金屬支架在腫瘤性腸梗阻中的應(yīng)用價(jià)值急性腫瘤性腸梗阻是非常常見的一種腫瘤急癥，是消化道惡性腫瘤最常見的一個(gè)并發(fā)癥。那么當(dāng)消化道腫瘤出現(xiàn)了急性腸梗阻時(shí)，我們應(yīng)該怎么辦呢? 在以往，當(dāng)出現(xiàn)這種急性腸梗阻的時(shí)候。傳統(tǒng)的治療方式呢，是先進(jìn)行一個(gè)胃腸造瘺術(shù)，之后再進(jìn)行第二期的腫瘤切除手術(shù)。外科造瘺手術(shù)不僅對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，而且也延誤了腫瘤治療的時(shí)機(jī)，把一個(gè)本來能夠一期切除的腫瘤做成了二期手術(shù)切除。 自從有了腸道的金屬支架放置術(shù)后，對(duì)這種急性腫瘤性腸梗阻呢完全可以進(jìn)行金屬支架微創(chuàng)治療。它的原理很簡單，就是把一個(gè)金屬支架通過內(nèi)鏡放置在腫瘤狹窄部位，從而快速解除梗阻。有利于外科一期切除腫瘤，為腫瘤的治療提供了一個(gè)有益的時(shí)機(jī)。 最常見的這種腫瘤性梗阻主要出現(xiàn)在左半結(jié)腸，由左半結(jié)腸的惡性腫瘤引起，少部分右半結(jié)腸的惡性腫瘤也可以引起這種急性梗阻。通過金屬支架解除梗阻，不僅可以快速的緩解梗阻癥狀，減輕患者的痛苦。而且可以快速恢復(fù)正常的飲食，增強(qiáng)患者體質(zhì)，為患者接受手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。 另外，對(duì)于一些晚期的腫瘤患者，比如臨床四期的腫瘤患者，他們已經(jīng)失去了手術(shù)徹底治愈的機(jī)會(huì)，如果這時(shí)并發(fā)了消化道梗阻(如胃出口梗阻以及腸梗)，這時(shí)候放置金屬支架，解除梗阻，可以起到一個(gè)姑息的治療作用。

卵巢癌、宮頸癌等婦科腫瘤所致腸梗阻發(fā)病機(jī)制常由腫瘤腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、浸潤、壓迫等多種因素綜合發(fā)生。晚期卵巢癌常出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，局部浸潤或粘連，最終發(fā)展為腸梗阻。腸梗阻是晚期卵巢癌極易出現(xiàn)的嚴(yán)重不良并發(fā)癥，是嚴(yán)重危及患者生命的惡性并發(fā)癥。筆者在寫相關(guān)文章時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多這類病人，在梗阻早期就放棄了，尤其是首次手術(shù)的大醫(yī)院不愿收治，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院又缺乏技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)無從下手。從筆者治療經(jīng)驗(yàn)來看，其實(shí)此類病人在初次梗阻，一般是累及下腹部腸管粘連侵犯所至，很大一部分能通過手術(shù)恢復(fù)進(jìn)食。若病灶局限，可選擇手術(shù)切除，術(shù)后行放化療，術(shù)中留置引流管行腹腔灌注化療，能較好延長生存時(shí)間；若腹腔轉(zhuǎn)移較廣泛，梗阻范圍較廣，若手術(shù)則需較大范圍切除，高位小腸造口，雖術(shù)后需腸外營養(yǎng)支持，但可緩解腹脹，稍微進(jìn)食，這樣有益于提高患者生活質(zhì)量；若保守內(nèi)科治療，同樣需腸外營養(yǎng)支持，但持續(xù)腹脹、禁食，生活質(zhì)量差。本文系孔文成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

急性腹痛，簡稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語表達(dá)，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因?yàn)闊o輻射、方便可重復(fù)的特點(diǎn)，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無可替代的作用。所以焦急的家長完全可以放心，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會(huì)準(zhǔn)確診斷，使臨床醫(yī)生及時(shí)采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當(dāng)引起，在病毒、細(xì)菌感染及體質(zhì)敏感的基礎(chǔ)上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復(fù)雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導(dǎo)治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應(yīng)癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進(jìn)前面的腸管里，類似于把劍插進(jìn)劍鞘。是6個(gè)月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點(diǎn)，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復(fù)、腸息肉以及內(nèi)科治療的過敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復(fù)無痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復(fù)畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應(yīng)性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點(diǎn)及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對(duì)癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)圖像可見明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細(xì)小。有時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復(fù)畸形、腸道異物（吸鐵石、生長球）、內(nèi)疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無痛性血便，不與大便混合。通常進(jìn)行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復(fù)出現(xiàn)?？赡芘c精神緊張有關(guān)?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

詳見好大夫?qū)ｎ}訪談《放療后的肚子痛，嚴(yán)重了可能要手術(shù)！》 電腦端：http://bdsjw.cn/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm，APP端：http://m.haodf.com/touch/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm?from=app1放療后得腸梗阻，是怎么回事？案例：患者四年前做了直腸癌手術(shù)，手術(shù)后做了放療和化療，8個(gè)月前開始反復(fù)出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，而且越來越嚴(yán)重，還惡心、嘔吐、大便不通，沒辦法正常飲食，身體極為消瘦，生活非常痛苦。去醫(yī)院診斷為慢性放射性腸炎并腸梗阻，建議手術(shù)治療。Q:做放療是為了治癌癥，怎么會(huì)得放射性腸炎？我們的腸子對(duì)放射線照射比較敏感，在用放療殺滅腫瘤細(xì)胞的時(shí)候，正常的腸子也容易受到“傷害”，這種由放射線造成的腸道損傷就叫放射性腸炎。因?yàn)槟c子在腹腔和盆腔的位置，所以盆腔、腹腔和腹膜后的惡性腫瘤（如宮頸癌、卵巢癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等）做放療，就容易得放射性腸炎。Q:什么是慢性放射性腸炎？案例里醫(yī)生為什么判斷患者得了慢性放射性腸炎？按發(fā)病時(shí)間不同，放射性腸炎可以分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎一般是在放療結(jié)束后幾周出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛腹瀉，持續(xù)幾周后自己就能慢慢好轉(zhuǎn)。慢性放射性腸炎一般在放療結(jié)束后幾個(gè)月甚至幾年后發(fā)生，有以下表現(xiàn)：① 腹痛、腹脹、不能排氣和排便——這種表現(xiàn)可能是已經(jīng)出現(xiàn)了腸梗阻；② 發(fā)熱、腹脹、腹痛；體重明顯下降；肚子上出現(xiàn)小口子，有消化液或食物殘?jiān)鞒觥@種表現(xiàn)很可能是腸瘺；③ 便血——這可能是腸道出血；④ 腹瀉。案例中的患者做過直腸癌手術(shù)和放療，而且他有明顯的腸梗阻癥狀（劇烈腹痛、腹脹、排便困難），病情逐漸加重，如果排除了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻，可以初步診斷為慢性放射性腸炎。Q:得了慢性放射性腸炎就會(huì)得腸梗阻嗎？慢性放射性腸炎的患者不一定都會(huì)腸梗阻，但是需要手術(shù)的慢性放射性腸炎患者中，80%都是因?yàn)槟c梗阻。腸梗阻也不一定就是慢性放射性腸炎引起的，放療后出現(xiàn)腸梗阻，主要原因有三個(gè)：慢性放射性腸炎、腸粘連（腸子和腸子、腸子和腹膜、腸子和其它器官粘連在一起），以及腫瘤廣泛復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻。Q:放療后肚子痛就是腸梗阻了嗎？腸梗阻嚴(yán)重的話會(huì)死亡嗎？腸梗阻通常有4大癥狀：腹痛、腹脹、停止排氣、停止排便。慢性放射性腸炎導(dǎo)致的腸梗阻，最明顯的癥狀就是腹痛，常常令患者痛不欲生。慢性放射性腸炎導(dǎo)致的腸梗阻，最開始時(shí)腸道并沒有完全堵住，但隨著病情的發(fā)展，會(huì)慢慢完全“堵死”。到這個(gè)時(shí)候，患者就無法通過腸道吸收營養(yǎng)，只能靠輸液提供營養(yǎng)，維持生存，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。最終有可能導(dǎo)致患者極度營養(yǎng)不良，耗竭死亡。Q:做了放療，是不是就會(huì)得慢性放射性腸炎？是否會(huì)得慢性放射性腸炎，跟患者的身體狀況和放療的技術(shù)有關(guān)：① 做過盆腔癌癥手術(shù)的患者。部分的小腸粘連并固定于盆腔，這部分小腸始終接受放射，容易損傷。② 患者體型。瘦長體型的患者做完腫瘤手術(shù)后，小腸更容易掉到盆腔中，受到放射線照射。③ 小血管病變（直徑小于3mm的血管出現(xiàn)病變，如硬化、狹窄等）基礎(chǔ)。如：有吸煙史、糖尿病、高血壓、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎的患者。④ 放射劑量和放射范圍。大于50Gray的照射劑量，會(huì)有大約8%的患者發(fā)生慢性放射性腸炎；如果照射的范圍過大，也會(huì)導(dǎo)致更多的腸子受影響。⑤ 如果在放療的同時(shí)做化療，得慢性放射性腸炎的概率也會(huì)大大提高。Q:哪些癌癥做了放療之后容易得慢性放射性腸炎？婦科腫瘤（宮頸癌、卵巢癌等）手術(shù)后做放療，得慢性放射性腸炎的幾率最高，直腸癌占第二位，除此之外還有泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤（如膀胱癌、前列腺癌等），還有腹膜后腫瘤。Q:腸梗阻了就必須做手術(shù)嗎？不完全腸梗阻是不是最后都會(huì)發(fā)展成完全腸梗阻？慢性放射性腸炎出現(xiàn)了腸梗阻，首先要評(píng)估：如果是非常早期的、病情沒有加重，對(duì)患者的生活影響不大，可以用一些非手術(shù)的方法治療。如果病情逐漸加重，腹痛使患者痛不欲生，嚴(yán)重影響生活，并且反復(fù)發(fā)作，即使沒有完全梗阻，也應(yīng)該做手術(shù)。不完全腸梗阻如果不治療，最終肯定會(huì)發(fā)展成完全性腸梗阻，這個(gè)時(shí)候只能靠靜脈輸入營養(yǎng)液來維持生存，建議這類患者接受外科手術(shù)，來恢復(fù)正常生活，提高生活質(zhì)量。Q:慢性放射性腸炎患者要不要做手術(shù)，主要看什么？哪些要做哪些不用做？不做手術(shù)的患者怎么治療？不是所有的慢性放射性腸炎患者都要做手術(shù)。需要手術(shù)的情況有這幾種：① 腸梗阻嚴(yán)重，影響了患者生活，腹痛、腹脹、不能排氣排便的癥狀越來越嚴(yán)重；② 便血嚴(yán)重，吃藥也控制不??；③ 出現(xiàn)腸瘺，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹痛；體重明顯下降；肚子上出現(xiàn)小口子，有液體或食物殘?jiān)鞒觥Ｈ绻颊叩陌Y狀是輕微的腹瀉、便血，不用手術(shù)治療，對(duì)癥用藥就行了，比如輸營養(yǎng)液，服用止血藥或局部應(yīng)用止血藥物來控制出血，服用止瀉藥減少腹瀉，服用益生菌改善腸道微生態(tài)等。Q:不想開刀，腸梗阻是不是能做微創(chuàng)的腸道支架植入術(shù)？放射性腸炎造成的損傷，70%~80%發(fā)生在小腸，20%~30%發(fā)生在直腸。往腸道里面植入支架，需要這段腸管比較長比較直，小腸長得彎彎曲曲的，而且有時(shí)因?yàn)橛姓尺B曲張會(huì)固定在盆腔內(nèi)，支架很難放到合適的部位，所以只有直腸梗阻了，才能放支架。并且，梗阻段不能太長。Q:那腸梗阻患者可以做微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)嗎？只有婦科腫瘤患者，并且沒做過手術(shù)、直接做的放療，腸子粘連情況比較輕的時(shí)候，才能做腹腔鏡手術(shù)。放射損傷會(huì)使腹腔、盆腔里的臟器“粘到一起”，比較嚴(yán)重的有兩種，一種叫“餅樣融合”，就是腹腔中的各種器官都“粘成一塊大餅”了；還有一種叫“冰凍盆腔”，就是盆腔里像海水結(jié)冰了一樣，器官和腸道是凍在海里的魚，想把梗阻的那段腸管從里面剝下來極其困難。這種患者做腹腔鏡手術(shù)，很容易誤傷重要器官（如輸尿管、膀胱、重要大血管等），甚至帶來術(shù)中大出血等致命的后果，風(fēng)險(xiǎn)巨大。如果評(píng)估患者做腹腔鏡手術(shù)會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，那么做腹腔鏡手術(shù)就是不明智的。Q:手術(shù)能治愈放療后的腸梗阻嗎？手術(shù)后癥狀全都能消失嗎？理想的手術(shù)方式是，切掉損傷的那段腸子（腸段切除），然后把剩下的腸子重新接好（吻合）。文獻(xiàn)報(bào)道這種手術(shù)的治愈率達(dá)到90%，大部分患者術(shù)后恢復(fù)非常好，腸梗阻導(dǎo)致的癥狀完全消失。需要注意的是，剛做完手術(shù)的一段時(shí)間，患者常常會(huì)出現(xiàn)腹瀉。這是由于原來腸道梗阻時(shí)，糞便排不出去，人體就會(huì)讓腸道更劇烈的蠕動(dòng)，來幫助糞便排出，但由于有梗阻，不但排不出去，還會(huì)造成劇烈腹痛。手術(shù)后不梗阻了，但腸道還在劇烈蠕動(dòng)，所以就會(huì)出現(xiàn)腹瀉。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生會(huì)給患者用抑制腸道蠕動(dòng)的藥物，來控制腹瀉。通常手術(shù)3~6個(gè)月后，腹瀉癥狀就慢慢好了。Q:放療后得了腸梗阻，什么時(shí)候做手術(shù)最好？如果患者正處于梗阻的發(fā)作期，腸子嚴(yán)重水腫，患者身體狀態(tài)也比較差，這時(shí)候不適合手術(shù)，所以手術(shù)最好避開發(fā)作期。另外，如果一旦明確患者的腸梗阻需要做手術(shù)，就應(yīng)該盡早做。如果發(fā)展到完全性腸梗阻，患者在極度營養(yǎng)不良的情況下做高難度手術(shù)，會(huì)有更加巨大的風(fēng)險(xiǎn)。2 放療后腸梗阻，一定要切掉腸子嗎？Q:梗阻的那段腸子切掉后，再把剩下的腸子接起來，腸道里的東西會(huì)不會(huì)從接口處流出來？還有其他的并發(fā)癥嗎？腸道里的東西從接口處流出來，叫做吻合口瘺。已經(jīng)被放射線損傷了的腸子，即使接上了，愈合能力也很弱。所以，如果接口兩邊的腸管都有放射性損傷，那么發(fā)生吻合口瘺的概率就會(huì)很大。采用特殊的手術(shù)技巧和吻合策略，雖然能大大降低吻合口瘺的發(fā)生率，但少部分患者還是會(huì)發(fā)生。所以做手術(shù)的時(shí)候要采取預(yù)防措施，手術(shù)后要嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理，還要給患者補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，這樣即使發(fā)生了吻合口瘺，患者也可以自己愈合。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)中把腸子的接口放在沒有放射損傷的部位是非常重要的，這樣即使發(fā)生了吻合口瘺，患者也能自愈；如果放在已經(jīng)有放射損傷的部位，吻合口瘺就沒辦法自愈了。吻合口瘺是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，但在缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院做手術(shù)，還可能發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括：大出血、腸瘺、嚴(yán)重的腹腔感染、重要器官的損傷（如膀胱、輸尿管等）、短腸綜合癥（腸子切太多了，不足以吸收食物的營養(yǎng)來維持生存）、盲袢綜合癥（糞便一直堵在腸子里，細(xì)菌過度繁殖引起腹瀉、貧血、吸收不良和體重減輕）、切口不愈合等。Q:腸切除手術(shù)后多久可以正常飲食？身體狀態(tài)多久可以恢復(fù)？患者術(shù)后3~5天就可恢復(fù)腸功能，逐漸開始正常飲食。由于術(shù)后早期患者會(huì)有腹瀉的癥狀，這段時(shí)間要注意低油飲食。體力恢復(fù)通常在術(shù)后3~6個(gè)月，隨著腹瀉癥狀的減輕，體力就會(huì)逐漸恢復(fù)正常。Q:手術(shù)后腸梗阻的癥狀就會(huì)立馬消失嗎？以后還會(huì)再梗阻嗎？再梗阻了還能再切嗎？手術(shù)把梗阻的腸段切除了，所以術(shù)后梗阻癥狀會(huì)立刻消失。術(shù)后再梗阻的可能性很小，因?yàn)橐话惴暖熃Y(jié)束一年以后才會(huì)做腸梗阻手術(shù)，病變的位置很明確。此外，術(shù)后即使發(fā)生狹窄，也是環(huán)狀的狹窄，我們應(yīng)用特殊腸道吻合技術(shù)，即順蠕動(dòng)大口徑側(cè)側(cè)吻合，同時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇合適，切除范圍足夠，再梗阻概率不大。如果患者手術(shù)后又梗阻了，可以再次手術(shù)，切除新的放射線損傷腸段。Q:手術(shù)能不能不切腸子？概括起來，慢性放射性腸炎導(dǎo)致的腸梗阻，外科手術(shù)方式有四種：1. 切除損傷腸段，然后把剩余腸段接起來，這是理想的手術(shù)方式。術(shù)后癥狀立即解除，患者很快可以恢復(fù)正常飲食，生活質(zhì)量得到改善。2. 短路吻合手術(shù)，不切除腸子，而是把梗阻兩頭通暢的腸管連上，讓食物“抄近路”，繞過梗阻的那一小段，腸道就通了。3. 腸造口手術(shù)，也需要把損傷的腸管切除了，但不把剩下的腸管連起來，而在肚皮上開一個(gè)洞，把腸子拖到這個(gè)洞口，讓食物殘?jiān)ㄟ^這個(gè)人造的出口排到體外。4. 不切除損傷的腸段，直接把腸子拖到肚皮上做造口，其他手術(shù)以后再做。這種方式只在患者身體狀況很差，無法做其他手術(shù)的時(shí)候用，可以暫時(shí)緩解梗阻癥狀。Q:什么情況會(huì)做短路吻合手術(shù)（不用切腸子）？有哪些并發(fā)癥？短路吻合手術(shù)雖然不是理想的手術(shù)方式，但也有適用的情況。比如情況緊急，需要立刻做手術(shù)，醫(yī)生沒辦法對(duì)病情做充分的評(píng)估，或者醫(yī)生以前沒遇到這種類型的腸梗阻，治療經(jīng)驗(yàn)不足，做短路手術(shù)能一定程度上解決患者的梗阻問題，同時(shí)讓患者安全地走下手術(shù)臺(tái)，也是一個(gè)明智的選擇。但短路吻合手術(shù)的缺點(diǎn)也很明顯：這段梗阻的小腸沒有切除，就可能出血、癌變和感染，這種手術(shù)也不能徹底消除腹痛的癥狀，還可能出現(xiàn)盲袢綜合癥（糞便一直堵在小腸里，細(xì)菌過度繁殖引起腹瀉、貧血、吸收不良、體重減輕）。Q:為什么有的腸梗阻患者需要在肚子上掛糞袋？什么樣的患者需要掛糞袋？掛糞袋就是前面提到的腸造口手術(shù)。一般兩種情況下，患者需要做腸造口手術(shù)：1. 患者的身體非常差，病情已經(jīng)拖到了終末期，極度營養(yǎng)不良。這時(shí)候如果切除了損傷的腸子，再把健康的腸子接起來，接口的愈合能力很差，不容易長好，發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。2. 患者既有小腸梗阻又有直腸梗阻時(shí)，如果把梗阻段的小腸切了，但是直腸還堵著，糞便還是排不出去。梗阻還會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)壓力增大，手術(shù)接口處容易“撐開”，形成吻合口瘺。以上兩種情況都需要先做造口、掛糞袋，等患者身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，或直腸的梗阻解決后，再做手術(shù)把造口還原了，讓腸道連起來。Q:為什么有的人造口在肚子上邊，有的在下邊？什么情況要一直掛著糞袋？在哪里造口，要看梗阻在哪個(gè)腸段。比如直腸梗阻時(shí)做橫結(jié)腸造口，造口就在上腹部，如小腸梗阻做末端回腸造口是在下腹部。同時(shí)，造口還要放置在沒有放射損傷的區(qū)域。大部分患者的造口都是暫時(shí)的，在患者身體狀態(tài)改善后，或直腸梗阻解決后，就可以還原了。永久性造口有兩種情況：1. 低位直腸癌患者切除了肛門，為了讓糞便排出，術(shù)后會(huì)給患者做一個(gè)永久性的造口。這類患者做不做腸梗阻手術(shù)，都需要一直掛糞袋。2. 如果患者的直腸梗阻無法解除，那么造口也是永久性。3 腸梗阻手術(shù)難度大嗎？必須去大醫(yī)院做嗎？Q:手術(shù)的難度大嗎？這個(gè)手術(shù)必須去大醫(yī)院做嗎？慢性放射性腸炎的手術(shù)非常復(fù)雜，也很困難，應(yīng)該去經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院治療，這樣可以大大降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，避免危及生命和造成災(zāi)難性后果。因?yàn)槁苑派渚€腸炎的發(fā)生率不高，大多數(shù)外科醫(yī)生在職業(yè)生涯中接觸得比較少，有可能當(dāng)作普通的腸粘連引起的腸梗阻來做手術(shù)，這可能會(huì)引起重要器官的破損、大出血等嚴(yán)重后果；也可能在有放射損傷的腸管處做吻合，這會(huì)造成吻合口不愈合，術(shù)后發(fā)生吻合瘺和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命；如果在已經(jīng)有放射損傷的“肚皮”上做切口，還會(huì)導(dǎo)致切口不愈合。這些都會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。另外，由于手術(shù)非常的復(fù)雜和困難，有的醫(yī)生害怕做慢性放射性腸炎的手術(shù)，甚至認(rèn)為慢性放射性腸炎不能手術(shù)治療，而推薦患者終身輸營養(yǎng)液，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。事實(shí)上，成功的慢性放射性腸炎手術(shù)術(shù)后患者的生活質(zhì)量是非常高的。Q:慢性放射性腸炎導(dǎo)致的腸梗阻，一次手術(shù)就能治好嗎？如果患者直接做了“腸段切除后吻合”的手術(shù)，一次手術(shù)就能解決患者的痛苦。如果做的腸造口或者短路手術(shù)，有可能需要再做一次手術(shù)，才能徹底消除慢性放射性腸炎導(dǎo)致的癥狀。Q:手術(shù)的大概花費(fèi)是多少？需要住院多久？由于手術(shù)前要做造影、CT等檢查，還有營養(yǎng)支持，手術(shù)中要使用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，所以費(fèi)用較高。如果做“腸段切除后吻合”的手術(shù)，費(fèi)用在5~10萬之間。住院時(shí)間通常在3~4周，包括術(shù)前評(píng)估1~2周，術(shù)后恢復(fù)1~2周。Q:有沒有出現(xiàn)了腸梗阻但卻不能手術(shù)的情況？這種情況怎么辦？有的患者腸梗阻并不完全是放射損傷導(dǎo)致的，還有腫瘤轉(zhuǎn)移到腹腔造成的影響。由于腫瘤復(fù)發(fā)并形成腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，患者的生存期有限，沒有必要接受對(duì)身體損傷非常大、難度也非常高的手術(shù)。這種情況下通常采取保守治療，對(duì)癥采取措施：比如用止痛藥等方法來緩解腹痛；在小腸內(nèi)放減壓管來減輕梗阻給腸道造成的壓力，從而減輕腹脹的癥狀等。Q:做了“腸段切除后吻合”的手術(shù)，就可以擺脫營養(yǎng)支持自己吃東西了嗎？極少數(shù)嚴(yán)重的慢性放射性腸炎患者，即便切除損傷腸管后，剩下的小腸長于1米（有1米的小腸，正常人就能靠吃東西來維持生存），也不能擺脫營養(yǎng)支持。這類患者已經(jīng)發(fā)展為腸功能衰竭，這是慢性放射線腸炎中最嚴(yán)重的損傷，國外有過統(tǒng)計(jì)，約有10%~19%的慢性放射線腸炎患者有腸功能衰竭。Q:腸功能衰竭的患者還能手術(shù)治療嗎？治療腸功能衰竭，只有兩種方法，一是全腸外營養(yǎng)支持（完全靠輸營養(yǎng)液來維持生存），二是小腸移植。小腸移植是理想的手術(shù)方式，但小腸移植技術(shù)難度極大，是慢性放射性腸炎治療領(lǐng)域技術(shù)鏈中的最頂端技術(shù)，同時(shí)也是世界性的臨床難題。小腸移植也是我們的重大技術(shù)特色，目前我們科室可以做小腸移植，可以為這類患者提供合適的治療方案。Q:需要做手術(shù)的患者，來就診前需要做哪些準(zhǔn)備？第一方面，把疾病相關(guān)的臨床資料帶齊，特別是當(dāng)年的手術(shù)記錄、放療記錄、化療記錄，手術(shù)以后的病理分型，最近腸梗阻以及歷次腸梗阻在醫(yī)院拍的腹部平片和腹部CT片。如果沒有保存，可以先到相關(guān)醫(yī)院病案室復(fù)印。第二方面，由于門診時(shí)間短暫，患者病情復(fù)雜難以表述清楚，建議診前做一個(gè)作業(yè)，在家把疾病的發(fā)生發(fā)展過程詳細(xì)按照時(shí)間順序列成表格，方便醫(yī)生快速了解病情，比如：另外，因?yàn)槟[瘤導(dǎo)致的癌性梗阻和放射性腸梗阻治療方式完全不同，就診之前最好找腫瘤科醫(yī)生診斷一下梗阻是不是腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的。門診信息：每周一上午和周三上午在北京清華長庚醫(yī)院門診二樓普通外科診區(qū)。撥打4008900120預(yù)約，申請(qǐng)和李元新大夫通話，能更加充分的交流病情，同時(shí)也省去掛號(hào)、候診去醫(yī)院的往返時(shí)間。本文系李元新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

近年來隨著腹腔惡性腫瘤發(fā)病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫(yī)師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等，其發(fā)生率在5%～10%。1．病因 放射性腸炎的主要外科并發(fā)癥以腸梗阻為主，占外科并發(fā)癥的30%以上。腸梗阻發(fā)生時(shí)間多為放療后1年左右，一般首先表現(xiàn)為不全性腸梗阻，其中半數(shù)以上可發(fā)展為完全性腸梗阻。由于原發(fā)病的影響，RE患者以女性為主，男女之比大概為1∶4～5。腸梗阻的發(fā)生是由于放療所造成的一系列病理生理改變所致，其中腸腔狹窄和腸粘連是主要原因。2．病理 大體病理表現(xiàn)為下腹部和盆腔組織的變化，以回腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、直腸和膀胱為主。受累器官呈現(xiàn)灰白色，腸壁增厚、變硬，彈性很差。器官之間出現(xiàn)緊密粘連，分離困難。組織斷面蒼白，很少出血。腸管縮短是RE的另一個(gè)重要改變。有時(shí)中上腹的腸管也有一定程度的受累，但大體病理改變不十分明顯，容易被人們忽視。這些病理改變特點(diǎn)在行小腸切除時(shí)都應(yīng)得到充分考慮，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。病變嚴(yán)重者，可出現(xiàn)“冰凍骨盆”狀態(tài)：盆腔外觀呈現(xiàn)一整塊灰白色組織，各種器官粘連成團(tuán)，無法分離。顯微鏡下可觀察到以黏膜下層為主的病理改變，表現(xiàn)為非典型成纖維細(xì)胞和膠原增殖、閉塞性血管炎。這種病理改變決定了損傷組織修復(fù)困難，很容易出現(xiàn)腸漏、膀胱漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。3．治療方法 RE繼發(fā)腸梗阻的治療方法以手術(shù)治療為主，但是采用何種術(shù)式仍有較大爭議。由于此類腸梗阻本質(zhì)上屬于復(fù)雜性腸梗阻的一種，因此術(shù)前診斷、術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和圍手術(shù)期處理都需要十分慎重。（1）腸管切除吻合術(shù)：對(duì)于病變腸管進(jìn)行完整切除、Ⅰ期腸管吻合術(shù)是最理想的治療方法。這不僅根本上解除了腸梗阻，而且也預(yù)防了潰瘍、穿孔、出血等并發(fā)癥。但是，采用此類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。Meissner回顧40余篇相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)17%，并導(dǎo)致了14%的死亡率。李寧等人曾報(bào)道49例RE腸梗阻患者，其中33例接受了腸切除吻合術(shù)。由于進(jìn)行了充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，無1例腸漏并發(fā)癥出現(xiàn)。但是仍有23例出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉（46.9%，23/49），7例出現(xiàn)短腸綜合征（14.3%，7/49）。兩者相加，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為61.2%。因此，采用腸切除吻合術(shù)治療RE腸梗阻必須具備2個(gè)基本條件：①受累腸管范圍較??；②受累腸管與周圍臟器（膀胱、結(jié)直腸等）粘連較輕，容易分離。（2）短路手術(shù)：在多數(shù)情況下，RE腸梗阻受累腸管范圍較大，粘連緊密。如果強(qiáng)行進(jìn)行粘連分離和病變腸管完整切除不僅容易導(dǎo)致膀胱或/和結(jié)直腸損傷，而且難以保留長度足夠、功能完好的腸管，其結(jié)果就是出現(xiàn)上述的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。有報(bào)道，12例RE腸梗阻的3/4（9例）行回腸-升結(jié)腸或回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，僅1/4（3例）病例有條件接受腸切除吻合術(shù)。（3）腸造口術(shù)：結(jié)腸造口術(shù)主要用于同時(shí)合并下消化道梗阻患者，因?yàn)榉暖煶３?huì)造成直腸和乙狀結(jié)腸的損傷。如果術(shù)前的下消化道造影顯示不全性梗阻，也應(yīng)同時(shí)行結(jié)腸造口術(shù)。這不僅因?yàn)椴蝗阅c梗阻如果不予解決，還會(huì)成為術(shù)后的臨床問題，而且RE往往有逐步加重趨勢，極有可能逐步演變成完全性腸梗阻。小腸造口術(shù)主要用于RE腸梗阻的急癥病例，不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)方法。本文系張楠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、概述腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻；而惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的腸梗阻，是臨床上腫瘤患者極其難處理的并發(fā)癥之一，其困難性及復(fù)雜性源于原發(fā)腫瘤的復(fù)雜性。MBO患者主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、無法進(jìn)食，至后期患者因腸道壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致腸穿孔，是影響MBO患者生活質(zhì)量及生存期的主要原因。目前臨床上對(duì)于惡性腸梗阻的處理尚無規(guī)范化治療方案，如何能夠運(yùn)用現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)和手段來有效處理MBO患者，對(duì)我們臨床醫(yī)生來說是個(gè)艱巨的任務(wù)，同時(shí)也是一個(gè)挑戰(zhàn)。惡性腸梗阻的病理類型包括機(jī)械性腸梗阻和功能性腸梗阻兩大類。機(jī)械性腸梗阻是MBO中最常見的一類病理類型,是由于腫瘤侵犯腸道或腹腔、腸系膜等引起腸腔狹窄所致。其病理亞型包括：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致的腸腔外占位性MBO；由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致腸腔內(nèi)占位性MBO，以及腸壁內(nèi)占位MBO。功能性腸梗阻：又稱動(dòng)力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。MBO關(guān)鍵性病理生理機(jī)制有：1.腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞梗阻致腸道擴(kuò)張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)。2.腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。3.腸壁靜脈、動(dòng)脈血運(yùn)受阻炎性因子分泌增多，增加細(xì)胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。4.細(xì)菌繁殖梗阻局部細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素人血、感染、中毒。5.全身不良影響水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。二、診斷與評(píng)估MBO診斷要點(diǎn)包括：①明確的惡性腫瘤診斷;②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失;⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。MBO疾病的系統(tǒng)評(píng)估包括：1.患者一般狀況：①生命體征:檢測心率、、體溫和呼吸情況;②癥狀及體征:惡心、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失，以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征;③營養(yǎng)狀態(tài):常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估(PG-SGA法)，確立營養(yǎng)診斷；④體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分:采取ECOG評(píng)分法;⑤心理測試:針對(duì)心理健康問題，包括強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測試。2.臟器功能及代謝狀態(tài)：①臟器功能:肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測;②三大營養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測;③感染相關(guān)指標(biāo):降鈣素原血清水平監(jiān)測。3.腫瘤學(xué)評(píng)估：①病理組織學(xué)及分化程度、分子靶標(biāo)表達(dá)情況。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果;②明確臨床分期，了解病灶部位、浸潤情況等詳細(xì)情況;③腫瘤標(biāo)志物血清水平檢測;④明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預(yù)后、之前和未來可能進(jìn)行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。醫(yī)生須根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及最重要的方面)生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，推薦個(gè)體化姑息性治療。早期手術(shù)為主要手段，但對(duì)手術(shù)治療后可能預(yù)后不良的患者,如腫瘤腹腔內(nèi)廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應(yīng)常規(guī)實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于無法接受手術(shù)的惡性腸梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的個(gè)體化姑息治療，但治療方式選擇復(fù)雜，臨床中需量體裁衣制訂個(gè)體化方案。中醫(yī)藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應(yīng)用，如何規(guī)范地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化姑息治療，臨床報(bào)道并不多見。臨床常見的問題有：1.能否行手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益如何；2.可否行內(nèi)鏡治療放置支架；3.是否有必要安置胃管或腸梗阻導(dǎo)管；4.哪些藥物可以控制患者癥狀；5.中醫(yī)藥治療該何時(shí)介入，具體怎樣應(yīng)用。依據(jù)NCCN姑息治療指南，檢索當(dāng)前相關(guān)臨床研究證據(jù)，試圖回答上述一系列問題，為該患者提供個(gè)體化治療方案。三、治療（一）手術(shù)治療手術(shù)治療含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)(腸段切除)，腫瘤姑息術(shù)(腸段吻合，腸造瘺)，纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻不能手術(shù)者，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。一般認(rèn)為，手術(shù)治療不能常規(guī)用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機(jī)械性腸梗阻患者。有研究指出手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的死亡率并無差別。姑息性的手術(shù)在技術(shù)上是否可行以及患者是否可能從手術(shù)中獲益，是必須考慮的一個(gè)問題。患者一般情況差，不能耐受手術(shù)，預(yù)計(jì)生存期短，且手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率高，不能改善生活質(zhì)量者，手術(shù)不是合適的選擇。（二）支架治療隨著內(nèi)鏡技術(shù)和支架材料的不斷完善，支架植人同樣能夠達(dá)到手術(shù)治療的效果，而且治療風(fēng)險(xiǎn)低、價(jià)格低廉，已經(jīng)越來越廣泛地用于治療MBO。近年來自膨脹金屬支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在惡性腸梗阻上的運(yùn)用越來越受到重視，臨床上運(yùn)用越來越廣泛，其成功緩解率已達(dá)到96%,對(duì)于胃十二指腸梗阻的患者，自膨脹金屬支架的放置成功率>90%，臨床癥狀緩解并能經(jīng)口進(jìn)食的患者>75 %,一項(xiàng)關(guān)于惡性腸梗阻患者的生活質(zhì)量研究表明，支架置入具有減少痛苦、縮短住院天數(shù)、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，同時(shí)能明顯改善患者近期健康狀況，但支架植人后的早期并發(fā)癥有穿孔（<40% )、出血(<5% )，后期有再梗阻、支架移位等。對(duì)于再梗阻和支架移位仍有可能通過再次放置支架來治療，但對(duì)于支架早期并發(fā)癥穿孔及出血的預(yù)防，西醫(yī)方面目前無有效的辦法。現(xiàn)代中藥藥理研究表明中藥五倍子中的鞭酸，具有收斂、抗?jié)B出、抑菌作用，它能使創(chuàng)面組織蛋白凝固、微血管收縮而達(dá)到止血消腫作用，同時(shí)對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用;當(dāng)歸具有養(yǎng)血止血、促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)、生肌長肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用，所含的有效成分龍腦、異龍腦具有抗菌并對(duì)組織滲出和水腫有抑制作用；王永生等運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方紅豆消瘤湯加減結(jié)合支架治療食道晚期癌癥，不僅具有抗腫瘤作用，同時(shí)加用五倍子、明礬、大黃、黃柏、冰片還能起到止血、生肌收斂的作用，紅豆杉提取物紫杉醇能減少腫瘤血管增生，抗腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移作用。從上述我們可以得出，對(duì)于惡性腸梗阻患者支架植人術(shù)后，我們可以考慮服用五倍子、當(dāng)歸、明礬、當(dāng)歸、大黃、黃柏、苦參為主的中藥，并根據(jù)患者的癥狀辨證加減，減少支架植人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。（三）藥物治療 藥物治療適用于：①近期開腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端;②彌漫性腹腔內(nèi)腫物，影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;③功能性腸梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙;④大量腹水，引流后復(fù)發(fā);⑤營養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差;⑥既往腹腔或盆腔放療。在治療過程中，須嚴(yán)密觀測癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時(shí)評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。①基礎(chǔ)療法:禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性菌和針對(duì)厭氧菌的藥物;②胃腸外營養(yǎng)支持:改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證;③消除腸壁水腫:糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分;④抑制腸道腺體分泌:常規(guī)應(yīng)用生長抑素類似物和/或抗膽堿藥⑤治療腫瘤原發(fā)病:梗阻系腫瘤浸潤引起，疏通梗阻最終需要通過化療來清除/減小腫瘤病灶。而患者的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實(shí)施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物，推測腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對(duì)較大。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時(shí)增加藥物暴露機(jī)會(huì)是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物;⑥鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。（1）止痛藥。根據(jù)WHO的三階梯止痛原則可使大多數(shù)患者的疼痛完全緩解。強(qiáng)阿片類藥治療時(shí)應(yīng)重視滴定用藥劑量，防止惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。（2）鎮(zhèn)吐藥物、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的藥物如甲氧氯普胺可用于功能性腸梗阻的患者，但在完全性機(jī)械性腸梗阻中并不推薦使用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。其他的止吐藥有丁酰苯類、抗組胺類和酚噻嗪類。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。（3）生長抑素類似物。國外研究證實(shí)，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。對(duì)于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者，推薦使用長效奧曲肽。惡性腸梗阻的基本病理生理過程為腸道“分泌--擴(kuò)張--分泌”的惡性循環(huán)，因此抗分泌藥藥物是治療惡性腸梗阻的關(guān)鍵，生長抑素類似物奧曲膚等，通過抑制消化道分泌、抑制消化道運(yùn)動(dòng)、增加胃腸道吸收，達(dá)到控制MBO的惡心、嘔吐癥狀，甚至可以逆轉(zhuǎn)早期MBO的“分泌一擴(kuò)張一運(yùn)動(dòng)”。國外相關(guān)文獻(xiàn)表明，通過20年的大量臨床研究，奧曲肽是緩解惡性腸梗阻患者癥狀的第一選擇；在意大利，奧曲肽是衛(wèi)生保健系統(tǒng)批注治療MBO的唯一藥物。謝伶俐等將74例腸梗阻患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予鼻腸管減壓等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用奧曲肽0.6 mg每8h皮下注射，治療5d,結(jié)果奧曲肽觀察組臨床癥狀改善明顯，緩解時(shí)間、胃腸引流量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。生長抑素抑制腸道腺體的分泌，從而達(dá)到緩解惡性腸梗阻的癥狀；現(xiàn)代中藥藥理研究表明，陳皮、厚樸、蒼術(shù)、半夏、蕾香等同樣具有抑制腸道腺體分泌作用。李康等從細(xì)胞水平研究中藥蕾香正氣水對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞T84吸收分泌的影響，表明中藥蕾香正氣水具有減少腸道分泌的作用；在惡性腸梗阻患者的中藥治療過程中，我們可以運(yùn)用上述機(jī)理，在辨證論治的同時(shí)，加用蕾香、陳皮、蒼術(shù)、半夏等中藥，可能在緩解惡性腸梗阻患者癥狀中起到異想不到的效果。（4）抗膽堿類藥物。抗膽堿類藥物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用較弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反應(yīng)。常用藥物為東莨菪堿、山莨菪堿，推薦使用劑量為60mg/d。（5）糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫。有證據(jù)顯示地塞米松對(duì)改善惡性腸梗阻癥狀有益，6～16mg/d靜滴能部分緩解腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。在治療上應(yīng)充分抗分泌+止吐+止痛的“鐵三角”聯(lián)合，若癥狀不改善可加用地塞米松。（四）動(dòng)脈灌注化療MBO患者一般情況差，大多數(shù)患者無法耐受靜脈化療，而介入化療的小劑量及局部化療特點(diǎn)，不僅給MBO患者提供化療的機(jī)會(huì)，達(dá)到了靜脈化療的有效藥物濃度，且減少了化療的毒副作用；魏治鵬等將10例惡性小腸梗阻，放置鼻腸減壓管，結(jié)合動(dòng)脈灌注化療治療，觀察前后IiPS評(píng)分、癥狀、腹部平片清況，結(jié)果6例癥狀消失，4例癥狀明顯緩解，其中2例鼻腸減壓管在留置1-4周后撥除。王詠梅等人用雷替曲塞等化療藥物低劑量動(dòng)脈灌注治療胃癌術(shù)后并發(fā)惡性腸梗阻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量化療藥物動(dòng)脈灌注能在短期內(nèi)明顯緩解癌性腸梗阻癥狀，腸道通暢維持時(shí)間長，并能有效控制伴隨的腹水癥狀，延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，且毒副作用小，尤其適用于老年及體質(zhì)虛弱者，動(dòng)脈灌注化療雖然有較靜脈化療毒副作用小等特點(diǎn)，但由于動(dòng)脈灌注化療小劑量化療的特點(diǎn)，療效起效時(shí)間相對(duì)較長，而惡性腸梗阻患者一般情況差，生存周期短，同時(shí)由于要長時(shí)間忍受腸梗阻所致的痛苦，患者最后失去戰(zhàn)勝疾病的信心。已有相關(guān)報(bào)道:嚴(yán)重抑郁的惡性腸梗阻患者的病死率較高，所以如何加快緩解惡性腸梗阻患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生的巨大任務(wù)和艱巨挑戰(zhàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中藥臍部外敷，如臍部外貼傷濕解痛膏或庸香壯骨膏有利于腸管的暢通，減輕腹脹，加速腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。瞿媛媛等對(duì)30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者在常規(guī)采用禁食或少量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上予以中藥外敷治療，結(jié)果痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為93.33%。臍部外敷法屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮給藥的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”“元?dú)鈿w臟之根”，可溫補(bǔ)、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸，亦有相關(guān)研究表明推拿按摩能壓力、推動(dòng)力及振動(dòng)力改變物體運(yùn)動(dòng)方向的原理，使腸梗阻近端的腸內(nèi)容物移位，按照腸腔生理運(yùn)動(dòng)方向運(yùn)行自肛門排出，腹部手法按摩治療腸梗阻，可消除病人心理上的顧慮，且無不良反應(yīng)，安全可靠，操作簡單，便于患者家屬掌握。因此在臨床上采用動(dòng)脈灌注化療的惡性腸梗阻的患者，可以選擇采用中醫(yī)的中藥臍部外敷法或推拿按摩縮短腸梗阻癥狀緩解的時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。（五）鼻--腸梗阻管鼻--腸梗阻管技術(shù)是一種較新的消化道引流和減壓技術(shù)，因傳統(tǒng)的胃腸減壓雖可以引流出胃內(nèi)分泌物，但不能引流膽、胰、腸道的分泌物，不能緩解惡性腸梗阻患者的病情，所以鼻一腸梗阻管目前在臨床上已經(jīng)越來越受重視。鼻一腸梗阻管能夠排出留滯在消化道內(nèi)的氣體和液體，解除腸膨脹、減輕嘔吐等癥狀，并且鼻腸管能隨著小腸蠕動(dòng)自行下行到梗阻部位，起到了全程減壓的作用。Young chul cho等運(yùn)用鼻腸管治療小腸梗阻患者，結(jié)果臨床緩解率86%;方世明等在X線引導(dǎo)下鼻一腸管梗阻導(dǎo)管插入引流治療不能手術(shù)的惡性腸梗阻，結(jié)果顯示，高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)直腸梗阻的緩解率由高至低，依次為95.80%、92.9%和83.8%.張寶南在DSA透視下插入鼻腸梗阻管至十二指腸屈氏韌帶附近，同時(shí)并不要求患者嚴(yán)格禁食，觀察患者鼻腸梗阻管插入后的臨床恢復(fù)情況及引流管的引流量、引流管深度及術(shù)后引流管造影，結(jié)果臨床緩解率100%，腹部體征緩解率100%，并且通過引流管造影發(fā)現(xiàn)陽性影像.鼻一腸梗阻管能有效的引流腸道內(nèi)儲(chǔ)留物，但對(duì)于階段性的惡性腸梗阻，鼻一腸梗阻管能引流上段梗阻的儲(chǔ)留物，對(duì)于尚未解除的下段梗阻段，特別是結(jié)腸部位的梗阻，起到不引流作用,而祖國醫(yī)學(xué)中的中藥灌腸對(duì)于結(jié)腸部位的梗阻卻能起到明顯的療效.中藥灌腸指應(yīng)用中藥煎湯取汁灌入直腸，通過勃膜吸收來治療疾病的一種外治方法。藥物由腸壁半透膜吸入，通過門靜脈及下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，作用于人體內(nèi)病灶，并且通過腸道滲透作用而起局部效果.目前大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)炎性因子和補(bǔ)體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細(xì)菌易位，調(diào)節(jié)免疫;芒硝具有瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、積實(shí)行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對(duì)細(xì)菌的內(nèi)毒素有滅活作用。左明煥等使用復(fù)方大承氣湯保留灌腸及常規(guī)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染治療，總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質(zhì)量。姜敏等以大承氣湯為主方對(duì)106例MBO患者進(jìn)行灌腸治療，療效顯著。胡瑛等對(duì)72例晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者中使用中藥保留灌腸姑息治療，可有效改善患者的臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。所以對(duì)于惡性腸梗阻，特別是階段性梗阻患者，在插入鼻一腸梗阻管的同時(shí)，可以考慮以大承氣湯為主的中藥灌腸，進(jìn)一步達(dá)到緩解MBO患者梗阻的臨床癥狀。（六）中醫(yī)藥治療關(guān)于惡性腸梗阻的記載在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，雖沒有系統(tǒng)和專門的著作，但卻有相似的描述。戰(zhàn)國時(shí)代在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中《四時(shí)氣篇》對(duì)腸梗阻有描述“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。《素問》云“治脹之良法，急宜放下，可一鼓而下”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將腸梗阻歸在陽明腑實(shí)證中，并對(duì)其病因、證治作了詳細(xì)描述“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”。后世對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)又有所發(fā)展，包括在“關(guān)格”、“結(jié)胸”、“吐糞”癥等門類中。《醫(yī)貫》解釋說“關(guān)”是指下不能出，“格”是指上不能入，可見“關(guān)格”的含義類似于腸梗阻。隋朝巢元方《諸病源候論·大便病諸侯》曰：“大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便不通，為關(guān)格”?！夺t(yī)學(xué)入門》中描述“關(guān)格死在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯泄之”。惡性腸梗阻以“痛”、“嘔”、“脹”、“閉”四大癥為特點(diǎn)，結(jié)合以上古籍中的描述可知該病屬于中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便秘”、“反胃”、“嘔吐”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)關(guān)于惡性腸梗阻病因病機(jī)的論述十分有限，體虛、血疲、氣滯、痰濕、熱毒等多種因素相互作用，壅滯于腸道。其中以虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，而六腑為“傳化之腑”,“以降為順,以通為用”,壅滯使腸道通降功能失調(diào)，故而形成本證。治療以“通法”為主，臨床常選用化疲通腑、化痰利濕通腑、泄熱通腑、補(bǔ)益通腑等法治療。該病非單一病因所致，臨床證候復(fù)雜多變，故臨床施治應(yīng)選用多種“通法”相結(jié)合，,辨證施治，靈活變通。如前所述，雖然臨床上在治療惡性腸梗阻過程中，采用中藥口服胃管注入方法的取得了一定療效，但由于大多數(shù)腸梗阻患者嘔吐嚴(yán)重，常需禁食，不能進(jìn)食水，因此口服胃管注入藥物治療的方法受到一定限制，不能廣泛開展。據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，具有通里攻下作用的大承氣湯已為目前治療惡性腸梗阻的代表方劑，尤其是在中藥灌腸中的應(yīng)用更加廣泛，取得較理想的療效。大承氣湯源載于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，原方載“大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙、去皮，積實(shí)五枚炙，芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫服，得下，余勿服”。在臨床應(yīng)用的過程中可隨癥加減，若腹痛劇烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、緩急止痛；腹脹明顯可加木香、萊菔子、大腹皮以消食下積、行氣除脹；嘔吐嚴(yán)重者可加生姜、半夏以和胃降逆止嘔。諸藥合用起到通腑、順氣、祛瘀的療效，使梗阻之痛、嘔、脹、閉癥狀自除。一般是每日灌腸1-2次，每次用藥100ml；關(guān)于大承氣湯中的四味中藥，無論是在古代文獻(xiàn)中的記載，還是現(xiàn)代藥理研究，都表明對(duì)胃腸道疾病有良好的治療作用，利于腸梗阻患者癥狀的恢復(fù)。治療癌性腸梗阻可配合針灸，足三里是足陽明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸腑病的要穴，具有疏導(dǎo)陽明經(jīng)的腑氣，利胃降濁作用；天樞是大腸之募穴，為治療消化系統(tǒng)疾病要穴之一，具有理氣健脾，調(diào)中和胃作用；氣海為盲之原穴，具有利下焦、補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯之功效；中脘為胃之募穴，八?huì)穴之腑會(huì)，具有和胃健脾、降逆利水作用，配合電針連續(xù)刺激，可以促進(jìn)胃腸功能的蠕動(dòng)，氣機(jī)得以調(diào)和暢通，諸癥消除，所以說針灸加中藥保留灌腸可以改善癌性不完全腸梗阻患者的生活質(zhì)量。（七）全腸外營養(yǎng)（TPN）營養(yǎng)支持能夠維持病人機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，使?fàn)I養(yǎng)不良給予有效糾正，以及還能夠使部分病人生存時(shí)間明顯延長?？墒?，營養(yǎng)支持極易引發(fā)各種并發(fā)癥，同時(shí)臨床治療費(fèi)用昂貴，以及部分終末期腫瘤病人無法從其當(dāng)中收益。TPN的主要目的在于支持或恢復(fù)患者的營養(yǎng)狀況，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。MBO患者消瘦，營養(yǎng)差，血紅蛋白、白蛋白均低，宜及早行TPN。（八）腫瘤體腔控制技術(shù)：腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段,HIPEC在預(yù)防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水、惡性腸梗阻等方面具有獨(dú)特的療效。適用于不完全腸梗阻病人。自1980年Spratt首次報(bào)道HIPEC以來,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其技術(shù)方法進(jìn)行了不斷的探索,從簡單的灌注液加熱后直接灌入法到腹腔灌注液內(nèi)生場加熱法、恒溫水浴箱或微波持續(xù)升溫灌注法,再逐漸演變?yōu)槟壳案呔瓤販氐某掷m(xù)循環(huán)腹腔熱灌注技術(shù)方法,HIPEC技術(shù)方法日趨成熟,HIPEC設(shè)備得到了不斷創(chuàng)新和改進(jìn)。河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤科鄧運(yùn)宗主任以腹腔熱灌注系統(tǒng)為途徑，結(jié)合腹腔內(nèi)綜合治療及全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，獲得良好的治療效果。惡性腸梗阻是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一，其治療的目標(biāo)，首先是改善生活質(zhì)量，其次是延長生存期，同時(shí)不能忘記治療腫瘤本身。挽救生命、治療腫瘤、提高生活質(zhì)量三者的重要性，要根據(jù)患者原發(fā)性疾病、病情程度及臨床癥狀綜合考慮。目前姑息治療方法中，西醫(yī)能夠快速緩解MBO患者的臨床癥狀，而中醫(yī)藥雖然在緩解癥狀上見效較慢，但能從疾病的本身出發(fā)，在治療疾病的過程中，緩解臨床癥狀，同時(shí)能夠處理西醫(yī)治療所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。所以臨床上在西醫(yī)緩解MBO患者臨床癥狀的同時(shí)，可以聯(lián)合中醫(yī)藥的治療，以提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。對(duì)于原發(fā)疾病及病情程度的不同，選擇的方法各異，幾種方法也可以同時(shí)使用；對(duì)于中醫(yī)藥在惡性腸梗阻治療的選擇中，可以根據(jù)患者采用的西醫(yī)方法不同，而中醫(yī)藥的選擇策略也不盡相同，同時(shí)還可以根據(jù)患者的病情需要，幾種中醫(yī)藥方法同時(shí)介入使用，目前對(duì)于MBO的姑息治療方法較多，但醫(yī)生應(yīng)也根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，選擇個(gè)體化治療方案。

問：醫(yī)生說我有腸粘連，我需要手術(shù)嗎？答：幾乎所有的腹部外科手術(shù)后都會(huì)發(fā)生腸粘連，但是大部分情況下沒有癥狀也不影響生活，只有一小部分患者因?yàn)檎尺B在術(shù)后發(fā)生腸梗阻或者腹痛，這部分患者往往需要行腸粘連松解術(shù)。問：既然術(shù)后總會(huì)發(fā)生粘連，我的腸梗阻是不是選擇保守治療更好？答：對(duì)已經(jīng)發(fā)生腸梗阻的患者，這一梗阻往往表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，保守治療大多數(shù)情況下可以緩解癥狀，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)，更不能預(yù)防嚴(yán)重的導(dǎo)致腸壞死的復(fù)發(fā)，進(jìn)行腸粘連松解后當(dāng)然有再次發(fā)作梗阻的可能（因?yàn)闀?huì)形成新的粘連），但是這仍然只是一小部分患者，對(duì)絕大多數(shù)患者而言，腸粘連松解可以消除梗阻癥狀并獲得治愈效果。問：什么時(shí)候適合手術(shù)治療？答：粘連性腸梗阻的診斷依賴臨床癥狀和影像學(xué)檢查，對(duì)大多數(shù)患者而言，如果梗阻反復(fù)發(fā)作影響生活質(zhì)量，就應(yīng)該手術(shù)治療，但是需要提醒患者注意的是，梗阻急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該進(jìn)行腹部CT或者腹部立位片檢查以留下影像證據(jù)。在梗阻不發(fā)作時(shí)治療效果最好，手術(shù)最安全，但是這時(shí)候拍片子往往看不出梗阻，之前發(fā)作時(shí)的片子就顯得彌足珍貴。問：腹腔鏡手術(shù)是怎么做的？答：我中心已經(jīng)完成此類手術(shù)接近100例，處于全國領(lǐng)先地位。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口小，創(chuàng)傷小，從而降低術(shù)后粘連的嚴(yán)重程度，從根本上預(yù)防粘連性腸梗阻，另外，降低手術(shù)創(chuàng)傷可以改善患者手術(shù)體驗(yàn)，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。粘連性腸梗阻變異極大，患者個(gè)體病情差異非常巨大，總體而言，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，70%的患者可以順利實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。我們用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)將小腸自腹腔游離，之后做輔助的小切口松解腸袢之間的粘連。手術(shù)方案很大程度上要個(gè)體化地決定。本文系王劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

新生兒十二指腸梗阻是小兒先天性消化道發(fā)育畸形的一種類型，包括腸腔內(nèi)梗阻和腸腔外梗阻兩個(gè)亞型。其中腸腔內(nèi)梗阻型包括:隔膜型梗阻和腸閉鎖或腸狹窄。腸腔外梗阻包括:腸旋轉(zhuǎn)不良和環(huán)型胰腺。 不論以上哪個(gè)類型導(dǎo)致的十二指腸梗阻，均為先天性，即在胎兒時(shí)期就形成了梗阻，導(dǎo)致羊水吞咽受阻，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)羊水增多。并且由于梗阻的位置較高，出現(xiàn)梗阻點(diǎn)以上的消化道擴(kuò)張非常明顯，產(chǎn)前檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)從胃開始有兩個(gè)明顯的大的泡狀陰影，俗稱雙泡影。等孩子出生后，表現(xiàn)就是不僅不能正常進(jìn)奶，而且吐黃綠色胃液，拍X光片能看到和產(chǎn)前B超檢查一樣的雙泡影。這樣的孩子必須經(jīng)過手術(shù)治療，將不通的十二指腸重新接通，否則孩子無法進(jìn)食，也就無法生存。 由于十二指腸位置特殊:其一，位于中上腹，前邊是橫結(jié)腸，左邊是胰腺，右邊是膽囊，后邊是大血管。位置很深不易暴露，手術(shù)操作困難。其二，之所以稱之為十二指腸，是因?yàn)檫@段腸管的長度只有自己本人的十二個(gè)指頭并列起來那么長，而且不像其它腸管，壞了可以切除一段，這段腸管第一很短第二切了就沒了，無法再接。而且最最重要的是，膽囊和胰腺兩個(gè)重要的消化器官分泌的膽汁和胰液都各自有小管通入十二指腸，所以不能切除，只能原地通過一些特殊的技巧使之重新通暢，同時(shí)還不能傷到膽囊和胰腺的管道，所以歷來十二指腸梗阻的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度是很高的。 這種手術(shù)一般都是在有小兒外科的?？漆t(yī)院進(jìn)行治療，而且基本都是開腹手術(shù)，為了充分顯露12指腸，切口要夠大，且需要將小腸和部分大腸分隔開，這樣不可避免造成比較大的創(chuàng)傷，手術(shù)比較困難。而且術(shù)后易出現(xiàn)腸管粘連。 本人自2016年開展利用微創(chuàng)精準(zhǔn)技術(shù)，也就是腹腔鏡手術(shù)可順利完成以上各種類型的12指腸梗阻手術(shù)，第一外觀美觀，再也見不到肚皮上的大切口了，留下的只是3個(gè)直徑3毫米的痕跡，不仔細(xì)看，基本看不見，更好的是不用再開膛破肚了，整個(gè)手術(shù)過程都是醫(yī)生通過電視屏幕觀察下，利用直徑3毫米的特殊器械在腹腔內(nèi)操作，腹腔內(nèi)的腸管不會(huì)再暴露在空氣中，避免了術(shù)后腸粘連的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間一般在1.5個(gè)小時(shí)，術(shù)后恢復(fù)順利。微小的傷口通過膠水粘合，不用拆線。 這項(xiàng)技術(shù)目前已走在了全國前列，希望患此病的孩子能得到我們的幫助，盡快恢復(fù)健康，以最小的創(chuàng)傷換來最佳的效果。 本文系肖東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

點(diǎn)擊上方“公眾號(hào)”可訂閱哦！什么是腸梗阻腸梗阻(intestinal obstruction，ileus)指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。腸梗阻的表現(xiàn)：（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復(fù)急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當(dāng)然，如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。腸梗阻治方法腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎涹w液和電解質(zhì)的丟失，以及感染和毒血癥。這些改變的嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時(shí)間的長短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。因此，一旦確診為腸梗阻，實(shí)施胃腸減壓是針對(duì)腸梗阻所必要的急救處置措施。圖示：腸梗阻患者，可見腹部腸管明顯擴(kuò)張，并伴有大量高低不等的氣液平面，這是腸梗阻的典型表現(xiàn)。普通的胃腸減壓管由于長度較短，只在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，所以只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，而對(duì)于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，因此位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓，無法到達(dá)梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻；也就無法進(jìn)行有效地腸內(nèi)減壓，造成梗阻近端的腸管高度膨脹，梗阻近端的腸管粘膜充血、水腫，難以通暢。所以腸梗阻的緩解率較低。同時(shí)高度膨脹的腸管存在腸粘膜屏障的破壞，腸管壁呈現(xiàn)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，極易造成細(xì)菌移位，以至發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥等，造成不能阻斷的惡性循環(huán)，加重對(duì)機(jī)體的損害。專用腸梗阻導(dǎo)管庫利艾特公司世界首創(chuàng)的硅膠材質(zhì)的腸梗阻導(dǎo)管，因具有極好的親水性、順應(yīng)性及組織相容性，前導(dǎo)子可順利通過幽門引導(dǎo)導(dǎo)管前行進(jìn)入梗阻部位，快速有效解除梗阻，減輕腸壁水腫，恢復(fù)腸道功能，為腸梗阻保守治療創(chuàng)造了條件，已經(jīng)成為日本急性腸梗阻治療指南的首選治療方法，在中國也逐漸得到許多臨床醫(yī)生的認(rèn)可，目前在中國市場上是唯一產(chǎn)品。主要結(jié)構(gòu)：分為頭部（前端導(dǎo)向頭、氣囊、側(cè)孔）、導(dǎo)管部、尾部（氣囊、活門、補(bǔ)氣口、吸引口等）。腸梗阻導(dǎo)管的放置腸梗阻導(dǎo)管的置入通常為X線下直接放置和消化內(nèi)鏡下輔助放置兩種方法，但都存在一定的失敗率，尤其是在x線下插管，有50%左右的病人，在導(dǎo)管通過胃底進(jìn)入胃體和經(jīng)過胃竇部進(jìn)入十二指腸這兩個(gè)環(huán)節(jié)費(fèi)時(shí)過長，還有一些病人無法置入成功。我們采用新方法，分步驟置入腸梗阻導(dǎo)管，成功率達(dá)到100%，時(shí)間基本能在10分鐘內(nèi)完成。所需材料1.腸梗阻導(dǎo)管套件：日本庫利艾特公司，包括一根直徑為16F(5.3mm)，長度為300cm的專用導(dǎo)管和一根直徑為0.049''（1.24mm），長度為350cm親水加硬導(dǎo)絲。2.輔助導(dǎo)絲：包括一根0.035 180cm PA親水超滑導(dǎo)絲和一根0.035 260cm Amplaz導(dǎo)絲。3.輔助導(dǎo)管：包括一根5F 125cm MPA導(dǎo)管和一根6F 90cm 加硬長鞘。術(shù)前準(zhǔn)備1.腹部立位平片，明確小腸低位腸梗阻，并排除血運(yùn)性或者麻痹性腸梗阻的可能。2.置入胃管2-3天，部分病人通過胃管置入減壓就可以完全緩解，胃的良好排空和減壓也為腸梗阻導(dǎo)管的置入提供了便利。手術(shù)過程1.患者平臥于DSA手術(shù)床，通過胃管注入造影劑20ml，觀察胃腔形態(tài)及充盈情況，如果胃腔明顯擴(kuò)張?zhí)崾緶p壓不良，暫停腸梗阻導(dǎo)管置入，調(diào)整胃管位置，進(jìn)行充分胃減壓。如果胃腔減壓比較好，進(jìn)入下一步。2.采用260cm Amplaz導(dǎo)絲將胃管置換成125cm MPA導(dǎo)管，選用180cm PA超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入患者十二指腸水平段以遠(yuǎn)位置。3.通過MPA導(dǎo)管，再次送入260cm Amplaz導(dǎo)絲4.沿導(dǎo)絲，送入6F 90cm 長鞘，目的是提供一個(gè)可以交換0.049''導(dǎo)絲的大腔。5.通過這個(gè)已經(jīng)進(jìn)入十二指腸水平段遠(yuǎn)端的長鞘，交換腸梗阻套件自帶的0.049'' 350cm 超滑加硬導(dǎo)絲。6.這時(shí)做好300cm腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)外壁潤滑的準(zhǔn)備工作，沿導(dǎo)絲尾端在助手配合下輕松送入腸梗阻導(dǎo)管。上圖為腸梗阻導(dǎo)管置入完成后的位置，請(qǐng)不要忘了用純凈水15ml充盈前球囊7.術(shù)后立即接負(fù)壓胃腸減壓裝置進(jìn)行引流吸引，同時(shí)保持不定時(shí)將導(dǎo)管從鼻孔送入胃腔一部分。以便導(dǎo)管頭端不斷向梗阻端蠕動(dòng)。術(shù)后第二天再次拍攝腹部平片，驗(yàn)證腸梗阻導(dǎo)管減壓效果和觀察導(dǎo)管頭端的位置。上圖示：雖然梗阻還沒有完全解除，但導(dǎo)管已經(jīng)比剛完成手術(shù)時(shí)繼續(xù)向下移動(dòng)了很長距離。8.當(dāng)患者腸梗阻癥狀完全緩解，肛門恢復(fù)排氣排便后，攝片驗(yàn)證，同時(shí)去除減壓裝置，再觀察兩天，患者沒有癥狀反復(fù)，即可拔出導(dǎo)管。上圖示：患者置入腸梗阻導(dǎo)管四天后復(fù)查，未見明顯擴(kuò)張腸管，氣液平面消失，患者恢復(fù)排氣排便，治療成功。治療前后對(duì)比通常腸梗阻導(dǎo)管置入后3-5天腸道可以恢復(fù)通暢，如果排除腫瘤等機(jī)械壓迫原因，可以在癥狀持續(xù)緩解后拔除腸梗阻導(dǎo)管。我們的經(jīng)驗(yàn)1.充分的術(shù)前胃管減壓是是否可以順利置入腸梗阻導(dǎo)管的關(guān)鍵。2.采用多次交換的方法置入腸梗阻導(dǎo)管，看似過程繁瑣，實(shí)際上把一個(gè)復(fù)雜的操作分解為多個(gè)普通介入醫(yī)生都可以順利完成的簡單小操作，在保證100%置管成功率的同時(shí)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間（從平均30分鐘左右降低了10分鐘以內(nèi)），使醫(yī)生和患者的X線接受量都能大幅減少（僅需要2-3min的透視時(shí)間）。3.采用6F 90cm長鞘的引入是這個(gè)手術(shù)方法革新的主要方面，因?yàn)槠胀▽?dǎo)管均無法提供交換0.049''導(dǎo)絲的內(nèi)腔，而6F長鞘符合這種需要，且在所有長鞘中又是最細(xì)的，病人的不適感最輕。術(shù)者簡介靳勇 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科 主任 主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士 碩士生導(dǎo)師 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入治療委員會(huì)全國青年委員 中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會(huì)全國委員 江蘇省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入委員會(huì)常委、腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)委員 蘇州市介入學(xué)會(huì)副主任委員 蘇州市醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵 蘇州大學(xué)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員 蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標(biāo)兵 蘇大附二院“十佳”醫(yī)生專業(yè)特長肝硬化消化道大出血的介入治療肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實(shí)體腫 瘤的介入微創(chuàng)治療食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥的介入微創(chuàng)治療門診時(shí)間：周二上午 周四上午蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科讀書、健康、微創(chuàng)介入治療，請(qǐng)關(guān)注“蘇大附二院介入科”，長按以下二維碼，在彈出的菜單中選擇“識(shí)別圖中的二維碼”點(diǎn)擊關(guān)注即可，或者搜索微信號(hào)“SDFEYJRK ”加入蘇大附二院介入科長按識(shí)別左側(cè)二維碼，關(guān)注我們聯(lián)系我們蘇州市三香路1055號(hào)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2號(hào)樓6樓介入治療科電話：0512-67784269,13375183092本文系靳勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腸梗阻導(dǎo)管 -- 神奇的管子，輕松解決腸梗阻腸梗阻是腸腔的物理性或機(jī)能性阻塞，發(fā)病部位主要為小腸。小腸腸腔發(fā)生機(jī)械阻塞或小腸正常生理位置發(fā)生不可逆變化（腸套疊、嵌閉和扭轉(zhuǎn)等）。小腸梗阻不僅使腸腔機(jī)械性不通，而且伴隨局部血液循環(huán)嚴(yán)重障礙，致使劇烈腹痛，嘔吐或休克等變化，本病發(fā)生急劇。病程發(fā)展迅速，如治療不及時(shí)死亡率高。由于腸梗阻患者的腹部脹痛非常明顯，患者非常痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能緩解。腸梗阻傳統(tǒng)療法有：胃腸減壓，.內(nèi)科保守治療，手術(shù)，中醫(yī)中藥、生植物油、針刺、穴位注射等。然而傳統(tǒng)療法存在一些弊端，如：位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓，無法到達(dá)梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻。傳統(tǒng)保守療法治療周期長，而手術(shù)治療容易造成再次粘連形成梗阻等。隨著介入耗材的技術(shù)更新，腸梗阻導(dǎo)管的研制成功，為腸梗阻患者帶來了福音。由于腸梗阻導(dǎo)管近3米長，可經(jīng)鼻或經(jīng)肛置入，從而很好的解決了不同部位的腸道梗阻。目前我院消化內(nèi)鏡中心已廣泛采用腸梗阻導(dǎo)管治療各種原因所致的腸梗阻，臨床療效顯著。為腸梗阻患者解決了疾苦。腸梗阻導(dǎo)管療法特點(diǎn)：1.直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，從而有助于解決梗阻。2.可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻。3.與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。4.即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。5.對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)。本文系李小會(huì)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。