今天和大家分享2例我們趙玉洲主任團(tuán)隊(duì)保守處理的腸梗阻的病例：河南省腫瘤醫(yī)院普外科張俊立第一例：外院行胃癌根治術(shù)后空腸起始部扭轉(zhuǎn)梗阻。患者，男，因“胃癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“根治性全胃切除”，過程順利，術(shù)后6天開始進(jìn)食流食，進(jìn)食順利。術(shù)后12天拔除營(yíng)養(yǎng)管及左側(cè)腹腔引流管后出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐伴腹痛、腹脹。行CT檢查提示：近端空腸梗阻，留置胃管減壓無緩解，仍間斷腹痛、腹脹。術(shù)后14天至我院繼續(xù)治療。入院后分析病情：患者術(shù)后12天出現(xiàn)腸梗阻癥狀，術(shù)后拔除營(yíng)養(yǎng)管前進(jìn)食順利，拔管后出現(xiàn)梗阻癥狀，考慮拔除過程導(dǎo)致消化道粘連或腸扭轉(zhuǎn)可能性大?；颊呷朐汉笠话銧顩r可，腹部韌，上腹部輕壓痛，患者嘔吐量少。給予生長(zhǎng)抑素、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，增加活動(dòng)量。入院后結(jié)合患者病情及影像學(xué)檢查，擬行腸梗阻導(dǎo)管置入減壓。至介入科行消化道造影并行腸梗阻導(dǎo)管置入。術(shù)中可見：代胃空腸主干通暢，十二指腸側(cè)空腸無法顯影，遂放置導(dǎo)管至代胃空腸主干遠(yuǎn)端。CT檢查：十二指腸側(cè)空腸腸腔擴(kuò)張積液。胃鏡檢查：代胃空腸主干通暢，十二指腸側(cè)近端空腸腸腔堵塞無法通過?；颊呷朐汉髴?yīng)用生長(zhǎng)抑素并留置腸梗阻導(dǎo)管后間斷排便排氣。同時(shí)胃鏡檢查過程患者持續(xù)排氣，提示消化道主干通暢?；颊呤改c側(cè)空腸梗阻，但患者無黃疸癥狀，腸梗阻導(dǎo)管可間斷減壓處膽汁液腸液，提示梗阻為不全性梗阻。決定囑患者開始進(jìn)食，進(jìn)食過程順利，無惡心、嘔吐等不適。進(jìn)食5天后復(fù)查CT：十二指腸擴(kuò)張積液較前稍緩解。影像學(xué)提示梗阻較前好轉(zhuǎn)，患者排便顏色正常，囑其增加進(jìn)食量無不適，出院繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。15天后返院復(fù)查CT可見十二指腸梗阻完全好轉(zhuǎn)。第二例：粘連性腸梗阻多次術(shù)后梗阻的病例。患者，男，30年前因“車禍外傷”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖腹探查加膈肌破裂修補(bǔ)加腸修補(bǔ)術(shù)”，過程順利，29年前因“腸梗阻”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后患者恢復(fù)順利。16天前患者再次因“腸梗阻”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，術(shù)中探查可見：腹腔小腸粘連嚴(yán)重，部分小腸粘連成團(tuán)，腸腔擴(kuò)張積液。遂行“腸粘連松解加腸壁漿膜層修補(bǔ)”，術(shù)后患者少量排便排氣，術(shù)后第7天拔除胃管后進(jìn)食流食，進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴排便排氣停止，患者腹脹明顯。遂再次留置胃管減壓，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素并靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，患者癥狀持續(xù)無緩解。術(shù)后16天轉(zhuǎn)入我科治療。患者入院后查體：腹部無膨隆，觸診腹部韌，右側(cè)腹明顯，叩診右側(cè)濁音，左側(cè)鼓音。腸鳴音亢進(jìn)4-6次/分。入院后檢查，CT提示：腹腔內(nèi)腸壁彌漫增厚，小腸擴(kuò)張，腸腔積液。CT檢查前5小時(shí)開始口服造影劑（76%泛影葡胺20ml+溫水500ml），共約150ml，服用后訴腹脹明顯，胃管減壓量約600ml。CT檢查可見造影劑位于近端空腸未向遠(yuǎn)端移動(dòng)?；颊叨啻文c梗阻手術(shù)，近期手術(shù)提示腹腔粘連嚴(yán)重，結(jié)合腹部查體及影像學(xué)檢查考慮仍為腹腔廣泛粘連多次松解手術(shù)后炎性腸梗阻。因此排除再次手術(shù)探查治療手段。入院后第2天介入科行腸梗阻導(dǎo)管置入，導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入距屈氏韌帶70cm處。介入手術(shù)后患者訴間斷排便，仍間斷腹脹。腸梗阻導(dǎo)管減壓量早期（1-3天）由600ml/天減少至100ml/天（第5天）。入院第7天（腸梗阻導(dǎo)管術(shù)后5天）復(fù)查CT，CT檢查前5小時(shí)開始口服造影劑（76%泛影葡胺20ml+溫水500ml），共約500ml，腸梗阻導(dǎo)管無減壓量，患者訴間斷腹痛、腹脹。CT檢查后患者排便多次，訴腹脹緩解。CT檢查提示：腹腔腸壁水腫較前減輕，腸腔擴(kuò)張積液積氣，腸腔可見對(duì)比劑。影像學(xué)可見對(duì)比劑達(dá)直腸腸腔，同時(shí)患者檢查后排便排氣多次，訴腹脹明顯緩解。查體：腹部無膨隆，右側(cè)腹部質(zhì)韌較前好轉(zhuǎn)。腸鳴音亢進(jìn)3-4次/分。CT檢查：結(jié)合腹部查體及影像學(xué)考慮腸道通暢，停用生長(zhǎng)抑素觀察，停藥第一天腹瀉7次，第二次腹瀉較前緩解，無腹脹。入院第9天關(guān)閉腸梗阻導(dǎo)管開始進(jìn)食流食，無不適，繼續(xù)增加進(jìn)食量。入院第12天拔除腸梗阻導(dǎo)管，患者進(jìn)食無異常，入院第14天患者出院。此兩例均為術(shù)后腸梗阻保守治療成功病例，但并非所有腸梗阻患者均能保守治療成功。這就需要外科醫(yī)師結(jié)合患者既往的病史、腹部查體及影像學(xué)檢查結(jié)果，最重要的是腸梗阻相關(guān)的豐富診療經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷患者出現(xiàn)腸梗阻的原因，是否需要手術(shù)，手術(shù)能否解決梗阻，術(shù)后會(huì)不會(huì)再出現(xiàn)腸梗阻等一系列問題。沒有兩個(gè)腸梗阻的患者病情是完全一樣的，所以每個(gè)腸梗阻的治療原則都一樣，但處理方式可能大不相同。作者管理過多次術(shù)后所致腸梗阻患者保守治療2個(gè)月才成功的病例，這其中也同時(shí)需要患者和家屬對(duì)醫(yī)生的充分信任和理解，才能使患者最終受益。

腸梗阻是胃腸外科常見疾病，發(fā)病急，腹痛劇烈。顧名思義，腸道任何部位狹窄或者閉塞，引起腸道不通暢，則稱之為腸梗阻，那哪些原因?qū)е履c梗阻呢？以我的親歷病人，為大家逐一講解。 1.黏連性腸梗阻：一般既往有腹部手術(shù)史，腹腔黏連導(dǎo)致梗阻。一般可以保守治療緩解，但若保守治療無效，則需及時(shí)手術(shù)，不然卡住的腸管容易壞死。2.腸道腫瘤導(dǎo)致腸梗阻：這樣的患者一般病程比較長(zhǎng)，一般伴有排便習(xí)慣改變，大便次數(shù)增多，大便便血或者大便變細(xì)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，則需要積極手術(shù)。 3.腸道缺血導(dǎo)致腸梗阻：該類患者一般突發(fā)腹痛并難以緩解，病情發(fā)展迅速，需急診手術(shù)。 4.腸道異物導(dǎo)致的腸梗阻：該類患者一般近期內(nèi)進(jìn)食柿子餅，容易形成胃石，最終下行到小腸導(dǎo)致梗阻，需要手術(shù)治療 綜上所述，引起腸梗阻的原因多樣性，保守治療無效的情況，應(yīng)該及時(shí)有效手術(shù)，避免嚴(yán)重后果。

腸造口術(shù)是外科最常實(shí)施的手術(shù)之一,是挽救生命、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。 腸造口是把腸道從腹腔內(nèi)提出肚子外面，并開口，讓糞便直接排出體外，通常這樣的情況下都會(huì)在造口表面覆蓋一個(gè)袋子，保證收集好全部糞便。 各種原因引起的腸梗阻,或因直腸下段癌、直腸肛管損傷等原因行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù), 都會(huì)形成腸造口。 我國(guó)每年新增加的永久性腸造口患者約10萬人,累計(jì)約100萬人,今后還有增加的趨勢(shì)。 腸造口將導(dǎo)致排便途徑的改變, 給病人的排便方式，生活方式帶來明顯影響。隨著社會(huì)發(fā)展和國(guó)民生活水平的日益提高，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸造口患者的生活質(zhì)量越來越關(guān)注。 按造口部位分為：升結(jié)腸造口，回腸造口，橫結(jié)腸造口，乙狀結(jié)腸造口。 低位直腸癌是腸造口的重要原因，這種手術(shù)因?yàn)橐_(dá)到徹底根治，因此必須切除肛門，為了術(shù)后能夠排便，從而進(jìn)行結(jié)腸造口。 癌癥本身就已經(jīng)讓病人身心都接受煎熬。失去肛門，結(jié)腸造口更是讓病人雪上加霜。 因此，了解到這樣一些病人，遇到了給足必要的理解和關(guān)心十分必要。

因各種疾病治療需要做了短期或永久性腹壁造口后，可能因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)一些造口并發(fā)癥，給病人生活帶來不便甚至必須再次手術(shù)。所以，建立了腹壁造口的病人需要學(xué)會(huì)觀察并學(xué)會(huì)進(jìn)行防止并發(fā)癥的簡(jiǎn)單操作，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)一定要及時(shí)判斷 迅速求醫(yī)，以防病情進(jìn)一步惡化而難于處理，以至于影響生存及生活質(zhì)量。 腹壁造口的并發(fā)癥通常有： ① 造口出血：造口出血一般發(fā)生在手術(shù)后短期內(nèi)，72小時(shí)左右，主要是因?yàn)槟c粘膜與皮膚縫合處的針孔或損傷的毛細(xì)血管出血，也可能是腸粘膜在術(shù)中受到損傷或被造口袋摩擦損傷性出血，極少數(shù)病人術(shù)后因各種原因?qū)е履δ苷系K而出現(xiàn)傷口滲血。處理方法是：找出病因，合理進(jìn)行局部止血及改善全身狀況。局部處理可以用棉球 紗布?jí)浩? 或浸上0.1%的腎上腺素鹽水行外敷和壓迫，噴撒止血粉或凝血酶粉劑，或者局部縫扎止血。 ② 造口缺血或壞死：一般是由于造口技術(shù)不當(dāng)，造口本身狹窄或筋膜缺陷卡壓腸系膜部血管導(dǎo)致造口處腸管血供障礙而出現(xiàn)的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后24-48小時(shí)，造口腸管粘膜顏色變暗呈灰色 淡黑色 甚至全黑，粘膜干枯無光澤甚至液化壞死感染化膿。處理：如果病變只是表淺腸管粘膜，顏色淺暗，而深部腸管粘膜尚好，局部有暗紅色出血存在，可進(jìn)行局部用普魯卡因溫?zé)釢穹?，適當(dāng)靜脈使用活血藥物及抗生素，適度合理清創(chuàng)清除己感染的壞死組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)及組織康復(fù)，一般3-4日局部血運(yùn)能恢復(fù)正常。如果缺血壞死涉及深部腸管則需立即手術(shù)，切除壞死腸管重建造口。 ③ 造口狹窄：為腹壁造口比較多見的并發(fā)癥，或早或晚 或輕或重都會(huì)有所發(fā)生，只是部分病人感覺不是很厲害就沒有放在心上，未能進(jìn)行及時(shí)的處理。主要的癥狀表現(xiàn)為：造口排便困難，腹脹，間伴痙攣性腹痛等腸梗阻的表現(xiàn)。勉強(qiáng)能排氣排便，但排出后可見糞條變細(xì)。甚至出現(xiàn)停止排氣排便的急性完全性腸梗阻表現(xiàn)。主要原因?yàn)椋盒g(shù)后造口腹璧組織的筋膜 肌肉 皮膚在疤痕愈合過程中出現(xiàn)組織收縮，開口變小，同時(shí)，如果造口腸管存在慢性缺血，粘膜亦可與皮膚分離并產(chǎn)生粘膜的炎癥性肉芽腫改變及疤痕收縮，術(shù)后腸管粘膜化膿感染，疤痕修復(fù)亦可能導(dǎo)致腸腔狹窄。有病人行造口造影檢查竟然存在十余厘米長(zhǎng)細(xì)線樣狹窄腸腔，嚴(yán)重程度可見一斑。處理辦法：首先醫(yī)護(hù)人員和病人都要有預(yù)防造口狹窄的概念及長(zhǎng)期性 規(guī)律性預(yù)防措施，行造口手術(shù)時(shí)一定要規(guī)范仔細(xì)，慎防造口卡壓腸管影響血運(yùn)的情況發(fā)生，平常在更換肛袋時(shí)就預(yù)防性使用擴(kuò)張棒或簡(jiǎn)單地用戴手套的手指涂上潤(rùn)滑油后進(jìn)行造口擴(kuò)張，每次大約十五分鐘，每次擴(kuò)至大拇指能自由進(jìn)出為止。產(chǎn)生狹窄癥狀后應(yīng)在合理 適度 規(guī)范擴(kuò)張的基礎(chǔ)上進(jìn)行大便軟化 肥皂水灌腸促進(jìn)大便排出，減輕梗阻癥狀。如果嚴(yán)重狹窄或狹窄過長(zhǎng)則須手術(shù)切除狹窄段腸管及腹壁造口，進(jìn)行造口成型再建。 ④ 造口回縮：造口回縮是腸粘膜口向腹腔內(nèi)回縮牽引造口處皮膚內(nèi)陷形成一個(gè)不規(guī)則腹壁陷窩，陷窩內(nèi)皮膚長(zhǎng)期受糞流糞水浸染腐蝕而糜爛 潰破 紅腫，使病人異常難受，局部清潔處理困難。主要原因是：由于病人肥胖，術(shù)中造口腸管與腸膜分離不充分，導(dǎo)致建立造口后腸管被系膜牽扯形成向腹腔內(nèi)的回縮力，造口處的張力過大，腸管因血運(yùn)障礙而壞死回縮，加上肥厚的腹壁瘢痕愈合過程中形成增生性隆起，二者協(xié)同形成腹璧不規(guī)則陷窩。也可能因?yàn)樵炜谀c管固定不牢靠或腸道炎癥性疾病引起造口腸管回縮形成。處理：應(yīng)根據(jù)回縮的程度酌情進(jìn)行保守或手術(shù)治療。若回縮程度輕微，可以行局部皮膚清潔 隔斷皮膚與糞流的按觸，造口內(nèi)置適當(dāng)口經(jīng)引流管防止糞水浸腐皮膚又可支撐造口|防止它變小回縮。酌情進(jìn)行造口周圍的筋膜外組織的處理減少造口回縮張力，護(hù)膚抗炎治療，并密切觀察創(chuàng)口回縮進(jìn)展情況。如果程度繼續(xù)加重或造口腸管己縮回腹腔，則需盡快手術(shù)治療，重建造口。 ⑤ 造口皮膚與粘膜分離：指造口處的腸粘膜與其所縫至的皮膚邊緣脫離分開，形成間隙或空腔，其內(nèi)充滿糞液導(dǎo)致局部感染化膿。主要原因是：手術(shù)時(shí)縫合不當(dāng)，縫合張力大，縫合腸粘膜組織過少，皮下形成積液 感染 愈合差致使腸粘膜與皮膚脫離形成逐漸增大的空腔間隙。處理：加強(qiáng)局部清潔護(hù)理，置引流管防止糞水浸入空隙內(nèi)，清創(chuàng)局部感染壞死組織，再度縫合腸粘膜與皮膚。 ⑥ 造口旁疝：腹內(nèi)壓力增高的情況下，腹腔內(nèi)腸管及系膜或網(wǎng)膜沿造口周圍的間隙向腹壁突破形成腹璧上的造口旁疝。主要原因是：手術(shù)時(shí)造口腹壁內(nèi)側(cè)面腸管與壁腹膜縫合不合理，縫合處撕裂或受感染壞死脫落，造口處腹壁肌層回縮形成間隙或強(qiáng)力減弱所致。處理：輕者 小者采用腹帶壓迫，重者 大者需手術(shù)治療。 ⑦ 造口脫垂：是腹壁造口比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為造口處腸管甚至距造口較遠(yuǎn)的深部近端腸管全層經(jīng)造口突出或脫出下垂于腹壁外。主要是因?yàn)楦骨粌?nèi)壓力增高，造口口徑過大，造口腸管及其系膜與腹壁縫合固定不牢有關(guān)。處理：須手術(shù)治療。 ⑧ 糞水性及過敏性皮炎：為腹壁造口最常見的并發(fā)癥，因?yàn)槠つw被糞水浸泡或?qū)Ω卮N板膠過敏而產(chǎn)生，主要是要培養(yǎng)患者正確使用及安置人工肛門袋，防止糞水浸泡皮膚，特別是在空腸或回腸造口時(shí)。如果是過敏所致，則需改變肛袋固定方式〈如彈力帶環(huán)腰固定〉，并對(duì)過敏皮膚進(jìn)行針對(duì)性專業(yè)治療。

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛?cè)魏卧蛞鸬哪c內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻；腸梗阻病因復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，往往伴隨相應(yīng)病理生理學(xué)改變，多數(shù)腸梗阻尤其是高位腸梗阻病入常伴隨嘔吐，可引起酸堿平衡紊亂及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。腸梗阻病人遠(yuǎn)端腸管梗阻，可能出現(xiàn)梗阻腸壁水腫、淤血，腸腔內(nèi)毒素吸收，引起白細(xì)胞增高，甚至全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生。并非所有腸梗阻病人都須行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)病人病情、生命體征及相關(guān)影像學(xué)檢查，辨別有無絞窄或即將出現(xiàn)的絞窄,決定手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于無腹膜炎病人，約90%可行非手術(shù)治療'處理原則通常包括:禁食、鼻胃管減壓、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡及必須的營(yíng)養(yǎng)支持。隨著介入時(shí)代的來臨及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)水平的提高，非手術(shù)治療腸梗阻早已不限于僅僅緩解癥狀，而是趨向于徹底解除梗阻、保證病人生命安全等更高目標(biāo)，目前較為普及的介入方式為經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管、自膨式金屬支架。本文就腸梗阻介入治療做一綜述。1經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是在傳統(tǒng)胃管基礎(chǔ)上發(fā)展而來。在腸梗阻病人治療過程中，無論是否發(fā)生絞窄，胃腸減壓是關(guān)鍵一步。傳統(tǒng)鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，同時(shí)輔以腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，該種治療方法對(duì)高位腸梗阻有較好的臨床療效，但是對(duì)于低位腸梗阻的療效差，不能有效引流，減壓效果不徹底，常在治療過程中病情惡化轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，留置時(shí)間過長(zhǎng)還可能引起鼻胃管綜合征，嚴(yán)重者危及生命。因此，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管最早可追溯到17世紀(jì)，最初是經(jīng)鼻向胃內(nèi)插入鋼制導(dǎo)管。經(jīng)過不斷改造，1921年Levin采用橡膠材質(zhì)制作的胃十二指腸管是現(xiàn)有經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的雛形。1934年Miller和Abbott發(fā)表了世界首例腸梗阻導(dǎo)管治療病例。1953年日本學(xué)者齊滕昊發(fā)表了日本首例腸梗阻導(dǎo)管病例，并正式命名腸梗阻導(dǎo)管。隨著科學(xué)水平的不斷提高，CREATEMEDIC株式會(huì)社于1979年對(duì)其進(jìn)行了改良，在前端安裝了金屬珠導(dǎo)向子，替代了金屬垂或水銀。除形狀上有所改進(jìn)之外，材質(zhì)也不斷更新?lián)Q代，由最初的橡膠或鋼鐵，轉(zhuǎn)化成聚氯乙烯、聚氨酯、硅橡膠。導(dǎo)管內(nèi)部的導(dǎo)絲，也由特氟龍轉(zhuǎn)化成親水性材質(zhì)。這些改良都使腸梗阻導(dǎo)管的置入更為容易、幽門通過性更好，可大大減輕病人的痛苦。目前廣泛普及的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管含前、后球囊及補(bǔ)氣口、吸引管接口在內(nèi)鏡醫(yī)生順利使導(dǎo)管通過幽門后，可經(jīng)前球囊（F.BALL)注水，一方面起固定作用，防止導(dǎo)管尖端脫出進(jìn)入胃內(nèi)；另一方面可使導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)逐漸到達(dá)梗阻部位。在評(píng)價(jià)梗阻部位及腸梗阻導(dǎo)管位置時(shí)，造影是重要的手段。向后球囊(B.BALL)內(nèi)注入空氣,可防止造影劑返回近端腸腔，避免影響造影效果及加重梗阻。補(bǔ)氣口(VENT）可防止因負(fù)壓所致的導(dǎo)管吸引側(cè)孔緊貼腸壁成功置入導(dǎo)管后，將負(fù)壓盒連接吸引管接口，起到抽吸的作用。導(dǎo)管前端還有導(dǎo)向子，可經(jīng)垂重及腸蠕動(dòng)，不斷引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位。腸梗阻導(dǎo)管放置的主要方式為在X光透視下置入及胃鏡直視下置入。X光透視下置入法主要適用于胃腸道未曾手術(shù)的病人。在X光監(jiān)視下，將經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入胃內(nèi)后，逐漸調(diào)整位置，使導(dǎo)管前端通過幽門部，不斷回抽導(dǎo)絲，前送導(dǎo)管，到達(dá)適宜位置后在前球囊內(nèi)注10~15mL水固定。該方法可于置入后，在X光透視下，不斷將腸梗阻導(dǎo)管送入小腸遠(yuǎn)端，并且能夠準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的深度和位置。該方式置入成功率高，便于操作。而在我國(guó)，置入腸梗阻導(dǎo)管的首選手段為內(nèi)鏡下置入。在內(nèi)鏡輔助下，可將導(dǎo)管送入幽門遠(yuǎn)端，而后固定。該方式的成功率更高，但無法將導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端腸腔，且需要在置入后通過腹部X光監(jiān)測(cè)以明確導(dǎo)管的位置。Kanno等采用經(jīng)鼻胃鏡先將導(dǎo)絲送入十二指腸內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入腸梗阻導(dǎo)管。此方法較X光透視下置入法成功率高,較普通胃鏡法痛苦少，對(duì)心肺功能的影響小。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管相較于傳統(tǒng)胃管可展現(xiàn)出多方位的優(yōu)勢(shì)，尤其是在低位、粘連性小腸梗阻的治療上作用巨大。粘連性小腸梗阻占小腸梗阻病例的55%~75%、因此，針對(duì)小腸粘連性腸梗阻的介入治療，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管的作用巨大。與傳統(tǒng)的胃管相比，經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可置入更深的位置，其作用也不局限于抽吸胃內(nèi)容物。導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)進(jìn)入梗阻近端，在迅速抽吸腸內(nèi)容物的同時(shí)，可減輕腸壁水腫，改善局部循環(huán)，減少毒素的吸收。對(duì)186例腸梗阻病人進(jìn)行調(diào)查研究后指出，腸梗阻導(dǎo)管組的總有效率達(dá)89.6%，傳統(tǒng)胃管組的總有效率達(dá)46.7%。對(duì)于復(fù)發(fā)性粘連梗阻，腸梗阻導(dǎo)管也比傳統(tǒng)胃管更為有效(95.8%vs.31.6%)。然而，腸梗阻導(dǎo)管也存在局限性，昂貴的費(fèi)用為病人帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);經(jīng)X光透視下置管對(duì)醫(yī)患雙方都會(huì)產(chǎn)生潛在的身體危害。另外，由于腸梗阻導(dǎo)管前導(dǎo)子方向不可控，易在腸道內(nèi)打折，影響療效，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腸出血或腸穿孔等危險(xiǎn)情況。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，新型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)該缺陷進(jìn)行了改進(jìn)，可更靈活地控制其在病人體內(nèi)變化方向,縮短了腸梗阻導(dǎo)管頭端到達(dá)腸管梗阻部位的時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了腸梗阻導(dǎo)管的治療效果。該新型腸梗阻導(dǎo)管新增了3條導(dǎo)向氣囊管，通過對(duì)3條氣囊充氣，控制導(dǎo)向氣囊的膨脹和收縮量來調(diào)整頭端的角度，盡量使腸梗阻導(dǎo)管頭端通過腸管梗阻部位，以達(dá)到治療的目的。伊濤報(bào)告了另一種改良的腸梗阻導(dǎo)管，在腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入梗阻部位后，通過間斷抽吸前囊、后旗，相繼以前囊、后囊為動(dòng)力囊繼續(xù)前行，直至導(dǎo)管進(jìn)入回盲部或者右半結(jié)腸內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管的前段進(jìn)入結(jié)腸后，將兩個(gè)球囊抽空，緩慢回拉導(dǎo)管使其到達(dá)梗阻段前方，反復(fù)回拉可對(duì)梗阻區(qū)域進(jìn)行松解。而日本學(xué)者創(chuàng)新前氣囊法，將前氣旗充氣以保持穩(wěn)定位置，然后通過推動(dòng)使腸管彎曲。當(dāng)前球囊放氣時(shí),腸梗阻導(dǎo)管依靠管中導(dǎo)絲的恢復(fù)力前進(jìn)至小腸的遠(yuǎn)端，有效地拉直了彎曲的梗阻段腸管針對(duì)置入方式，張文雷等探索了在數(shù)字減影造影引導(dǎo)下放置導(dǎo)管的方法，目前應(yīng)用介入技術(shù)放置腸梗阻導(dǎo)管的成功率達(dá)100%。腸梗阻導(dǎo)管頭端均成功置放在Treitz軔帶遠(yuǎn)端空腸內(nèi)。平均操作時(shí)間僅6min。49例減壓后梗阻完全解除，有效率為94.2%?？梢姡?jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可作為小腸梗阻首選的介入治療方式，其在擁有高緩解率的同時(shí),也不可避免擁有自身局限性。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于導(dǎo)管的材質(zhì)、構(gòu)造及置入方式都有飛速的發(fā)展，為腸梗阻介入治療帶來了光明的發(fā)展前景。2經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管解除梗阻不同于小腸梗阻，在結(jié)直腸梗阻的病人中，約60%的梗阻由癌癥引起。若確定腫瘤引起的急性梗阻,臨床醫(yī)生在結(jié)合病人生命體征或相關(guān)病情后，通常不會(huì)將經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管作為梗阻緩解的首選方式。病人一旦出現(xiàn)結(jié)腸腫瘤所致的梗阻，會(huì)因水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等因素造成全身狀態(tài)差。并且因梗阻無法行腸道準(zhǔn)備、腸腔內(nèi)糞便污染及腸管條件差、結(jié)腸細(xì)菌毒素高、糞便黏稠等因素，急診行腫瘤切除一期吻合后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)非常高，故更為穩(wěn)妥的方法是腫瘤切除后,行近段結(jié)腸造口和遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉，即Hartmann術(shù)式該術(shù)式需要以后再次手術(shù)還納造口。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的出現(xiàn)，使得左半結(jié)腸惡性腫瘤引起的急性梗阻，由急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)成為可能，提高了一期吻合的成功率，避免了病人2次手術(shù)和造口的痛苦。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是對(duì)梗阻近端的結(jié)腸進(jìn)行減壓，并實(shí)施灌洗，減輕腸壁水腫，減少毒素吸收，并為一期腸切除吻合爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。與經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管類似，目前較為普及的導(dǎo)管雛形最早在1953年由日本的齊藤昊開發(fā)并命名，而后逐漸改良至今。導(dǎo)管前端水囊用于固定，并有4個(gè)側(cè)孔用于減壓。導(dǎo)管末端有沖洗管，沖洗管可連接Y形洗凈排液雙腔導(dǎo)管接頭,用于灌洗腸道。置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的主要方式為內(nèi)鏡聯(lián)合X光透視下置入。灌腸清理腸道后，在結(jié)腸鏡直視下進(jìn)入梗阻狹窄部遠(yuǎn)端，其后在X光輔助下,經(jīng)導(dǎo)絲通過狹窄部位，確定通過狹窄部位后，注入水旗，連接Y形清洗引流管,可進(jìn)行結(jié)腸清洗。該方式置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管最大的臨床意義在于，可以變急診手術(shù)為限期手術(shù)，可改善腸道和病人的全身狀態(tài)，并進(jìn)一步行一期切除吻合，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥尤其是吻合口漏的發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)趨于成熟，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管可為病人爭(zhēng)取寶貴的新輔助化療時(shí)機(jī)，具有更高的安全性。其與新輔助化療及腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合治療阻塞性結(jié)腸癌具有良好療效。Yang等對(duì)其收治的89例結(jié)腸癌伴急性腸梗阻病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示：行經(jīng)肛腸梗肌導(dǎo)管后再行手術(shù)的一期吻合率更高，并且吻合口漏發(fā)生率更低,住院時(shí)間更短。隨著微創(chuàng)技術(shù)被人們?cè)絹碓浇蛹{，在開腹與腹腔鏡下結(jié)腸惡性腫瘤治愈率、5年存活率、無瘤生存期相仿的情況下,經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管為外科醫(yī)生在腹腔鏡下完成腫瘤切除并一期吻合創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。然而經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管灌洗也有其局限性，鄒科見等指出，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管對(duì)于脾曲以下的腫瘤梗阻更具優(yōu)勢(shì)，而其他部位則應(yīng)慎重選擇。暴力操作可引起出血、穿孔，壓迫腫瘤狹窄部位可引起腸管壞死等情況發(fā)生。并且置管時(shí)間過長(zhǎng)有可能增加病變處粘連致使手術(shù)難度增加。Ohnita等對(duì)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行了改良。新型導(dǎo)管相對(duì)較軟，避免了當(dāng)黃斑馬導(dǎo)絲穿過狹窄部位而引起穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。改良后的新型導(dǎo)管將置入時(shí)間從42min(傳統(tǒng)方法）顯著減少至34min。在置入方式上,〇hnita等報(bào)告通過細(xì)的內(nèi)鏡(直徑僅6mm)置入腸梗阻導(dǎo)管可提高置入成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率。這些器械與方法的改良大大減少了放置腸梗阻導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的缺陷。3采用自膨式金屬支架解除梗阻對(duì)于左半結(jié)腸及直腸的急性梗阻，除經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管以外，自膨式金屬支架也是不可或缺的治療手段。Dohmoto在1991年首次報(bào)道并使用結(jié)腸金屬支架。由于左半結(jié)腸及直腸惡性腫瘤引起急性梗阻病例占7%-29%，故最初多用于惡性腫瘤引起的急性梗阻，而隨著材料與技術(shù)的發(fā)展，自膨式金屬支架已不局限于左半結(jié)腸癌及直腸癌的治療。1997年Campbell首次報(bào)道了在右半結(jié)腸惡性腫瘤中使用支架的文獻(xiàn)。其作用類似于經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，通過緩解梗阻癥狀，減輕腸壁水腫，為擇期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。然而對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的結(jié)直腸癌病入，相比姑息性手術(shù)，腸道支架替代的方式既可以緩解梗阻癥狀，又可以改善病人生存質(zhì)量。自膨式金屬支架主要的置入方式為通過內(nèi)鏡或X光透視。Nitta等報(bào)告在腸鏡輔助下置入腸道金屬支架安全可靠，腸鏡輔助與X光監(jiān)視下置入金屬支架在腸梗阻癥狀緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前可通過內(nèi)鏡聯(lián)合X光透視的方式下置入支架。在內(nèi)鏡下到達(dá)梗阻部位后，通過X光透視，將支架中段放置到梗阻部位，可起到支撐作用。金屬支架的出現(xiàn)為結(jié)直腸癌引起急性梗阻病人的治療方案提供了新的思路。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院對(duì)其5年收治的171例結(jié)直腸惡性腫瘤引起急性梗阻的病人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)放置支架組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(114.5128.65)minvs.(160.3958.94)min，p

惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction，簡(jiǎn)稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對(duì)于常規(guī)手術(shù)無法解除梗阻及去除病因的晚期癌癥性腸梗阻，患者不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進(jìn)食等病痛的折磨，而且可能還要承受因梗阻導(dǎo)致治療無法開展的痛苦等。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視此部分患者，并積極進(jìn)行干預(yù)，采用合理治療措施，以有效緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)，此因卵巢癌出現(xiàn)腹腔播散早，卵巢癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于卵巢的僅占30%，而卵巢癌的另外特點(diǎn)是對(duì)化療藥物敏感，減瘤手術(shù)可獲得良好療效，因此對(duì)卵巢癌的晚期梗阻應(yīng)采取更積極的態(tài)度。除卵巢癌以外，腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌僅次于肝轉(zhuǎn)移的第二轉(zhuǎn)移部位，大約17%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌有10%~28%會(huì)發(fā)生惡性腸梗阻。 惡性腸梗阻的病因可分為癌性和非癌性兩大類。癌性病因是主要的原因，是因?yàn)閻盒阅[瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻。而非癌性病因如術(shù)后或放療后腸粘連、腸道狹窄及腹內(nèi)疝等。惡性腸梗阻時(shí)，腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞是腸梗阻病理生理過程中最重要的環(huán)節(jié)。即腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降，腸腔內(nèi)大量液體積聚，細(xì)菌繁殖，最終引起全身病理生理病變，病情嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致休克、死亡。 MBO大多緩慢發(fā)病,常為不全性腸梗阻。常見癥狀包括痛、吐、脹、停即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。影像學(xué)檢查X線腹部平片是診斷腸梗阻的常用檢查方法。而腹部CT掃描不僅可以明確梗阻程度，還能夠提示梗阻部位和原因。MBO的治療除了常規(guī)的保守治療以外，還可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素來降低腸內(nèi)容分泌，減輕病人癥狀，但這些治療往往很難徹底解除梗阻，因此從外科的角度，選擇合適的病人進(jìn)行必要的干預(yù)十分重要。外科干預(yù)的方法為腸道支架和外科手術(shù)。 在2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會(huì)上報(bào)到了CREST試驗(yàn)（英國(guó)結(jié)直腸內(nèi)鏡下支架置入術(shù)試驗(yàn)），是一項(xiàng)在梗阻性結(jié)直腸癌中將支架置入術(shù)作為手術(shù)橋梁的隨機(jī)III期研究，來自39個(gè)中心的246例患者在2009年到2014年之間被隨機(jī)分組，分別接受內(nèi)鏡下支架置入橋接手術(shù)和急診手術(shù)。30天術(shù)后死亡率（5.3% vs 4.4%）和住院時(shí)間長(zhǎng)度（15.5天vs 16天）在支架置入組和手術(shù)組是相似的。支架置入術(shù)在82%的患者中實(shí)現(xiàn)梗阻緩解，同時(shí)減少造口比例，兩組在3個(gè)月、12個(gè)月或者重癥監(jiān)護(hù)期間，QoL沒有顯著差異?？赡苤斡幕颊?年死亡率根據(jù)治療組不同而未有差異。本研究充分展示了在部分結(jié)腸梗阻患者，特別是左半結(jié)腸梗阻患者中內(nèi)鏡支架的價(jià)值。在提高器械水平、操作技術(shù)的前提下，支架置入可以作為手術(shù)的替代而解除病人的梗阻。 MBO患者通常體質(zhì)較差，又處于疾病終末期，因此此時(shí)手術(shù)的抉擇十分關(guān)鍵，MBO手術(shù)禁忌癥、適應(yīng)癥、手術(shù)方式等尚無定論，需進(jìn)行包括原發(fā)腫瘤醫(yī)師，胃腸外科醫(yī)師，姑息治療醫(yī)師，影像科醫(yī)師等的多學(xué)科討論，根據(jù)患者的原發(fā)病情，身體條件，梗阻程度等進(jìn)行綜合判斷，制定合理的治療策略。 MBO如進(jìn)行手術(shù)探查，解除梗阻，其手術(shù)成功的標(biāo)志為患者術(shù)后生存>60天，同時(shí)腸梗阻緩解時(shí)間>60天，并且患者的生活質(zhì)量明顯提高，表現(xiàn)在術(shù)后能出院回家，并能經(jīng)口進(jìn)食。如果不能滿足以上條件，則認(rèn)為手術(shù)并不成功，甚至給病人帶來了更大的痛苦。通常認(rèn)為，如希望手術(shù)成功，則術(shù)前應(yīng)具備以下條件：術(shù)前無明顯可觸及的病灶，術(shù)前患者腹水<3L，考慮梗阻部位單一，術(shù)前體重減輕<9kg。在這些條件滿足時(shí)，手術(shù)成功的機(jī)會(huì)較大。 從以上內(nèi)容可以看出，MBO患者手術(shù)適應(yīng)癥的把握十分重要，而且手術(shù)的目的并非切除腫瘤，而主要是緩解梗阻，因此，手術(shù)應(yīng)視具體情況，以最簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷最小的操作達(dá)到解除梗阻的目的，以最大限度的減小對(duì)病人的打擊。Santangelo ML等進(jìn)行的MBO手術(shù)薈萃研究中，548例病人接受姑息手術(shù)，中位年齡58 (19-93)，患者癥狀均有不同程度緩解（26.5%~100%）。姑息手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥7%~44%，圍手術(shù)期死亡率6%~22%，中位生存時(shí)間8-34周，姑息手術(shù)對(duì)照最佳支持治療為4-5周，可以看到大部分研究姑息手術(shù)后患者生存達(dá)到了60天。而手術(shù)失敗原因?yàn)椋簮阂嘿|(zhì)、多發(fā)癌結(jié)節(jié)、既往放療病史、小腸梗阻。因此我們認(rèn)為，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，外科手術(shù)是能夠安全有效的解除梗阻。 惡性腸梗阻往往是疾病終末的狀態(tài)，但只要給予恰當(dāng)?shù)闹委?，依然能夠在一定程度上緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。