所有器官功能衰竭中大家最熟悉的無疑是“腎衰”，我們國家有數(shù)十萬以透析維持生命的腎功能衰竭患者。類似的，什么是“腸衰”或者“腸功能衰竭”呢？所謂的腸功能，最主要的部分是營養(yǎng)物消化和吸收的功能，如果這個功能無法維持了，會有一個顯而易見的后果：營養(yǎng)吸收不足會導致營養(yǎng)不良，水分吸收不足會導致脫水。這都是短期內就可以致命的問題。為什么會發(fā)生腸衰竭？有很多種可能的原因。具體地說可以歸結為5大類：1.短腸綜合征，各種各樣的病因導致需要切除大量小腸，剩余的小腸長度不足以維持營養(yǎng)吸收，就會發(fā)生一系列以營養(yǎng)不良為基礎的癥狀；2.腸瘺，因為小腸有瘺口與外界或者別的器官相通，造成消化液丟失或者短路，無法經遠端腸管繼續(xù)吸收，造成營養(yǎng)不良；3.腸梗阻，具體原因有很多很多，各種病因造成的腸內容物無法正常向遠端運輸都會造成無法進食，最終發(fā)生營養(yǎng)不良；4.胃腸道動力障礙性疾病，這包括一大類從食管到直腸的疾病，胃腸道的運輸不光取決于腸管物理上通暢，還需要胃腸道的平滑肌在神經支配下規(guī)律地收縮，才能將腸內容物轉運至遠端，如果從神經到肌肉的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，就會影響腸內容物轉運，具體包括很多種疾病，從胃食管反流病到胃癱、假性腸梗阻、便秘等等等等；5.胃腸道黏膜疾病，往往是先天性的粘膜病變造成吸收功能異常。所有腸衰竭的病因都可能表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性，針對不同的病因、病期，治療方案千差萬別。這里面有藥物治療，有手術治療，有小腸移植，有營養(yǎng)治療。所有腸衰竭類疾病之所以能歸結到一起，最根本的原因是它們都需要營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療在大部分患者可以維持存活并改善一般狀態(tài)，為確定性的手術治療以及腸康復提供條件，在另一部分患者，營養(yǎng)治療是終身治療，是類似于腎衰患者血透的替代性治療，這后一部分患者如果都能得到充分的治療，在我國約有6萬人。沒有一個醫(yī)院有“腸衰竭”科，國內把腸衰竭作為單獨的專業(yè)進行建設的醫(yī)院屈指可數(shù)，那么問題來了，我在什么時候需要求助于“腸衰竭”醫(yī)生和醫(yī)院呢？ 特別是我對我之前的手術和治療不太清楚的情況下。根據我們中心收治大量外院轉診患者的經驗，我們可以總結出以下幾條判斷方法：1、 經過“胃腸道手術”后發(fā)生嚴重腹瀉，體重迅速下降；2、 胃腸道手術出現(xiàn)了“腸瘺”或者“腸梗阻”的并發(fā)癥，治療2周仍然沒有穩(wěn)定下來，沒有好轉的跡象；3、 腹部手術以后反復發(fā)生“腸梗阻”，醫(yī)生告訴我“沒什么好辦法”或者“手術以后還會復發(fā)”；4、 癌癥手術或放療后過了一段時間發(fā)生“腸梗阻”，一般醫(yī)院不愿意收治，告訴我“治療意義不大”或者“治療極其困難”；5、 沒有什么誘因出現(xiàn)腹脹、嘔吐、進食量減少，體重明顯下降；6、 醫(yī)生給我做手術的過程中告訴我們粘連非常嚴重，手術無法進行，其后仍反復發(fā)生腸梗阻的癥狀；醫(yī)生告訴我我的腹腔粘連很可能難以松解；7、 醫(yī)生診斷我有“胃癱”、“胃下垂”、“腸系膜上動脈壓迫綜合征”、“便秘”等等，用了很多治療方法都沒有好轉；8、 腹部切口經久不愈；大便樣的液體從腹壁、陰道等部位流出。9、 醫(yī)生診斷我有“腸梗阻”并且不適合手術，治療2周仍然沒有好轉。腸衰竭本質上是不同于惡性腫瘤的良性疾病，腸衰竭類良性胃腸道疾病的治療在獲得存活之外的最重要目標是改善遠期生活質量。腸衰竭是一個專業(yè)，專門培養(yǎng)的醫(yī)生更能夠勝任腸衰竭的治療，成功的腸衰竭治療需要幾個要素：一是完善的腸內和腸外營養(yǎng)支持平臺，需要與胃腸外科無縫整合；二是醫(yī)生在優(yōu)秀的腹腔粘連松解、胃腸道病理生理知識的基本功之外還需要有良好的整體觀和足夠經驗，在爭取近期治療目標的同時應該兼顧遠期預后，充分保留腸管，哪怕需要付出適當?shù)臅r間和經濟代價，前者依靠外科醫(yī)生的修行和天分，后者需要動腦和創(chuàng)新。

癌性腸梗阻 (MBO) 被認為是晚期腫瘤患者頻發(fā)的終末期事件。手術治療是MBO可以選擇的治療方案之一，目前尚沒有公開發(fā)布的MBO患者手術治療可以獲益的適應證標準或指南。研究表明, 有可以觸及的腹部腫塊、腹水、非孤立性復發(fā)或轉移、多處腸梗阻、腫瘤進展、患者臨床狀態(tài)差等都是影響手術效果的因素。手術可部分緩解梗阻癥狀、部分患者還獲得減瘤和進一步治療的機會。然而, 手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均很高, 重新發(fā)生梗阻率也高達6%~47%，再入院率為74%，對術后生活質量提高沒有實質性影響。因此對晚期腫瘤腸梗阻病人進行手術干預的決定是復雜的，除非有明確的手術指征。對于內科治療，目前的基本共識為：適用于生存期數(shù)周到數(shù)月、無手術適應癥的癌性腸梗阻患者，治療目標為改善生活質量。綜上，目前對于癌性腸梗阻治療方法的選擇，無論對醫(yī)生、患者或家屬，都是一個現(xiàn)實的挑戰(zhàn)。一、癌性腸梗阻還需要手術治療嗎？2018年的一個臨床回顧性研究結果提示，癌性腸梗阻內科治療獲益優(yōu)于手術治療；這一結論對目前癌性腸梗阻臨床實踐中，手術治療往往被首先考慮的現(xiàn)狀造成一定沖擊；也就是說，癌性腸梗阻還需要手術治療嗎？近期BMC cancer刊載美國加州地區(qū)的一個大樣本回顧性研究，在難治性癌性腸梗阻治療措施選擇方面，是內科，還是手術，給出了出人意料的結論：內科治療獲益優(yōu)于手術治療這與目前臨床基本認識形成一定差距，可以作為臨床決策的新選擇；究其原因主要在于癌性腸梗阻病人的異質性大，極難進行大樣本、前瞻性臨床研究，而該研究的樣本量大，在以前的文獻中很少見到。該研究的主要內容：該研究使用美國加州衛(wèi)生局的OSHPD數(shù)據庫，收集2006年至2010年OSHPD數(shù)據庫MBO患者資料；包括出院（PDD）、急診科就診（EDD）和相關死亡等內容。該研究入組病人數(shù)為4576，內科治療病人數(shù)為3421，外科治療病人數(shù)為1155：病人資料與臨床特征：外科治療被定義為接受一個或多個ICD-9代碼中的手術方式：剖腹探查術、粘連松解術、小腸或大腸切除術、腸造口術、結腸造口術、胃腸道或腸旁路術以及開放性胃造口術。由于病例數(shù)且手術干預的次數(shù)（94個經皮胃造口術和10個腸內支架術）少，研究者將這些患者納入內科治療隊列，因為這些治療過程不需要全身麻醉和手術治療所需的恢復時間。統(tǒng)計分析：結 論：in this population-based analysis, medical management of MBO was associated with fewer in-hospital deaths, greater discharges to home, and more HFDs at 30- and 90-days with equivalent survival to surgical management. These data highlight the potential benefits of medical management of MBO in advanced cancer patients and warrant careful consideration, including whether surgery is indicated, when determining end-of-life treatment goals in this vulnerable patient population.在這個基于人群的分析中，內科治療具有較少的住院死亡，較多的出院時間，生存率與外科治療相當。這些數(shù)據突出了內科治療對晚期癌癥腸梗阻的潛在好處：內科治療獲益優(yōu)于手術治療由此，針對癌性腸梗阻這一脆弱患者群體，我們應該仔細考慮：是否需要手術，以及治療的目的。二、癌性腸梗阻不需要手術嗎？癌性腸梗阻患者治療方法的選擇時有困難；臨床有明確的手術指征的病人，手術治療可以獲得明確的治療效果；然而，這種情況在癌性腸梗阻領域占比較少；絕大部分患者手術與否的選擇處于模糊地帶?？傮w來說，患者一般狀況較差，應盡量避免手術，特別是急診手術；首先應采用積極的非手術療法緩解癥狀，然后完善診斷并進行充分的評估；擇期手術相對安全，而急癥手術的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都比較高；梗阻緩解后，很多患者也可依靠以中西醫(yī)結合為主的非手術療法獲得較長時間的緩解。在選擇手術與否的困境中，下列因素值得參考：1. 術后早期發(fā)生的腸梗阻腸梗阻是腹部腫瘤術后常見的并發(fā)癥，術后早期腸梗阻一般發(fā)生在腹部手術后1個月內。術后早期腸梗阻中早期炎性腸梗阻占80%--90%，極少發(fā)生腸絞窄。Pickleman認為術后早期腸梗阻的主要原因是粘連和炎癥，腸管很少發(fā)生缺血壞死，建議對每個術后早期腸梗阻的病例應先行非手術治療10~14 天，情況無明顯改善后再考慮手術。Dan等認為對該類患者即使是完全性腸梗阻也可采用非手術治療，他們指出經過12h-25天觀察治療，73%的患者可獲緩解、治愈，并經過對照和觀察，其絞窄和死亡率均未見明顯增加。Chen等提出以吞服水溶性造影劑后24 小時內是否能達到結腸為判斷有無腸壞死的指標，如能達到結腸則行保守治療，否則行手術治療。2. 放療后出現(xiàn)的腸梗阻術后腹部放療的放射性損傷的發(fā)生多與放射劑量的大小和防護措施是否得當有關，發(fā)生率約8%，分早期和晚期病變，早期癥狀出現(xiàn)在照射后1周內，晚期癥狀出現(xiàn)在照射后半年以內。放射治療并發(fā)癥常在1-6個月出現(xiàn)，常表現(xiàn)為損傷臟器的炎癥、潰瘍、內瘺或腸狹窄。這由正常腸管受照射的自身修復的時間及梗阻不同于一般的粘連性腸梗阻或者因其他原因所致的機械性腸梗阻決定，表現(xiàn)為保守治療可以緩解部分癥狀，停止治療后癥狀復又加重，最后仍需轉為手術治療。主要原因是照射后腸管及周圍組織受到損傷、黏膜充血、水腫、彈性差。久之，直腸黏膜變薄，纖維化引起直腸狹窄，改變了小腸的正常解剖關系，使保守治療最終無效而必須轉為手術治療。因此只要診斷明確為放療引起的腸梗阻，癥狀是漸進性加重的，即應手術治療，不應盲目觀察等待而延誤病情。3. 腸梗阻發(fā)生時間與病因從時間方面分析，良性原因所導致的腸梗阻在時間上呈現(xiàn)為兩極趨勢，在根治手術后6個月以內出現(xiàn)的腸梗阻應該考慮良性原因所致，因為從腫瘤生物學的角度考慮，復發(fā)病灶不可能在短期內長大到可以導致腸梗阻的程度，腫瘤復發(fā)所致腸梗阻的高峰時間一般在手術后2年左右。4. 原發(fā)腫瘤不同，梗阻性質有差異從不同原發(fā)腫瘤的角度對腸梗阻的原因進行分析，86.4%的胃癌術后腸梗阻是腫瘤復發(fā)所致，復發(fā)可表現(xiàn)為局部復發(fā)或腹腔內廣泛種植或腹腔內轉移，其中局部復發(fā)是最常見的原因，局部復發(fā)病灶可壓迫吻合口或十二指腸，更多情況是局部復發(fā)病灶壓迫橫結腸導致出現(xiàn)結腸梗阻。結腸癌術后腸梗阻中良、惡性原因比例相近，良性原因主要是小腸粘連于手術創(chuàng)面。直腸癌術后腸梗阻病例中，良性的原因所占比例超過腫瘤復發(fā)因素，良性原因所致的腸梗阻除包括小腸與切口粘連、小腸之間粘連、內疝等普通外科常見原因以外，小腸墜人盆腔粘連成團是導致腸梗阻的常見原因。惡性梗阻少數(shù)為腹腔內的廣泛種植所致，大部分因盆腔復發(fā)所致。對于良性原因所致者，可采用非手術治療方法；對于惡性原因所致的腸梗阻、腫瘤復發(fā)所致的腸梗阻，采用保守治療多數(shù)患者效果較差，需要針對腫瘤的治療，我們實施的“柔性腫瘤控制技術”即為該類病人說設計。5. 病因治療至關重要癌性腸梗阻形成的根本原因在于腫瘤本身，故而針對腫瘤本身的積極治療不容忽視，故抗腫瘤治療加上其他解除梗阻的治療措施的治病求本、標本兼顧的綜合治療，臨床應用也較為常見。6. 綜合治療 獲益更多在采用一般保守治療的同時，加用中西醫(yī)結合療法非手術治療腹部腫瘤所致腸梗阻，療效確切，能提高患者生活質量及延長生命，避免手術的痛苦和減少費用。但也不能盲目采用非手術治療，應嚴格掌握非手術治療的適應證及時機，以免延誤治療，造成不良后果。不少癌性梗阻經上述治療后出現(xiàn)“通而不暢”，或停止治療后再次出現(xiàn)梗阻、治療后再次緩解的反反復復現(xiàn)象，最終仍需手術解決梗阻，因此，對于癌性梗阻，治療原發(fā)病即抗腫瘤才是根本解決之道。對于一些確診腸梗阻但不能承受手術治療的患者，中醫(yī)藥發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢，使部分患者的病情得以控制和緩解，有一定療效，因此，對中醫(yī)藥治療腹部腫瘤所致腸梗阻的研究還當更深入地進行。

腸梗阻是急腹癥的代表性疾病，其中低位腸梗阻是臨床解決難點，依據病變部位可分為低位小腸梗阻與大腸梗阻。低位小腸梗阻成人小腸腸梗阻的病因多半數(shù)是由于術后粘連造成的，針對術后腸梗阻，除絞窄性腸梗阻外，對粘連性腸梗阻多采用保守治療，但使用短的胃管只針對高位梗阻可獲得一定的減壓效果，對低位梗阻效果甚微；對保守性治療進行到什么程度合適、手術時機的判斷也有一定困難；中轉為手術的患者，術后又存在再發(fā)粘連的問題。高齡患者，既往5年前因小腸穿孔行腸道修補術。因進食粘稠食物出現(xiàn)急腹痛，經胃腸減壓等保守治療無明顯緩解?？紤]為低位小腸梗阻，行鼻型腸梗阻導管置入，術后4小時復查導管已通過狹窄段，術后腹脹、腹痛癥狀迅速緩解，術后48小時即拔除導管。大腸梗阻大腸梗阻多見于結直腸癌，少數(shù)為術后腸道粘連。經肛門腸梗阻導管可減少急診外科手術及結腸造瘺，避免二次手術創(chuàng)傷。另可行術前充分腸道準備，爭取一期手術，改善患者生存質量。老年患者，既往3年前因腸梗阻行腸粘連松解術。再發(fā)腸梗阻2周，經胃腸減壓、灌腸等保守處理，癥狀無明顯緩解?？紤]為大腸梗阻，行經肛門腸梗阻導管置入，術中、術后反復灌洗腸道，排出大量腸內容物，腹脹、腹痛癥狀明顯緩解，術后1周腸梗阻癥狀消失，可自行排氣、排便，復查腹平片提示氣液平消失，予以拔除導管。腸梗阻導管優(yōu)勢①單純性粘連腸梗阻能夠插入梗阻部位的直接進行吸引減壓，有效吸引腸內容物，較早緩解腹痛、腹脹癥狀，減輕或消除腸壁水腫，解除梗阻，避免手術；②克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點，動態(tài)觀察經導管注入造影劑的速度，診斷和判斷梗阻的部位和程度、原因，為制定手術方式、選擇手術切口提供依據；③還可以經腸梗阻導管給予腸道灌洗或腸內營養(yǎng)支持輔助治療；④可行術前充分腸道準備，爭取一期手術，減少急診外科手術及結腸造瘺，避免二次手術創(chuàng)傷，改善患者生存質量；⑤經過腸梗阻導管減壓后，使部分患者有可能行腹腔鏡手術治療，使手術更加簡單、易行，提高腸切除一期吻合術成功率；⑤能夠作為小腸內支架導管進行小腸排列，降低并發(fā)癥發(fā)生。

什么是小腸梗阻？—小腸梗阻(small bowel obstruction,SBO)是指小腸發(fā)生阻塞。發(fā)生小腸梗阻時，氣體、液體和食物會被困于腸道中，無法正常地通過小腸。小腸梗阻時，腸道會被部分或完全阻塞，完全阻塞較為嚴重，因為：●腸道可因蓄積的氣體、液體和食物而發(fā)生腫脹，從而降低腸道吸收液體的能力，從而可導致脫水和腎衰竭?！袢绻c壁撕裂，腸道中的液體可漏出，從而造成腹腔感染?！衲c道梗阻時，給腸道輸送高含氧血液的血管也可發(fā)生阻塞，部分腸道組織可因缺血而壞死。小腸梗阻是什么造成的？—小腸梗阻最常見的病因是：●腹部手術后–腹部手術后，腹內可形成瘢痕組織并壓迫腸道?！耩蕤C部分腸道組織可發(fā)生嵌頓，被卡入疝中。●腸扭轉●腫瘤–腸道內外可生長腫瘤(癌性和非癌性)并造成阻塞。小腸梗阻有何癥狀？—癥狀取決于腸道梗阻部位及具體梗阻情況，最常見的癥狀是：●惡心和嘔吐●腹痛●腹部腫脹和腹脹感●無法排便或矢氣需要接受檢查嗎？—需要。醫(yī)生將詢問您的癥狀并進行體格檢查，如果醫(yī)生認為您有小腸梗阻，會進行血液檢測及腹部和胸部的影像學檢查。影像學檢查可包括X線檢查、CT掃描或被稱為“消化道造影檢查”的一系列X線檢查。您在進行CT掃描和消化道造影檢查之前會先飲用一種叫“造影劑”的液體，造影劑會在CT掃描或X線檢查時顯影，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)引起梗阻的原因。小腸梗阻如何治療？—治療取決于梗阻情況和您的癥狀。小腸梗阻患者需住院治療，會由醫(yī)生給予液體和藥物，還會插入鼻胃管—一根經鼻子插入并沿食管向下推送至胃內的細管，可吸出胃內的液體和氣體，從而緩解胃部癥狀，有助于防止嘔吐。許多患者不需要其他任何治療，因為小腸梗阻很多時候可自行好轉。部分性小腸梗阻或腹部手術后發(fā)生的小腸梗阻便常常如此，部分患者需要手術。如果您有疝氣、未曾進行過手術、為完全性腸梗阻或小腸梗阻在液體治療和置入鼻胃管后未好轉，很可能需要手術。醫(yī)生在手術中會切除阻塞腸段和其他任何不健康的小腸部分，隨后通常會重新連接您的腸道以使其能正常工作。本文系李靖濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。