù)式為小腸排列術(shù)的常用術(shù)式，主要適用于腸粘連以下腹部和盆腔為重的病例。在空腸近段10～15cm處造瘺或經(jīng)胃造瘺，置入內(nèi)支撐管，按順序由空腸至回盲部，通過回盲瓣進(jìn)入升結(jié)腸。將排列管前端氣囊充氣或注水充起，以防支撐管回縮。在空腸造瘺或胃造瘺處做荷包縫合，外加腸壁漿肌層間斷縫合成隧道包埋支撐管（圖14-2）。胃造瘺時因在導(dǎo)管穿出腹壁后，將胃壁與腹壁縫合固定?？漳c造瘺時應(yīng)將導(dǎo)管經(jīng)橫結(jié)腸系膜穿出到上腹部，然后再從腹腔穿出，同時注意關(guān)閉橫結(jié)腸系膜孔周圍的所有間隙。順行法拔管時不易形成造口瘺，但有引起腸套疊之慮，臨床應(yīng)予注意。2．小腸逆行排列術(shù) 該術(shù)式主要適用于腸粘連以上腹部為重的病例。常規(guī)切除闌尾，經(jīng)其殘口造瘺逆行插入導(dǎo)管，經(jīng)回盲瓣進(jìn)入小腸，末端插至十二指腸水平段（圖14-3）。闌尾已被切除者，可直接行盲腸造瘺術(shù)。為防止小腸蠕動的恢復(fù)而導(dǎo)致的導(dǎo)管近段移位，應(yīng)將導(dǎo)管前端的水囊注滿后放入十二指腸，同時用可吸收縫線將導(dǎo)管與腸壁固定。盲腸造口處應(yīng)與腹壁縫合固定。術(shù)后一周左右將水囊排空，以避免出現(xiàn)十二指腸梗阻。逆行排列可避免拔管時的腸套疊，但有拔管時形成盲腸瘺的可能。3．小腸雙排列術(shù) 該術(shù)式主要適用于腸粘連僅僅局限在上腹部或下腹部病例。在小腸內(nèi)置管排列術(shù)的基礎(chǔ)上，自Treitz韌帶或回盲部開始，每間隔20～25cm間斷縫合相鄰小腸漿肌層進(jìn)行外固定（圖14-4）。外固定時僅僅縫合漿膜層，盡量避免縫合全層，尤其不可縫扎導(dǎo)管。行腸外排列術(shù)使用的縫線材料：在縫合腸系膜時使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“計(jì)劃的粘連”后，縫線已吸收，不致因縫合不當(dāng)引起永久的腸機(jī)械性腸梗阻。如使用的是較難吸收的絲線，其結(jié)果是一旦排列不當(dāng)，無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁間，如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間，就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂，最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。三、第三階段CIO患者由于病史較長或近期手術(shù)打擊（有時近期接受2次手術(shù)治療），通常合并營養(yǎng)、免疫和腸功能障礙。復(fù)雜性腸梗阻由于致病因素作用時間較長、作用強(qiáng)度較大，ID的程度也更加嚴(yán)重。更為關(guān)鍵的是上述病理生理改變不會因?yàn)槭中g(shù)解除了腸梗阻而自行消失，并且在手術(shù)后繼續(xù)影響局部和全身，成為術(shù)后MODS發(fā)生或加重的主要因素。因此為促進(jìn)患者早日康復(fù)，必須結(jié)合患者情況給予綜合治療。（一）術(shù)后營養(yǎng)支持 CIO患者術(shù)前多合并有嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙，主要是長期經(jīng)口進(jìn)食量不足、腸道吸收功能性減低、機(jī)體消耗增加和腸外營養(yǎng)支持不利等原因造成。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。1.腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持（penteral nutrition，PN）由于術(shù)后早期胃腸功能尚未恢復(fù)，主要通過腸外營養(yǎng)給予機(jī)體補(bǔ)充各種營養(yǎng)素。常用途徑包括鎖骨下靜脈穿刺置管（CVC）、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）、輸液港、靜脈切開置管等。根據(jù)每日監(jiān)測生命體征、CVP及尿量等指標(biāo)，計(jì)算每日輸液量及輸液種類，并補(bǔ)充相應(yīng)的膠體，如血漿、人血白蛋白、羥乙基淀粉等。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）有助于改善腸屏障功能，應(yīng)該盡早開始EN。只要胃腸道功能恢復(fù)，如術(shù)后已排氣排便，即可給予EN，減少PN支持，并過渡到完全EN。常用途徑包括鼻胃管、鼻腸管、術(shù)中胃或空腸造口等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型等三類，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的順序?yàn)檎鞍字苿?、短肽類制劑、氨基酸制劑。建議以每日熱量需要（25～30kcal/kg）計(jì)算用量。起始輸注速度為20ml/h、500ml/d，根據(jù)患者情況逐漸增加，5～7日達(dá)到正常輸注量?；啬c和結(jié)腸均無術(shù)中破損修補(bǔ)和吻合口的患者，可從術(shù)后第二天接受上述EN治療。否則，EN治療的開始時間應(yīng)在8日以后酌情而定。術(shù)后10日以后，如果患者因胃癱等原因進(jìn)食困難，EN將成為主要的營養(yǎng)支持方式。（二）營養(yǎng)免疫治療 術(shù)后患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，易造成機(jī)體營養(yǎng)不良及非特異性免疫功能缺陷，術(shù)前的病理生理改變和手術(shù)的打擊加重了免疫功能損害。術(shù)后營養(yǎng)免疫治療可以上調(diào)損傷后機(jī)體免疫反應(yīng)、控制炎性反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成。營養(yǎng)免疫制劑主要包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、中鏈三酰甘油、膳食纖維等。必要時可給予胸腺肽等免疫制劑。（三）中藥治療 CIO患者術(shù)后由于腸梗阻已被解除，ID的特點(diǎn)更為突出。臨床上治療ID的中醫(yī)藥方法很多，并獲得一定效果，其中以通里攻下法應(yīng)用的最為廣泛。但是，ID不一定都屬于“里實(shí)熱證”。1.中醫(yī)辨證 由于復(fù)雜性腸梗阻患者術(shù)前病程持續(xù)時間長，消耗嚴(yán)重，手術(shù)規(guī)模大，對機(jī)體打擊較大，根據(jù)中醫(yī)“大病必虛”、“久病必虛”的觀點(diǎn)，術(shù)后的主要問題已經(jīng)不再是腸梗阻，而是嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和免疫功能損害，所以此時的中醫(yī)證候應(yīng)屬于“脾虛證”，而不是“里實(shí)熱證”。脾虛證的現(xiàn)代研究結(jié)果表明，它對機(jī)體主要的損害在于：①脾失健運(yùn)，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和運(yùn)輸，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良這一系列病理生理改變；②脾為之衛(wèi)的功能損害，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，機(jī)體整體和局部免疫功能受到損害，進(jìn)而出現(xiàn)一系列相關(guān)結(jié)果。顯而易見，此時使用健脾法比通里攻下法更符合中醫(yī)辨證論治原則。2.常用方劑 （1）四君子湯 黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草10g。本方主要作用為益氣健脾，常用于術(shù)后脾胃虛弱者。（2）補(bǔ)中益氣湯 黃芪15g、當(dāng)歸10g、黨參10g、柴胡3g、白術(shù)10g、甘草5g、升麻3g。本方主要作用為益氣升陽，調(diào)補(bǔ)脾胃，常用于術(shù)后元?dú)馓潛p、中氣不足，脾胃虛弱者。術(shù)后首先采用復(fù)方大承氣湯200ml口服或胃注，一旦恢復(fù)排氣排便，則給予健脾方劑，隨證加減，盡快改善ID狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。3.中藥用法 （1）中藥湯劑使用原則 術(shù)后中藥的應(yīng)用仍以攻補(bǔ)兼施為主，但攻下藥的使用要酌情減量。（2）中藥湯劑使用時間 原則上與EN使用的時間同步。（3）靜脈中藥制劑的應(yīng)用 術(shù)后早期即可開始，使用原則主要以扶正和活血為主，如參芪扶正注射液、香菇多糖注射液、紅花黃素注射液及血塞通注射液等。一旦胃腸功能完全恢復(fù)，則改為中藥湯劑治療。（四）腹腔引流液的觀察 如前所述，小腸排列術(shù)后的腹腔滲液較多。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流液的數(shù)量和質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)腸漏、腹腔感染和腹腔滲血。應(yīng)充分應(yīng)用雙套管的優(yōu)勢，保持引流通暢。必要時可經(jīng)輔管注入少量氣體，以了解腹引管的通暢度，同時也有助于腹腔液體的流出。拔除時間服從普外診療常規(guī)，但關(guān)鍵部位（如吻合口附近）的引流管最好在術(shù)后10日左右拔除。（五）腸排列管拔除注意事項(xiàng) 腸排列管一般于術(shù)后20日左右拔除。也可延遲拔除（術(shù)后1～2個月），但要注意局部護(hù)理。順排列插入的排列管拔除時與腸蠕動的方向相反，拔除時應(yīng)輕柔緩慢，以免造成腸套疊。拔管前可由排列管注入液體石蠟以利導(dǎo)管拔除。拔管過程中如有阻力或患者腹痛明顯時，可等待1～2日再拔除，必要時在基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下拔除。逆排列插入的排列管拔除時與腸蠕動方向一致，一般都很順利。排列管拔除后遺留的竇道多可自行愈合，如有腸液外溢，通過禁食2～3日多可自愈。

粘連性腸梗阻的預(yù)防預(yù)防腸粘連的工作中主要通過以下三方面：改進(jìn)外科手術(shù)技術(shù)；腹腔內(nèi)注射生物屏障物質(zhì)；用藥物進(jìn)行抗凝、促纖溶或抑制膠原纖維形成。1．手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)（1）改進(jìn)操作：減少不必要的分離，針對粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻，術(shù)前明確病變遠(yuǎn)近端的腸管通暢，在重建消化道、松解索帶與局部粘連后，不需要進(jìn)行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連，也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則，清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎(chǔ)。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質(zhì)。但對游離在腹腔內(nèi)的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結(jié)扎、縫合，使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。避免腹腔內(nèi)使用引起粘連的人工補(bǔ)片。避免不必要的空腸及回腸造口。術(shù)中操作時，輕柔地對待組織，避免反復(fù)揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供，減少腸缺血的時間，減輕腸壁的炎癥水腫。（2）腹腔沖洗：使用生理鹽水進(jìn)行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止唯一有效地減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60ml/kg，多則達(dá)300ml/kg。通過沖洗，明顯減少了腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片（塊），減少了這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。（3）手術(shù)方式：有研究表明，腹腔鏡手術(shù)可減少腸粘連發(fā)生率，主要原因是入腹腔途徑創(chuàng)傷小，不需要常規(guī)的開腹和關(guān)腹，減少組織挫傷和縫線反應(yīng)；使腹腔及臟器不暴露于空氣中，避免了水分蒸發(fā)，減少了炎癥反應(yīng)；胃腸功能受影響較少，胃腸功能迅速恢復(fù)，可減少纖維蛋白的積累，從而減少永久性腹腔粘連的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2．術(shù)中腹腔用藥 通過腸粘連發(fā)生機(jī)制的研究，可以發(fā)現(xiàn)損傷后最初的1～2周是形成粘連的關(guān)鍵時期。在易形成粘連的受傷小腸壁間用物理屏障將其分開，有助于預(yù)防粘連。物理阻隔劑應(yīng)具有無毒、無免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特點(diǎn)，才能在形成粘連之前，受傷的腹膜可達(dá)到無粘連愈合。（1）生理鹽水：灌注腹腔充當(dāng)漿膜阻隔劑，能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連。（2）藻酸鈉：系由海藻提取的酸性多糖類膠質(zhì)，具有漿膜保護(hù)功能，注入腹腔后，可一定時間內(nèi)不被吸收，為間皮細(xì)胞層的再生提供條件，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆蓋和潤滑腹腔臟器漿膜層的作用，從而有效預(yù)防腸粘連。（4）脂肪乳劑：對人體表現(xiàn)出生理惰性，無抗原性，無刺激性，其表面張力小，不溶于水，可在手術(shù)創(chuàng)面上形成一層疏水性膜，廣泛附著于腹腔、漿膜和網(wǎng)膜上，形成一層保護(hù)膜，保護(hù)粗糙的創(chuàng)面，潤滑隔離腸管及腹膜。在腹腔中吸收較慢，具有防止腸管互相粘連的作用。（5）透明質(zhì)酸鈉：是一種無色、透明、均勻的凝膠樣液體，具有良好生理相容性，無致熱源，無刺激及過敏反應(yīng)，可在腹腔內(nèi)存留5～7日，是一種比較理想的物理阻隔劑，可將腸間創(chuàng)面隔開。（6）生物可吸收醫(yī)用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及組織相容性，可在體內(nèi)存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止?jié){膜的創(chuàng)面粘連。（7）糜蛋白酶：噴灑于有創(chuàng)面的漿膜上，可分解滲出的纖維蛋白，利于炎癥反應(yīng)消退，降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纖維細(xì)胞和新生內(nèi)皮細(xì)胞繁殖時DNA的合成，抑制此兩種細(xì)胞生長，從而阻斷了粘連帶的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及組織內(nèi)達(dá)到較高藥物濃度，不但延長藥物作用時間而且可與細(xì)菌充分接觸，直接殺滅腹腔殘存的細(xì)菌，從而有效控制腹腔炎癥。同時腹腔內(nèi)灌注抗生素不會引起腹腔化學(xué)性炎癥、纖維化等。上述藥物雖然已見于文獻(xiàn)報道，且有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究，多為經(jīng)驗(yàn)性介紹。因此迄今為止，臨床上還沒有一種公認(rèn)的可以有效減少腹腔粘連的藥物。3．抗凝、促纖溶或抑制膠原纖維形成及促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。（1）抗生素：紅霉素可提高血中胃動素含量，激發(fā)小腸和整個消化道呈節(jié)律運(yùn)動。鏈激酶能有效地激活纖維蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反應(yīng)的消退，有效地防止腸粘連。應(yīng)用甲硝唑控制腸道內(nèi)需氧菌及厭氧菌生長，減少毒素吸收。（2）高壓氧治療：有利于減輕腹腔內(nèi)損傷組織的炎性反應(yīng)，減少滲出。（3）胃腸動力藥：可使腸管間在形成頑固粘連之前恢復(fù)自然通暢狀態(tài)，使創(chuàng)面達(dá)到無粘連愈合，防止腸粘連的形成。（4）中藥治療：臨床常用復(fù)方大承氣湯鼻飼或灌腸治療，主要是通過改善局部血運(yùn)，糾正局部缺血；抑制炎癥反應(yīng)和纖維蛋白原滲出；促進(jìn)纖維蛋白溶解；抑制成纖維細(xì)胞增生；促進(jìn)胃腸蠕動來實(shí)現(xiàn)的。4．術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后鼓勵患者早期翻身，改變體位，早期下床活動。5．飲食調(diào)理 少食多餐，避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。

粘連性腸梗阻的病因病理粘連性腸梗阻（adhesive intestinal obstruction，AIO）是指由各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運(yùn)行，屬于機(jī)械性腸梗阻范疇。腸粘連多為腹部手術(shù)、炎癥及創(chuàng)傷后等所形成。其形成的粘連帶引起的腸管急性梗阻，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，發(fā)生向肛門端傳送障礙的病理性狀態(tài)，其發(fā)生率占各種類型腸梗阻的40%～60%。其病死率為8%～13%，是一種較常見急腹癥。本病病情輕重差異性大，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，處理困難，如何防治是普外科的難題之一。一、病因腹腔內(nèi)粘連形成的原因很復(fù)雜，總體上可分為先天性和后天性兩大類。（一）先天性先天性粘連占粘連性腸梗阻病因的2%～3%，多由胚胎發(fā)育異常和胎糞性腹膜炎所致。其中最典型的是腹繭癥。腹繭癥是一種罕見的腹部疾病，其臨床特點(diǎn)為腹腔內(nèi)部分或全部臟器被一層灰白色致密的纖維結(jié)締組織所包裹，容易造成腸道完全或不完全性梗阻性病變。有學(xué)者認(rèn)為此病是一種先天性腹膜畸形，為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異所致。如大網(wǎng)膜缺如左肝缺如隱睪小腸或結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良等。支持此種學(xué)說的學(xué)者人數(shù)較多，理由是大多數(shù)該病患者術(shù)中探查所見大網(wǎng)膜缺如或明顯縮短。（二）后天性1．手術(shù)損傷手術(shù)損傷是后天性腸粘連的主要發(fā)病原因，主要同下列因素有關(guān)。（1）剖腹手術(shù)：一旦打開腹腔，腹腔粘連將不可避免。從理論上講，任何剖腹手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連的發(fā)生。但并不是所有腸粘連均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻者占手術(shù)例數(shù)的6%～13%。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、子宮附件切除術(shù)后、直腸前切除術(shù)后和闌尾膿腫或壞疽性闌尾炎切除術(shù)后。某些臟器部分或完全切除術(shù)后，在腹腔留下明顯空腔，如脾切除術(shù)后、子宮切除術(shù)后等，會發(fā)生小腸移位，改變了小腸的正常位置，加之粘連的因素，腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角，造成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良及感染等因素，腸梗阻可在術(shù)后早期出現(xiàn)。待腸壁炎癥水腫消退后，梗阻可緩解，但復(fù)發(fā)率很高。腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛，小腸進(jìn)入盆腔并與盆壁粘連，局部懸吊形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此種類型的腸梗阻。（2）腹腔鏡手術(shù)：有學(xué)者認(rèn)為，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)會產(chǎn)生較少的術(shù)后粘連。原因包括：腹腔鏡縮小了腹壁切口，減少了腹膜暴露的理論時間，手術(shù)視野廣闊，組織的準(zhǔn)確分離，腹腔內(nèi)操作動作溫和，不用牽開器，會產(chǎn)生更少的異物、組織損傷和出血等。然而，所有這些論點(diǎn)都是有爭議的。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)雖然單個切口小但是數(shù)目多，而切口局部的創(chuàng)傷更為嚴(yán)重；氣腹更容易引起腹膜缺血，尤其是在抓鉗牽拉內(nèi)臟時等。腹腔鏡手術(shù)能否減少創(chuàng)傷和缺血，目前仍需要大范圍長時間的腹腔鏡手術(shù)研究支持。因此，關(guān)于開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步研究仍然是很必要的，特別是要考慮腹腔鏡手術(shù)會加重腹膜原有的損傷。（3）術(shù)中創(chuàng)傷的類型：術(shù)中創(chuàng)傷的類型也是影響術(shù)后粘連的重要因素。燒灼對腹膜造成的損傷比其他類型的損傷更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，在腹膜被燒灼和縫合部位，間皮層下存在深部出血和壞死，燒灼損害的部位在術(shù)后3周仍然含有中性粒細(xì)胞、組織壞死和肉芽組織，并且沒有成纖維細(xì)胞和膠原形成，從而延長了炎癥浸潤時間，增加了膠原沉積。而利器切割切除、破壞的組織最少，并且不產(chǎn)生炭化組織。因此手術(shù)刀造成的壞死比CO2激光和電刀都要輕微。（4）腹腔殘留異物：術(shù)后腹腔內(nèi)微小異物誘發(fā)腹腔粘連的研究由來已久。這些小的異物來自縫線、紗布、橡膠手套上的滑石粉末、天然或者合成材料的碎片、外科手術(shù)衣或者口罩的纖維、海綿、組織碎片等。這些材料引起的腹腔炎癥反應(yīng)可能會持續(xù)終身。此外，這些微小異物體與周圍的正常腹膜相互作用，可以直接導(dǎo)致粘連形成。①縫線：是誘發(fā)粘連形成的一個重要因素，25%的手術(shù)患者身上可以發(fā)現(xiàn)縫線肉芽腫。有學(xué)者認(rèn)為粘連形成的范圍與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度并沒有直接的聯(lián)系；縫線的材料類型比縫線的用量（線結(jié)的結(jié)構(gòu)或者縫線的規(guī)格）更為重要。②腹壁植入物：在今天腹壁缺損的外科治療中，網(wǎng)狀補(bǔ)片大量應(yīng)用甚至是被推薦使用。腹腔粘連是應(yīng)用腹壁植入物的一個副作用，特別是腹腔內(nèi)應(yīng)用補(bǔ)片時。③腹腔內(nèi)殘留血液：腹腔中殘留血液與粘連形成的關(guān)系存在很多爭議。有觀點(diǎn)認(rèn)為漿膜損傷是粘連形成的誘發(fā)因素，而不是血。另一派觀點(diǎn)卻認(rèn)為血液在粘連形成機(jī)制中起了作用。有學(xué)者向未受損的腹腔中注射新鮮血液，所形成的血凝塊能夠產(chǎn)生廣泛的粘連而不引起腹膜損傷。當(dāng)把新鮮血液滴加在干燥的腹膜表面并凝固，損傷部位會形成粘連。如果腹膜被切除，血凝塊引起粘連形成更為嚴(yán)重。如果推遲滴加新鮮血液的時間，粘連只會在滴加血液的地方形成粘連。這證明無論多么輕微的漿膜損傷，都會在出血的地方形成粘連。④腹膜的閉合：是一個長期存在的外科爭論。很多外科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生相信縫合腹膜可以減少粘連形成。然而有研究卻顯示縫合腹膜漿膜是沒有意義的。不論是實(shí)驗(yàn)研究還是臨床調(diào)查都顯示：無論腹膜表面是否完整，腹膜都能很快再生?？p合腹膜所增加的縫線、額外的損傷、缺血和異物等，都會明顯地刺激粘連形成。2.非手術(shù)損傷 腹部突然受到外界沖擊，受沖擊部位雖未破裂穿孔，但也有一定損傷，局部組織可出現(xiàn)充血水腫，或有血性滲出物流入腹腔，使周圍組織水腫形成粘連。3．炎癥（1）腹腔內(nèi)炎癥：其導(dǎo)致炎性水腫，滲出物或膿液溢入腹腔引發(fā)粘連。腹腔因細(xì)菌污染（感染）或炎癥物質(zhì)刺激后，腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生，由此形成粘連。因此，腹膜炎的程度越重，粘連的程度也越重，范圍也越廣。重癥胰腺炎、消化道穿孔患者的粘連即屬此類。（2）腹腔放療：可引起腸道的全層損害。損傷腸黏膜即為放射性腸黏膜炎，損傷腸管漿膜層，則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長達(dá)數(shù)年后才表現(xiàn)出來，腹腔的粘連常表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定，稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害，腸管因瘢痕增生，則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素，亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重，粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因?yàn)樵谑中g(shù)后發(fā)生的粘連，將回腸固定在盆壁的特定位置，腸管再也不能活動，固定腸段（多是回腸末端15cm處）經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。實(shí)驗(yàn)研究也顯示放射治療對于臟層和壁層腹膜的損傷十分令人震驚。動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)：粘連的形成與放射治療的時間和劑量有關(guān)。放射治療對腹腔粘連形成的影響隨著放射治療的定位而改變，嚴(yán)重的可能會涉及所有的腹腔內(nèi)臟，成為治療中最嚴(yán)重的危險因素。（3）腹腔化療：腹腔化療后，化療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng)，引起較為嚴(yán)重的腹腔粘連。發(fā)生率為3.1%～25%。這種粘連發(fā)生的范圍廣，化療藥物所到之處，均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主，觸診腹部質(zhì)硬。腸管粘連緊密，有明顯的運(yùn)動功能障礙。據(jù)報道，這類患者經(jīng)歷數(shù)個月后雖可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但卻不能正常進(jìn)食。歷經(jīng)數(shù)年后，瘢痕才能軟化，腹部才能變軟。（4）子宮內(nèi)膜異位癥：雖然是一種良性疾病，卻有著一些類似惡性疾病的生物學(xué)特征，如局部侵犯，遠(yuǎn)處播散、易復(fù)發(fā)等。子宮內(nèi)膜異位到腸道組織可以引起肛門墜脹、大便性狀改變、經(jīng)期便血等臨床癥狀。受累部位常見于盆腔或鄰近盆腔的腸管，如直腸或乙狀結(jié)腸，其次為闌尾和末端回腸，偶見于盲腸和其他腸管。異位的子宮內(nèi)膜刺激腸道平滑肌和纖維組織增生，引起腸腔進(jìn)行性狹窄或因增厚的腸壁與骨盆發(fā)生粘連而形成具有固定角度的腸襻而發(fā)生腸梗阻。誤診率高達(dá)40.7%，漏診率為17.8%，僅有10%的腸道子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前可得到正確診斷。（5）結(jié)核性腹膜炎：可分為干、濕兩型，干型特點(diǎn)為腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外，尚有纖維素性滲出物、機(jī)化后引發(fā)腹腔臟器、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛粘連。（6）腸結(jié)核：腸結(jié)核患者在腸的漿膜面可見纖維素滲出和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，常因潰瘍致使腸壁血管閉塞，同時腸壁常因纖維組織增生肥厚而與鄰近腸管或大網(wǎng)膜形成粘連。

腸梗阻的中醫(yī)藥治療腸梗阻屬于祖國醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“腸結(jié)”、“走哺”等疾病范疇。中醫(yī)古典名著《金匱要略》中有類似腸梗阻的記載，后世醫(yī)家亦進(jìn)一步豐富了腸梗阻的認(rèn)識及治療方法，如《醫(yī)貫》記載：“關(guān)者，下不得出也，格者，上不得入也”?！瓣P(guān)格者忽然而來，乃暴病也。大小便秘，渴引水漿，少頃即吐，又飲又吐……”?！吨T病源候論》指出：“大便不通，謂之‘內(nèi)關(guān)’；小便不通，謂之‘外格’；二便不通，為關(guān)格也”?！夺t(yī)學(xué)入門》中描寫：“關(guān)格死在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯下之”。近代張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“腸結(jié)”這一名詞，與腸梗阻極為相似，“系指……飲食停于腸中，結(jié)而不下作痛”之證?！白卟浮笔侵干弦妵I逆，下見二便不通的病癥，汪必昌《醫(yī)階辯證》認(rèn)為系“由下不通，濁氣上沖而飲食不得入”所致。名稱始見于《中藏經(jīng)》?！案雇础奔啊氨忝亍睘槟c梗阻的必然見癥，兩者之病因病機(jī)不外乎寒、熱、虛、實(shí)四端。一、中醫(yī)病因病機(jī)分類小腸受盛胃中水谷，主轉(zhuǎn)輸清濁，清者輸于各部，濁者滲入膀胱，下注大腸。大腸職司傳送糟粕，以排出體外；又主津液的進(jìn)一步吸收。腸為六腑，六腑主運(yùn)化，其功能瀉而不藏，以通降下行為順，滯塞上逆為病，氣、血、寒、熱、濕、食、蟲等病因均可致病。如外感寒邪、內(nèi)食生冷、寒邪客于腸間，阻礙氣機(jī)以致腸道滯塞不同；或燥屎內(nèi)結(jié)，或蛔蟲扭結(jié)而阻止腸間；或因腹部外傷、腫瘤等，均可導(dǎo)致傳化失司、水飲內(nèi)停而發(fā)病。（一）寒凝氣滯，腸道固結(jié)感受寒邪，或貪涼飲冷，寒邪直中腸胃。而寒為陰邪主收引，其性凝滯，寒邪入侵，陽氣不運(yùn)，氣血被阻?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。寒邪內(nèi)阻，氣機(jī)窒滯而致本病。（二）燥熱內(nèi)結(jié)，腑實(shí)不通 外感暑熱之邪，或寒邪不解，郁而化熱，熱傳陽明，熱結(jié)津傷，陽明燥結(jié)，則腑實(shí)不通，甚則熱入營血，而見出血神昏等重癥。正如《素問·舉痛論篇》所言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也”。（三）飲食積滯，氣機(jī)不通 若飲食不節(jié)，暴飲暴食，傷及脾胃，食滯內(nèi)停；或恣食肥甘厚膩辛辣之品，濕熱積滯，蓄結(jié)腸胃；或誤食餿腐不潔之物；或過食生冷，遏阻脾陽等，均可影響脾胃之健運(yùn)，使之氣機(jī)失于調(diào)暢，均可導(dǎo)致本病發(fā)生。如《素問·痹論篇》所言“飲食自倍，腸胃乃傷”。（四）氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞 情志怫郁，惱怒傷肝，木失調(diào)達(dá)，氣血瘀滯；跌撲損傷，或術(shù)后離經(jīng)之血滯留腸間脈中，則為瘀血，血凝則氣滯，氣血運(yùn)行不暢，不能宣達(dá)，通降失常，形成本病。（五）蛔蟲聚阻，氣機(jī)逆亂 若飲食不潔，感染蛔蟲，蛔蟲若壅結(jié)阻塞腸道，則氣機(jī)逆亂，使傳化不行、腑氣不通，而形成本病。《靈樞·厥病》篇說：“腸中有蟲瘕及蛟蛕……心腸痛，憹作痛，腫聚，往來上下行，痛有休止，腹熱喜渴涎出者，是蛟蛕也”。現(xiàn)臨床已少見。（六）氣血虛弱，腸運(yùn)無力 勞倦飲食內(nèi)傷，或病后、產(chǎn)后以及年老體虛之人，氣血兩虧，或術(shù)中失血，血為氣之母，血傷氣亦損。氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯不能滋潤大腸，大便秘結(jié)，腸腑不通而致本病。（七）陰液不足，腸道干澀 若素體陰虧，或術(shù)中失血，損傷陰血，下焦精血受損，以致本元受虧。真陰一虧，則腸道失潤而干槁，則燥屎內(nèi)結(jié)，腸腑不通，而致本病。此乃病及于腎，《內(nèi)經(jīng)》言：“腎開竅于二陰”是之謂也。（八）陽虛體弱，陰寒內(nèi)生 凡陽虛體弱，或高年體衰，則陰寒內(nèi)生，留于腸胃，于是凝陰固結(jié)，致陽氣不通，津液不行；或真陽虧虛，不能蒸化津液，溫潤腸道，此亦為病及于腎。腸道艱于傳送，腸腑不通而致本病。

金屬支架在腸梗阻中的應(yīng)用天津市南開醫(yī)院胃腸疝外科元海成一、金屬支架置入治療十二指腸梗阻性病變十二指腸梗阻包括遠(yuǎn)端胃、十二指腸和近端空腸梗阻，患者多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、營養(yǎng)不良和脫水，常見的病因包括胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壺腹癌、膽管癌、十二指腸和空腸轉(zhuǎn)移性腫瘤以及外壓性腫瘤。約85%的胰腺癌患者和40%的胃癌患者在診斷時已無法獲得根治性切除，15%～20%無法切除的胰腺癌病例最終出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，處理十二指腸梗阻的傳統(tǒng)方法是外科手術(shù)，但由于患者一般情況較差，手術(shù)死亡率在2%～36%，并發(fā)癥發(fā)生率在13%～55%，而手術(shù)后胃動力恢復(fù)的時間在10～37日，在此期間患者仍然無法正常進(jìn)食。自1992年Kozarek等報道了第1例胃出口梗阻的金屬支架治療，目前已有多個中心的大宗病例報道了胃出口梗阻金屬支架治療的有效性。經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻技術(shù)已逐漸成為臨床上的常規(guī)治療方法。（一）適應(yīng)證①無法切除的胃、十二指腸、近端小腸的惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻。②胃痛術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致的吻合口狹窄。③無法切除的胰腺癌、壺腹癌、膽管癌導(dǎo)致的胃出口梗阻。④轉(zhuǎn)移性腫瘤外壓造成的胃出口梗阻。⑤無法耐受手術(shù)治療的良性疾病造成的胃出口梗阻。（二）禁忌證 ①消化道穿孔。②合并遠(yuǎn)端消化道梗阻。③消化道出血。④患者一般情況較差，難以承受復(fù)雜操作。（三）放置支架前的初步內(nèi)鏡檢查 先對食管和胃進(jìn)行常規(guī)檢查，胃鏡進(jìn)入胃竇部可見腫瘤及胃出口惡性狹窄，內(nèi)鏡下端通過狹窄部至十二指腸，確定狹窄部的長度和其上緣距門齒的距離。（四）操作方法1.支架類型 胃出口梗阻使用的金屬支架可分為進(jìn)口支架和國產(chǎn)支架兩種。進(jìn)口支架多使用COOK公司的Evolution可控釋放十二指腸金屬支架及Boston公司的Wallstent、WallFlex金屬支架，直徑20mm或22mm，長度6～12cm，輸送系統(tǒng)的外徑10F，長度230mm；國產(chǎn)的金屬支架的技術(shù)指標(biāo)基本上同進(jìn)口支架相同（圖8-5、圖8-6）無論是國產(chǎn)支架還是進(jìn)口支架，多為兩端鈍圓雙喇叭口形支架，鈍圓的兩端避免了尖銳的支架端在腸蠕動的過程中造成出血和穿孔；兩端的喇叭口則有效防止移位。支架長度的選擇則取決于病灶的長度，一般兩端超過病灶2cm即可，如果支架選擇過長，尤其胃內(nèi)端過長，影響胃內(nèi)容物排空。放置時近端支架球頭架在幽門口，而遠(yuǎn)端超過病灶2cm即可。非覆膜支架不易移位，而覆膜支架再狹窄率低，但后者支架移位率較高（21%～26%）并可導(dǎo)致堵塞乳頭開口造成梗阻性黃疸，如未行膽道外引流，則不主張使用覆膜十二指腸金屬支架。2.操作方法 一般采用內(nèi)鏡和X線透視相結(jié)合的方法進(jìn)行。首先在內(nèi)鏡下觀察到狹窄部位，在X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲通過狹窄部至遠(yuǎn)端小腸，沿導(dǎo)絲將雙腔導(dǎo)管通過梗阻段，注入造影劑觀察遠(yuǎn)端消化道的情況和狹窄的長度，根據(jù)病變的范圍和狹窄程度，置放不同直徑和長度的金屬內(nèi)支架，這對于預(yù)測支架置入后的療效是十分關(guān)鍵的。導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能放入消化道的遠(yuǎn)端，以增加支架放置的成功率。若選用經(jīng)鉗道釋放的支架，則可在內(nèi)鏡和X線的雙重觀察下緩慢釋放支架，更有利于定位。若選擇非鉗道釋放支架，留置導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡，在X線的指引下將支架置入狹窄部，支架兩端離狹窄部應(yīng)有1～2cm的距離。此外，在退出內(nèi)鏡時吸凈胃內(nèi)的液體并拉直導(dǎo)絲對于成功放置支架至關(guān)重要。再次注入造影劑觀察支架的位置和開放狀態(tài)以及腸管通暢情況。若放置后發(fā)現(xiàn)近端位置不夠，可用異物鉗在X線透視下向近端牽拉支架；若胃內(nèi)留的太多，則需要取出，重新釋放（圖8-7）。（五）并發(fā)癥及處理1.穿孔 合并穿孔的發(fā)生率低于1%，但各報道數(shù)據(jù)不一。主要原因包括：支架置入前行氣囊擴(kuò)張過度、導(dǎo)絲放置位置不正確和支架移位導(dǎo)致穿孔。前兩者屬于操作相關(guān)因素，可結(jié)合上述操作注意事項(xiàng)避免，而后者則屬于延期并發(fā)癥，一旦發(fā)生則需手術(shù)治療。2.疼痛 發(fā)生率低于5%，程度不一，多為支架擴(kuò)張過程中造成的牽拉痛，1～2周后可緩解，必要時可給予口服鎮(zhèn)痛藥物。對于置入當(dāng)天有劇烈疼痛的患者，需要排除穿孔可能。3.支架移位 發(fā)生率1%～3%，多見于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小導(dǎo)致支架移位，患者多有癥狀，可停留于小腸或經(jīng)肛門排出、可支架嵌頓發(fā)生腸梗阻的比例不高，一旦發(fā)生，需要手術(shù)治療。4.出血 合并出血發(fā)生率低于10%，多為局部滲血，為支架擴(kuò)張所致，可自行止住，無需特殊處理。但在內(nèi)鏡治療結(jié)束前需要仔細(xì)檢查，確定有活動性出血的位置，采用氬氣止血、鈦夾夾閉等方法，可降低出血的發(fā)生比例。5.再狹窄 由于文獻(xiàn)報道的病例數(shù)較少，支架置入術(shù)后再狹窄率從0～50%。支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生（多發(fā)生在支架置入術(shù)后2周內(nèi)）和腫瘤侵犯再次堵塞支架（支架置入2周后）。對于支架置入后短期內(nèi)再次出現(xiàn)梗阻癥狀的患者，需要經(jīng)過仔細(xì)的CT、透視或內(nèi)鏡檢查，排除支架移位、食物堵塞、支架回縮和胃動力異常等。對于再狹窄病例，再次置入金屬支架可獲得滿意的效果。（六）臨床療效 早期內(nèi)鏡下胃出口梗阻金屬支架置放的成功率較低，隨著支架釋放系統(tǒng)和技術(shù)的改進(jìn)，成功率不斷提高。張方信等報道了29例（晚期胃竇癌16例、幽門管癌8例和十二指腸癌5例）在內(nèi)鏡下放置金屬支架。支架放置成功率為96.6%，幽門和十二指腸狹窄有明顯改善，生活質(zhì)量明顯改善，生存時間延長，平均生存期為8.72個月。劉鵬等探討X線透視下十二指腸鏡放置金屬支架治療不能手術(shù)切除的十二指腸中下段的惡性梗阻，20例患者均有明顯的梗阻癥狀，其中十二指腸腫瘤15例、胰頭癌2例、壺腹癌3例，經(jīng)十二指腸鏡置入自膨式金屬內(nèi)支架，一次性成功率為100%，操作時間平均40分鐘。置入后梗阻癥狀緩解，當(dāng)日即能進(jìn)軟食，1周嘔吐消失率100%，腹脹緩解率達(dá)85%（17/20）。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時間2～16個月，患者平均生存4.6個月。二、金屬支架治療結(jié)直腸惡性梗阻結(jié)直腸癌發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢，大約有10%患者就診時已發(fā)生腸道梗阻，無法手術(shù)切除，加上盆腔腫瘤，如子宮癌、前列腺癌等術(shù)后或放射治療后的放射性腸炎引起的腸狹窄梗阻，過去治療是做永久性人工肛門，解決患者排便問題，但給患者生活上帶來了不便，生活質(zhì)量明顯降低，早在1992年Spinelli首先報道利用自擴(kuò)張金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）姑息性治療直腸惡性梗阻。自從1994年Tejero和Mainar針對梗阻性的左側(cè)結(jié)腸癌患者設(shè)計(jì)出了腫瘤內(nèi)自擴(kuò)張內(nèi)支架的使用，對于不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌引起的狹窄，放置金屬支架可以解決患者的腸梗阻，通過正常途徑排便，提高生活質(zhì)量，延長了患者的生命，獲得了較好的臨床療效。（一）適應(yīng)證 臨床上伴有腸梗阻癥狀，腹部X線片和CT提示結(jié)直腸梗阻的患者，包括結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)造成腸管外壓導(dǎo)致梗阻的病例。1.降結(jié)腸癌性狹窄 左半結(jié)腸癌性狹窄引起腸梗阻，由于已確診為晚期腫瘤或者患者高齡、一般狀況很差，不適合手術(shù)切除者。2.直腸癌 直腸癌梗阻估計(jì)能切除，但患者一般情況差、不能耐受手術(shù)者，先放置支架，待腸梗阻和腸壁水腫消退后或患者情況改善后再手術(shù)，緩解急性梗阻，避免急診手術(shù)，創(chuàng)造最佳手術(shù)時機(jī)。3.盆腔其他惡性腫瘤 子宮癌、前列腺癌及其他盆腔占位性病變無法手術(shù)切除，腫塊壓迫大腸引起梗阻者。4.放療造成的結(jié)直腸狹窄 盆腔腫瘤經(jīng)放射治療后的放射性腸炎引起的腸狹窄梗阻。5.高?；颊?用于具有高危手術(shù)因素的患者，如合并心腦血管疾病、糖尿病、凝血機(jī)制障礙等，作為永久或暫時性的治療措施。6.患者或家屬拒絕手術(shù)者 患者或家屬拒絕直腸癌根治術(shù)＋腸造口術(shù)，同意或要求支架治療者。

針對小腸梗阻及右側(cè)大腸梗阻，在胃管無效的情況下，在施行手術(shù)前，有必要嘗試使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管。對左側(cè)大腸癌，為避免緊急手術(shù)，使用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓吸引是安全、有效的。在掌握了插入手法的同時，要理解插入后的管理方法，有效地使用經(jīng)肛及經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管。（一）經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入的臨床治療效果 腸梗阻的傳統(tǒng)保守治療方法主要是禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等。其中胃腸減壓常通過鼻胃管來施行。傳統(tǒng)的鼻胃管長度較短，只能減少胃內(nèi)壓和抽吸胃液，而對腸腔內(nèi)的液體無法做到充分引流，致使大量氣液積聚在腸道，造成腸壁擴(kuò)張水腫，繼而血流受阻，影響腸道功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致治療時間延長或失敗。腸梗阻導(dǎo)管的問世，進(jìn)一步解決了無法充分引流腸腔內(nèi)液體的問題。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管長度大，進(jìn)入腸腔后進(jìn)行全程腸管減壓。前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動對前囊的推動作用，將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，可以到達(dá)梗阻部位的近端，直接進(jìn)行吸引減壓，大大增加了腸內(nèi)容物引流效率。在減壓充分的情況下緩解腸道水腫和恢復(fù)血運(yùn)，為恢復(fù)腸功能奠定了良好基礎(chǔ)，最終治愈腸梗阻。后囊主要應(yīng)用于腸腔造影，確定導(dǎo)管前端位置及判斷梗阻部位。腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻時腸管高度水腫并致密粘連，甚至成腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷、滲血，如強(qiáng)行剝離，勢必造成術(shù)后粘連的進(jìn)一步加重，甚至腸瘺的發(fā)生，危及患者的生命。此時不能急于通過手術(shù)解除梗阻，非手術(shù)療法是其主要治療方法。經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管治療可以縮短治療時間，降低治療風(fēng)險及費(fèi)用。另外，對于腫瘤進(jìn)展或保守治療效果不佳的機(jī)械性腸梗阻患者往往需行手術(shù)治療。在圍手術(shù)期，傳統(tǒng)的胃管減壓對低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻幾乎無效，患者腸壁水腫不斷加重，造成腸壁破裂大出血或者腫瘤播散轉(zhuǎn)移。而腸梗阻導(dǎo)管可經(jīng)鼻或經(jīng)肛置入，在充分引流情況下可緩解腸壁水腫，使原本需要造口后二期行回納術(shù)的患者，有機(jī)會一期行腸吻合術(shù)和腫瘤根治手術(shù)，減少了二次手術(shù)和腫瘤播散的風(fēng)險，減輕患者的心理壓力，改善生活質(zhì)量。使用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓聯(lián)合生長抑素應(yīng)用可使胃腸減壓量明顯增加、腹圍明顯縮減，其治療效果明顯優(yōu)于普通鼻胃管。嘔吐停止時間、排氣排便恢復(fù)時間、氣液平面消失時間，均明顯低于普通鼻胃管，腸梗阻緩解時間明顯縮短。隨著消化內(nèi)鏡的普及與發(fā)展，消化內(nèi)鏡治療消化道梗阻成為一種可能。特別是經(jīng)鼻胃鏡放置腸梗阻導(dǎo)管，因其不用交換導(dǎo)絲，既保持了胃鏡引導(dǎo)的特點(diǎn)，又減少了患者在操作中的痛苦。因此應(yīng)用經(jīng)鼻胃鏡途徑較普通胃鏡及DSA引導(dǎo)法具有更加快捷、操作成功率高、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。絕大多數(shù)報道的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入均一次性置管成功，置管時間為10～35分鐘，平均16.7分鐘。留管時間2～20日，平均6.8日，留管過程中患者耐受性良好。均無消化道出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。放置腸梗阻導(dǎo)管后，患者臨床癥狀均有不同程度改善。腸梗阻導(dǎo)管放置后，少數(shù)患者臨床癥狀改善可不明顯，多與患者體位及自身疾?。ǘ帱c(diǎn)位梗阻或手術(shù)造成局部腸管大面積粘連等）有關(guān)，可及時行外科手術(shù)治療（表8-3）。表8-3 天津市南開醫(yī)院腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)（2012年）例數(shù)成功成功率平均操作時間（分鐘）經(jīng)鼻112112100%34±12經(jīng)肛353291.4%23±6總計(jì)14714497.9%腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的優(yōu)點(diǎn)如下：①腸腔內(nèi)容物如糞便、消化液、滲出液等可經(jīng)導(dǎo)管排出體外，解決了梗阻問題，為保守治療痊愈或手術(shù)前準(zhǔn)備提供可能。利用其隨腸蠕動不斷前進(jìn)的特點(diǎn)，可低位、持續(xù)、分段下移對腸管進(jìn)行減壓，吸引效率高，可迅速改善臨床癥狀；②快速解除因梗阻增高的腸內(nèi)壓，改善腸壁血運(yùn)，減輕腸黏膜的充血、水腫，從而阻斷腸梗阻的病理進(jìn)程；③能有效降低腸管內(nèi)壓力，改善血運(yùn)的同時，促進(jìn)腸道運(yùn)動功能的恢復(fù)；④腸梗阻減壓導(dǎo)管是一個封閉的引流系統(tǒng)，可較準(zhǔn)確地記錄患者腸道引流量，為補(bǔ)充液體維持水、電解質(zhì)平衡提供依據(jù)。也可經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水、腸內(nèi)營養(yǎng)劑，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào)；⑤可經(jīng)腸梗阻減壓管注入腸道抗生素以行腸道準(zhǔn)備。經(jīng)上述腸道準(zhǔn)備后，梗阻近端幾無腸內(nèi)容物，腸壁水腫消退，一期腸吻合成功率高。免除二次手術(shù)打擊，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑥不會對腫瘤造成過度擠壓，符合現(xiàn)代腫瘤治療觀念。（二）經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入的臨床療效 急性腸梗阻發(fā)生后，如梗阻解除不及時就可能會出現(xiàn)感染性休克、腸壁缺血壞死及穿孔、電解質(zhì)紊亂等不良后果，威脅患者生命安全。治療急性腸梗阻特別是結(jié)直腸腫物導(dǎo)致的急性腸梗阻的傳統(tǒng)方法是急診行近端結(jié)腸造口、Ⅱ期手術(shù)切除腫瘤或腫瘤姑息性切除術(shù)、關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸及近端結(jié)腸造口。2003年日本學(xué)者石田康男發(fā)明了腸梗阻導(dǎo)管，經(jīng)減壓導(dǎo)管在內(nèi)鏡下經(jīng)肛門置入結(jié)直腸梗阻近段腸管，然后充分引流及沖洗，腸道準(zhǔn)備完善后行手術(shù)治療，一般均能實(shí)現(xiàn)Ⅰ期結(jié)直腸癌根治術(shù)。對于治療惡性結(jié)直腸腫瘤，腫瘤切除、Ⅰ期腸道吻合及區(qū)域淋巴結(jié)清掃是其最佳治療方案，但是需要進(jìn)行精心的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過術(shù)前充分抗生素及腸道清潔準(zhǔn)備，結(jié)直腸癌患者擇期癌腫根治術(shù)后患者病死率＜5%。但是對于并發(fā)急性腸梗阻的患者而言，為了及時解除梗阻常常需要行急診手術(shù)，這樣各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備就不能充分進(jìn)行，手術(shù)病死率可能超過23%，還會有一半左右的患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。利用腸梗阻導(dǎo)管減壓則能夠使腫瘤所致的腸梗阻得到緩解，導(dǎo)管經(jīng)肛門送入梗阻近端的腸管，可以進(jìn)行反復(fù)灌洗，減壓充分，能夠有效緩解梗阻。解除梗阻、通氣、通便是經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的直接作用；此外，腸梗阻導(dǎo)管還具有間接作用，比如糾正梗阻導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，降低腸管水腫程度，因而利于腸道功能恢復(fù)，改善心肺功能，為Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)造有利條件。但是，腸梗阻導(dǎo)管成功率并不會達(dá)到100%，對于脾曲及以上部位的結(jié)腸癌由于梗阻導(dǎo)管長度有限及腫瘤位置過高，成功率相對較低。對于位置較高癌腫操作梗阻導(dǎo)管的操作技巧：結(jié)腸鏡與擴(kuò)張器操作同時進(jìn)行，將結(jié)腸在結(jié)腸鏡下拉直，于脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸交界處、直腸三個固定點(diǎn)上成直線，這樣到達(dá)脾曲時只需要約40cm，操作上更加簡便。如果梗阻部位狹窄不規(guī)則或者嚴(yán)重狹窄，可以輔助造影技術(shù)，插入導(dǎo)絲時沿著造影劑滲透方向，可以提高成功率。在經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓治療過程中，減壓治療后24～48小時，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，腹部張力降低，患者腹圍顯著縮小，腹壁張力減小更為明顯，導(dǎo)管減壓引流量在前2日為負(fù)值（即沖洗量大于引出量），第3日開始引流量逐漸增加，自72小時起可以進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，置管5～6日后基本可以停止靜脈輸液，恢復(fù)流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)；患者測量腹圍在第7日時穩(wěn)定，縮小程度為91.3%±1.7%（t＝2.23，P＜0.05）；在減壓時間上，文獻(xiàn)報道多在7日左右，但減壓時間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定，以患者清洗引流通暢并無明顯糞渣后3～4日為宜，一般情況下減壓14日以上更為可靠。研究表明，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用于急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌的治療有如下優(yōu)勢：①急癥情況下置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，可以迅速進(jìn)行有效減壓，較早地緩解腹痛、腹脹等癥狀，并能減輕或消除腸壁水腫；②使急癥手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，有足夠的時間進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的術(shù)前治療，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中腸道灌洗帶來的腹腔污染，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥；③使分期手術(shù)變?yōu)橐黄谇谐呛?，通過腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓、沖洗增加腸道清潔度，為一期切除吻合提供了保障；④腸梗阻導(dǎo)管為封閉的引流系統(tǒng)，通過對引流量的計(jì)算，對估計(jì)補(bǔ)液量、維持水電解質(zhì)平衡有指導(dǎo)意義。雖然目前應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌剛剛起步，還存在很多問題。但現(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)，該方法變“急診手術(shù)”為“限期手術(shù)”，先解除梗阻，再根治性切除，使手術(shù)一期切除吻合成為可能，是急性梗阻性左半結(jié)直腸癌的外科處理的最佳策略，較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有明顯優(yōu)越性，且經(jīng)濟(jì)簡便，可以顯著降低患者的創(chuàng)傷和痛苦，提高生活質(zhì)量，是治療急性梗阻性左半結(jié)直腸癌的安全有效的首選措施。